糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，臨床以發(fā)病急、病情重、變化快、危害大為特點。這是由于胰島素缺少所引起的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要生化改變的臨床綜合征。據(jù)國外統(tǒng)計，本癥的發(fā)病率約占住院糖尿病患者的14%，國內(nèi)為14.6%。在胰島素應(yīng)用于臨床之前，是糖尿病患者死亡的主要原因。隨著糖尿病知識的普及與胰島素的廣泛應(yīng)用，糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病率已明顯下降，但在醫(yī)療條件較差的地區(qū)乃是主要的死亡威脅。

1．病因

（1）激素異常：近年來國內(nèi)外學(xué)者普遍認為糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病原因是一種雙激素異常，也就是說胰島素水平降低，拮抗激素（胰高血糖素、腎上腺素、生長激素和皮質(zhì)醇）水平升高。使胰島素的分泌相對或絕對不足，而拮抗激素卻又分泌增多，甚至于高出基礎(chǔ)值2～4倍，這就破壞了激素分泌的平衡，自然出現(xiàn)了高血糖、高酮血癥、代謝性酸中毒，即糖尿病酮癥酸中毒。

（2）代謝紊亂：當胰島素的分泌相對或絕對不足時，脂肪的分解大于合成，使大量游離脂肪酸進入血液，經(jīng)血循環(huán)進入肌肉及肝臟等組織器官，大量的脂肪酸使肝臟對葡萄糖移向異生，而游離脂肪酸就成為不限量的酮體生成的前體物質(zhì)。在胰島素相對戓絕對分泌不足時，由于胰高血糖素等拮抗激素分泌增多，游離脂肪酸分解加速，大部分游離脂肪酸在肝臟細胞線粒體內(nèi)經(jīng)β氧化成為乙酰輔酶A，最后合成酮體，發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。

（3）誘因：①胰島素停用或隨意減量。在胰島素治療的過程中，有的患者及家屬認識不足，隨意中斷或減量，或不遵醫(yī)囑及胰島素治療失敗，可誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。②感染。最常見的是呼吸道、泌尿道、消化道、下肢及會陰部感染等，可誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。③飲食失控。過多攝入高糖、高脂肪食物及飲酒等，也可誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。④精神因素。精神創(chuàng)傷、過度激動及嚴重的心理障礙和過度疲勞等，均可誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。⑤1型、2型糖尿病均可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，只是1型更為常見。

2．糖尿病酮癥酸中毒的臨床癥狀

（1）消化道癥狀：食欲缺乏、惡心、嘔吐，可進一步加重糖尿病酮癥酸中毒的病情。由于頻繁地嘔吐，加重了電解質(zhì)的紊亂。當鉀減少而得不到補充時，易發(fā)生腸脹氣，甚至發(fā)生腸梗阻，以及上腹疼痛而類似急性胰腺炎癥狀。

（2）呼吸道癥狀：呼吸加深加快，而且聞出爛蘋果味。由于丙酮從呼吸道排出，還可聞及呼出的酮味。這種爛蘋果酮味，為其糖尿病酮癥酸中毒的一個特征。

（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：有頭暈、頭痛、煩躁及反應(yīng)遲鈍、嗜睡、痙攣、肌張力下降、瞳孔對稱性擴大、膝腱反射減退或消失，最后進入昏迷狀態(tài)。

（4）脫水：絕大多數(shù)糖尿病酮癥酸中毒均有不同程度的脫水。表現(xiàn)為黏膜干燥、皮膚彈性減弱及眼球變軟、凹陷、眼壓降低。

（5）循環(huán)衰竭：病情嚴重時，心跳加快、心音低弱、血壓下降、四肢發(fā)涼、體溫下降，有的可達35℃以下，最后發(fā)生休克。

3．診斷

糖尿病酮癥酸中毒的診斷，主要根據(jù)患者突然脫水、酸中毒、休克、神志淡漠、反應(yīng)遲鈍或昏迷，以及呼出氣中可聞到爛蘋果味，可以考慮為糖尿病酮癥酸中毒。立刻檢測血糖、血酮、尿酮是否符合下列診斷標準：即①血糖＞14mmol/L（250mg/dl）；②血pH＜7.35；③降低；④陰離子間隙增加；⑤血酮或尿酮陽性。凡尿糖、尿酮陽性的同時，血糖水平增高者，無論有無糖尿病史，都可診斷為糖尿病酮癥酸中毒。

