【病種簡(jiǎn)介】　自發(fā)性氣胸（spontaneous pneumothorax）是指在沒有創(chuàng)傷或人為的因素下，肺組織和臟層胸膜自發(fā)破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔造成胸腔積氣和肺萎陷。根據(jù)病因可分以下3類：①閉合性（單純性）氣胸；②交通性（開放性）氣胸；③張力性（高壓性）氣胸。發(fā)病大多數(shù)在肺部疾病基礎(chǔ)上發(fā)生，如細(xì)支氣管炎性狹窄引起活瓣作用，使肺內(nèi)壓急劇升高致肺氣腫或肺大皰破裂。瘦高體型的男性青壯年可發(fā)生特發(fā)性氣胸，主要為臟層胸膜下肺泡先天發(fā)育缺陷或炎癥瘢痕引起肺表面細(xì)小氣泡破裂所致。

（一）臨床表現(xiàn)

1．癥狀特點(diǎn)　突然患側(cè)胸痛、干咳和呼吸困難是典型的癥狀，可有刺激性干咳。張力性氣胸患者煩躁不安，因呼吸困難被迫坐起，有發(fā)紺、冷汗、脈速、心律不齊、意識(shí)不清等呼吸循環(huán)障礙的表現(xiàn)。血?dú)庑鼗颊呷缡а^多會(huì)出現(xiàn)血壓下降，甚至休克。

2．主要體征　右側(cè)氣胸可使肝濁音界下移；有液氣胸時(shí)可聞胸內(nèi)振水音；并發(fā)縱隔氣腫可聞與心跳一致的嚼骨音（Hamman征）；皮下氣腫時(shí)有皮下握雪感；體溫升高提示有感染。

3．X線檢查　顯示胸腔積氣和肺萎縮。

4．并發(fā)癥　有膿氣胸、血?dú)庑?、縱隔氣腫、皮下氣腫及呼吸衰竭等。

（二）治療原則

一是使受累肺盡早復(fù)張；二是預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)。

【病種環(huán)節(jié)護(hù)理及特色】

（一）預(yù)見性護(hù)理

1．評(píng)估病史資料

（1）病因評(píng)估：仔細(xì)詢問患者有無(wú)肺部基礎(chǔ)疾病病史；有無(wú)誘發(fā)氣胸發(fā)作的因素，抬高重物用力過猛、劇咳、屏氣，甚至大笑等。

（2）臨床表現(xiàn)評(píng)估：①呼吸系統(tǒng)癥狀?；颊咄话l(fā)性、進(jìn)行性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺及咳嗽癥狀等。②神經(jīng)精神癥狀?；颊哂袩o(wú)煩躁不安、表情焦慮、出汗甚至神志不清等缺氧表現(xiàn)。③循環(huán)系統(tǒng)癥狀?；颊呤欠裼醒獕合陆?、休克等癥狀。④胸痛評(píng)估。發(fā)作情況、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、影響因素和伴隨癥狀。

（3）精神心理狀態(tài)評(píng)估：患者心理狀態(tài)和對(duì)診斷及治療的理解情況，是否有足夠的支持力量，有無(wú)恐懼的表現(xiàn)，如血壓高、失眠、緊張、煩躁不安、心悸等。

（4）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：評(píng)估患者的身高、體重、飲食習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和飲食攝入情況。

（5）實(shí)驗(yàn)室檢查：X線檢查是否可見患側(cè)透光度增強(qiáng)，肺功能測(cè)定肺活量有否降低，血?dú)夥治鲇蟹癫煌潭鹊脱跹Y。

2．判斷危險(xiǎn)因素　有休克的危險(xiǎn)；有呼吸衰竭的危險(xiǎn)。

3．提出預(yù)見性護(hù)理

（1）密切觀察呼吸頻率、深度及節(jié)律改變。

（2）呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺以及常伴有煩躁、焦慮、出汗甚至神志不清、血壓下降、休克等癥狀；做好一切急救、胸腔穿刺抽氣準(zhǔn)備；積極配合搶救護(hù)理。

