原發(fā)性高血壓是最常見的心腦血管疾病，以高血壓為主要特征，常引起心、腦、腎并發(fā)癥，是腦卒中、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的主要危險(xiǎn)因素。

【病因病機(jī)】

原發(fā)性高血壓是以血壓升高、神經(jīng)功能失調(diào)癥狀為特征的可累及心、腦、腎的全身性疾病?，F(xiàn)代西醫(yī)認(rèn)為本病是多因素多途徑綜合作用的結(jié)果，其發(fā)病與精神因素、飲食、神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝相關(guān)，病理關(guān)鍵是動(dòng)脈痙攣。中醫(yī)常依其癥狀按“頭痛”“眩暈”辨證論治，病機(jī)特點(diǎn)是情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)損傷臟腑，造成臟腑功能失調(diào)、氣血不和、脈絡(luò)不暢、陰陽失調(diào)所致。

《辨證奇聞》云：“肝氣應(yīng)腦?！备螢轱L(fēng)木之臟，藏血，體陰而用陽，性喜條達(dá)而惡抑郁，主疏泄，暢氣機(jī)，具有調(diào)暢氣血、協(xié)調(diào)陰陽之功?！蹲x醫(yī)隨筆》云：“肝者，貫陰陽，統(tǒng)血?dú)?，居真元之間，握升降之樞者也?！薄堆C論》云：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏抑，則血脈得暢?！薄秶t(yī)生理學(xué)》曰：“肝藏血……調(diào)節(jié)回血管收縮及發(fā)血管之注射?！遍L期情志不舒，精神抑郁，惱怒傷肝，則肝失疏泄，氣機(jī)不暢，血脈不利，陰陽失調(diào)，腦失所養(yǎng)，造成大腦皮質(zhì)和自主神經(jīng)功能紊亂，血管痙攣，周圍血管總阻力增加，從而血壓升高、頭暈頭痛。

脾主運(yùn)化升清，胃主受納降濁，脾胃居中焦，斡旋氣機(jī)，為氣機(jī)升降之樞。思慮過度，飲食不節(jié)，過食膏粱厚味，過量飲酒則損傷脾胃，脾胃不和，升降失司；清氣不升，腦失所養(yǎng)則皮質(zhì)功能紊亂；水濕失運(yùn)，濁氣不降，濁濕流竄入脈，壅塞不去則血脂增高、血容量增加，從而血管緊張，脈絡(luò)不暢，腦失所養(yǎng)，則血壓升高、頭暈，頭痛。

《素問·五臟生成論》云：“脈者，源于腎而主于心。”“心之合脈也，其榮色也，其主腎也?！毙臑榫髦?，為火臟，主血脈而藏神。腎為先天之本，作強(qiáng)之官，為水臟，藏精而內(nèi)寄元?dú)?，藏志。心居上，其氣宜下降，以?jì)腎水，化生腎精，溫煦腎水；腎居下，其氣宜上升以濟(jì)心火，化生心血，鼓舞心氣；心腎上下相交，升降有序，水火既濟(jì)，則血脈和利，陰陽勻平?！陡裰掠嗾摗吩疲骸叭酥猩臑榛鹁由?，腎為水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮已，故生意存焉?！比羟橹就齽?dòng)，思慮過度，志意失治，導(dǎo)致陰血耗散或先天不足，房勞過度，過食咸味而損傷腎臟，導(dǎo)致腎氣虧虛，精虧水乏，則心腎失交，陰陽失調(diào)，氣血失和，上則腦失所養(yǎng)，皮質(zhì)功能紊亂，中則血脈不利而痙攣，下則氣化不利，水鈉潴留，壅塞血脈，外周阻力增加，從而血壓升高。

【治療思路】

中醫(yī)認(rèn)為腦為清竅、髓海，氣血之總匯，氣血沖和，才能保證腦有所養(yǎng)，腦神主事有序，血壓穩(wěn)定。中醫(yī)治療本病不能單純降壓，貿(mào)然重用潛降之品，就會阻遏氣血上升之機(jī)，導(dǎo)致清陽不升、腦失所養(yǎng)，形成惡性循環(huán)。而應(yīng)當(dāng)從消除病因、調(diào)和氣血、改善血液循環(huán)入手，恢復(fù)腦神經(jīng)正常功能，通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)作用，使血壓恢復(fù)正常并趨于穩(wěn)定。基于原發(fā)性高血壓的基本病理變化是氣血陰陽失調(diào)，治療當(dāng)以調(diào)和氣血、疏通血脈、平衡陰陽為原則，宜行氣不宜破氣，宜活血不宜破血，破則傷正；陰虛宜滋而不膩，膩則黏滯氣機(jī)；氣虛當(dāng)補(bǔ)而不峻，峻則助火；陽亢宜涵降、平降，不宜重鎮(zhèn)，重鎮(zhèn)則遏氣機(jī)，導(dǎo)致清陽不升，加重氣血陰陽失調(diào)，以致病情加重。

