一、麻醉特點

1．病情特點

（1）小兒：先天性畸形居多、多處畸形并存、小年齡和分期手術(shù)、顱面畸形常與上呼吸道梗阻有密切關(guān)系。

（2）中青年：交通事故導(dǎo)致口腔頜面部損傷增多，可造成急性上呼吸道梗阻和頸椎顱腦損傷。整形外科中，燒傷后小口畸形、頦胸粘連所致的氣管困難常見。鼾癥手術(shù)和美容手術(shù)常見。

（3）老年人：惡性腫瘤居多、大型手術(shù)增多、對麻醉和手術(shù)的耐受力降低、口腔頜面腫瘤病人中氣道困難常見。

2．手術(shù)要求

（1）手術(shù)部位：

氣道方面：口腔頜面外科手術(shù)的術(shù)野在氣道入口處，血液可誤入氣道，麻醉醫(yī)師遠距離操作都給氣道管理帶來不利。拔管后易發(fā)生氣道梗阻。

顱腦方面：手術(shù)操作鄰近腦組織，圍手術(shù)期控制顱壓和防治腦水腫十分重要。

不良神經(jīng)反射：術(shù)中可誘發(fā)眼心反射、頸動脈竇反射。

（2）手術(shù)失血：口腔頜面部血運豐富、止血困難，應(yīng)注意加強循環(huán)監(jiān)測和管理，必要時控制性降壓。

（3）手術(shù)范圍大、時間長。

（4）手術(shù)對麻醉的要求：口腔頜面外科和整形外科手術(shù)要求麻醉平穩(wěn)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛完全，對肌松要求不高，在預(yù)計失血大的手術(shù)中常采用控制性降壓，對失血量大或需進顱的手術(shù)還需實施低溫。

二、術(shù)前評估和準備

1．術(shù)前評估

（1）小兒：

術(shù)前了解是否合并先天性畸形，評估有無困難氣道、有無呼吸和循環(huán)代償功能減退、有無營養(yǎng)不良和發(fā)育不全，是否存在呼吸道感染和嚴重貧血等。

術(shù)前準確預(yù)測小兒有否可能插管困難十分重要，對疑有呼吸道感染的小兒應(yīng)暫停手術(shù)，在感染癥狀消失1個月后再實施手術(shù)。

（2）中老年：術(shù)前全面了解病史，評估對手術(shù)麻醉的耐受力，制定合理的麻醉方案?？谇活M面和整形外科病人中，氣道困難常見而嚴重，麻醉前預(yù)測方法包括測量張口度、甲頦間距、頸部活動度、Mallampati分級、Cormack－Lehane喉頭分級和Wilson危險評分等。

（3）心理問題的評估和處理。

2．術(shù)前用藥麻醉前用藥主要包括鎮(zhèn)靜安定藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和抗膽堿藥等。1歲以內(nèi)的小兒在術(shù)前不用鎮(zhèn)靜藥，對疑有氣道困難或已有氣道梗阻者，慎用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥。對于高齡、伴嚴重肺病、休克或顱壓高者可不使用術(shù)前藥。

三、麻醉選擇

用于口腔頜面和整形外科手術(shù)的麻醉方法包括局麻、部位阻滯（包括神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)阻滯）和全麻。

1．神經(jīng)阻滯麻醉

（1）頭皮神經(jīng)阻滯。

（2）上頜神經(jīng)阻滯：上頜神經(jīng)即三叉神經(jīng)第二分支，自顱骨的圓孔穿出，上頜神經(jīng)阻滯用于上頜和頰部的手術(shù)。

（3）下頜神經(jīng)阻滯：下頜神經(jīng)即三叉神經(jīng)第三分支，自顱骨的卵圓孔穿出，下頜神經(jīng)阻滯用于面部外下區(qū)域的手術(shù)。

（4）眶下神經(jīng)阻滯：眶下神經(jīng)起源于上頜神經(jīng)，阻滯后可麻醉下眼瞼、鼻外側(cè)、上唇、口腔黏膜和上切牙，最嚴重的并發(fā)癥為局麻藥注入眼眶內(nèi)導(dǎo)致眼內(nèi)壓增高，產(chǎn)生視覺障礙。

（5）頦神經(jīng)阻滯：可麻醉下唇和頸部皮膚的感覺。

（6）上牙槽后神經(jīng)阻滯：上牙槽后神經(jīng)為上頜神經(jīng)的分支，阻滯后可麻醉上頜磨牙、牙槽突和頰側(cè)牙周膜、骨膜、齦黏膜。

（7）下牙槽神經(jīng)阻滯：下牙槽神經(jīng)為下頜神經(jīng)的分支，阻滯后可麻醉下頜骨、下頜牙和下唇等。

（8）鼻部神經(jīng)阻滯：支配鼻部皮膚感覺的神經(jīng)為滑車神經(jīng)、眶下神經(jīng)和鼻神經(jīng)外支。

（9）外耳神經(jīng)阻滯：外耳腹面受耳顳神經(jīng)支配，背面受耳大神經(jīng)、枕神經(jīng)和枕神經(jīng)的乳突支支配。

2．椎管內(nèi)阻滯麻醉　整形外科可用中位或低位硬膜外阻滯。

3．術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛　口腔頜面外科和整形外科中，局部或部位阻滯麻醉者，術(shù)中長時間制動后可出現(xiàn)焦慮、煩躁，常需輔助鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)是病人安靜、輕度嗜睡、呼之能應(yīng)并聽從指令、無循環(huán)和呼吸抑制?？捎脝岱?、芬太尼、地西泮、咪達唑侖、丙泊酚和氟哌啶。

