【概述】

1．概念 腎功能障礙也稱腎功能不全，是由于各種原因引起的腎小球?yàn)V過(guò)功能，腎小管重吸收、排泄、分泌功能，以及腎臟的內(nèi)分泌功能障礙。臨床上分為急性腎衰竭和慢性腎衰竭。

2．原因 可概括為腎前性、腎性和腎后性，但不論何種原因，腎功能障礙可以有三種情況：①腎單位數(shù)目減少；②腎單位數(shù)目未減少，但單個(gè)腎單位功能減退；③兩者兼有。主要原因有：①腎損害。雙腎損傷、獨(dú)腎損傷或在已有腎臟疾病基礎(chǔ)傷腎損傷可導(dǎo)致腎功能不全或腎功能喪失，或腎損傷后并發(fā)癥如腎積水、腎膿腫、腎性高血壓等導(dǎo)致慢性腎功能喪失。②輸尿管損傷。輸尿管損傷后輸尿管狹窄、吻合口狹窄導(dǎo)致腎積水、腎臟反復(fù)感染，使腎功能受損。

3．腎功能損害分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)用內(nèi)科學(xué)慢性腎衰竭分期） ①不全代償期：血肌酐＜133μmol／L（1．5mg／dl）；內(nèi)生肌酐清除率大于正常值的50%；腎排泄和調(diào)節(jié)功能尚好，通常無(wú)臨床癥狀。②腎功能不全失代償期：血肌酐133～221μmol／L（1．5～2．5mg／dl）；內(nèi)生肌酐清除率為正常值的25%～50%；腎排泄和調(diào)節(jié)功能減退，出現(xiàn)夜尿多、乏力、食欲減退、輕度貧血等，偶有酸中毒。③腎衰竭期（尿毒癥早期）：血肌酐221～442μmol／L（2．5～5．0mg／dl）；內(nèi)生肌酐清除率為正常值的10%～25%；出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、消化道癥狀，可出現(xiàn)輕度的代謝性酸中毒及鈣磷代謝紊亂，水電解質(zhì)紊亂尚不明顯；④腎衰竭終末期（尿毒癥晚期）：血肌酐＞442μmol／L（＞5．0mg／dl）；內(nèi)生肌酐清除率小于正常值的10%；全身中毒癥狀嚴(yán)重；水、電解質(zhì)和酸堿平衡明顯紊亂，常因高鉀血癥、酸中毒、嚴(yán)重貧血或無(wú)尿引起肺水腫及腦水腫。

【診斷要點(diǎn)】

臨床上可表現(xiàn)為水和電解質(zhì)代謝紊亂、酸中毒及毒物蓄積引起的全身多系統(tǒng)中毒癥狀。

其診斷要點(diǎn)為：①有引起腎功能障礙的病因。②有腎功能障礙的臨床表現(xiàn)。③實(shí)驗(yàn)室檢查：貧血，氮質(zhì)血癥，血肌酐升高，肌酐清除率下降，酸中毒，低血鈣，高血磷，高血鉀。少尿或無(wú)尿，尿比重降低，輕度蛋白尿，尿沉渣有少量紅、白細(xì)胞及管型。④影像學(xué)檢查：B超、CT、尿路造影、核素腎掃描等影像學(xué)檢查可以了解腎臟的形態(tài)及功能，并有助于行病因診斷。

【治療原則】

透析替代治療指標(biāo)如下。

1．急性腎衰竭 出現(xiàn)下列情況就應(yīng)行透析替代治療：急性肺水腫；高鉀血癥，鉀在6．5mmol／L以上；血尿素氮21．4mmol／L以上或血肌酐442μmol／L以上；高分解代謝狀態(tài)，血肌酐每日升高超過(guò)176．8μmol／L或血尿素氮每日超過(guò)8．9mmol／L，血鉀每日升高1mmol／L以上；無(wú)明顯高分解代謝，但無(wú)尿2d以上或少尿4d以上；酸中毒，二氧化碳結(jié)合力低于13mmol／L，pH＜7．25。少尿2d以上，伴有下列情況之一時(shí)也應(yīng)行透析治療：體液潴留，如眼結(jié)膜水腫、心音呈奔馬律、中心靜脈壓增高；尿毒癥癥狀，如持續(xù)嘔吐、煩躁、嗜睡；高血鉀，血鉀＞6．0mmol／L，心電圖有高鉀改變。

2．慢性腎衰竭 血肌酐高于707μmol／L，且患者開(kāi)始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時(shí)就應(yīng)透析治療。

【鑒定原則】

1．外傷性腎功能障礙的確認(rèn) ①有明確的外傷史；②有腎功能障礙的病理學(xué)基礎(chǔ)；③傷前無(wú)腎功能障礙，傷后出現(xiàn)腎功能障礙；④排除其他原因引起的腎功能障礙，如腎小球腎炎、腎結(jié)核等。

如果在傷前已有腎功能障礙病史，則應(yīng)結(jié)合損傷情況以及輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，以確定該次損傷是否對(duì)原有腎功能障礙有促進(jìn)作用。

2．傷殘等級(jí) 腎功能不全尿毒癥期，內(nèi)生肌酐清除率＜10ml／min或血漿肌酐水平持續(xù)＞707μmol／L（8mg／dl）屬一級(jí)傷殘。腎功能不全尿毒癥期，內(nèi)生肌酐清除率＜25ml／min或血漿肌酐水平持續(xù)＞450μmol／L（5mg／dl）屬二級(jí)傷殘。腎功能不全失代償期，內(nèi)生肌酐清除率持續(xù)＜50ml／min或血漿肌酐水平持續(xù)＞177μmol／L（＞2mg／dl）屬五級(jí)傷殘。腎功能不全代償期，內(nèi)生肌酐清除率＜70ml／min屬七級(jí)傷殘。

（徐曉明　魏　強(qiáng)）