蕈樣真菌?。疭ezary綜合征（MF／SS）為皮膚T細(xì)胞淋巴瘤，SS為MF的紅皮病亞型。增殖的T細(xì)胞為CD4＋輔助性T細(xì)胞，為最常見的累及皮膚的原發(fā)性淋巴瘤占所有NHL中≤0．5%，平均發(fā)病年齡約50歲，男多于女，男女比為2．2∶1。

MF亦稱蕈樣肉芽腫，全身性肉瘤病或惡性皮膚網(wǎng)狀細(xì)胞病，發(fā)病與HTLV－Ⅰ／Ⅱ型相關(guān)，也可與HHV－Ⅰ、EBV、HIV有關(guān)。

（一）臨床病理分期

根據(jù)臨床表現(xiàn)、病程和病理特點(diǎn)可分3期：

1．前期或非特異期　于皮損出現(xiàn)前有頑固性皮膚瘙癢，其后出現(xiàn)紅斑、丘疹、蕁麻疹、紫癜、水痘樣或苔蘚樣皮疹，與濕疹、銀屑病、接觸性皮疹和剝脫性皮炎很難區(qū)別，甚至組織學(xué)上相似，無特異性。此期長達(dá)數(shù)月、數(shù)年甚至更長。

2．浸潤期　常有前期進(jìn)展而來或發(fā)病即為此期，表現(xiàn)為浸潤性斑塊，表面光滑或不平或疣狀，可自行消退，可破潰，愈后留有萎縮或色素沉著，仍有頑固性瘙癢。病理改變有特異性，有正常和異常淋巴細(xì)胞（MF細(xì)胞，形較大，橢圓形或不規(guī)則，漿少，核可單個(gè)、兩個(gè)或多個(gè)，扭曲或腦回狀）及單核細(xì)胞聚集成所謂特征性Pautrier微膿腫。此期持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。

3．腫瘤期　在外表正常的皮膚或原浸潤灶邊緣出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)或隆起呈灰白至紅棕色多形性腫瘤，仍有頑固性瘙癢。常累及淋巴結(jié)和內(nèi)臟而有相應(yīng)臨床表現(xiàn)。貧血、白細(xì)胞增多以中性粒細(xì)胞為主，BM多不受累。

腫瘤細(xì)胞免疫表型，典型者為：CD2＋、CD3＋、CD5＋、CD4＋、CD8－、TCRβ＋、CD7－。很少為CD8＋、TCRδ＋。在浸潤期多不表達(dá)細(xì)胞毒顆粒相關(guān)蛋白在腫瘤期可表達(dá)。

多有TCR重排，無特異性染色體畸變。

根據(jù)上述臨床表現(xiàn)可分Ⅳ期

Ⅰ期：病變局灶于皮膚，少數(shù)斑塊（Ⅰa）、播散性斑塊（Ⅰb）或皮膚腫瘤Ⅰc。

Ⅱ期：淋巴結(jié)腫大但組織學(xué)上無累及。

Ⅲ期：組織學(xué)上有淋巴結(jié)受累。

Ⅳ期：有內(nèi)臟播散。

依淋巴結(jié)受累程度不同可分Ⅲ級(jí)（WHO分級(jí)）

Ⅰ（LN　0～2）無MF浸潤：表現(xiàn)為皮膚病性淋巴結(jié)病變，可有散在腦回狀淋巴細(xì)胞但無聚集。

Ⅱ（LN　3）MF早期浸潤：有不典型腦回狀淋巴細(xì)胞聚集，皮質(zhì)旁分布，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)局灶性破壞。

Ⅲ（LN　4）MF大量浸潤：彌散性不典型腦回狀淋巴細(xì)胞浸潤，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)完全消失被瘤細(xì)胞取代。

