一、非靜脈曲張性上消化道出血

無論是上消化道出血，還是下消化道出血，內(nèi)鏡下止血是最簡易、可靠的方法。止血前必須對出血部位及性質(zhì)作出正確判斷，出血量較大、視野不清晰時應(yīng)先沖洗病灶，看清出血灶后再行止血治療。

（一）藥物噴灑法

僅適用于黏膜糜爛滲血、腫瘤破潰滲血或面積較大而出血量不大的情況。常用的噴灑藥物有：冰鹽水去甲腎上腺素溶液8mg／100ml，一般使用100～200ml；孟氏溶液（Monsell溶液）5%～10%，一般噴灑劑量5～10ml；凝血酶400U加入生理鹽水20ml，可反復(fù)噴灑；巴曲酶2～3U用生理鹽水10ml稀釋后局部噴灑。

操作方法：從活檢孔道插入多孔噴灑導(dǎo)管或普通塑料導(dǎo)管，在距病灶1～2cm處，直接對準(zhǔn)病灶噴灑沖洗止血藥物，直至顯性出血停止。若有血凝塊覆蓋病灶表面，則可先用生理鹽水沖洗后再行噴灑。

（二）局部注射法

局部注射法是在內(nèi)鏡直視下，經(jīng)內(nèi)鏡注射針將某種止血藥或硬化劑分數(shù)點注射至出血灶內(nèi)，達到止血目的（圖14－3－1）。凡出血病灶包括可見血管或有紅斑、黑苔，均可用注射法止血。常用的注射藥物有1∶10 000腎上腺素溶液5～10ml、無水酒精0．5～1．0ml（分3～4點注射）、1%乙氧硬化醇3～5ml。注射深度不超過黏膜下層，以免引起壞死及穿孔。

圖14－3－1　藥物注射出血部位

（三）高頻電凝止血

高頻電的熱效應(yīng)可使組織蛋白凝固、血管閉塞而止血。電凝頭末端可為棒狀、球狀或呈鉗子狀。電凝止血時，首先在患者小腿或臀部固定好電極板，電流強度常選用10～20W，時間2～3s，電凝頭對準(zhǔn)出血病灶，反復(fù)數(shù)次接觸病灶，直至組織發(fā)白而出血停止。此法操作簡單，適用于糜爛、潰瘍出血及息肉摘除術(shù)后的出血等。

（四）微波止血

微波產(chǎn)生的熱效應(yīng)通過同軸導(dǎo)線經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔將電極插入出血部位，微波能量集中于病灶，使組織蛋白凝固壞死，周圍小血管痙攣、管腔變窄，凝固性血栓形成，從而達到止血目的。微波的功率一般選擇在60～80mA，時間為5～10s，可反復(fù)數(shù)次，直至出血停止，該法適用于糜爛、潰瘍及腫瘤性出血。

（五）激光止血

激光止血的原理主要是激光經(jīng)可曲的石英纖維，由內(nèi)鏡活檢孔傳導(dǎo)至出血部位，組織在吸收激光的能量后將其轉(zhuǎn)化為熱能，其熱效應(yīng)使局部組織蛋白凝固，血管閉塞而止血。臨床用于內(nèi)鏡下止血的激光有氬激光和釔鋁石榴石（Nd－YAG）激光，后者能量高，可穿透至深達4mm的組織。選擇功率60～80W。因激光器械價格昂貴，操作麻煩，效果并不突出，因而目前多用于腫瘤的診斷與治療，很少用于止血。

（六）熱探頭止血

熱探頭止血是將特制的熱探頭經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入消化道內(nèi)，在直視下接觸病灶，使其蛋白凝固而止血，熱探頭的結(jié)構(gòu)特點為有注水管道，止血后可噴水，使探頭冷卻后與組織分離，避免撕脫組織再次出血。此法于1978年首先由美國Robert等人研制成功并試用于臨床。操作簡單、安全，療效確切，價格遠較激光低廉。

