無論患者有無臨床表現(xiàn)，凡血常規(guī)發(fā)現(xiàn)貧血、血小板減少、白細胞有數(shù)量與質(zhì)量異常增多、減少或出現(xiàn)數(shù)量不等的原始細胞即可初步考慮有白血病，應進一步作BM檢查。原始細胞占非紅系細胞中≥0．20（20%）（WHO標準）或≥0．30（30%）（FAB標準）即可診為急性白血病。有的患者顯示全血細胞減少，無原始細胞，如不作BM可能會誤診為再生障礙性貧血，如只有單系血細胞減少可誤診為白細胞減少癥、血小板減少癥等。為此，BM檢查絕不可少。BM穿刺可因原始細胞過多黏附或骨髓纖維化而困難，可作活檢，也有致BM壞死情況。

初步診斷為急性白血病后還要進行分型診斷，應從細胞形態(tài)學、細胞化學、免疫學細胞標記，細胞遺傳學甚至分子水平基因重排等對白血病分型。細胞形態(tài)學結(jié)合細胞化學可使急性白血病分型準確性達到89%，加上細胞免疫標志可提高至99%。盡管如此，光學顯微鏡下瑞氏和姬姆薩染色細胞形態(tài)學仍然是白血病分型的基礎(chǔ)。

（一）形態(tài)學

形態(tài)學雖是AML分型基礎(chǔ)，但AML典型形態(tài)易于識別，不少形態(tài)不典型，不同檢者可能結(jié)論不同。應注意，形態(tài)學對初步區(qū)別AML、ALL、MDS是十分必要的。

M0：有時形態(tài)可似M1、M5a、M7，甚至急性淋巴細胞白血?。ˋLL）L2型。

M1：形態(tài)學可似M5a、M7、ALL－L2。

M2：可似M1、M4、M6、RAEBT（RAEB－2）。

M3：可似M2、M5b、M4。

M4：可似M2、M5b、M3、轉(zhuǎn)化的CMML。

M5a：可似M4、M3v（FAB）、M3b（我國）。

M5b：可似M3v（M3b）、M4。

M6：可似M2、M1、M7、M5a、ALL－L2。

M7：可似M1、M5a、M0、ALL－L2、ALL－L1、骨髓纖維化。

形態(tài)學有髓系分化的AML有M2、M3、M4、M5b、M6；無髓系分化征有M0、M1、M5a、M7、ALL等。

（二）細胞化學

由于細胞形態(tài)學的多樣性，細胞化學染色在分型中也不能少。細胞化學染色種類不下數(shù)十種，但基本的只有 MPO（SBB）、NSE和PAS四種。MPO（SBB）在粒系白血病陽性，單核系弱陽性或陰性，淋巴系陰性。NSE單核系強陽性。PAS在淋巴系為強陽性呈塊狀顆粒。這樣可區(qū)分AML和ALL，但AML－M0這些染色都陰性，確診需免疫表型。

（三）免疫表型

有時形態(tài)學與細胞化學仍不能確定白血病類型者約占15%，需進一步作細胞免疫表型以便確定。免疫表型檢測對區(qū)別AML和ALL，診斷M0、M7、AUL、混合性白血病、Ly＋－AML或My＋－ALL極為重要。血細胞表面抗原很多，有的細胞系列特異性很強，有的只是系列相關(guān)性，也有的血細胞表達外其他組織細胞也可表達。常用于臨床的有以下幾種，按其特異性強弱排列：

