肥胖癥的診斷簡單、直觀。從字面上理解，肥胖癥是體重超過正常范圍的疾病。其英文名稱是“obesity”，源自拉丁文“obesitas”，意為“肥胖、多脂”，這些都是肥胖癥的病理表現(xiàn)。肥胖癥（obesity）是由遺傳和環(huán)境因素共同作用引起的體重增加、脂肪積聚過多而引發(fā)的慢性代謝性疾病。根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性肥胖癥兩類。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為原發(fā)性肥胖癥的病因還不完全清楚。一般認(rèn)為原發(fā)性肥胖癥具有遺傳易感性，因攝食過多、活動過少的生活方式引起能量攝入、貯存明顯多于消耗的代謝失衡導(dǎo)致脂肪積聚、體重增加。

繼發(fā)性肥胖癥是指存在其他明確病因的肥胖，如下丘腦-垂體感染、腫瘤、創(chuàng)傷，皮質(zhì)醇增多癥，甲狀腺或性腺功能減退，胰島素瘤等疾病的患者內(nèi)分泌系統(tǒng)受到破壞，攝入的能量無法正常代謝，進(jìn)而引起體重增加產(chǎn)生肥胖的臨床表現(xiàn)。

一、肥胖癥的流行病學(xué)

根據(jù)權(quán)威機(jī)構(gòu)的調(diào)研，目前全世界有近5億肥胖癥患者，而且呈現(xiàn)出每5年增長一倍的趨勢[1]。近年來肥胖癥的發(fā)病率不斷升高，在西方有的國家發(fā)生率已達(dá)到成人的20%～25%。2003年美國人口中約2%的成年男性和6%的成年女性患有肥胖癥，總數(shù)已達(dá)1 200萬[2]，每年有40萬人死于肥胖癥[3,4]。預(yù)計(jì)一名25歲的成年男性，如果體重指數(shù)[bodymass index，BMI（kg/m2）＝體重（kg）/身高平方（m2）]達(dá)45，其壽命可能將減少14年[5]。肥胖已經(jīng)成為僅次于吸煙的可預(yù)防性致死性疾病。美國每年肥胖治療上的總費(fèi)用超過1 000億美元[6]。按照目前肥胖癥的發(fā)展趨勢，有學(xué)者估計(jì)到2025年肥胖癥的發(fā)病率將達(dá)美國全國人口的40%[7]。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為肥胖癥是大多數(shù)發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家的常見病[8]。

中國營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查首次調(diào)查并公布了我國0歲以上全部人群超重和肥胖的現(xiàn)患率，并據(jù)此估算出我國現(xiàn)有超重和肥胖者共2.8億人，其中超重者為2.15億人，肥胖者為6 844萬人；成年人為2.6億人，其中超重者為2億人，肥胖者為6 000萬人。結(jié)果表明，我國人群不再是低體重指數(shù)的，肥胖者已大量出現(xiàn)[9-11]。

肥胖者體形臃腫，活動笨拙，其日常的體力活動和工作生活均受到不同程度的影響，部分病人甚至合并心理障礙和抑郁癥。隨著肥胖癥發(fā)病率的升高和臨床資料的不斷積累，肥胖還會引起多種并發(fā)癥：①代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：2型糖尿病、脂肪肝、高脂血癥、性激素分泌失調(diào)、多毛癥等；②心血管系統(tǒng)：高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能不全、心跳驟停、肥厚型心肌病、腦血管病、靜脈淤滯、深靜脈血栓形成等；③呼吸系統(tǒng)：肺功能不全、睡眠呼吸暫停綜合征、肥胖性低換氣綜合征；④消化系統(tǒng)：膽石癥、胃食管反流、反流性食管炎、結(jié)直腸癌、慢性靜脈淤滯性潰瘍；⑤運(yùn)動系統(tǒng)：骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)退行性變；⑥泌尿生殖系統(tǒng)：不育癥、女性尿失禁、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、前列腺癌；⑦其他：皮膚感染、社交障礙、精神心理疾病[11-14]。

二、肥胖癥的病因和發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性肥胖癥的病因目前還不完全清楚，大多數(shù)研究者認(rèn)為它是遺傳和環(huán)境因素綜合作用的結(jié)果。

1.遺傳因素　肥胖癥患者有較明顯的家族遺傳傾向。父母體重均正常者，其子女肥胖發(fā)生率約為10%；如果父母一方患有肥胖癥，其子女肥胖發(fā)生率增至50%；如果父母雙方均患有肥胖癥，其子女肥胖發(fā)病率可高達(dá)80%。