（七）止血夾子止血

止血夾子原理類似活檢鉗，但鉗瓣呈夾子狀，夾住小血管后，夾子尾與操作部解體，從而達到止血目的，以后夾子可自行脫落。此種止血法對食管賁門撕裂癥止血效果最好，而且能起到裂傷縫合的作用，另外對息肉摘除術(shù)后、胃腸道血管畸形及潰瘍病的血管性出血也有較好的效果（圖14－3－2）。

圖14－3－2　金屬夾止血過程

止血夾子止血治療后，局部經(jīng)炎癥過程形成肉芽腫組織，1～4周后自行脫落并經(jīng)消化道排出體外。

（八）氬離子血漿凝固術(shù)

氬離子血漿凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）是一種新型的非接觸性凝固方法，經(jīng)離子化氣將高頻能量傳送至靶組織，該組織表層可有效凝固，從而起到止血和破壞有關(guān)組織等治療作用，下圖可見胃癌引起廣泛出血，用APC后局部血痂形成（圖14－3－3）。

圖14－3－3　APC止血

二、食管胃底靜脈曲張出血

在上消化道出血治療中，肝硬化門脈高壓所致的食管胃底靜脈曲張出血最為棘手，首次出血死亡率高達50%～70%，尤其是肝功能較差，伴有黃疸、腹水的患者通常無法手術(shù)，因而內(nèi)鏡下的介入治療是搶救病人的有效措施之一。

（一）內(nèi)鏡下注射硬化劑

1．適應(yīng)證及禁忌證

（1）適應(yīng)證：內(nèi)鏡下注射硬化劑（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）適用于肝硬化食管靜脈曲張急性出血或預(yù)防性注射；內(nèi)科藥物治療失敗者；手術(shù)后再出血者。

（2）禁忌證：重度黃疸、休克或肝性腦病患者。

2．術(shù)前準(zhǔn)備

（1）物品準(zhǔn)備：前視式內(nèi)鏡、內(nèi)鏡專用注射針、注射硬化劑用的氣囊或外套管，常用的硬化劑是1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉、十四羥基硫酸鈉等。

（2）病人準(zhǔn)備：為減少食管蠕動，術(shù)前須用解痙、鎮(zhèn)靜藥，抽血做血型交叉?zhèn)溲?，并備三腔二囊管?/p>

圖14－3－4　食管靜脈曲張硬化劑注射法

3．操作方法　插入胃鏡后，先觀察靜脈曲張情況，選擇正在出血或粗大伴有紅色征的血管，先從接近賁門的靜脈兩側(cè)黏膜開始，向壁內(nèi)注射硬化劑1ml，使黏膜腫脹壓迫曲張靜脈，再向其近側(cè)5cm處兩邊各注射1ml，最后再在4個注射點中間的曲張靜脈注射3～5ml（圖14－3－4，圖14－3－5）。使靜脈栓塞，拔針時須緩慢，邊注射，邊退針，以堵塞血管針孔。一次可注射2～3根靜脈，總量不超過30ml。另外，注射時亦可使用內(nèi)鏡末端附加一氣囊以固定注射部位及阻斷血流，還可以用外加帶槽套管，將欲注射的曲張靜脈嵌入槽內(nèi)進行注射。

圖14－3－5　曲張靜脈內(nèi)注射硬化劑

A．注射硬化劑；B．注射后創(chuàng)面

4．并發(fā)癥及預(yù)防　并發(fā)癥主要有出血、穿孔、胸骨后疼痛、短期發(fā)熱、潰瘍形成、狹窄等。發(fā)生率為10%～33%。注射后出血主要是由于針眼引起，處理方法可于出血處噴灑止血藥物，如凝血酶等，亦可用鏡身或三腔二囊管壓迫止血。穿孔主要是由于穿刺太深或硬化劑反應(yīng)性壞死引起，小的穿孔可經(jīng)保守治療，大的穿孔死亡率高，應(yīng)及時予以手術(shù)治療。

