一、定義和目的

控制性降壓采用藥物或技術(shù)方法，降低動(dòng)脈血壓，降壓期間不影響重要臟器的供血，停止降壓后血壓可迅速恢復(fù)正常水平；降壓后不產(chǎn)生永久性器官損害。主要目的是：①減少出血從而保證術(shù)野清晰；②利于血液保護(hù)；③減少輸血及其相關(guān)并發(fā)癥。

二、控制性降壓對(duì)器官功能的影響

1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)

為了維持中樞神經(jīng)的有效灌注，對(duì)于體溫正常的病人，控制平均動(dòng)脈壓（MAP）的安全低限為50～55mmHg。MAP在此限度之上腦血流的自身調(diào)節(jié)能力仍然保持，一旦低于此限度，腦血流（CBF）將隨動(dòng)脈血壓而下降，導(dǎo)致腦缺血。

高血壓病人的腦血管自身調(diào)節(jié)曲線右移，為保持CBF自身調(diào)節(jié)能力，MAP的安全低限比正常血壓者高。在有效的抗高血壓治療后，CBF自身調(diào)節(jié)曲線可回到正常位置，控制性降壓仍是安全的（圖4－2）。

2．循環(huán)系統(tǒng)

圖4－2　腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線高血壓病者的曲線較正常人右移MAP：平均動(dòng)脈壓CBF：腦血流量

控制性降壓期間，保證心肌灌注很重要。對(duì)心肌缺血者，原則上不作控制性降壓。

硝普鈉、尼卡地平等血管擴(kuò)張藥進(jìn)行控制性降壓時(shí)可引起反射性心動(dòng)過(guò)速，增加心肌代謝，減少心肌灌注。

3．呼吸系統(tǒng)　控制性降壓對(duì)肺功能的影響仍有不同觀點(diǎn)，有的學(xué)者認(rèn)為控制性降壓使肺的生理死腔增加，有的學(xué)者則持相反意見(jiàn)。

4．腎臟　腎血流量占心排血量的20%～25%，腎血循環(huán)具有良好的自身調(diào)節(jié)能力，MAP高于75mmHg時(shí)，GFR不變?？刂菩越祲簩?duì)腎功能影響小，降壓期間尿量可能減少，停止降壓后尿量迅速恢復(fù)。

5．肝臟和胃腸道　肝和胃腸道血管的自身調(diào)節(jié)能力有限，控制性降壓和手術(shù)應(yīng)激易導(dǎo)致缺血缺氧。異氟烷比其他吸入藥能更好的保護(hù)肝臟和胃腸道灌注。

三、控制性降壓的適應(yīng)證和禁忌證

1．適應(yīng)證

（1）手術(shù)復(fù)雜、出血多、止血困難，如神經(jīng)外科手術(shù)、骨科手術(shù)、大血管手術(shù)等。

（2）顯微手術(shù)、要求術(shù)野清晰，如中耳手術(shù)、整形外科手術(shù)。

（3）術(shù)中血壓、顱內(nèi)壓或眼壓過(guò)度升高，可導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果者。

（4）輸血困難、輸血禁忌或拒絕輸血者。

2．相對(duì)禁忌證

（1）重要臟器病變：腦血管病、心臟病、心肝腎功能不全。

（2）血管病變：血管性跛行、器官灌注不良。

（3）低血容量或嚴(yán)重貧血。

3．特殊病人的控制性降壓?jiǎn)栴}

（1）對(duì)高血壓者行控制性降壓應(yīng)慎重。若血壓控制良好、腦血管自身調(diào)節(jié)能力恢復(fù)，可行控制性降壓，反之則有危險(xiǎn)。

（2）對(duì)于陳舊性心梗者行控制性降壓存在爭(zhēng)議，多數(shù)冠心病者可行控制性降壓。

（3）在腦血管瘤手術(shù)中，控制性降壓不可在開(kāi)顱前實(shí)施，開(kāi)顱后行控制性降壓可明顯減少瘤體破裂的危險(xiǎn)。

四、控制性降壓的方法

控制性降壓的方法包括生理性技術(shù)、使用藥物和椎管內(nèi)麻醉3類(lèi)方法。

1．生理性技術(shù)　包括控制體位、保持術(shù)野高于心臟水平；改變通氣情況、減少靜脈回流；控制心率和血容量。有助于減少降壓藥物的劑量，避免毒性作用。

2．藥理學(xué)技術(shù)　用于控制性降壓的藥物包括揮發(fā)性麻醉藥、血管擴(kuò)張藥（硝甘、硝普鈉）、交感神經(jīng)節(jié)阻滯藥（三甲噻芬）、α1－腎上腺素能受體阻滯藥（酚妥拉明、壓寧定）、β阻滯藥、α和β受體聯(lián)合阻滯藥（拉貝洛爾）、鈣通道阻滯劑（尼卡地平）、前列腺素E1等。

（1）吸入藥：

吸入藥進(jìn)行控制性降壓的優(yōu)勢(shì)在于：起效快、時(shí)效短、控制方便、沒(méi)有高血壓反跳，尤其適用于短暫性降壓。

異氟烷在控制性降壓時(shí)只能作為輔助藥，主要優(yōu)點(diǎn)是降低腦代謝和保護(hù)肺功能。七氟烷和地氟烷對(duì)血壓的控制更加容易，用于控制性降壓比異氟烷好。