動物模型發(fā)現(xiàn)與肥胖有關(guān)的一些遺傳基因位點(diǎn)，如ob/ob、db/db、tub/tub、fat/fat。其中，ob/ob的基因表達(dá)產(chǎn)物為瘦素（leptin），db/db的基因表達(dá)產(chǎn)物為瘦素的受體蛋白。1994年Friedman實(shí)驗(yàn)室首次定位克隆小鼠ob基因，并由其DNA順序合成了ob蛋白，后者被命名為瘦素，ob基因又稱為瘦素基因[15]，瘦素基因缺陷的ob/ob小鼠及瘦素受體基因突變的db/db小鼠均表現(xiàn)為病態(tài)肥胖且喪失生殖能力。研究表明，瘦素是一種飽食因子，由脂肪組織釋放入血液，作用于下丘腦內(nèi)的瘦素受體（leptin receptor），調(diào)控機(jī)體的攝食和能量代謝。如果ob/ob或db/db的基因突變阻止了瘦素的正常產(chǎn)生與信號傳導(dǎo)，都有可能引起肥胖。

需要指出的是，雖然在動物模型中已經(jīng)找到了一些遺傳因素誘發(fā)肥胖癥的潛在基因，但是，目前在多數(shù)肥胖癥患者還沒有發(fā)現(xiàn)明確的致病基因。因此，多數(shù)學(xué)者推測肥胖癥可能是一種多基因遺傳疾病。

2.組織細(xì)胞因素　脂肪過度堆積是肥胖癥的重要表現(xiàn)之一，而脂肪細(xì)胞的數(shù)目、體積則是脂肪堆積程度的最直接因素。人體成長過程中，營養(yǎng)水平、激素分泌情況及其他細(xì)胞的生長發(fā)育都可能引起脂肪細(xì)胞的分化、增殖、成熟。通常，短期內(nèi)快速的體重增加往往是由脂肪細(xì)胞體積增大所致，而非脂肪細(xì)胞數(shù)量增多引起。

3.營養(yǎng)因素　正常成人每日需要從飲食中攝取1 500～2 500kcal的能量。人體內(nèi)存在許多反饋機(jī)制，使人體處于一種平衡狀態(tài)。肥胖的形成意味著這一平衡的破壞，人體在能量過剩時(shí)中樞還發(fā)出攝食信息，因此肥胖不是簡單的能量攝入大于消耗，即并非所謂的營養(yǎng)過剩。當(dāng)攝入量超過消耗量時(shí)即導(dǎo)致肥胖。高糖類（高碳水化合物）攝入因其引起負(fù)平衡而幾乎不會引起肥胖。相反，高脂飲食很容易增加脂肪貯存而引起肥胖。此外，運(yùn)動可通過肌肉活動增加脂肪的氧化、分解，可抵抗脂肪的貯存。

肥胖的發(fā)生是由于人體缺乏一些必需的微量營養(yǎng)物質(zhì)，包括已知和未知的微量元素、維生素及一些對生命活動產(chǎn)生活化、傳遞生命信息的少量活性物質(zhì)。而微量營養(yǎng)素不足及正常人體不需要的成分存在于體內(nèi)稱為不良營養(yǎng)狀態(tài)。由于微量營養(yǎng)素在食物源上的濃度較低，攝食雖增加，微量營養(yǎng)素在體內(nèi)濃度并未增加，隨體重增加其有效濃度反而降低。這樣中樞繼續(xù)發(fā)出攝食信號，導(dǎo)致肥胖的發(fā)生?，F(xiàn)代社會通過高效飼料、藥物及基因工程等手段可使人類食源動物短時(shí)間內(nèi)快速育肥。而這樣的食物不可能含有與自然條件下低產(chǎn)量時(shí)等量的微量營養(yǎng)素，進(jìn)而影響到人體內(nèi)一些生命活性物質(zhì)的生成及正常人體的代謝活動，使能量攝入大于消耗。

4.神經(jīng)和內(nèi)分泌因素　人體內(nèi)存在多種神經(jīng)及內(nèi)分泌因子，通過復(fù)雜的神經(jīng)-內(nèi)分泌信號傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)影響攝食和能量代謝，任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，均可導(dǎo)致肥胖。

下丘腦對食欲的調(diào)節(jié)起著十分重要的作用。研究證明，損壞室旁核（PNV）或腹正中核（VMN）可引起肥胖；而損壞下丘腦兩側(cè)可導(dǎo)致消瘦和厭食。損壞室旁核只引起多食而很少或不影響自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能，而損害腹正中核僅增加副交感通路活性，降低交感活性，生長激素釋放減少，導(dǎo)致生長遲緩，晝夜節(jié)律紊亂和體力活動減少而引起肥胖。

