多導(dǎo)睡眠圖（PSG）是一種監(jiān)測(cè)睡眠和醒覺時(shí)機(jī)體多種生理活動(dòng)的技術(shù)，被廣泛地應(yīng)用于診斷睡眠疾患和警覺性判斷。實(shí)際應(yīng)用中，PSG持續(xù)同步記錄腦電圖（EEG）、心電圖（EKG）、眼電圖（EOG）、肌電圖（EMG）和呼吸活動(dòng)（包括血氧飽和度和呼吸模式）以及其他生理和軀體活動(dòng)（如體溫、血壓、鼾聲和體位等）。

PSG可用于全晚監(jiān)測(cè)，又稱為夜間多導(dǎo)睡眠圖（nocturnal polusomnography，nPSG），也可用于多次小睡潛伏時(shí)間（MSLT）、清醒維持試驗(yàn)（WMT）和午睡試驗(yàn)等多項(xiàng)需要鑒別清醒和睡眠各期的臨床檢查。PSG通常監(jiān)測(cè)記錄7～8h。PSG檢查可供了解睡眠各期和醒覺狀態(tài)機(jī)體多個(gè)器官系統(tǒng)的功能活動(dòng)以及它們之間的相互關(guān)系，診斷發(fā)現(xiàn)一些與睡眠有關(guān)的疾病或病理生理異常，而這些異常在醒覺狀態(tài)可能不會(huì)出現(xiàn)。

一、腦 電 圖

（一）電極放置

參照國(guó)際10～20系統(tǒng)腦電極放置法。根據(jù)鼻根、枕外隆凸以及左、右耳前點(diǎn)4個(gè)顱骨標(biāo)志，按其間距的10%或20%定位電極置放點(diǎn)，故稱為10～20系統(tǒng)腦電極放置法。成人標(biāo)準(zhǔn)的電極系統(tǒng)包括21個(gè)紀(jì)錄電極，紀(jì)錄電極以放置部位英文單詞的簡(jiǎn)寫和一個(gè)下標(biāo)表示，單詞簡(jiǎn)寫：Fp（frontopolar）——前額，F(xiàn)（frontal）——額區(qū)，C（central）——中央，P（parietal）——頂區(qū)，O（occipital）——枕區(qū)及T（temporal）－顳區(qū)。下標(biāo)是z或者是某一數(shù)字，z即zero（零），表示中線電極，數(shù)字表示為側(cè)位電極，奇數(shù)表示電極在左邊，偶數(shù)表示電極在右邊。數(shù)字越大，表示距中線越遠(yuǎn)，不過，顳區(qū)和前額區(qū)電極下標(biāo)數(shù)字的大小表示從前至后距離的大小。

精確的確定電極的放置部位時(shí)記錄EEG應(yīng)準(zhǔn)備一個(gè)塑料或布性軟尺和一支彩色記號(hào)筆，以便測(cè)量和標(biāo)記。電極定位根據(jù)顱骨的4個(gè)骨性標(biāo)志，①枕外隆凸：即頭后部中間部位的骨性突起；②鼻根：即前額與鼻梁的交界處；③左、右耳前點(diǎn)：即左、右外耳道前部的骨凹陷。確定電極放置部位依次有以下幾個(gè)步驟。

1．中央矢狀線上電極位點(diǎn)的確定　沿頭頂由鼻根至枕外隆凸的線定義為中央矢狀線，并測(cè)量其長(zhǎng)度，取該長(zhǎng)度的10%，由鼻根沿此中線往上，定為前額點(diǎn)（Fp），然后再向上，分別間隔20%，依次定為中線額點(diǎn)（Fz）、中央點(diǎn)（Cz）、頂點(diǎn)（Pz）和枕點(diǎn)（O），O與枕外隆凸的距離為剩下的10%。Fp和O僅用作測(cè)量定位，不放置電極，因而不帶下標(biāo)。

2．中央冠狀線上電極位點(diǎn)的確定　沿頭頂經(jīng)過Cz測(cè)量左、右耳前點(diǎn)A1至A2（即左、右乳頭或耳垂電極位點(diǎn)）的線定義為中央冠狀線，測(cè)量其長(zhǎng)度，從中線向左、右兩側(cè)分別間隔20%的中央冠狀線長(zhǎng)度，依次定為C3、T3和C4、T4。