（2）血管擴(kuò)張藥：

①硝普鈉：硝普鈉起效快，時(shí)效短，作用機(jī)制是釋放NO，擴(kuò)張中小動(dòng)脈。硝普鈉對(duì)心肌收縮力無(wú)影響，血壓下降、心率增快，后負(fù)荷降低、心排血量增加。若前負(fù)荷不足，則血壓下降后心排血量降低。

快速用藥最大劑量為1．5mg/kg，緩慢靜注用量8μg/（kg·min），24h不超過(guò)3mg/kg。

使用硝普鈉降壓可快速耐藥，原因復(fù)雜，長(zhǎng)期應(yīng)用硝普鈉可產(chǎn)生氰化物中毒。

②硝酸甘油：硝酸甘油擴(kuò)張阻力血管和容量血管，后者是主要的。與硝普鈉相比，硝酸甘油起效慢，時(shí)效長(zhǎng)，停藥后不發(fā)生反跳反應(yīng)。顱高壓時(shí)禁用硝普鈉和硝甘。

（3）腎上腺素能受體阻滯藥：

①酚妥拉明：酚妥拉明是α1阻滯藥，2min起效，停藥后15min血壓恢復(fù)，停藥后可有高血壓反跳，常用于嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)。

②壓寧定：壓寧定是α1阻滯藥，降壓作用有2個(gè)機(jī)制：阻滯外周α1－腎上腺素能受體和阻滯腦內(nèi)5－羥色胺受體。

降壓有自限性，是誘導(dǎo)中度低血壓（MAP 70mmHg）最合適的藥物。給予壓寧定后交感張力不增高，不影響顱內(nèi)壓和順應(yīng)性，無(wú)血壓反跳。首次用量10～15mg，必要時(shí)重復(fù)。

③美托洛爾：美托洛爾是選擇性β1阻斷藥，降低心率、血壓和心肌耗氧量。首量為2～3mg，起效時(shí)間2～3min，持續(xù)15～25min。

④艾司洛爾：艾司洛爾選擇性阻斷β1受體，起效迅速、作用短暫。艾司洛爾有顯著的心肌抑制，只用于短暫性降壓。

⑤拉貝洛爾：拉貝洛爾是α1和β1阻滯藥，降低心排血量和外周阻力，起效迅速，半衰期4h。拉貝洛爾不升高ICP，能更好維持重要器官的灌注。

（4）鈣通道阻滯藥：尼卡地平擴(kuò)張外周、冠脈和腦血管，不影響心肌收縮力和心排血量，降壓后不產(chǎn)生反射性心動(dòng)過(guò)速。尼卡地平誘發(fā)的低血壓難以用傳統(tǒng)的升壓藥物如新福林（苯腎）等拮抗，可用鈣劑恢復(fù)血壓。

3．椎管內(nèi)麻醉　脊麻和硬膜外麻擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈，減少回心血量和心排血量，導(dǎo)致低血壓。硬膜外麻用于控制性降壓，最適合于下腹和盆腔手術(shù)。

4．控制性降壓的管理

（1）監(jiān)測(cè)：完善各種監(jiān)測(cè)，降壓期間尿量至少應(yīng)保持1ml/（kg·h）。

（2）降壓程度：

控制性降壓的目的是減少出血從而保證術(shù)野清晰、利于血液保護(hù)、減少輸血和輸血相關(guān)性感染等并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性，只要能減少失血，不需過(guò)分強(qiáng)調(diào)降壓的程度。觀察術(shù)野出血情況比平均動(dòng)脈壓下降的絕對(duì)值更重要。

血壓下降應(yīng)以維持心、腦、腎等重要臟器的灌注為限度，正常體溫者，平均動(dòng)脈壓的安全低限為50～55mmHg。老年病人、高血壓病人、血管硬化病人的血壓降低不應(yīng)超過(guò)原水平的30%～33%，最多不超過(guò)40%。在滿足手術(shù)要求的前提下盡可能維持較高的血壓水平。

（3）補(bǔ)充血容量：控制性降壓中，要保證足夠的有效循環(huán)血量，以保證器官灌注。通過(guò)減少血容量控制性降壓是很危險(xiǎn)的?？刂菩越祲翰粦?yīng)使心排血量減少。

（4）停止降壓后的處理：引起出血的手術(shù)步驟結(jié)束即應(yīng)停止降壓，加強(qiáng)對(duì)呼吸和循環(huán)的監(jiān)測(cè)，直至生命體征穩(wěn)定為止。

五、控制性降壓的并發(fā)癥

控制性降壓的非致命性并發(fā)癥發(fā)生率3．3%，通常與神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)，致命性并發(fā)癥0．055%。常見(jiàn)并發(fā)癥有：

1．持續(xù)性低血壓、休克。

2．腦栓塞與腦缺氧。

3．嗜睡、蘇醒延遲。

4．心肌缺血、心梗、心衰、心搏驟停。

5．腎功能損害、少尿、無(wú)尿。

6．血管栓塞。

7．降壓后反應(yīng)性出血和手術(shù)部位出血。