4．全麻　口腔頜面外科手術(shù)常用氣管插管全麻，常用靜吸復(fù)合麻醉。使用肌松藥的目的是為了便于機械通氣和術(shù)中呼吸管理，并可減少麻醉藥的用量。

快速誘導(dǎo)插管法用于全身情況尚可、估計面罩通氣和插管無困難時。在口腔頜面外科和整形外科中，清醒插管具有特殊的應(yīng)用價值，所有預(yù)計有氣道困難和病情危重者，原則上均應(yīng)采用清醒插管。慢速誘導(dǎo)插管法不使用肌松藥，在保留自主呼吸的條件下插管，適用于不合作或不能耐受清醒插管者。

四、麻醉管理

1．呼吸和循環(huán)管理　口腔頜面外科手術(shù)多在頭面部進行，氣道管理十分重要。經(jīng)鼻插管較經(jīng)口插管固定性好，故在這類手術(shù)中應(yīng)用廣泛。術(shù)中嚴密觀察有無導(dǎo)管扭曲、折疊、滑脫等異常情況，術(shù)后嚴格掌握拔管指征，拔管后注意有無呼吸道梗阻、嘔吐誤吸、通氣不足等情況。

長時間的復(fù)雜手術(shù)，加強循環(huán)監(jiān)測和管理尤為重要。

采用控制性降壓、血液稀釋技術(shù)、自體輸血或血漿代用品可減少對庫血的需求。

2．顱內(nèi)壓的監(jiān)測和控制　顱頜面手術(shù)常涉及顱腦，術(shù)中和術(shù)后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測并有效控制顱內(nèi)壓，以防腦水腫和腦疝。

3．控制性降壓和低溫技術(shù)　控制性降壓能保持術(shù)野清晰、減少手術(shù)失血量。禁用于超高齡、一般情況差或伴有重要臟器功能損害者，對顱壓高者慎用，應(yīng)在降低顱內(nèi)壓或切開腦膜后再降壓。

在口腔頜面外科和整形外科手術(shù)中，低溫常用于創(chuàng)傷大、出血多和涉及顱腦部的手術(shù)，多采用淺低溫（30℃～34℃）。

五、口腔頜面外科和整形外科手術(shù)麻醉：各論

1．唇腭裂修復(fù)術(shù)　唇裂修復(fù)術(shù)在3～6個月施行，腭裂修復(fù)術(shù)在12～18個月進行。臨床上通常采用“3個10”的原則來決定唇裂手術(shù)時機：體重＞10磅，血紅蛋白＞10g/dl，白細胞≤1萬/mm3。

唇腭裂修復(fù)術(shù)均采用氣管插管全麻，常用吸入麻醉誘導(dǎo)，在確認面罩通氣無異常后再使用肌松藥。國內(nèi)常用氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉，但氯胺酮增加呼吸道分泌物、抑制喉反射、抑制呼吸、增高顱內(nèi)壓，慎用于伴心血管畸形或有明顯心功能損害者。

腭裂小兒插管時，喉鏡凸緣常嵌入裂縫中，采用低凸緣的彎鏡片如Robert－Shaw或Oxford鏡片可解決這一問題。唇腭裂伴先天顱頜面畸形的小兒維持氣道常有困難。對于可能存在氣道困難的小兒，麻醉誘導(dǎo)時忌用肌松藥插管。除咽成形術(shù)必須經(jīng)口插管外，多數(shù)唇腭裂手術(shù)既可經(jīng)口也可經(jīng)鼻插管。

待小兒拔管后確定氣道保護性反射和通氣功能恢復(fù)良好，才可給術(shù)后鎮(zhèn)痛，但咽成形術(shù)后，易出現(xiàn)上呼吸道梗阻，應(yīng)慎用鎮(zhèn)痛。

目前多主張唇腭裂修復(fù)術(shù)不輸血，以輸平衡液和血漿代用品為主。

2．口腔頜面腫瘤手術(shù)　口腔頜面腫瘤手術(shù)常用氣管插管靜吸復(fù)合全麻，除上頜腫瘤手術(shù)需經(jīng)口插管外，其余手術(shù)多經(jīng)鼻插管。老年人和惡性腫瘤病人對手術(shù)麻醉的耐受力明顯減弱，應(yīng)避免藥量過大。