（二）內(nèi)鏡下食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)

1．原理 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)類似痔瘡橡皮圈結(jié)扎法，結(jié)扎后曲張靜脈局部缺血壞死，無菌性炎癥累及曲張靜脈內(nèi)膜，局部產(chǎn)生血栓，靜脈閉塞后逐漸消失。

2．適應(yīng)證與禁忌證　內(nèi)鏡下食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)與硬化劑注射法基本類同。

3．術(shù)前準(zhǔn)備

（1）物品準(zhǔn)備：前視型內(nèi)鏡，單環(huán)、五環(huán)或六環(huán)結(jié)扎器（圖14－3－6）等。

圖14－3－6　多環(huán)結(jié)扎器

A．五環(huán)結(jié)扎器；B．操作手柄

（2）病人準(zhǔn)備：同硬化劑注射法。

4．操作方法 按說明書安裝，將結(jié)扎器正確套在內(nèi)鏡端部，內(nèi)鏡插入后首先觀察食管靜脈曲張狀況，通常先從下端近賁門側(cè)開始，結(jié)扎最有可能出血的靜脈，用吸引器將曲張靜脈吸入結(jié)扎器內(nèi)，轉(zhuǎn)動橡皮圈的控制器或抽緊尼龍繩，將橡皮圈套住基底部，此時可見被套扎的靜脈呈紫色息肉狀，成功后再套扎其他靜脈。

另外，還可利用尼龍繩代替橡皮圈進行套扎，原理方法與橡皮圈套扎法大致相同（圖14－3－7）。物品準(zhǔn)備另外包括玻璃帽、尼龍圈套結(jié)扎器和結(jié)扎傳送裝置。

圖14－3－7　尼龍繩圈套結(jié)扎器操作過程

A．將靜脈瘤吸入玻璃帽內(nèi)，并結(jié)扎；B．脫鉤，將靜脈瘤退出玻璃帽內(nèi)；C．退鏡，完成結(jié)扎

5．并發(fā)癥及防治　并發(fā)癥主要有出血、吞咽困難、表淺潰瘍。負壓吸引不全或吸引后未套扎是造成出血的主要原因，應(yīng)對該靜脈再行套扎。吞咽困難常為一過性，持續(xù)時間不超過24h，無需特殊處理。表淺潰瘍?yōu)樘自g(shù)后的伴隨癥狀，主要發(fā)生在被套扎的部位，2～3周后可自愈，無需特殊治療。

三、消化道狹窄

食管狹窄是食道病變后期的常見并發(fā)癥，常因吞咽困難、疼痛、全身營養(yǎng)不良嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，并加速了原有疾病的發(fā)展。內(nèi)鏡下的擴張，對解除梗阻、提高生活質(zhì)量是一種簡便有效的方法。

（一）食道狹窄擴張術(shù)

食道狹窄擴張的原理主要是強力伸張狹窄周圍的纖維組織，甚至引起撕裂，使管腔擴大，以達到治療的目的。

1．適應(yīng)證與禁忌證

（1）適應(yīng)證：食管或賁門術(shù)后吻合口狹窄、食管癌或賁門癌引起的狹窄；賁門失弛緩癥；炎性狹窄，如化學(xué)灼傷后或注射硬化劑后引起的狹窄。

（2）禁忌證：有內(nèi)鏡檢查禁忌證者；狹窄部位過高或狹窄嚴(yán)重，導(dǎo)絲無法通過者；食管化學(xué)性灼傷后2周內(nèi)；食管病變疑并發(fā)穿孔者。

2．術(shù)前準(zhǔn)備

（1）擴張器械主要有兩類：①探條擴張器，由聚乙烯或其化合物制成，有直徑5～14．5Fr的各種規(guī)格，長度為60cm，中間為空心，可通過導(dǎo)絲，前段為圓錐形且有不透X線標(biāo)記（圖14－3－8）。②氣囊擴張器，有多種型號，但都需與注氣囊及測壓器配套連接（圖14－3－9）。