3．頭周長(zhǎng)線上電極位點(diǎn)的確定　自枕點(diǎn)O經(jīng)過T3、T4和Fp，測(cè)量頭周長(zhǎng)。沿頭周長(zhǎng)線自Fp點(diǎn)向左相當(dāng)于5%頭周長(zhǎng)線的長(zhǎng)度，定為Fp1，然后再?gòu)腇p1出發(fā)，沿頭周長(zhǎng)線，依次間隔10%頭周長(zhǎng)距離，定為F7、T3、T5、O1、O2、T6、T4、F8和Fp2。這樣，O1和O2與O的距離，F(xiàn)p1和Fp2與Fp距離都為5%的頭周長(zhǎng)。

4．其他　電極位點(diǎn)的確定分別經(jīng)過C3和C4縱向測(cè)量Fp1至O1和Fp2至O2的距離，中點(diǎn)分別為C3和C4。C3與Fp1的中點(diǎn)，C3與O1的中點(diǎn)分別為F3和P3；C4與Fp2的中點(diǎn)，C4與O2的中點(diǎn)分別為F4和P4。若經(jīng)Fz確定F7至F8橫向徑線，F(xiàn)3和F4則分別在F7－Fz和Fz－F8線段的中央，同理，P3和P4分別在T5－Pz和Pz－T6線段的中央。

（二）腦電極的選用

大多睡眠實(shí)驗(yàn)室做PSG時(shí)僅選用C3和C4，參照電極置于對(duì)側(cè)的乳頭或耳垂后，即C3／A2和C4／A1。結(jié)合EOG和頦下EMG、C3／A2和C4／A1記錄信號(hào)可滿意地用于睡眠分期，但建議同時(shí)選用O1／A2和O2／A1，以便更好地識(shí)別思睡期向非動(dòng)眼睡眠Ⅰ期（S1）過渡。另外也有的實(shí)驗(yàn)室選用額區(qū)電極，后者更容易觀察到深睡眠期出現(xiàn)的慢波。睡眠分期應(yīng)該根據(jù)C3或C4記錄的EEG進(jìn)行，但參照O1和O2的腦電活動(dòng)，能更準(zhǔn)確地進(jìn)行睡眠分期，特別是鑒別思睡期和S1期睡眠。

（三）EEG有關(guān)的技術(shù)要求

應(yīng)以尺測(cè)量確定電極的放置部位，肉眼估計(jì)往往不準(zhǔn)確。EEG記錄的走紙速度要求在10mm／s以上，記錄起始的電極電阻抗應(yīng)＜10KΩ（2KΩ以下更為理想）。50μV電壓產(chǎn)生的記錄筆擺動(dòng)幅度不應(yīng)小于7．5～10mm，以便識(shí)別低波幅睡眠紡錘波。計(jì)算機(jī)多導(dǎo)睡眠儀EEG的采樣頻率＞100Hz，可辨別出α、δ波、κ復(fù)合波和紡錘波等睡眠腦電波形，采樣頻率＞200Hz，則可達(dá)到仿真效果。當(dāng)然，采樣頻率愈高，需占用的存儲(chǔ)磁盤空間亦愈大。EEG電極應(yīng)以電阻很小的材料制成，推薦使用金電極和銀電極。通常設(shè)定，當(dāng)EEG為負(fù)電壓，波形向上。

（四）EEG波形

在了解如何識(shí)別EEG波形進(jìn)行睡眠分期前，需要了解有關(guān)的EEG基礎(chǔ)知識(shí)。兩個(gè)腦電極間的任何電壓改變所導(dǎo)致相應(yīng)的記錄軌跡變化稱為腦電波，任何波或一系列波群稱為腦電活動(dòng)。單相波是指相對(duì)基線而言，僅向上或向下一個(gè)方向波動(dòng)；雙相波指相對(duì)于基線，有不同方向的兩個(gè)波形成分；多相波指有兩個(gè)以上具有不同方向的波形成分。復(fù)合波指兩個(gè)或更多波所組成的一個(gè)具有一定特征的波序列，外形相當(dāng)一致。紡錘波指一組有規(guī)律的重復(fù)波群，波幅逐漸增大，然后再逐漸變小，外形類似紡錘。