造血前體細胞：CD34、HLA－DR、TdT、CD45。

B淋巴系：cCD22、cCD79a、cIgM、CD19、CD20、CD10、CD24、TdT。

T淋巴系：CD3、抗－TCR、CD2、CD5、CD8、CD10、CD7、CD1a、TdT。

髓系：MPO、CD13、CD33、CD117、CD65、CD14、CD15、CD64。

巨核系：CD41、CD61。

紅系：血型蛋白A、血紅蛋白A、CD36。

（四）細胞遺傳學檢查和分子水平檢查

細胞遺傳學顯示有t（15；17）、分子水平有PML／RARα融合基因，可確診APL（M3）及其變異型M3v（M3b），亦可發(fā)生不是經(jīng)典易位的t（11；17）、t（5；17）易位的M3。對有重現(xiàn)染色體異常的AML即WHO分型有助定型。還可檢出Ph染色體陽性的急性白血病。根據(jù)細胞遺傳學的發(fā)現(xiàn)分出預后不同組別以指導個體化治療。預后良好的染色體異常有t（15；17）、t（8；21）、16號染色體異常、5q－、20q－、－Y，預后差的染色體異常有t（9；22）、11q23異常，t（4；11）、復合核型、－7；其他核型異常為預后中等。

細胞形態(tài)經(jīng)瑞氏、姬姆薩染色已可初步分出有無髓系分化。有髓系分化者為 M2、M3、M4、M5b、M6等，細胞化學染色MPO＋、SBB＋則為M2、M4、M6、M3；NSE－為M2；NSE＋為M4；PAS＋呈塊狀為M6；有t（15；17）為M3；MPO±、SBB±、NSE＋為M5b。無髓系特征分化有M0、M1、M5a、M7、ALL最好做細胞化學和免疫表型以助分型，免疫表型為髓系標志為M0、M1、M2、M3、M4、M5a、M5b、M6、M7，結(jié)合組化MPO－、SBB－、NSE－、CD34＋、CD13＋、CD33＋為M0，MPO＋、SBB＋、NSE－為M1， MPO－、SBB－、NSE＋為M5a，MPO－、SBB－、NSE＋、CD41＋、CD61＋為M7。

髓系主要標志為：CD13、CD33、MPO三者之一陽性，而淋系特異性抗原cCD3（T系），cCD22、CD79a（B系）必須陰性才是M0。免疫標志陽性者應為該標志陽性細胞＞0．20（20%）。

（五）診斷分型應注意的問題

白血病細胞既然是異常，不同于正常的同型細胞，所以有時細胞形態(tài)有所變異，細胞化學反應也可不同，免疫表型也可異常表達，引起判斷定型的困惑，結(jié)合文獻及個人體會，下列幾點值得注意。

1．診斷AML原始細胞百分比　應標明用WHO［≥0．20（20%）］標準或FAB［≥0．30（30%）］標準。

2．M0診斷必須是髓系抗原之一陽性（MPO、CD13、CD33、CD117），系列特異性的淋系抗原CD3（T系）、cCD22、cCD79a（B系）陰性。但淋系相關(guān)性抗原CD19、CD10、CD5陽性不排除M0。如CD34＋而CD13－、CD33－、MPO－，淋系抗原也陰性，必須有MPO　mRNA陽性始可診斷M0。如淋系和髓系抗原均陰性，CD34＋可診為AUL。

3．髓外髓系肉瘤可在AML前出現(xiàn)　細胞形態(tài)又很幼稚很容易誤為未分化細胞癌、神經(jīng)母細胞瘤、橫紋肌肉瘤、淋巴瘤、Ewing瘤等。Piliotis等有一例腹腔腫物（8．5cm×2．5cm）患者，有坐骨神經(jīng)痛6個月，在CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢為形態(tài)單一，單個核細胞浸潤，MPO＋、CD79a＋經(jīng)染色體檢查有t（15；17）（q22；q21）。有趣的是同側(cè)髂嵴BM活檢有纖維化，單個核細胞浸潤，對側(cè)BM形態(tài)學正常，但PCR法顯示有PML／RARα融合基因確診為APL。肺部粒細胞肉瘤作為AML首發(fā)者，易與肺部感染相混。Lee等一例發(fā)熱、咳嗽、咳痰，肺X線檢查顯示雙肺結(jié)節(jié)性浸潤，細菌、真菌均陰性，肺活檢顯示成熟樣中性粒細胞浸潤符合炎癥結(jié)節(jié)，但抗感染治療無效，以FISH檢查顯示t（8；21），給予聯(lián)合化療體溫下降，肺部結(jié)節(jié)浸潤消失，才確診為肺粒細胞肉瘤。Tsimberidou報道此種非白血性粒細胞肉瘤可為AML中1．4%，MDS中1．1%，以皮膚、淋巴結(jié)為多，睪丸與中樞神經(jīng)系統(tǒng)亦有，最大可達8cm。細胞遺傳學多有染色體8異常。故對髓外腫物即使BM無異常，最好作髓系免疫表型檢查和細胞遺傳學檢查。