在臨床中，應(yīng)注意使用理氣、化痰、利水、活血法?，F(xiàn)代研究表明理氣、化痰、利水、活血類中藥具有解除動(dòng)脈痙攣，調(diào)整神經(jīng)功能，消除脂質(zhì)沉積，減輕水鈉潴留，改善血液循環(huán)等作用。補(bǔ)益藥可以改善神經(jīng)營養(yǎng)，調(diào)整內(nèi)分泌功能，有些藥如黃芪、杜仲、何首烏之類還有降壓的作用，合理應(yīng)用有利于改善、控制、穩(wěn)定血壓，收到較好療效。

【辨證治療】

1．Ⅰ期　本期僅有全身小動(dòng)脈痙攣，無明顯的病理形態(tài)學(xué)改變和重要臟器損害，臨床特點(diǎn)是血壓升高，多呈波動(dòng)性變化，神經(jīng)功能失調(diào)癥狀較輕或無。中醫(yī)病理特點(diǎn)主要是肝氣郁滯、脾胃失和、心腎不交導(dǎo)致氣血失和、陰陽失調(diào)。

肝氣郁滯　證見頭痛頭暈，常因煩勞、惱怒而加劇，情志舒暢則減輕，兼有失眠多夢，偶有胸悶不適，腦脹，舌苔白或薄黃，脈弦。治以柴胡疏肝散疏肝理氣，氣行則血行，加酸棗仁、白芍、地龍柔肝解痙。肝氣郁滯，木不疏土則脾失健運(yùn)、胃失和降，兼見腹脹脘痞、納少、惡心欲嘔，當(dāng)疏肝健脾，方用逍遙散去煨姜加半夏、天麻、雞內(nèi)金、山楂。膽附于肝，肝氣郁結(jié)，膽氣不降，則膽火上擾，兼見口苦、脅痛、善怒，宜用柴胡疏肝散加黃芩、茵陳、虎杖。

脾胃不和　證見頭暈?zāi)垦?、頭重如裹、胸脘痞悶、形體肥胖、肢倦，舌苔膩，脈弦滑。治當(dāng)健脾和胃、升清降濁，以半夏白術(shù)天麻湯加黃芪健脾化濁，加柴胡理氣消滯，加山楂、雞內(nèi)金健脾消食去濁，加澤瀉、瓜蔞利濕化痰降濁，加荷葉芳香醒脾升清。若濁氣內(nèi)蓄化熱，證見大便干結(jié)、舌苔黃膩、脈滑數(shù)或弦滑數(shù)，加茵陳、大黃通腑降濁。

心腎不交　證見頭痛、失眠多夢、健忘、耳鳴、心煩意亂、腰腿酸軟。治當(dāng)滋腎養(yǎng)心、交通心腎。方用天王補(bǔ)心丹合交泰丸加澤瀉、何首烏、杜仲、女貞子、桑寄生、車前子。

2．Ⅱ期　本期的病理特點(diǎn)是全身小動(dòng)脈硬化，管壁增厚變硬，管腔狹窄，腎細(xì)小動(dòng)脈病變明顯，血壓明顯升高，未經(jīng)治療難以回到正常狀態(tài)。此期具有典型的神經(jīng)功能失調(diào)癥狀，心電圖發(fā)生改變，左心室肥大，眼底動(dòng)脈普遍或局部變窄，蛋白尿和（或）血漿肌酐濃度增高。中醫(yī)病理特點(diǎn)是氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)、肝郁化火、陰虛陽亢。

肝郁化火　證見腦中熱脹作痛、目脹耳鳴、目赤面紅、煩躁易怒、失眠多夢、尿黃短少，舌紅苔黃，脈弦浮大。治宜清肝瀉火，方用龍膽瀉肝湯加虎杖、夏枯草、鉤藤。

氣滯血瘀　證見血壓升高、頭目脹痛、項(xiàng)脹痛、胸悶心痛、心悸、肢體麻木或脹痛，舌質(zhì)暗紅或有紫斑，心室肥大。治當(dāng)理氣消滯、活血化瘀。藥用柴胡、郁金、陳皮、香附理氣消滯，赤芍、丹參、當(dāng)歸、白芍、地龍活血化瘀通絡(luò)，天麻、鉤藤風(fēng)藥升清平肝，川牛膝引血下行。