一過性波（transient）指明顯有別于背景腦電活動(dòng)的波形，是單個(gè)波或復(fù)合波。在常規(guī)記錄速度EEG上出現(xiàn)銳利的高峰波稱為一過性尖波（sharp transient）。時(shí)間在70～200ms的一過性波稱為尖波（sharp wave），時(shí)間在20～70ms的一過性尖波為棘波（spike）。尖波和棘波通常為異常腦電波，下列3種情況不能視為是尖波或棘波：①有些外形和時(shí)間與尖波或棘波相似的節(jié)律，如μ節(jié)律，其是背景波活動(dòng)的一部分；②正常腦電波形式，如λ波和一過性頂尖波（vertex sharp transient，V波）；③同一導(dǎo)聯(lián)不同時(shí)間重復(fù)出現(xiàn)的形狀相似的一過性尖波，單個(gè)一過性尖波僅在時(shí)間短于70ms且外形極具特征時(shí)才能可靠地視為“棘波”。

腦電頻率指某一波形在1s內(nèi)重復(fù)的次數(shù)，以赫茲（Hz）或周期每秒（cps）為單位。EEG波頻率常常分為四組頻率段：

δ節(jié)律：＜4Hz

θ節(jié)律：4～8Hz

α節(jié)律：8～13Hz

β節(jié)律：＞13Hz

低于8Hz的波群通常稱為慢波，13Hz以上的波群稱為快波。

腦電分布指由不同部位腦電極所記錄下來的腦電活動(dòng)，可以廣泛存在，也可僅存在一側(cè)或一個(gè)小的區(qū)域。

腦電時(shí)相“同步”是指兩個(gè)事件同時(shí)出現(xiàn)，“不同步”則指不同導(dǎo)聯(lián)的腦電波相互間沒有恒定的時(shí)間關(guān)系，不同頻率、不同方向的腦電活動(dòng)在不同的導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)。

EEG波幅以微伏（μV）度量，低于20μV為低波幅，20～50μV為中波幅，高于50μV為高波幅。這種分類僅是相對(duì)而言，如背景波幅為4～50μV，1個(gè)60μV的波形不能認(rèn)為是高波幅。

（五）正常成人清醒和睡眠EEG

1．EEG記錄和分析的技術(shù)要求 標(biāo)準(zhǔn)睡眠分析推薦10mm／s為最小走紙速度，因?yàn)檫@是能夠清晰識(shí)別α節(jié)律和睡眠紡錘波的最低速度。時(shí)間常數(shù)不應(yīng)短于0．3sec，應(yīng)選擇20Hz低通濾波，幅度推薦為50μV／7．5～10mm，否則可能遺漏低振幅的睡眠紡錘波，記錄開始時(shí)電極阻抗不應(yīng)超過10KΩ。

強(qiáng)調(diào)，不同腦電電極位置的腦電波形有差異，會(huì)影響睡眠分期判定。一般推薦使用C4／A1或C3／A2作為睡眠分期的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)。這是因?yàn)镃3或C4可清晰記錄睡眠紡錘波、κ綜合波和頂尖波（vertex sharp waves）。雖然這些導(dǎo)聯(lián)對(duì)α節(jié)律的記錄不如枕區(qū)電極，但足以精確評(píng)價(jià)睡眠的發(fā)生。

2．正常清醒腦電活動(dòng)

（1）α節(jié)律，波形規(guī)則，多為正弦曲線樣形狀。頻率8～13Hz，枕區(qū)、頂區(qū)波幅最高且穩(wěn)定，常常擴(kuò)展到顳區(qū)和中央?yún)^(qū)。睜眼、突然警戒和凝視等行為可打斷α節(jié)律，入睡或睡著時(shí)α節(jié)律消失。

（2）β節(jié)律，頻率快于13Hz，可呈廣泛分布或局限于前部和后部。β節(jié)律不如α節(jié)律常見，同一導(dǎo)聯(lián)上，β節(jié)律波幅一般較α節(jié)律低。