（二）時(shí)機(jī)護(hù)理

1．癥狀護(hù)理　環(huán)境舒適安靜，臥床休息，避免用力、劇烈咳嗽和屏氣；氣急、發(fā)紺者給予吸氧；酌情給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張藥或止咳藥物；保持大便通暢，防止排便用力。

2．排氣療法護(hù)理　氣胸量大于20%，或雖然氣胸量不到20%但患者癥狀明顯，或經(jīng)休息和觀察氣胸延遲吸收，均應(yīng)予以胸腔穿刺抽氣。

（1）緊急排氣：緊急時(shí)，可迅速將無(wú)菌針頭從患側(cè)鎖骨中線第2肋間穿刺進(jìn)入，一般加用帶三通的橡皮管，然后連接50ml注射器或氣胸箱抽氣。護(hù)理上注意緊急排氣患者病情重，常伴煩躁不安、恐懼、呼吸困難加重等癥狀，首先加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，守護(hù)身旁增加安全感；給予持續(xù)心電血壓監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察病情及熟練配合搶救工作。

（2）人工氣胸箱排氣：可同時(shí)測(cè)定胸腔內(nèi)壓和進(jìn)行抽氣。穿刺針從患側(cè)鎖骨中線第2肋間穿刺進(jìn)入胸膜腔后接人工氣胸箱，先測(cè)定胸膜腔壓力，判斷氣胸類型，再抽氣，直至呼吸困難緩解或胸腔壓力降為-42cmH2O，并留針3～5min再測(cè)胸腔壓力，如壓力無(wú)回升可拔針，如有回升應(yīng)行胸腔閉式引流排氣。護(hù)理上注意嚴(yán)密觀察生命體征，做好胸腔閉式引流物品準(zhǔn)備。

（3）胸腔穿刺配合及護(hù)理：①術(shù)前準(zhǔn)備。患者準(zhǔn)備：向患者解釋胸穿置管的目的、必要性、方法、操作過程中的配合要求及此治療方法的優(yōu)點(diǎn)，以消除患者緊張心理，必要時(shí)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)定劑；物品準(zhǔn)備：消毒用2%碘酒、75%酒精、棉簽；2%利多卡因，10ml一次性注射器1個(gè)；一次性胸腔穿刺包1個(gè)；一次性輸液器、無(wú)菌剪刀；無(wú)菌手套，一次性負(fù)壓引流瓶，透明敷料，膠布；中心供氧裝置1套。②術(shù)中護(hù)理。協(xié)助患者擺好體位：一般患者取坐位，面向椅背、兩前臂置于椅子上，前額伏于前臂上；危重患者可取臥位，患側(cè)前臂置于枕部，使穿刺部位肋間隙增大，固定衣物；暴露穿刺部位：胸腔抽氣常用的穿刺部位在患側(cè)鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋間線第4至第5肋間；協(xié)助醫(yī)師患者皮膚常規(guī)消毒，操作中護(hù)士密切觀察生命體征，準(zhǔn)確記錄。③術(shù)后護(hù)理。抽氣完畢后，針眼用碘酒消毒，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位，膠布固定，協(xié)助患者靜臥，取患側(cè)臥位，休息吸氧；密切觀察術(shù)后反應(yīng)，注意生命體征情況，觀察局部有無(wú)滲血，囑患者穿刺當(dāng)日不洗澡。

3．胸腔氣體引流護(hù)理

（1）嚴(yán)格檢查引流管是否通暢和整套胸腔閉式引流裝置是否封閉。引流瓶?jī)?nèi)注入適量無(wú)菌蒸餾水，并遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)好所需的引流壓力，標(biāo)好引流瓶?jī)?nèi)最初的液面，確保水密封。引流瓶位置必須低于胸腔，高度應(yīng)低于穿刺點(diǎn)10～20cm，盡可能靠近地面并放置妥善，固定要牢靠，以防止瓶?jī)?nèi)液體倒流入胸腔。