4．診斷急性混合性白血?。p表型或雙系列）　一般指一群細胞共同或兩群細胞分別表達髓系和淋巴標志，為髓系細胞和淋系細胞共同累及的一組急性白血病。

診斷采用免疫表型積分系統(tǒng)。髓系積分＞2分，淋系積分＞1分即可（表4－1），也有必須積分＞2．5分才能診斷。但都未說明有一項抗原陽性算一次，如積分為1的髓系有多項有CD13、CD33、CD117、CD65，若全陽性應算4分，淋系抗原積分為1者為CD19、CD20、CD10都陽性算3分。這樣差不多全能診斷急性混合性白血病，也難怪WHO分型中雖然列出了歐洲白血病免疫分型的積分系統(tǒng)并未列出積分值，髓系和淋系各需多少分，而且將B系和T系混合也可診為急性混合性白血病。我們認為應表達該系列特異性強的抗原，而異常表達個別、次要的相關(guān)抗原不能診為混合性白血病，而診斷為淋巴系相關(guān)抗原陽性的AML（Ly＋－AML）或髓系相關(guān)性抗原陽性的急性淋巴細胞白血?。∕y＋－ALL）。對細胞系列特異性強的抗原包括髓系：MPO、CD13、CD33、CD117；B淋巴系：cCD22、cCD79a；T淋巴系：c／mCD3、TCR；巨核系：CD41、CD61；紅系：血型蛋白A、血紅蛋白A、CD36。在進行免疫表型分析，選擇應用系列特異性較強的，可事半功倍。如系雙系列者在形態(tài)學上可分出有兩群不同的原始細胞。

5．M4急性粒－單核細胞白血病　國內(nèi)和FAB都有幾種亞型，較為煩瑣，預后無明顯差異，WHO未將M4再分亞型，而是BM原始細胞≥0．20（20%），而粒系和單核系及其前體細胞各≥0．20（20%），即考慮為M4。有的M2血中單核細胞也可增多。

6．診斷M6時尤應謹慎　BM中紅系前體細胞≥0．50（50%），若非紅系細胞原始細胞≥0．20（20%）（WHO標準）或≥0．30（30%）（FAB標準）可診斷為M6；如非紅系原始細胞＜0．20（20%）（WHO標準）或＜0．30（30%）（FAB標準）應診為RAEB。若除紅系病態(tài)外，粒系和巨核系細胞≥0．50（50%），有病態(tài)造血現(xiàn)象，應診為AML有多系病態(tài)，而不是M6。紅血病或M6b紅系應＞0．80（80%），若細胞很幼稚，形態(tài)上很難與M7，ALL區(qū)分，應借助于免疫表型分析無淋系抗原可排除ALL，如CD41、CD61皆陰性，可排除M7。而血型蛋白A、B、血紅蛋白A、CD36陽性支持紅血病診斷。當紅系前體細胞占BM有核細胞≥50%，計算原始細胞%應占非紅系細胞中的%，所謂非紅系細胞指除外紅系前體、淋巴和漿細胞的BM有核細胞。

7．急性巨核細胞白血?。∕7）　可伴有明顯骨髓纖維化，所謂急性骨髓纖維化。WHO將急性骨髓纖維化作為急性全髓性增生伴骨髓纖維化的同義詞。一般印象是急性骨髓纖維化經(jīng)免疫表型觀察確有一部分是M7（CD41＋、CD61＋），主要增生是巨核系，BM≥0．20（20%）原始細胞，≥0．50（50%）為巨核系。急性全髓性增生則三系造血細胞都增生（粒系、紅系、巨核系）各有其系列特異表型，有時鑒別相當困難。有的AML有骨髓纖維化，這些AML是1系增生，可診為某型AML伴纖維化，不能診為急性全髓系增生伴骨髓纖維化。