（3）μ節(jié)律，較少見，不到10%。常見于年青人，頻率為7～11Hz，拱門形狀成串出現(xiàn)，常在中央?yún)^(qū)或中央頂區(qū)出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)秒。也有人稱其為“梳形”節(jié)律。由于μ節(jié)律的頻率與α節(jié)律相似，所以當(dāng)睜眼α節(jié)律受抑制時(shí)，常是識(shí)別μ節(jié)律的最好時(shí)機(jī)。

（4）λ節(jié)律，為鋸齒形正相一過性尖波，有些受試者在觀察圖像細(xì)節(jié)時(shí)可在枕區(qū)記錄到這種節(jié)律，但在常規(guī)EEG上很少出現(xiàn)。

（5）一過性頂尖波，正常睡眠時(shí)?？稍陧攨^(qū)記錄到一過性尖波。成年人清醒安靜狀態(tài)下很少出現(xiàn)這種活動(dòng)，但在突然出現(xiàn)聲響和意想不到的刺激下可出現(xiàn)。

（6）κ節(jié)律，由突然出現(xiàn)的低波幅α或θ頻率構(gòu)成，記錄到的機(jī)會(huì)不高。受試者沉思時(shí)偶爾可能在顳區(qū)記錄到。

3．正常睡眠腦電活動(dòng)

（1）慢波：分布廣泛，腦后電極常較腦前更明顯。一般而言，在NREM睡眠期，深睡眠慢波較淺睡眠慢波頻率更慢、波幅更高、更趨于同步。

（2）枕區(qū)正性一過性尖波（positive occipital sharp transients，POSTs）：為在枕區(qū)出現(xiàn)的單相正性向下的三角形波。POSTs可在兩側(cè)腦電極間斷和自發(fā)出現(xiàn)，一般為中波幅，但可出現(xiàn)高波幅。應(yīng)注意將間斷、獨(dú)立出現(xiàn)的高波幅的POSTs與癲異常放電相鑒別。

（3）一過性頂尖波（V波）：兩側(cè)對(duì)稱，頭頂區(qū)波幅最高，單個(gè)出現(xiàn)向上的負(fù)性波，1s內(nèi)很少出現(xiàn)2次。有時(shí)其出現(xiàn)與感覺刺激有關(guān)。

（4）睡眠紡錘波：頻率范圍11～15Hz，通常12～14Hz，波活動(dòng)持續(xù)數(shù)秒鐘。分布廣泛，中央?yún)^(qū)最明顯，兩側(cè)同步對(duì)稱出現(xiàn)。

（5）κ復(fù)合波：為陣發(fā)出現(xiàn)的復(fù)合波，時(shí)間長(zhǎng)于0．5s，主要成分為負(fù)性波，不如V波尖銳，時(shí)間略長(zhǎng)，主要成分前和后常見正性波形。κ復(fù)合波后常常跟有睡眠紡錘波。κ復(fù)合波分布與V波相似，也可在感覺刺激時(shí)出現(xiàn)。

二、眼 動(dòng) 圖

為與其他干擾信號(hào)相鑒別，眼動(dòng)圖（EOG）眼運(yùn)動(dòng)記錄至少需要2個(gè)導(dǎo)聯(lián)。一個(gè)導(dǎo)聯(lián)放置在一側(cè)眼外眥稍外約高1cm處，參照電極置于同側(cè)耳垂或乳突處，另一個(gè)導(dǎo)聯(lián)置于另一側(cè)眼外眥稍外約低1cm處，參照電極置于對(duì)側(cè)耳垂或乳突處，即雙眼都以同一側(cè)的耳垂或乳頭為參照。

清醒和REM睡眠期雙眼運(yùn)動(dòng)是同步的，為方便鑒別眼動(dòng)和其他干擾波形，有意在安置記錄時(shí)使兩眼所記錄的運(yùn)動(dòng)成波形相反形式，這樣，干擾波為同向波形，而雙眼運(yùn)動(dòng)則為極性相反波形。