痰瘀互結(jié)　證見頭痛、眩暈、胸悶心痛、肢體麻木、面色暗，舌質(zhì)胖、苔厚膩，脈弦滑，血管增厚變硬、狹窄，心室肥大。治宜化痰活血、宣痹通絡(luò)。方用滌痰湯合桃紅四物湯加地龍、川牛膝、川貝母。

陰虛陽亢　證見血壓增高，頭痛眩暈、面色潮紅、手足心熱、失眠多夢、腰酸腿軟，舌紅少苔少津，脈弦細(xì)數(shù)或沉細(xì)數(shù)。治宜育陰涵陽，方用首烏延壽丹加天麻、鉤藤、夜交藤、草決明，不可貿(mào)然用介類和礦石類藥重鎮(zhèn)潛降，過于鎮(zhèn)降則物極必反，清陽被遏，腦失所養(yǎng)，加重病證。

3．Ⅲ期　本期的病理特點(diǎn)是全身小動(dòng)脈狹窄，血液流變學(xué)改變明顯，臟腑組織供血不足，眼底視網(wǎng)膜滲血、水腫明顯，血壓顯著增高，神經(jīng)功能失調(diào)癥狀十分明顯，心腦腎受損。中醫(yī)認(rèn)為久病必虛，病久入絡(luò)，由于動(dòng)脈狹窄變硬，氣血運(yùn)行不利，以致臟腑功能衰退，一則氣血虧虛，陰陽偏衰，二則水津不布、濁氣不降，痰濕壅盛，阻滯于血脈，痰瘀水互結(jié)，久之則風(fēng)從內(nèi)生。

氣虛血瘀　證見神疲乏力、心悸氣短、動(dòng)則益甚，頭痛、健忘、頭暈、耳鳴、目眩，心胸隱痛、遇勞而發(fā)，納差食少，舌色暗或有瘀斑，脈緩弱或遲細(xì)弱。治宜益氣活血，方用補(bǔ)陽還五湯加丹參、川牛膝、鉤藤、天麻。

氣虛痰阻　證見血壓升高明顯，心肌缺血，心臟肥大，頭痛昏沉、眩暈、胸脘痞悶、神疲乏力、嗜睡、納差、嘔惡痰多、面目浮腫、心悸怔忡，勞累后加重，舌淡胖或暗、苔白膩，脈弦細(xì)滑。治宜益氣化痰、宣痹通脈。方用補(bǔ)中益氣湯加法半夏、制天南星、地龍、牛膝、石菖蒲、澤瀉，痰濁化熱者用黃連溫膽湯加味。

痰瘀水結(jié)　證見頭痛昏沉、眩暈，面目肌膚水腫、按之凹陷，神疲乏力，胸悶作痛，心悸怔忡，肢體困重麻木，惡心欲吐，面色晦暗，舌胖暗或胖有瘀斑，脈沉遲緩。治宜化痰活血、利水降壓。方用當(dāng)歸芍藥散加黃芪、陳皮、法半夏健脾化痰，加丹參、川牛膝、地龍活血通絡(luò)，加車前子、澤瀉、防己利水消腫。偏陽虛者兼見形寒肢冷、手足不溫、舌苔白膩、脈沉細(xì)弱，用濟(jì)生腎氣丸加丹參、地龍、干姜、桂枝、附子。偏陰虛者兩顴潮紅、手足心熱、盜汗、舌苔干燥少津、脈細(xì)數(shù)，用知柏地黃湯加丹參、川牛膝、雞血藤、當(dāng)歸、防己、地龍。痰瘀水結(jié)化熱者，用茵陳五苓散合黃連溫膽湯加丹參、地龍、川牛膝、赤芍。

陰虛火旺　證見腦中熱痛、眩暈、目干澀而赤、皮膚干燥疹癢、潮熱、盜汗、手足心熱、兩顴潮紅、腰腿酸軟乏力、口咽干燥、心煩意亂、失眠多夢，尿黃短少，舌紅少津少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰降火，方用知柏地黃湯加何首烏、女貞子、當(dāng)歸、雞血藤、枸杞子。

氣血兩虛　證見腦中空痛、眩暈、耳鳴耳聾、目澀視物不清、神疲乏力、嗜睡、肌膚干燥、心悸怔忡、自汗、盜汗、肢體倦怠麻木，舌淡，脈細(xì)弱。治宜益氣養(yǎng)血，方用補(bǔ)陽還五湯化裁。