8．M3粗顆粒型即國內(nèi)M3a診斷一般不難　依其形態(tài)學特點常可診斷，但有時形態(tài)較規(guī)則類似 M2；變異型 M3v（國內(nèi)M3b）顆粒細小，形態(tài)可似M4、M5b。MPO強陽性可除外M4、M5b；細胞遺傳學有t（15；17）可除外M2。近來有CD56＋－AML，形態(tài)學酷似M3v亦無t（15；17），如有t（15；17）仍應診為M3（CD56＋－APL，NK－APL）。細胞遺傳學研究有助于發(fā)現(xiàn)ATRA敏感和耐藥者，采用不同治療。絕大多數(shù)M3為典型t（15；17）（q22；q21）易位有PML－RARα融合基因。目前，已發(fā)現(xiàn)有6種染色體易位和融合基因：①經(jīng)典的t（15；17）（q22；q21）易位，染色體15號上PML易位與17上的RARα融合基因，絕大多數(shù)對ATRA治療敏感；②t（11；17）（q23；q21）易位，染色體11上的PLZF易位與染色體17上的RARα融合基因，對ATRA不敏感；③t（11；17）（q31；q21）易位，染色體11上的NuMA易位與染色體17上的RARα融合基因，對ATRA不敏感；④t（5；17）（q22；q21）易位，染色體5上的NPM易位與染色體17上的RARα融合基因，對ATRA尚敏感；⑤STAT5b－RARα為染色體17內(nèi)間質(zhì)缺失形成的融合基因，對ATRA不敏感；⑥t（4；17）（q11，21）染色體4上得FIP1L1與染色體17上的RARα融合對ATRA敏感。還有其他染色體與17染色體易位或更復雜的易位，如t（8；17）、t（1；17）、t（7；17）、t（3；15）、t（X；15）、t（2；15；17）、t（3；15；17）、t（X；15；17）、t（6；15；17）、t（13；15；17；20）等，這些對ATRA或聯(lián)合化療應用均差。CD56＋－APL（NK－APL）對ATRA也耐藥。對M3進行細胞遺傳學和（或）分子水平檢查有助于診斷及指導治療。細胞遺傳學和分子水平檢查費時日，M386%，M3v94%表型為CD15－／CD34－，結(jié)合形態(tài)學及細胞化學可早期診斷t（15；17）的M3，應及時給予ATRA。

9．難治性AML　一般公認，難治性白血病指：①標準誘導緩解方案2個療程未完全緩解；②第1次完全緩解后1年內(nèi)復發(fā)；③兩次或多次復發(fā)。都是回顧性的。在治療前能識別有難治可能，加強誘導緩解，以及緩解后加強緩解后治療減少復發(fā)就能改善轉(zhuǎn)歸，不少文獻已將一些高危因素列為難治，這樣可引起重視行個體化治療，我們同意這種觀點。有下列之一者應作為難治對待：①標準誘導緩解方案2療程未能完全緩解；②第1次完全緩解后1年內(nèi)復發(fā)，復發(fā)兩次或多次者，甚至造血干細胞移植后復發(fā)；③原發(fā)耐藥（化療能使BM抑制），但白血病細胞雖有減少但≥20%或30%，或PB白細胞已降至＜1×109／L，但BM白血病細胞絲毫未動甚至更多；④再生耐藥（化療能使BM充分抑制，白血病細胞為0或＜0．05（5%），但BM恢復造血時白血病細胞很快增生≥0．50（50%）；⑤高白細胞性白血病（白細胞≥100×109／L）；⑥MDS、MPD轉(zhuǎn)化的AML，治療相關(guān)性AML，老年人（＞60歲）白血病，低增生性白血??；⑦有預后不良染色體異常的白血病，如t（9；21）、t（11；19）、t（4；11）、t（11；14）、5／7號染色體異常，復合染色體異常；⑧有三系病態(tài)的初治AML；⑨My＋－ALL、Ly＋－AML、CD56＋－AML；⑩髓外髓系肉瘤、CNS白血病及多藥耐藥mdr－1／Pgp或抗凋亡基因bcl－2、IAP高表達者。表4－2列出AML的預后因素。