氣道困難在這類手術(shù)麻醉中常見，應(yīng)做好充分準備。對于開顱的腫瘤手術(shù)，圍手術(shù)期防治顱高壓十分重要。預(yù)計出血量大的手術(shù)，術(shù)中可采用控制性降壓，出血量大和進顱的手術(shù)，可實施低溫。

某些晚期腫瘤者需行雙側(cè)頸內(nèi)靜脈結(jié)扎，增加圍手術(shù)期顱高壓的危險，常需使用低溫技術(shù)。雙側(cè)頸內(nèi)靜脈切除可引起咽喉部組織腫脹影響氣道通暢，常需同時做氣管切開術(shù)。

3．口腔頜面外傷手術(shù)　口腔、頜面部外傷后常出現(xiàn)急性上呼吸道梗阻，應(yīng)迅速清理氣道、維持氣道通暢。嚴重損傷和伴復(fù)合外傷者可因急性大量失血導(dǎo)致低血容量性休克，快速擴容、糾正休克是搶救成功的關(guān)鍵。

對于有明顯顱腦損傷者，昏迷并非手術(shù)麻醉的禁忌證，但手術(shù)麻醉的風(fēng)險將增加。

口腔、頜面損傷修復(fù)手術(shù)常采用全麻，常用慢誘導(dǎo)插管或清醒插管。LeFortⅠ型骨折可經(jīng)口插管，單側(cè)骨折時還可選對側(cè)經(jīng)鼻插管；LeFortⅡ型和Ⅲ型骨折常伴顱底骨折，禁忌經(jīng)鼻插管。下頜骨骨折可經(jīng)鼻插管。

4．正頜手術(shù)　正頜手術(shù)常用氣管插管全麻。氣道梗阻是正頜手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥。術(shù)后需吸凈口內(nèi)殘留的血液和分泌物，待意識完全恢復(fù)后再拔管，并密切注意拔管后有無氣道梗阻、嘔吐誤吸、通氣不足等情況。出血是正頜手術(shù)另一嚴重的并發(fā)癥，對于嚴重出血者，應(yīng)立即手術(shù)止血。

5．OSAS手術(shù)　OSAS常用懸雍垂腭咽成形術(shù)治療，常用靜吸復(fù)合平衡麻醉。由于這類病人困難氣道常見，故有建議所有OSAS者都清醒插管。

OSAS者術(shù)中都應(yīng)人工通氣，保留自主呼吸可導(dǎo)致低氧血癥和CO2潴留。伴有慢性低氧血癥或貧血者應(yīng)連續(xù)監(jiān)測血紅蛋白和Hct的變化。術(shù)后拔管要慎重，待到病人完全清醒能控制氣道、殘余的肌松作用被完全拮抗、呼吸功能恢復(fù)良好后方可拔管。對于伴低氧血癥、心肺功能不全或仍有氣道阻塞癥狀的OSAS病人，術(shù)后鎮(zhèn)痛不宜使用PCA。

6．顳下頜關(guān)節(jié)強直手術(shù)　這類病人張口極度受限造成氣管插管困難。假性強直者多為損傷后疼痛引起顳肌和咬肌痙攣所致，全麻下可緩解；真性強直則多有解剖結(jié)構(gòu)改變，麻醉后不會緩解，需在淺麻醉或清醒狀態(tài)下插管，常用經(jīng)鼻插管。

7．眶距增寬癥手術(shù)　眶距增寬癥的最佳手術(shù)年齡為5～6歲。手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大、出血多、時間長，常用氣管插管靜吸復(fù)合全麻，常用經(jīng)口插管。術(shù)中多需監(jiān)測創(chuàng)傷性動脈壓和中心靜脈壓，術(shù)中和術(shù)后均應(yīng)連續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓。

8．顯微手術(shù)　顯微手術(shù)的特點是操作精細，麻醉要求鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜完全。麻醉方法常因手術(shù)部位的不同而不同。顯微手術(shù)要求有效循環(huán)血量維持于較高水平，以利吻合后的微血管通暢。為防止吻合血管栓塞，可輸注平衡液和低右以降低血液黏滯度。術(shù)后蘇醒平穩(wěn)，不宜延遲拔管。

9．乳房美容手術(shù)　可用連續(xù)硬膜外阻滯或全身麻醉。硬膜外阻滯時經(jīng)T4～5間隙穿刺向頭側(cè)置管，阻滯平面控制在T2～8為宜。乳房增大術(shù)易發(fā)生氣胸，乳房縮小術(shù)的創(chuàng)面和失血量大。

10．腹部美容手術(shù)　腹部美容手術(shù)主要指脂肪抽吸或切除術(shù)，可用連續(xù)硬膜外阻滯或全身麻醉。施行硬膜外阻滯時，可經(jīng)T9～10穿刺向頭側(cè)置管，阻滯平面控制在T4～L1為宜。對肌松要求不高，可用低濃度局麻藥。腹部脂肪切除術(shù)失血較多，需及時輸血、補液。腹部脂肪抽吸術(shù)需警惕術(shù)中脂肪栓塞。