陰陽兩虛　證見頭暈?zāi)垦！⑿募職舛?、步履不穩(wěn)、失眠易驚、形寒肢冷、遺精陽痿、腰膝酸軟，兼見面目浮腫、皮膚干燥、口咽干燥，舌質(zhì)紅、苔白，脈細(xì)弱或弦細(xì)。治宜滋陰濟(jì)陽，方用金匱腎氣丸加枸杞子、五味子、杜仲、冬蟲夏草。若陰虛為甚，手足心熱、口咽干燥為重，加石斛、麥冬，偏陽虛而畏寒肢冷為重者，加巴戟天、鎖陽。

肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)　本證見于高血壓危象，證見頭目眩暈、目脹耳鳴，腦中劇痛，心煩意亂、氣急、肢麻震顫，脈弦長。治宜平肝息風(fēng)，方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。肝風(fēng)挾痰者，證見胸悶脘痞、嘔吐泛惡、舌苔膩、脈細(xì)滑，加制天南星、竹茹、竹瀝、枳實(shí)、僵蠶、珍珠母或合用導(dǎo)痰湯。肝風(fēng)挾瘀者，證見腦中刺痛、舌暗有瘀斑、脈遲澀，加赤芍、川牛膝、丹參、牡丹皮、當(dāng)歸、白芍。肝火動(dòng)風(fēng)者加黃芩、夏枯草、鉤藤、膽南星、龍膽草。陰血虧虛動(dòng)風(fēng)者加生地黃、當(dāng)歸、雞血藤、赤芍、天冬。

【病案舉例】

胡某，女，32歲，2001年3月7日初診。頭痛20余天，面部瘡癤1周，兩側(cè)太陽穴處痛，頭重如裹物，惡心欲嘔，口稍苦，腹脹，飲水亦脹，大便3～4日1次，舌紅、苔薄白，脈細(xì)弦，血壓155/95mmHg，心率88次/分，心律齊無雜音。心電圖無異常。中醫(yī)診斷：頭痛；西醫(yī)診斷：原發(fā)性高血壓。治法：清熱瀉火。方用大柴胡湯加芎芷石膏湯：柴胡10克，赤芍10克，法半夏10克，黃芩15克，生大黃4克，枳實(shí)10克，川芎10克，白芷15克，夏天無15克，羚羊骨20克，臭梧桐葉15克，石膏30克。日1劑，水煎，分2次服，7劑。

二診　頭痛大減，仍頭面生瘡，嘔逆，大便干結(jié)，苔薄黃，脈弦，血壓135/85mmHg。用消風(fēng)敗毒散加減：連翹15克，黃芩10克，黃連4克，荊芥6克，防風(fēng)6克，臭梧桐葉15克，赤芍10克，牛蒡子10克，牡丹皮10克，金銀花15克，生大黃4克，甘草10克，天花粉15克。

三診　服藥7劑，頭痛基本消失，頭面瘡癤、嘔逆悉除，大便調(diào)和，舌淡紅、苔薄黃，脈弦，血壓130/82mmHg。上方去生大黃、黃連，再用5劑以鞏固療效。

陶某，女，38歲，2002年4月5日初診。訴頭脹痛反復(fù)發(fā)作2年，以巔頂痛為甚，目睛脹，少寐，心煩，口干，舌紅、苔薄，脈弦，曾因高血壓病住院1次，無其他病史。查體：血壓130/86mmHg，心率81次/分，無雜音。中醫(yī)診斷：頭痛（肝陽上亢）；西醫(yī)診斷：原發(fā)性高血壓。治法：平肝潛陽。用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減：天麻30克，鉤藤20克，龍齒20克，珍珠母20克，山梔子10克，牡丹皮10克，夏天無15克，羚羊骨20克，臭梧桐葉15克，白芍20克，藁本10克，甘草6克。日1劑，水煎，分2次服，10劑。

二診　病情好轉(zhuǎn)，頭稍痛，目睛脹，心煩，寐欠安。以平肝潛陽為主，佐以除煩安神。處方：炒酸棗仁30克，龍齒20克，珍珠母20克，天麻30克，鉤藤20克，生牡蠣30克，白芍20克，羚羊骨20克，臭梧桐葉15克，天冬15克，川牛膝15克，甘草6克。守方10劑。

三診　諸癥已除，囑她修身養(yǎng)性、清虛靜態(tài)，帶中成藥寧神補(bǔ)心膠囊5盒調(diào)理。