圖14－3－8　Savary－Gilliard探條擴張器

圖14－3－9　氣囊擴張器

（2）病人準(zhǔn)備：禁食12h。術(shù)前5min肌內(nèi)注射地西泮5mg和丁溴東莨菪堿20mg。

3．操作方法

（1）探條法：插入內(nèi)鏡抵達狹窄部，經(jīng)內(nèi)鏡活檢管道插入導(dǎo)絲并通過狹窄部。然后保留導(dǎo)絲，退出內(nèi)鏡，沿導(dǎo)絲插入擴張?zhí)綏l，直到探條圓錐部通過食管狹窄部，停留數(shù)分鐘后保留導(dǎo)絲。退出探條，再沿導(dǎo)絲插入大一型號探條，逐級擴張，擴張完畢后再行內(nèi)鏡檢查。

（2）氣囊擴張法：主要用于動力性狹窄，如賁門失弛緩癥。氣囊有兩種：一種是可通過內(nèi)鏡活檢管道的氣囊，另一種不能插入內(nèi)鏡活檢管道。前者擴張時在內(nèi)鏡直視下，直接通過內(nèi)鏡活檢管道插入氣囊，將其置于狹窄部注氣擴張，后者是經(jīng)過內(nèi)鏡先置入導(dǎo)絲，然后退出內(nèi)鏡再沿導(dǎo)絲插入氣囊置于狹窄部充氣擴張。同樣擴張完畢后進行內(nèi)鏡復(fù)查。

4．并發(fā)癥及處理　可能發(fā)生的并發(fā)癥有穿孔、出血、感染及擴張后再狹窄等。輕微穿孔可行保守治療，穿孔大時則應(yīng)盡早手術(shù)處理。對于擴張后少量出血一般可不處理，但需密切觀察，出血量較大時可行內(nèi)鏡下止血。擴張術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素及黏膜保護藥和抗酸藥。對于擴張術(shù)后的狹窄復(fù)發(fā)，可再行擴張治療，或放置擴張支架等。

（二）金屬支架放置術(shù)

1．適應(yīng)證與禁忌證　主要適用于食管、賁門部腫瘤所致狹窄或癌腫復(fù)發(fā)所致的狹窄，良性病變一般不用此法。

2．金屬支架的類型

（1）普通金屬支架：由記憶合金、不銹鋼絲等制成。支架的內(nèi)徑與長度可按特殊需求向廠方定制。

（2）帶膜支架：支架外層有塑料薄膜，其設(shè)計目的是防腫瘤向支架內(nèi)生長、浸潤。

圖14－3－10　　防反流支架

（3）防反流支架：賁門切除術(shù)后狹窄的病人術(shù)后易引起胃食管的反流，該類支架末端裝有硅膠防反流膜瓣，以阻擋胃內(nèi)容物的反流，減輕反流性食管炎的發(fā)生（圖14－3－10）。

3．術(shù)前準(zhǔn)備

（1）物品準(zhǔn)備：前視式內(nèi)鏡、導(dǎo)絲、擴張?zhí)綏l或氣囊擴張器等，選取合適的支架。

（2）病人準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)行內(nèi)鏡及胃腸鋇劑檢查，以了解狹窄病變的部位、長度、程度、有無食管支氣管瘺；常規(guī)檢查出凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間，血型交叉?zhèn)溲?。術(shù)前15min肌內(nèi)注射地西泮5～10mg，丁溴東莨菪堿20mg及鹽酸哌替啶50mg。

4．操作方法

（1）內(nèi)鏡下放入導(dǎo)絲，并通過狹窄部。

（2）用塑料探條或氣囊在狹窄部位進行擴張。

（3）用內(nèi)鏡結(jié)合X線確定狹窄部位，并作好標(biāo)志。

（4）經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入引導(dǎo)導(dǎo)絲通過狹窄部，退出內(nèi)鏡后沿導(dǎo)絲插入支架推送器，到達預(yù)定位置后逐漸將支架釋放至食管狹窄部，退出推送器及導(dǎo)絲。