Sausville等根據(jù)皮膚、淋巴結(jié)、血象和內(nèi)臟器官組織學(xué)等將MF／SS分3個(gè)不同預(yù)后組：①良好。皮膚斑塊，PB無異常細(xì)胞，無淋巴結(jié)及內(nèi)臟受累，中數(shù)生存＞12年；②不良。淋巴結(jié)或內(nèi)臟受累，中數(shù)生存2．5年；③中間。不符合上述兩組者，中數(shù)生存5年。又提出淋巴結(jié)受累的分級(jí)系統(tǒng)：LN1為反應(yīng)性淋巴結(jié)病變。LN2有皮膚病性改變，異常淋巴聚集叢＜6個(gè)細(xì)胞，中數(shù)生存90個(gè)月，5年存活率70%。LN3淋巴結(jié)有皮膚病性改變，異常細(xì)胞聚集叢＞6個(gè)細(xì)胞，中數(shù)生存55個(gè)月，5年存活率30%。LN4淋巴結(jié)明顯腫瘤性改變，中數(shù)生存30個(gè)月，5年存活率15%。Vonderheid等提出3個(gè)預(yù)后組：①低危。淋巴結(jié)有小腦回細(xì)胞，中數(shù)生存40個(gè)月；②高危。淋巴結(jié)還有免疫母細(xì)胞，中數(shù)生存9個(gè)月；③中危。不符合上述兩組，中數(shù)生存26個(gè)月。

8%～55%MF／SS經(jīng)中數(shù)12個(gè)月可轉(zhuǎn)化為大T細(xì)胞淋巴瘤，4年轉(zhuǎn)化率為21%，8年為32%。極個(gè)別以轉(zhuǎn)化為首發(fā)表現(xiàn)。病變廣泛及發(fā)病時(shí)β2微球蛋白和LDH增高，年齡＞60者易轉(zhuǎn)化，中數(shù)生存37個(gè)月，而未轉(zhuǎn)化者中數(shù)生存可達(dá)163個(gè)月。

（二）變異型

MF變異型或亞型有以下幾種。

1．Sezary綜合征（SS）　為MF最常見亞型。臨床特點(diǎn)為瘙癢性浸潤性或剝脫性紅皮病，可作為唯一皮損，10%有斑塊狀皮損，25%有和MF一樣的瘤樣皮損，有的全身淋巴結(jié)和（或）脾大。分期可按MF分4期。PB中有特征性Sezary細(xì)胞，有大小兩型，大型者為經(jīng)典Sezary細(xì)胞，比中性粒細(xì)胞或單核細(xì)胞大，胞質(zhì)藍(lán)染，無顆粒，近核周淡染，核大占細(xì)胞4／5，圓形或橢圓形，染色質(zhì)密集，有溝裂呈腦回狀，核仁不清楚；小型亦稱Lutzner細(xì)胞多見，大小如小淋巴細(xì)胞，胞質(zhì)可有空泡，核亦呈腦回狀。有的Sezary細(xì)胞有毛狀突起，超微結(jié)構(gòu)無核糖體板層復(fù)合物。BM常不受累，無Sezary細(xì)胞。免疫表型為：CD2＋、CD3＋、CD5＋、CD7＋／－、TCRβ＋、CD4＋、CD8－。細(xì)胞遺傳學(xué)常有17號(hào)染色體異常。Kim提出下列三項(xiàng)以評(píng)估SS預(yù)后：①發(fā)病年齡≥65歲；②分期為Ⅳ期；③血中Sezary細(xì)胞占淋巴細(xì)胞中≥5%。三項(xiàng)全無者預(yù)后好，中數(shù)生存10．2年，≥2項(xiàng)預(yù)后不良，中數(shù)生存1．5年，1項(xiàng)者預(yù)后中等，中數(shù)生存3．7年，和MF一樣可向大T細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化，5年存活率10%～20%。

2．Paget瘤樣網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥　亦稱局限性Woringer－Kolopp病或多發(fā)性Ketron－Goodman病。少見。多累及青年，下肢有角化過度疣狀斑點(diǎn)。皮外播散極罕見。皮損活檢顯示不典型腦回狀淋巴細(xì)胞限在上皮內(nèi)區(qū)。免疫表型：CD8＋、CD4－、CD30＋亦可CD8－／CD4＋，或CD4－／CD8－。

3．MF相關(guān)性毛囊黏蛋白沉積癥亦稱禿發(fā)性黏蛋白病　罕見，表現(xiàn)在頭頸部特別前額部有成群紅斑狀毛囊丘疹或硬性結(jié)節(jié)狀斑疹無毛發(fā)。組織學(xué)顯示毛囊黏蛋白沉積，皮脂腺和毛囊有上皮細(xì)胞黏液變性，有腦回狀細(xì)胞浸潤?；颊撸?0歲，病變范圍廣易發(fā)生MF。