（2）在插管、引流排氣和處理傷口時(shí)要注意無(wú)菌操作。

（3）引流術(shù)后連續(xù)觀察排氣情況，如有氣體自水封瓶液面逸出或長(zhǎng)玻璃管液面隨呼吸上下波動(dòng)，表明引流通暢。

（4）根據(jù)病情定期擠壓引流管（先用一手捏住近胸腔端引流管，另一只手在其下方向引流瓶方向擠壓），以防止胸腔積液堵塞引流管。

（5）了解引流后患者的反應(yīng)，若患者呼吸困難加重，出現(xiàn)發(fā)紺、大汗、四肢濕冷、血壓下降等情況應(yīng)立即通知醫(yī)師并協(xié)助處理。

（6）記錄引流液外觀和數(shù)量，及時(shí)更換引流瓶。

（7）增進(jìn)舒適感，協(xié)助患者采取舒適體位，如在胸腔引流管下方墊一小毛巾以減輕患者的不適，還可防止引流管受壓。鼓勵(lì)患者經(jīng)常翻身，定時(shí)進(jìn)行深呼吸和咳嗽，以加速胸腔內(nèi)氣體排出，使肺盡早復(fù)張。每天進(jìn)行數(shù)次手臂和全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，以防止肩關(guān)節(jié)粘連。切口疼痛嚴(yán)重時(shí)可適當(dāng)使用止痛藥。

（8）意外情況的應(yīng)急處理?；颊叽才詰?yīng)備一止血鉗，一旦引流瓶被打破時(shí)，應(yīng)迅速用止血鉗夾閉引流管并及時(shí)更換引流瓶。若胸腔引流管不慎滑出胸腔時(shí)，應(yīng)囑患者呼氣，迅速用凡士林紗布將傷口覆蓋，并即刻通知醫(yī)師。

（三）特色護(hù)理

1．電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸的配合護(hù)理　自發(fā)性氣胸絕大多數(shù)由肺大皰破裂所致，其中又以先天性肺尖部肺大皰最為多見。文獻(xiàn)報(bào)道，自發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)率為15%～95%，而第2次發(fā)作的復(fù)發(fā)率＞50%。反復(fù)發(fā)作的氣胸需手術(shù)切除肺大皰。傳統(tǒng)手術(shù)方式損傷大，術(shù)后對(duì)勞動(dòng)能力有較大的影響，因此患者往往難以接受；最近幾年，由于胸腔鏡設(shè)備的改進(jìn)并配以電視屏，使得胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸的應(yīng)用更加普遍，治療范圍擴(kuò)大，療效也有很大提高。電視胸腔鏡運(yùn)用腔內(nèi)直線切割縫合器切除肺大皰非常簡(jiǎn)單，同時(shí)還可做胸膜切除術(shù)減少?gòu)?fù)發(fā)的可能。

（1）術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理。自發(fā)性氣胸大多因肺大皰破裂所致，且可反復(fù)發(fā)作，因此患者心理負(fù)擔(dān)大，易焦慮恐懼。針對(duì)其心理特點(diǎn)，建立良好信任的基礎(chǔ)上，給患者誠(chéng)摯的安慰和鼓勵(lì)。向患者講清胸腔鏡手術(shù)的機(jī)制、優(yōu)點(diǎn)及認(rèn)真解釋患者提出的問題，同時(shí)介紹同類患者與其認(rèn)識(shí)，談體會(huì)，消除顧慮，堅(jiān)定信心，使其愉快地接受治療，以取得最佳的配合，并做好家屬的工作，幫助解決經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給予心理支持。②呼吸困難護(hù)理。患者取半臥位，給予氧氣吸入，注意觀察患者呼吸情況，預(yù)防張力性氣胸的發(fā)生。呼吸困難嚴(yán)重時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，必要時(shí)行胸腔穿刺或引流術(shù)，觀察排氣情況及呼吸癥狀有無(wú)改善。