5．術(shù)后并發(fā)癥及防治 術(shù)后如出現(xiàn)支架未完全擴張，可經(jīng)內(nèi)鏡注入適量的溫水使其完全擴張。一部分病人術(shù)后會出現(xiàn)再狹窄，可能是支架移位、腫瘤生長超過支架范圍或從網(wǎng)眼中長出，對于后者可采用微波治療或再加放內(nèi)支架。支架位置欠妥或支架移位處理較為困難，如為可拆除式支架，可將其取出。

四、上消化道息肉

（一）高頻電切除法

1．適應(yīng)證與禁忌證

（1）適應(yīng)證：上消化道單發(fā)或多發(fā)性息肉，息肉直徑＜2．5cm，以有亞蒂或有蒂（即山田Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型）為宜；活檢病理檢查排除惡變者。

（2）禁忌證：有內(nèi)鏡檢查的禁忌證；有出血傾向的患者；息肉＞2．5cm或無蒂或蒂直徑＞1．0cm；有癌變者；有嚴(yán)重高血壓或心臟病人。

2．術(shù)前準(zhǔn)備

（1）物品準(zhǔn)備：高頻電發(fā)生器、前視型內(nèi)鏡（有時亦采用雙通道內(nèi)鏡）、電圈套器、抓取鉗等。

（2）病人準(zhǔn)備：術(shù)前檢查出、凝血時間，血小板計數(shù)、凝血酶原時間，血型交叉?zhèn)溲?；術(shù)前15min肌內(nèi)注射地西泮及抑制胃腸蠕動的藥品，如丁溴東莨菪堿等。

3．操作方法

（1）常規(guī)插入內(nèi)鏡，吸盡胃液，使息肉暴露良好。

（2）插入圈套器，根據(jù)不同類型的息肉選用圈套器，采用順套或逆套法，將息肉蒂部套住。

（3）套住蒂部后，調(diào)整好位置，收緊圈套，使息肉變色，但切勿用力過猛，以免未通電即被切割。

（4）根據(jù)息肉基部直徑選擇電凝、電切強度，通常在15～25W，先“凝”后“切”，交替使用，直至息肉全部切下（圖14－3－11）。注意觀察創(chuàng)面2～3min，查看有否出血或穿孔可疑。（5）用三爪鉗、網(wǎng)籃等取出息肉，送病理檢查。

圖14－3－11　高頻電摘除息肉

A．莖部保留約5mm，先電凝后切割；B．回收息肉，送檢病理

（6）術(shù)后并發(fā)癥及防治：術(shù)后可能出現(xiàn)消化道出血和穿孔等并發(fā)癥。切割完畢，應(yīng)仔細檢查傷口有無出血，若有活動性出血，則應(yīng)采用高頻電凝、注射硬化劑、噴灑藥物等止血，術(shù)后應(yīng)用制酸藥（如奧美拉唑）及黏膜保護藥。無出血者術(shù)后2～3d仍要嚴(yán)密觀察糞便色澤、血壓、脈搏等，防止延遲性出血。穿孔主要是圈套器過于貼近黏膜，電流強度過大所致。術(shù)后應(yīng)觀察腹部情況，臥床休息2～3d，防止繼發(fā)性穿孔，一旦發(fā)生，應(yīng)盡早處理。

（二）尼龍繩結(jié)扎加電切法

對較大息肉，為防止術(shù)后出血，可先在其底部做結(jié)扎，再在上方做高頻電切除。

（三）高頻電活檢鉗夾除

對＜1cm無蒂小息肉，可用高頻電熱活檢，方法類似黏膜活檢法，咬住息肉頂部，通以適宜的凝固電流（10W左右），使基底部組織凝固壞死。

（四）微波燒灼法

微波治療的本質(zhì)系加溫治療。將微波通過同軸電纜（天線）經(jīng)內(nèi)鏡器械管道孔插入，在內(nèi)鏡直視下，對息肉進行治療，使息肉凝固壞死，以達到治療目的。

