肺康復(fù)治療是針對因慢性呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致喪失活動能力或活動受限的患者，由臨床醫(yī)師、物理康復(fù)師、營養(yǎng)師、護(hù)士、心理醫(yī)師等專家根據(jù)具體情況，制定個體化方案，以達(dá)到提高患者生活質(zhì)量和生活自理能力的治療計劃。

一、適 應(yīng) 證

所有因慢性肺部疾病導(dǎo)致功能受損，癥狀影響到活動，并已接受最佳內(nèi)外科治療的患者。

二、禁 忌 證

1．不穩(wěn)定型心絞痛。

2．嚴(yán)重瓣膜性心臟病。

3．認(rèn)知障礙。

三、康復(fù)治療方案

1．體能訓(xùn)練

（1）全身鍛煉可增加機(jī)體活動耐力和心肺負(fù)荷，每周全身有氧運動鍛煉2～3次。

（2）由于有些上肢可參與呼吸，且日常活動中使用上肢較多，故上肢運動訓(xùn)練對COPD患者也很重要（如舉重、游泳、劃船等）。

（3）鍛煉的強(qiáng)度越大，效果越明顯，臨床實際應(yīng)用中應(yīng)以患者可耐受基礎(chǔ)上逐漸增加，制定個體化訓(xùn)練方案，以達(dá)到最好的效果。

（4）鍛煉時間開始可每次運動5～10min，每日4～5次，逐漸適應(yīng)后，再延長時間至每次20～30min。

2．呼吸鍛煉

（1）呼吸鍛煉包括改善呼吸模式和呼吸肌鍛煉。

（2）慢性肺疾病患者呼吸淺速，易出現(xiàn)胸腹矛盾運動，采用腹式呼吸、縮唇呼吸鍛煉可改善呼吸模式，提高呼吸效率。

① 腹式呼吸鍛煉時可取臥位、半臥位或坐位，全身肌肉放松，經(jīng)鼻吸氣，經(jīng)口呼氣，呼吸要緩、細(xì)、均。吸氣時上腹部鼓起，呼氣時內(nèi)收。開始每日2次，每次10～15min，以后逐漸增加次數(shù)和時間，力求最好形成一種呼吸習(xí)慣。

② 縮唇呼吸時患者取坐位或半臥位，以鼻吸氣，口唇縮成魚口狀緩慢，均勻呼氣?？s唇口形大小以使距離口唇15～20cm處蠟燭火焰隨氣流傾斜，不致熄滅為適度?？s唇呼吸可與腹式呼吸結(jié)合起來鍛煉。

（3）呼吸肌肌力的鍛煉可增加肌絲和肌纖維數(shù)量，增加肌肉蛋白質(zhì)合成，使肌纖維增粗，肌肉收縮力量增加。呼吸肌耐力鍛煉可增加肌肉線粒體數(shù)量，增強(qiáng)肌肉血液循環(huán)和氧化代謝，提高呼吸肌抗疲勞能力。

① 呼吸肌肌力鍛煉多采用吸氣或吸呼雙相通氣阻力器，患者夾鼻夾，以口呼吸，鍛煉時間一般每次5～20min，每日2～3次，可在靜息或運動條件下進(jìn)行。

② 呼吸肌肌力鍛煉評價指標(biāo)包括測定最大吸氣口腔壓、最大呼氣壓和跨膈壓。

③ 呼吸肌耐力鍛煉采用部分重復(fù)呼吸通路裝置，患者主動深快呼吸，呼吸頻率30～60/min，每日鍛煉至少20min，可逐漸增加鍛煉次數(shù)和時間。

④ 呼吸肌耐力鍛煉的監(jiān)測指標(biāo)包括最大自主通氣量、最大維持通氣量、最大維持吸氣壓和膈肌張力-時間指數(shù)。

1．疾病教育

（1）幫助患者了解疾病的主要臨床表現(xiàn)，檢查結(jié)果的意義。

（2）了解主要治療藥物的作用、用法和不良反應(yīng)。

（3）宣傳戒煙的意義，對愿意戒煙的患者提供積極的戒煙治療幫助。

（4）幫助患者學(xué)會最基本的、切實可行的判斷病情輕重的基本方法。

（5）幫助患者樹立信心，采取針對焦慮、抑郁和等心理和社會干預(yù)。

2．營養(yǎng)支持　多種慢性肺疾病均可發(fā)生營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良又可降低呼吸肌肌力和耐力，削弱患者抵御病原微生物的免疫力，兩者相互影響形成惡性循環(huán)。

體重是慢性肺疾病患者營養(yǎng)不良臨床評價最簡便易行的客觀指標(biāo)，患者體重指數(shù)（BMI）＜21kg/m2或半年內(nèi)體重下降＞10%、近1個月內(nèi)體重下降＞5%提示營養(yǎng)不良。

（1）其他評價營養(yǎng)不良指標(biāo)還包括三頭肌皮摺、上臂圍長、上臂肌圍長和上臂肌面積等。肝臟分泌的蛋白如白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等可反映內(nèi)臟蛋白儲備，也有助于評價營養(yǎng)狀態(tài)。

① 血清白蛋白半衰期20d，前白蛋白半衰期1～2d，轉(zhuǎn)鐵蛋白半衰期9d，不同的蛋白缺乏可提示營養(yǎng)不良存在大致發(fā)生的時間。

② 使用蛋白指標(biāo)評價營養(yǎng)情況時應(yīng)注意影響因素，如輸液過多、心力衰竭、應(yīng)激狀態(tài)，因即使無營養(yǎng)不良，蛋白也可能低于正常，而脫水、輸全血、新鮮冰凍血漿或白蛋白后，即使存在營養(yǎng)不良蛋白水平也可能正常。

（2）呼吸系統(tǒng)疾病營養(yǎng)不良患者其呼吸肌力和耐力減退，測定最大通氣量、膈肌張力－時間指數(shù)也可在一定程度上反映營養(yǎng)狀態(tài)。

（3）慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者休息時能量消耗（REE）可用Harris-Benedict公式計算：①REE（男）＝（66.47+13.75×體重＋5.0×身高－6.76×年齡）×4.18；②REE（女）＝（65.51+9.56×體重＋1.7×身高－4.68×年齡）×4.18。

（4）通常推薦每日給予蛋白1.5～2.0g/kg，其余能量60%～70%由糖類供給，30%～40%由脂肪供給。此外，還應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充維生素、微量元素。

四、評價指標(biāo)

1．體能評價　通常采用六分鐘步行試驗或往返步行試驗評價患者的體能改善和病情進(jìn)展情況。

2．健康狀態(tài)　 包括St George呼吸問卷、CRQ問卷、肺功能狀態(tài)-呼吸困難問卷（PFS-DQ）以及焦慮和抑郁評分。

（張偉華）