表4－2　AML預后因素

10．在AML病程中要注意急性腫瘤溶解綜合征發(fā)生　如患者用化療≤4天，有下列二項異常：血尿酸、鉀、磷、尿素氮較化療前增高25%，血鈣降低25%，尤其是血尿酸和鉀，即有腫瘤溶解的實驗室依據(jù)應密切觀察，適當預防性處理，對高白細胞者（≥50×109／L）應加用別嘌呤醇，堿化尿液并每日尿量＞3　000ml等。

11．CNSL的診斷　CNSL常為腦膜白血病細胞浸潤，為腦膜白血病或白血病性腦膜炎，而顱內(nèi)腫物即髓系肉瘤或粒細胞肉瘤很少見。可發(fā)現(xiàn)在白血病前、白血病病程中或緩解期。在緩解期出現(xiàn)即為白血病復發(fā)，雖血液學仍緩解中。AML發(fā)生CNSL約2%，CNSL占AML復發(fā)15%。CNSL最常見的癥狀為頭痛、惡心、嘔吐、視力障礙、腦神經(jīng)麻痹（以第Ⅶ對即面神經(jīng)受累多見）、頸項強直、嗜睡或抽搐，確診應在腦脊液（CSF）中發(fā)現(xiàn)白血病細胞，其他變化有壓力增高、白細胞數(shù)增高、蛋白增高。全國白血病協(xié)作組建議的CNSL診斷標準：①有CNS癥狀與體征（尤其是顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征）；②CSF改變（壓力增高＞0．02kPa（200mmH2O）或＞60滴／min，白細胞＞0．01× 109／L，涂片有白血病細胞，蛋白增高＞450mg／L或潘氏試驗陽性；③排除其他原因引起的CNS或CSF相似改變。由于CNSL癥狀多樣化，有時可無癥狀，而且CSF變化可有可無。我院經(jīng)驗是：凡能排除CNS感染、出血、代謝紊亂等原因出現(xiàn)下列情況者均應按CNSL處理：①有顱內(nèi)壓增高、腦神經(jīng)、脊髓或神經(jīng)根受累等癥狀，無CSF改變；②無CNS癥狀，而CSF為血性或僅有壓力增高。

12．髓系肉瘤（粒細胞肉瘤、綠色瘤）　為白血病細胞腫瘤形成，也可在白血病前、白血病病程中、復發(fā)期。因此，凡白血病患者只要出現(xiàn)髓外部位（皮膚、淋巴結(jié)、睪丸、神經(jīng)系統(tǒng)）有結(jié)節(jié)或腫物形成，無論有無疼痛都要考慮白血病細胞浸潤形成的髓系肉瘤。有的以成熟樣粒細胞浸潤而似炎癥，最好做髓系抗原檢測，必要時還可作細胞遺傳學甚至分子水平檢查以確診。

13．白血病患者DIC的診斷　白血病患者出血機制復雜。血小板、血管、凝血因子、抗凝及纖維蛋白溶解系統(tǒng)均可涉及，一般以血小板減少為主。1994年全國止血和血栓武漢會議制定白血病合并DIC的實驗室診斷標準為：①血小板計數(shù)＜50× 109／L或進行性下降，或有多于二項血漿血小板活化產(chǎn)物升高（β－TG，PF4，TxB2和GMP－140）；②血漿纖維蛋白原含量＜1．8g／L或進行性下降；③3P試驗陽性或血漿FDP＞20mg／L或D－D二聚體水平升高；④凝血酶原時間延長或縮短3秒以上或呈動態(tài)變化；⑤纖溶酶原含量及活性減低；⑥抗凝血酶Ⅲ含量及活性減低。我們認為，凡AML尤其是APL和高白血病性AML出現(xiàn)多部位出血，或皮膚大片有疼痛和擴散的瘀斑結(jié)合血小板進行性下降，PB涂片破碎紅細胞＞0．02（2%），進一步作3P試驗和凝血酶原時間，前者陽性，后者延長，即使不作其他檢查仍可考慮DIC。