椎管內(nèi)膿腫以硬膜外膿腫最為常見，硬膜下膿腫少見，脊髓內(nèi)膿腫極少見。硬膜外膿腫為椎體骨髓炎擴散的必然結(jié)果。最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌。發(fā)病部位與解剖特點有密切關(guān)系，正常硬膜外腔充滿疏松結(jié)締組織和靜脈叢，主要位于背外側(cè)，第4～8胸椎之間最寬，因而硬膜外膿腫好發(fā)于此。

【影像檢查方案】

主要檢查手段為CT和MRI，二者診斷價值相仿，均可以精確顯示椎管內(nèi)膿腫的部位、范圍，必要時可輔以增強掃描；但MRI可同時有利于評價脊髓受累情況。

【典型病例】

男，13歲，以發(fā)熱、肢體感覺障礙2個月，近1個月加重為主訴就診（圖18-5-2）。

圖18-5-2　硬膜外膿腫

影像所見

A．MRI矢狀位T2WI；B．MRI矢狀位T1WI；C．MRI矢狀位T1WI增強掃描

病變范圍較廣，累及數(shù)個椎體水平硬膜外間隙，病變在T1WI上呈低信號，在T2WI上呈高信號，硬膜囊和膿腫之間可見細線狀低信號影，為膿腫壁。相應(yīng)蛛網(wǎng)膜下腔受壓變窄，脊髓受壓水腫，呈T2WI高信號改變。增強掃描呈環(huán)形強化。

【影像與病理】

1．病理上病原菌在硬膜外間隙內(nèi)擴散，形成蜂窩織炎，最終形成膿腫。

2．膿液主要聚集于硬膜囊的背、外側(cè)，上下可延及數(shù)個脊髓節(jié)段，有時可達椎管全長。

3．病程緩慢者，膿液被吞噬吸收的同時，伴有結(jié)締組織增生，形成肉芽腫混雜于膿腔內(nèi)，在膿液聚集的椎管部位壓迫相應(yīng)的脊髓，導(dǎo)致脊髓實質(zhì)的缺血、水腫。

4．蛛網(wǎng)膜和脊髓實質(zhì)亦有不同程度的炎癥反應(yīng)。

5．脊髓動脈發(fā)生感染性血栓栓塞時，脊髓實質(zhì)血液循環(huán)障礙，易出現(xiàn)脊髓軟化。

【影像診斷要點及比較影像學(xué)】

1．CT表現(xiàn)

（1）硬膜外膿腫表現(xiàn)為硬膜外密度增高，正常血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)變模糊。

（2）亞急性或慢性膿腫內(nèi)可見到密度更高的肉芽組織，鄰近骨質(zhì)可有輕度增生或不規(guī)則破壞，有時可見硬膜囊及神經(jīng)根鞘增厚。

（3）硬膜下膿腫表現(xiàn)為硬膜囊不規(guī)則變形，密度不均勻增高。

2．MRI表現(xiàn)

（1）硬膜外膿腫在T1WI上呈等或低信號，在T2WI上呈高信號，硬膜囊和膿腫之間可見細線狀低信號影，為膿腫壁。

（2）病變范圍較廣，可累及數(shù)個椎體水平和相應(yīng)椎間孔，相應(yīng)蛛網(wǎng)膜下腔受壓變窄，脊髓受壓水腫，呈高信號改變。

（3）當膿腫內(nèi)有肉芽腫形成時，在T1WI上可見局限性低信號塊影，在T2WI呈高信號。

（4）增強掃描，肉芽腫呈環(huán)形或結(jié)節(jié)狀強化。

（5）高頸段的硬膜外膿腫易向枕大孔及椎體周圍蔓延；腰段硬膜外膿腫易向椎旁軟組織蔓延，形成腰大肌膿腫及髂窩膿腫等；胸段硬膜外膿腫因硬膜外間隙較大，易于擴散，常見于脊髓背、外側(cè)。

（6）硬膜下膿腫少見，MRI表現(xiàn)為椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，蛛網(wǎng)膜下腔被膿腫充填，邊緣不規(guī)則，脊髓受壓、移位，信號表現(xiàn)同上。

3．比較影像學(xué)　CT和MRI診斷價值相仿，MRI對于硬膜下膿腫診斷更特異，對脊髓受累情況的判定更為客觀和直接。

【影像與臨床】

1．臨床上以亞急性膿腫最為多見。

2．起病時有高熱、寒戰(zhàn)、白細胞增高等全身感染表現(xiàn)。

3．以后出現(xiàn)脊背疼痛，脊柱活動受限，進而出現(xiàn)脊髓功能損害癥狀。

【鑒別診斷】

硬膜外膿腫具有典型臨床表現(xiàn)，CT上顯示硬膜外密度增高，MRI T1WI上呈等或低信號，T2WI呈高信號，沿硬膜外腔或周圍脂肪間隙分布，椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)多有受壓，診斷不難。當胸段膿腫伴有出血時，應(yīng)與硬膜外脂肪相鑒別，后者呈節(jié)段性分布，不壓迫椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，T2WI上見不到高信號的膿腫組織。有時硬膜外膿腫易與轉(zhuǎn)移性腫瘤相混淆，轉(zhuǎn)移性腫瘤多有原發(fā)腫瘤的病史，在T2WI上呈等或低信號，多有局限性骨結(jié)構(gòu)受累，椎間隙無狹窄，可與膿腫相鑒別。