4．治療

（1）補液：糖尿病酮癥酸中毒多有脫水，應(yīng)及時補充生理鹽水或不含糖的林格液。休克時，可給一定量的膠體液，如右旋糖酐、血漿等。

（2）胰島素治療

第一階段：糖尿病酮癥酸中毒的診斷一經(jīng)確定（或血糖＞16.7mmol/L），先靜脈滴注生理鹽水，在其生理鹽水內(nèi)加入普通胰島素，劑量依據(jù)輸液的速度，每小時輸入4～6單位（假如生理鹽水為500毫升，需2小時滴完，生理鹽水內(nèi)應(yīng)加普通胰島素8～12單位）持續(xù)滴注。2小時后復(fù)查血糖，如血糖的下降幅度小于滴注前的30%，則胰島素的用量應(yīng)加倍；如血糖的下降幅度＞30%，則按原劑量繼續(xù)滴注到血糖下降為≤13.9mmol/L（250mg/dl）時進入第二階段治療。

第二階段：當患者的血糖水平下降至≤13.9mmol/L時，可視血清鈉的水平或血漿滲透壓的情況，將生理鹽水改為5%葡萄糖或糖鹽水。這時胰島素的用量則按葡萄糖與胰島素之比2～6∶1（即2～6克糖給1單位胰島素，如在5%葡萄糖500毫升中加入普通胰島素為4～12.0單位）的濃度繼續(xù)點滴。使血糖水平維持在11.1mmol/L左右，酮體“－”，尿糖“＋”時進行第三階段治療。

第三階段：當患者的血糖持續(xù)穩(wěn)定，尿糖“＋”，酮體消失，胰島素的用量可過渡到常規(guī)治療。但在停止靜脈滴注胰島素前1小時，應(yīng)皮下注射1次胰島素，劑量根據(jù)當時測定的血糖值而定。

（3）糾正電解質(zhì)及酸堿失衡

①補鉀。糖尿病酮癥酸中毒時體內(nèi)總鉀量明顯減少，平均丟失鉀3～5.0毫摩爾/千克體重，初起由于失水，血鉀可升高，也可正?；蚪档停訢KA初期的血鉀水平不能真實地反映缺鉀的程度，應(yīng)引起注意。

②補堿。對補堿，尚有爭議。有的主張補，有的不主張補，或者說效果不明顯。對于嚴重的酸中毒，假如主張補堿，應(yīng)遵循下列補堿的指征：一是血pH＜7.0或＜5.3mmol/L，并伴有明顯的酸中毒者；二是血K＋＞6.5mmol/L的嚴重高血鉀癥；三是對輸液無反應(yīng)的低血壓；四是治療過程中出現(xiàn)的嚴重高氯性酸中毒。

補堿量：建議首次給5%碳酸氫鈉100～200毫升，用注射用水稀釋成等滲（1.25%）。以后再根據(jù)pH及決定用量，當pH恢復(fù)到7.1以上時，停止補堿。但在補堿過程中要防止出現(xiàn)低血鉀癥。

5．預(yù)防

糖尿病酮癥酸中毒，主要靠預(yù)防。只要遵照醫(yī)囑，是完全可以不發(fā)生合并癥的。要做到不酗酒、不過度飲食，避免精神刺激和各種應(yīng)激狀態(tài)，防止感染。絕對不能隨意停用或減少胰島素或降低藥物的用量。還要及時監(jiān)測血糖、尿酮，密切觀察其檢驗指標及自覺癥狀的變化，及時就醫(yī)，是可以預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生的。