早期胃癌：早期胃癌病灶較小且表淺，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，采用內(nèi)鏡下早期胃癌黏膜切除術(shù)效果較好，尤其對于年老體弱或伴有心、肺、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能承受手術(shù)或拒絕手術(shù)者更為適合。

1．適應(yīng)證和禁忌證

（1）適應(yīng)證：病灶范圍應(yīng)小于2cm，以Ⅰ、Ⅱa和Ⅱb為理想，亦可治療Ⅱc型病灶；病灶應(yīng)局限；活檢病理為中、重度不典型增生者亦為手術(shù)指征。

（2）禁忌證：肝硬化、血液病等有出血傾向者，或病灶直徑大于2cm者。

2．術(shù)前準(zhǔn)備

（1）物品準(zhǔn)備：前視式內(nèi)鏡、高頻電發(fā)生器、電圈套器、抓取鉗、高滲葡萄糖溶液或生理鹽水等。

（2）病人準(zhǔn)備：術(shù)前檢查出凝血時間、血小板計數(shù)，血型交叉?zhèn)溲?。術(shù)前常規(guī)行超聲胃鏡檢查以明確病灶深度與有否淋巴轉(zhuǎn)移。

3．操作方法

（1）注射與切割法：對平坦型、微凹型病變，可在黏膜下層注射生理鹽水或高滲葡萄溶液，使病變隆起，隨之用高頻圈套器切割（圖14－3－12）。

（2）玻璃帽切除法：將與內(nèi)鏡匹配的玻璃帽套于內(nèi)鏡端部，將高頻電圈套器安裝在帽槽內(nèi)；將內(nèi)鏡插至病變附近，調(diào)節(jié)操作部，使玻璃帽正面對著病灶，用負壓將病變部黏膜吸入玻璃帽內(nèi)；將高頻電圈套器套住吸入帽內(nèi)的黏膜，完整切下黏膜；檢查創(chuàng)面情況，觀察有無出血等并發(fā)癥。

（3）黏膜分次切除法：對病灶較大，一次不能切除者，可先將主要病灶切除，然后將周圍小病灶分次切除；對凹陷性病灶，如注射后隆起不明顯者，也可采用分次切割法清除病灶。

4．術(shù)后并發(fā)癥與防治 術(shù)后常見并發(fā)癥是出血和穿孔。發(fā)生出血時，尤其是小動脈出血呈噴射狀，文獻報告術(shù)后出血為1．4%。因此術(shù)前做好預(yù)防準(zhǔn)備工作，備好止血器材和藥物，一旦發(fā)生，及時處理。在切除時，所用的高頻電流應(yīng)相應(yīng)增加電凝的比例。食管壁因相對較薄，穿孔概率較胃、結(jié)腸為高，術(shù)后觀察有否皮下氣腫，早期發(fā)現(xiàn)、早期處理可減少死亡率。

（五）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）自1979年P(guān)onsky等首創(chuàng)以來，在國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用，此項技術(shù)簡便、易行、安全。