4．肉芽腫性皮膚松弛癥　克隆性CD4＋T細(xì)胞引起反應(yīng)性肉芽腫，破壞彈性纖維使皮膚纖維化無彈性而松弛，在表皮乳頭有MF改變，網(wǎng)狀真皮有許多結(jié)核樣肉芽腫有多核巨細(xì)胞，不典型淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，多核巨細(xì)胞吞噬彈性纖維為其特征，好發(fā)部位在腋和鼠蹊部。其他淋巴瘤亦可發(fā)生。

WHO有關(guān)MF變異型有上述4種，我們認(rèn)為還有下列幾種也應(yīng)包括在內(nèi)。

1．大斑疹類銀屑病　為散在性紅色至棕色斑疹可＞6cm，好發(fā)生于臀部及易擦傷區(qū)，組織學(xué)上有淺表不典型淋巴細(xì)胞浸潤，可有真皮纖維化，但嗜表皮性少或無。多年后可發(fā)展為MF，10%～30%最終惡性轉(zhuǎn)化，故本病為經(jīng)典MF惡性前皮損。

2．異色皮膚血管萎縮癥　發(fā)病年齡以40～60歲為多。表現(xiàn)為網(wǎng)狀色素沉著和消減區(qū)，毛細(xì)血管擴(kuò)張和皮膚萎縮，對(duì)稱性，好發(fā)生于乳房、臀部、皮膚皺褶處，日光照射可使皮損改變，有的患者可演變?yōu)镸F。

3．淋巴瘤樣丘疹病　為反復(fù)發(fā)生的紅棕色，中心壞死性的丘疹和結(jié)節(jié)，無癥狀可自愈（3～6周）。皮疹可數(shù)個(gè)至上百個(gè)。組織學(xué)上有不典型CD4＋T淋巴細(xì)胞浸潤，可分三型：A型，里－斯細(xì)胞樣CD30＋細(xì)胞為主；B型，以小腦回狀與MF中所見相同的細(xì)胞為主，CD30常陰性；C型，為間變性大細(xì)胞，CD10＋。有克隆性TCR重排，病程緩慢，多年后約30%發(fā)展為MF，或其他NHL或霍奇金淋巴瘤。免疫表型：CD4＋、CD8－，多表達(dá)細(xì)胞毒顆粒相關(guān)蛋白、ALK－，表達(dá)全T抗原CD2、CD5不定。2008年WHO淋巴腫瘤分類將本病A型歸入原發(fā)性皮膚CD30＋T淋巴增殖性疾病中。

（三）治療

對(duì)早期皮損可外敷氮芥（10～40mg溶于30～60ml水中），紫外線或電子束照射。重度浸潤斑塊或腫瘤可于病灶內(nèi)注射皮質(zhì)激素。局部治療無效及淋巴結(jié)內(nèi)臟受累者，應(yīng)系統(tǒng)化療如MOPP、CHOP、CMED等治療淋巴瘤方案均可應(yīng)用。亦可聯(lián)合應(yīng)用IFNα、順式維A酸和電子束照射。嘌呤類藥物FDR、2－CdA、DCF等均可應(yīng)用。Leach等1例SS用IFNα、維甲酸和光去除療法無效用DCF5mg／m2，3d治療，于第4天發(fā)生血栓性血小板減少性紫癜／溶血尿毒性綜合征，以血漿交換、甲潑尼龍和血液透析而緩解，SS也穩(wěn)定。瘤細(xì)胞CD52＋可用阿侖單抗，又CD4＋可用抗CD4單抗zanolimumab（早期病變用280mg，iv，15min，每周1次，至少15次。病變晚期可用560mg，iv，40min，每周1次，至少15次）。本病CD4＋T細(xì)胞增生產(chǎn)生Th2因子（IL－4、IL－10、IL－5）增多，可用IFNγ（40μg，漸增至100～200μg，1周3次）。新維甲醇類bexarotene　150mg／d，亦可試用。如PDGFR＋可用格列衛(wèi)。

療效分期如下：CR：無癥狀和體征（含皮損活檢無病理依據(jù)）。PR：病變消退≥50%，占體表面＜100%；SD：病變穩(wěn)定好轉(zhuǎn)≥25%但＜50%，或病變波動(dòng)＜25%。PD：病變較前加重≥25%。