自主神經(jīng)系統(tǒng)也參與攝食調(diào)節(jié)：副交感神經(jīng)系統(tǒng)參與胃排空的調(diào)控，迷走神經(jīng)活性升高增加胃的排空和胰島素分泌，交感神經(jīng)可通過腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素刺激攝食。

人體內(nèi)增加食欲的因子有：食欲素（orexin）、甘丙素（galanin）、Agouti相關(guān)蛋白、胰島素、β-內(nèi)啡肽、神經(jīng)肽Y、NO、強(qiáng)啡肽、睪酮、T3、T4、皮質(zhì)醇、孕酮等；抑制食欲的因子有：瘦素（leptin）、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、血清素、E2、DHEA、CCK、TNF-α、IL-1、IL-6、IFN-α和IFN-γ等。

5.近來研究較多的與肥胖形成有關(guān)的影響因子

（1）瘦素（leptin）：瘦素作為一種飽食因子，除了通過直接作用于下丘腦內(nèi)的瘦素受體，調(diào)控機(jī)體的攝食和能量代謝，還能通過增強(qiáng)運(yùn)動量和交感神經(jīng)沖動，增加能量的消耗等，這些作用至少部分是通過抑制下丘腦神經(jīng)肽Y的活性而實(shí)現(xiàn)的。研究發(fā)現(xiàn)肥胖患者中存在“瘦素抵抗”，即瘦素信號傳入障礙?；颊哐逯械氖菟貪舛扰c肥胖的程度呈正相關(guān)。未來研究瘦素信號傳導(dǎo)障礙的機(jī)制，是肥胖癥病因?qū)W研究的主要方向。

（2）胰淀素（amylin）：胰淀素是一種體內(nèi)脂肪存儲的信號，它通過作用于大腦來調(diào)節(jié)機(jī)體的能量平衡。在動物實(shí)驗(yàn)中，敲除胰淀素基因的小鼠比野生型體重明顯增加；皮下注射胰淀素的類似物質(zhì)使體重下降，體內(nèi)脂肪含量明顯減少。

（3）AGRP（agouti gene related protein）：即agouti相關(guān)蛋白。以AGRP注射入小鼠后，其刺激食欲的作用可長達(dá)7d。轉(zhuǎn)基因研究顯示：正常的agouti基因廣泛表達(dá)將出現(xiàn)肥胖表型。

（4）脂肪源糖皮質(zhì)激素：肥胖患者脂肪組織中11-β-羥類膽固醇脫氫酶（11-βHSD-1）活性高于正常人，局部皮質(zhì)醇水平亦然。通過對中度肥胖和胰島素抵抗的女性11-βHSD-1活性研究，發(fā)現(xiàn)脂肪組織中該酶活性與BMI成正比，原位雜交的結(jié)果也是如此。

（5）脂連素：研究顯示肥胖者血漿中脂連素濃度明顯低于非肥胖患者。并且，在BMI平均下降21%的情況下，脂連素會升高46%左右。這表明脂連素與脂肪儲存可能存在著負(fù)反饋抑制，它的變化也是造成人體內(nèi)部調(diào)節(jié)失衡，進(jìn)而導(dǎo)致肥胖的原因。

（6）腎素-血管緊張素：研究表明血管緊張素原（AGT）在肥胖癥病人血管脂肪組織中的表達(dá)比在皮下脂肪組織中的表達(dá)高得多，并且，AGT的表達(dá)與BMI成正相關(guān)，這表明AGT可能是脂肪分布的決定因素。還有研究表明腹部脂肪組織AGT基因在有高血壓的肥胖癥病人表達(dá)高于沒有高血壓的肥胖癥病人和正常體重的表達(dá)。以上說明，脂肪組織源的AGT不僅影響脂肪的形成與分布，而且對肥胖的發(fā)生、發(fā)展起重要作用。

6.其他因素　導(dǎo)致肥胖的其他因素還有很多，主要包括以下幾點(diǎn)。

（1）基礎(chǔ)代謝率：基礎(chǔ)代謝率低者肥胖發(fā)生率較高。

（2）呼吸商（RQ）：即呼出的CO2量與肺吸入的O2量在單位時(shí)間的比率，高RQ易導(dǎo)致肥胖。

（3）胰島素抵抗（IR）：IR較低者極有可能增加脂肪貯存而導(dǎo)致肥胖。

（4）食物的動力作用：當(dāng)進(jìn)食后，幾小時(shí)內(nèi)能量的消耗或代謝率的增加約為攝入總熱量的10%。而肥胖者對食物動力作用的反應(yīng)較低，導(dǎo)致體脂貯存增加而導(dǎo)致肥胖。

（5）體力活動的作用：少動者易肥胖，同樣的運(yùn)動量，肥胖者能量消耗較多，攝食量增加相對較少，這是運(yùn)動能減肥的機(jī)制之一。

三、肥胖癥的臨床表現(xiàn)