1．適應(yīng)證及禁忌證

（1）適應(yīng)證：凡各種原因造成的經(jīng)口進食困難引起營養(yǎng)不良，而胃腸道功能正常，需長期營養(yǎng)支持者。

（2）禁忌證：完全性口咽和食管梗阻，內(nèi)鏡不能插入者；大量腹水或胃前壁有病變有礙于手術(shù)進行者。

2．術(shù)前準(zhǔn)備

（1）物品準(zhǔn)備：前視或前斜視內(nèi)鏡、內(nèi)鏡用圈套器、小切開手術(shù)包、蕈狀導(dǎo)管、絲線、16號套管針等。

（2）病人準(zhǔn)備：術(shù)前至少禁食8h；靜脈或肌注廣譜抗生素；術(shù)前肌注地西泮或鹽酸哌替啶。

3．操作方法 患者取仰臥位，插入內(nèi)鏡注氣，于胃前壁尋找穿刺點，在穿刺點作一小切口，并刺入16號套管針，拔出針芯，將長約150cm的粗絲線經(jīng)外套管放入胃內(nèi)，并經(jīng)胃鏡內(nèi)的圈套器套住后由口腔拉出。用絲線口腔外端栓牢蕈狀導(dǎo)管尾端，并牽拉絲線的腹部切口端，將蕈狀導(dǎo)管尾端從腹壁切口拉出，然后固定蕈狀導(dǎo)管，并可在該導(dǎo)管內(nèi)置一腸道營養(yǎng)管（圖14－3－13）。

圖14－3－12 生理鹽水黏膜切除法

A．黏膜下層注射生理鹽水；B．抓取圈套法切除黏膜；C．取出病變之黏膜

圖14－3－13　內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（PEG）

4．術(shù)后并發(fā)癥及處理　氣腹是PEG術(shù)后常見癥狀，大都不明顯，可不做特殊處理；如出現(xiàn)造口周圍蜂窩織炎，須應(yīng)用抗生素，必要時切開引流；如造口管滑脫，應(yīng)立即重新置管。

五、膽總管結(jié)石

（一）內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)

1．適應(yīng)證與禁忌證

（1）適應(yīng)證：內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）適用于膽總管結(jié)石，尤其是膽囊摘除術(shù)后的殘余結(jié)石。

（2）禁忌證：有出血傾向者，有ERCP禁忌證者。

2．術(shù)前準(zhǔn)備

（1）物品準(zhǔn)備：側(cè)式型十二指腸鏡、高頻電源與切開刀、造影導(dǎo)管、導(dǎo)絲、造影劑、X線機、取石籃、氣囊導(dǎo)管、碎石器等。

圖14－3－14　用取石籃取石

（2）病人準(zhǔn)備：碘過敏試驗，出凝血時間、血小板計數(shù)檢查，血型交叉?zhèn)溲恍g(shù)前咽部局部麻醉并使用解痙、鎮(zhèn)靜藥如丁溴東莨菪堿、地西泮、鹽酸哌替啶等。

3．操作方法 先行膽管造影，明確膽總管結(jié)石大小與數(shù)目后，將切開刀插入主乳頭膽總管內(nèi)，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，沿11點方向?qū)⒅魅轭^切開0．5～2．0cm。有結(jié)石者插進取石籃取石（圖14－3－14），結(jié)石如果＞1．0cm，先用碎石器粉碎后再取出。

4．術(shù)后并發(fā)癥及防治　主要有出血、穿孔、急性胰腺炎、膽道感染等。出血時可用高頻電止血或局部注射1∶10 000腎上腺素等；懷疑穿孔時先行非手術(shù)治療，必要時請外科協(xié)助處理；術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素；有腹痛、發(fā)熱、胰淀粉酶升高時，按急性胰腺炎處理。

（二）內(nèi)鏡下膽管支架內(nèi)引流術(shù)

1．內(nèi)鏡下膽管支架內(nèi)引流術(shù)（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）　術(shù)前準(zhǔn)備同EST，另加導(dǎo)絲推送器、膽管探條擴張器。

2．操作方法　先行ERCP檢查，發(fā)現(xiàn)膽管狹窄后，沿導(dǎo)管插入導(dǎo)絲并越過狹窄段。保留導(dǎo)絲退出導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲插入探條擴張器對狹窄部進行擴張。行塑料支架引流時，則將事先選擇好的塑料支架經(jīng)推送管沿導(dǎo)絲推送至狹窄段，然后退出支架推送管及導(dǎo)絲。

3．術(shù)后并發(fā)癥與處理　支架內(nèi)引流近期減黃效果良好，一般較安全，無明顯并發(fā)癥。遠期并發(fā)癥可有支架阻塞、支架移位，可取出或重新更換。