以上眼動(dòng)監(jiān)測(cè)電極放置有助于檢測(cè)水平和垂直向的眼動(dòng)，但不易探測(cè)到斜向和兩眼聚合眼動(dòng)，不過這種不足對(duì)識(shí)別眼動(dòng)的影響并不太大，因?yàn)槌霈F(xiàn)斜向或兩眼聚合眼動(dòng)時(shí)，往往也同時(shí)伴有大量其他易于識(shí)別的雙眼反向矛盾運(yùn)動(dòng)。

EOG電極電阻抗的要求與EEG相類似，阻抗＜2KΩ以下最為理想。50μV至少應(yīng)有7．5mm的增益。為更好的檢出慢動(dòng)眼運(yùn)動(dòng)，時(shí)間常數(shù)應(yīng)短于0．3s。

三、肌 電 圖

1．頦／頦下肌電圖　是判斷REM睡眠所必需的。通常在頦下稍靠后、下頜舌骨肌表面的皮膚上，略偏左和略偏右各連接1根電極，記錄張力性EMG變化。也有主張?jiān)陬W及頦下共接3根電極，選擇其中2個(gè)信號(hào)好的電極記錄，另一個(gè)電極作為備用。睡眠過程中，尤其在REM睡眠期，張力性EMG的活動(dòng)相對(duì)較低，因此在睡前應(yīng)將頦下EMG的增益調(diào)高至20mV／cm或更高。盡管過高的增益偶爾可能會(huì)出現(xiàn)交流信號(hào)干擾，但一般仍主張將高頻過濾調(diào)制到最小，以獲得理想的EMG信號(hào)。

2．脛前肌EMG　左、右脛前肌上端各接一根電極，記錄運(yùn)動(dòng)性肌電活動(dòng)。脛前肌EMG記錄有助于診斷和鑒別診斷周期性肢體運(yùn)動(dòng)綜合征和不寧退綜合征。

3．輔助呼吸肌EMG　肋間肌和膈肌EMG記錄有助于了解呼吸活動(dòng)，進(jìn)而協(xié)助鑒別診斷中樞性和阻塞性睡眠呼吸停頓。但在常規(guī)PSG中，很少記錄輔助呼吸肌EMG。

四、特殊的睡眠相關(guān)監(jiān)測(cè)

1．MSLT試驗(yàn)　與PSG檢查類似，MSLT試驗(yàn)應(yīng)有1～2周的準(zhǔn)備時(shí)間，最好記錄睡眠日記，避免應(yīng)用對(duì)睡眠有影響的藥物，如果有藥物依賴性，要注意停藥后的戒斷癥狀或藥物的蓄積影響。MSLT試驗(yàn)一般是接著前一晚PSG監(jiān)測(cè)后進(jìn)行，這樣做的好處是既可了解前一晚睡眠的情況，又省去了再接電極的麻煩。前一晚PSG監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)避免打擾受試者，讓其睡眠盡量接近其固有的睡眠形式。

MSLT試驗(yàn)需要連接的導(dǎo)聯(lián)與PSG大致相同，但胸腹呼吸努力感應(yīng)器和下肢EMG可免去。O1和O2腦電極應(yīng)連接，因O1／O2EEG對(duì)鑒別清醒和S1睡眠很有幫助。打鼾的受試者最好接上流速計(jì)和微型麥克風(fēng)，以鑒別是否有SDB妨礙入睡的情況。

常規(guī)MSLT試驗(yàn)在夜間PSG結(jié)束后1．5～3h后開始。試驗(yàn)通常間隔2h讓受試者小睡一次，一般安排在10：00、12：00、14：00、16：00和18：00時(shí)各小睡一次。睡眠實(shí)驗(yàn)室應(yīng)拉上窗簾，避光，周邊環(huán)境保持安靜，房間溫度應(yīng)適宜，盡量讓受試者感到舒適，易于入睡。如果條件有限，無法避免環(huán)境中噪聲等妨礙睡眠的因素，則應(yīng)記錄在案以供分析時(shí)參考。每次小睡前都應(yīng)該檢查EEG和EOG電極阻抗，至少要＜10KΩ才能開始試驗(yàn)，否則應(yīng)重新連接電極。建議受試者穿上休閑服裝后再接電極，以便于在小睡間隔期離床活動(dòng)。每次小睡間隔期，受試者都應(yīng)離床，不許睡覺，最好專人監(jiān)視，以確保受試者不睡覺，也應(yīng)避免活動(dòng)過多。吸煙者在小睡前30min禁煙。