1.一般表現(xiàn)　肥胖癥患者一般食欲持續(xù)旺盛，善饑多食，便秘、腹脹，嗜甜食，體重超過標(biāo)準(zhǔn)10%～20%，一般沒有自覺癥狀。（與水腫致體重增加者有明顯區(qū)別，水腫者體重增加10%即有眼瞼部腫脹、兩手握拳困難、兩下肢沉重感等自覺癥狀。）

體重超過標(biāo)準(zhǔn)30%以上方表現(xiàn)出一系列臨床癥狀。如上樓時(shí)感覺氣促，體力勞動易疲勞，怕熱多汗，呼吸短促，下肢輕重不等的水腫等。有的患者日常生活中彎腰提鞋穿襪均感困難，特別是飽餐后，腹部膨脹，不能彎腰前屈。此外還有負(fù)重關(guān)節(jié)易出現(xiàn)退行性變、脊柱長期負(fù)荷過重發(fā)生增生性脊椎骨關(guān)節(jié)炎、皮膚紫紋、皮膚褶皺糜爛、皮炎及皮癬等癥狀。

2.心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)　重度肥胖由于脂肪組織中血管增多，有效循環(huán)血容量、心搏出量、心排血量及心臟負(fù)擔(dān)增加，可出現(xiàn)高血壓、動脈粥樣硬化等癥狀。嚴(yán)重者由于心臟負(fù)擔(dān)增加，引起心室肥大、心肌內(nèi)外脂肪沉著，導(dǎo)致心肌勞損甚至心力衰竭。

3.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)　由于大量脂肪堆積于體內(nèi)，活動時(shí)耗氧量增多，給呼吸系統(tǒng)造成壓力。肥胖患者胸腹部脂肪較多，橫膈可能抬高，因此臨床上可能出現(xiàn)換氣困難、缺氧、氣促，甚至發(fā)生繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，肺動脈高壓，形成慢性肺源性心臟病。

4.內(nèi)分泌功能表現(xiàn)　肥胖者脂肪組織對胰島素較不敏感，糖進(jìn)入肥大的脂肪細(xì)胞膜時(shí)需較多的胰島素，于是脂肪越多者，對胰島素要求越多，極易發(fā)生高胰島素血癥，C肽分泌增加，同時(shí)又存在胰島素抵抗，造成糖耐量減低或糖尿病。總膽固醇、三酰甘油和游離脂肪酸常增高，呈高脂血癥與高脂蛋白血癥，這是誘發(fā)糖尿病動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、膽石癥等疾病的基礎(chǔ)。而饑餓時(shí)或低血糖癥中生長激素分泌減少，促進(jìn)脂肪分解作用減弱。女性患者可有閉經(jīng)、不孕及男性化等表現(xiàn)，男性可有陽萎、不育等表現(xiàn)。

四、研究肥胖癥外科治療的必要性與重要性

盡管1984年肥胖就被確定為一類疾病，但包括WHO在內(nèi)的公共衛(wèi)生權(quán)威機(jī)構(gòu)，直到最近10年才開始重視肥胖癥。肥胖癥的高發(fā)因素和高危后果引起人們的廣泛關(guān)注。與正常體重人群相比，肥胖癥患者患各種疾病死亡的可能性增加50%～100%。因此被世界衛(wèi)生組織認(rèn)定為影響健康的第五大危險(xiǎn)因素，其潛在的健康問題難以估量[16]。

肥胖癥的研究興起于西方國家，目前研究控制、治療和預(yù)防肥胖癥及其并發(fā)癥的出現(xiàn)，已成為世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里的一項(xiàng)重要工作。肥胖癥的傳統(tǒng)治療方式，如服藥、節(jié)食、運(yùn)動都存在一定的缺陷，比如嗜睡是肥胖癥患者常見的臨床表現(xiàn)，依靠患者自身的意志力克服病理生理反應(yīng)無疑是相當(dāng)困難的，加上長期以來對肥胖的重視程度不足，傳統(tǒng)的治療方法難以取得長期、普遍的效果。在此基礎(chǔ)上，一些新興方式，如中醫(yī)針灸、整形吸脂手術(shù)等應(yīng)運(yùn)而生。新的治療方法雖然避免了對患者意志力的過度依賴，但也存在技術(shù)不成熟及并發(fā)癥等問題。外科治療肥胖癥的方法，經(jīng)過半個世紀(jì)的演變，技術(shù)日趨成熟，具有減肥效果明顯、療效持久等特點(diǎn)[17]，是目前治療病態(tài)肥胖癥有效的治療方法之一。本書中，我們將重點(diǎn)討論原發(fā)性肥胖癥的外科治療。