六、胰腺假性囊腫

胰腺假性囊腫是急性出血壞死性胰腺炎、慢性胰腺炎或胰腺外傷的常見并發(fā)癥。胰腺假性囊腫的內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下鼻胰管引流術(shù)、內(nèi)鏡下胰管支架引流術(shù)、經(jīng)胃或十二直腸內(nèi)引流術(shù)。以下是對內(nèi)鏡下經(jīng)胃或十二指腸內(nèi)引流術(shù)的介紹（圖14－3－15），其安全性和成功率均優(yōu)于經(jīng)皮穿刺引流。

1．適應(yīng)證與禁忌證

（1）適應(yīng)證：超聲內(nèi)鏡檢查顯示囊腫壁與胃壁或十二指腸壁緊貼者；囊腫與主胰管相通。

（2）禁忌證：有出血性疾病或凝血功能障礙者，全身狀況衰弱及不能合作者，均屬禁忌；影像學(xué)檢查顯示囊腫與胃壁間未貼近者。

2．術(shù)前準(zhǔn)備

（1）物品準(zhǔn)備：超聲內(nèi)鏡、穿刺附件、引流支架、引流導(dǎo)管、高頻電發(fā)生器及針狀電刀等。

（2）病人準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)及出凝血時間、碘過敏試驗，禁食12h；患者術(shù)前服用祛泡劑和咽部麻醉，并肌內(nèi)注射或靜脈推注地西泮和解痙藥物。

3．操作方法

圖14－3－15　內(nèi)鏡下經(jīng)胃壁直接穿刺，置入支架，見囊液流出

（1）內(nèi)鏡下直接穿刺支架引流或切開引流。

（2）X線引導(dǎo)下穿刺引流。

（3）EUS引導(dǎo)下囊腫穿刺支架引流。

（4）胰腺假性囊腫的內(nèi)外聯(lián)合引流。

4．術(shù)后并發(fā)癥及處理 并發(fā)癥出現(xiàn)率約20%，一般為輕度腹痛，偶有劇烈腹痛，可能是由于少量囊液滲漏刺激腹膜所致，只需對癥處理，常自行緩解。切口出血是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，量較大，要積極處理，可電凝止血或手術(shù)治療。也有病人發(fā)生術(shù)后囊腫感染，如感染嚴(yán)重抗生素治療無效，應(yīng)采取手術(shù)治療。

七、動脈插管栓塞療法

1．適應(yīng)證與禁忌證

（1）適應(yīng)證：動脈插管栓塞療法（transcatheter arterial embolization，TAE）適用于不能手術(shù)切除的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌患者。

（2）禁忌證：嚴(yán)重的肝腎功能不全或中、重度黃疸；門靜脈主干瘤栓；腫瘤占肝臟70%以上；明顯的出血傾向者。

2．術(shù)前準(zhǔn)備

（1）物品準(zhǔn)備：血管造影用的手術(shù)包、經(jīng)皮穿刺針、導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管、栓塞劑及抗癌藥物。

（2）病人準(zhǔn)備：術(shù)前檢查出、凝血時間、血小板計數(shù)、碘過敏試驗，術(shù)前禁食4h，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素及鎮(zhèn)靜藥。

3．操作方法　捫及股動脈搏動，確定穿刺點；局部麻醉后，拔去針芯，從針尾插入導(dǎo)絲，然后拔去穿刺針，沿導(dǎo)絲插入足夠長度導(dǎo)管，再拔出導(dǎo)絲；在X線監(jiān)視下注入造影劑，確定將導(dǎo)管選擇性插入腫瘤的供血動脈，注入栓塞劑后拔出導(dǎo)管；壓迫穿刺處15min；無出血后加壓包扎。

4．并發(fā)癥及預(yù)防　術(shù)后絕對臥床休息24h。觀察血壓、足背動脈搏動及傷口局部有無出血、感染情況，常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素3d。術(shù)后可有發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、腹水及肝功能異常等，可給予對癥處理，必要時給予保肝、利尿治療。