每次開始小睡前受試者應(yīng)脫鞋、寬衣解帶，待電極連接妥當(dāng)后，囑受試者靜臥5min，睜眼、閉眼各1min，然后睜眼，向左、右、上、下、前轉(zhuǎn)動(dòng)眼睛，眨眼5次，最后磨牙（或打哈欠）。檢查者利用此期間檢查電極連接是否正確，信號(hào)的質(zhì)量和阻抗。當(dāng)上述步驟準(zhǔn)備妥當(dāng)，開始PSG記錄，囑受試者調(diào)整最適宜的睡覺姿勢(shì)，閉眼，開始睡覺。檢查者此時(shí)應(yīng)隨手關(guān)燈，準(zhǔn)確記下關(guān)燈時(shí)間。

滿足以下條件之一，即可結(jié)束一次小睡試驗(yàn)：①關(guān)燈后20min，無論受試者有無睡著；②S1期睡眠連續(xù)出現(xiàn)于3個(gè)睡眠分期時(shí)間單元后（即90s連續(xù)的S1期睡眠后）；③S2，S3，S4或REM中任一睡眠期持續(xù)1個(gè)睡眠分期時(shí)間單元后（即30s后）。滿足上第2項(xiàng)或第3項(xiàng)條件，才算是確切的睡眠開始。關(guān)燈時(shí)間到進(jìn)入睡眠這段時(shí)間即為睡眠潛伏期。REM睡眠潛伏期為任一NREM睡眠期起始到第一次REM（持續(xù)30s或以上）起始的時(shí)間。若需測(cè)定REM睡眠潛伏期，在任何一期NREM睡眠出現(xiàn)后還需再持續(xù)15min。

正常成人平均睡眠潛伏期為10～20min，平均睡眠潛伏期＜5min應(yīng)視為異常，潛伏期為5～10min被視為“灰色”診斷區(qū)域。

過去建議在MLST試驗(yàn)6次小睡中有2次REM睡眠起始，即可診斷為發(fā)作性睡病。近年認(rèn)識(shí)到REM睡眠起始并非是發(fā)作性睡病所獨(dú)有的表現(xiàn)，睡眠呼吸障礙暫停綜合征患者有時(shí)也可在睡眠開始時(shí)記錄到REM。REM睡眠起始的原因可能與慢性睡眠紊亂和睡眠破碎有關(guān)，在分析結(jié)果時(shí)，應(yīng)充分考慮這些因素。如以CPAP糾正睡眠呼吸紊亂后，仍存在REM睡眠起始，可考慮是睡眠呼吸暫停綜合征合并發(fā)作性睡病，有10%～15%的發(fā)作性睡病患者合并有睡眠呼吸暫停綜合征。

2．維持清醒試驗(yàn) 困倦越重，就越難在安靜、條件允許的情況下保持醒覺。醒覺維持試驗(yàn)（Maintenance of wakefulness Test，MWT）和重復(fù)保持醒覺試驗(yàn)（Repeated Test of sustained wakefulness，RTSW）就是根據(jù)此原理而設(shè)計(jì)的，可認(rèn)為是MSLT的兩種變通形式。試驗(yàn)方法與MSLT類似，但要求受試者盡量保持醒覺，不睡覺。真有白天過度嗜睡癥（EDS）的患者，很難長(zhǎng)時(shí)間抗拒不入睡，如同MSLT入睡潛伏期明顯縮短。

3．午睡試驗(yàn)Afternoon nap test，ANT 是一種簡(jiǎn)單的評(píng)估EDS的睡眠試驗(yàn)，僅在午后記錄2h的睡眠情況，大大地縮短了試驗(yàn)時(shí)間。ANT試驗(yàn)以“困倦指數(shù)”衡量受試者的睡眠習(xí)慣，除參考睡眠潛伏期，還權(quán)衡睡眠潛伏期與2h記錄到的所有睡眠期的關(guān)系，有助于區(qū)分發(fā)作性睡病、特發(fā)性睡眠過度和OSAHS。