（2）術(shù)前準(zhǔn)備：除做好常規(guī)的手術(shù)前準(zhǔn)備外，重點(diǎn)做好患者呼吸道方面的準(zhǔn)備，要求患者術(shù)前戒煙及注意保暖，避免感冒以減少呼吸道分泌物。加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，如深呼吸、訓(xùn)練咳嗽、排痰等，有利于術(shù)后的早日康復(fù)。

（3）術(shù)后護(hù)理：①生命體征監(jiān)護(hù)。術(shù)后24h內(nèi)給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率變化，尤其是行胸膜切除術(shù)的老年患者極易出現(xiàn)心律失常。動(dòng)態(tài)連續(xù)無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度變化，可早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥。胸腔鏡術(shù)中患者連續(xù)單側(cè)肺通氣，增加肺內(nèi)右向左分流，容易導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生。所以術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化及有無(wú)缺氧癥狀，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，同時(shí)給予雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧。②胸腔引流管及出血的觀察。全麻患者清醒后，取半臥位，經(jīng)常擠壓引流管，保持引流通暢，觀察引流量及性狀，注意是否漏氣，對(duì)于引流量＞100ml／h要警惕是否有胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血；如水封瓶水柱波動(dòng)不明顯，且患側(cè)呼吸音低時(shí)要及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，以便及時(shí)處理。術(shù)后2～3d引流液逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色且24h引流量＜50ml，咳嗽時(shí)水柱無(wú)氣體溢出，胸片提示肺膨脹良好，可拔除引流管。③呼吸道護(hù)理。胸腔鏡術(shù)中術(shù)側(cè)肺萎陷，如果肺膨脹不良，易造成肺不張和低氧血癥。以往多數(shù)患者因懼怕咳嗽而不能排痰，這也是造成肺部感染的原因。對(duì)此，除術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的呼吸訓(xùn)練外，術(shù)后6h內(nèi)在充分止痛的基礎(chǔ)上，每2h協(xié)助患者坐起叩背排痰1次，并給予霧化吸入每日6次。次日指導(dǎo)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，如吹瓶子、吹氣球等呼吸鍛煉，降低肺不張和肺感染的發(fā)生率。④傷口護(hù)理。胸腔鏡手術(shù)患者僅在胸壁上切2～3個(gè)直徑為0．5～1．0cm的小切口，故術(shù)后切口感染、出血等并發(fā)癥較少見。但術(shù)后切口護(hù)理不容忽視，尤其在夏季，患者出汗多，傷口敷料易潮濕或傷口滲液時(shí)要及時(shí)消毒更換。

2．機(jī)械通氣并發(fā)氣胸護(hù)理　氣胸是機(jī)械通氣致氣壓傷中最嚴(yán)重的一種，文獻(xiàn)報(bào)道正壓通氣患者氣胸發(fā)生率為3%～5%。一旦發(fā)生氣胸，在繼續(xù)行機(jī)械通氣的條件下，可迅速發(fā)展為張力性氣胸，將嚴(yán)重威脅患者的生命。

（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)早期發(fā)現(xiàn)氣胸征兆。對(duì)于突然出現(xiàn)的呼吸困難，與通氣機(jī)不同步、煩躁不安、意識(shí)障礙、發(fā)紺；氣管移位、心率加快、呼吸音降低；血氧飽和度降低至90%以下，氣道峰壓較前增高10～20cmH2O；在排除氣管插管移位及其他可能出現(xiàn)的情況后，應(yīng)懷疑是否發(fā)生氣胸，及時(shí)聯(lián)系床旁胸部X線透視，明確診斷，為搶救贏得寶貴時(shí)間。

（2）正確選擇通氣模式。對(duì)于機(jī)械通氣的患者護(hù)理人員應(yīng)掌握各型通氣機(jī)的治療參數(shù)及調(diào)節(jié)方法。有報(bào)道氣道峰壓如＞29～45cmH2O時(shí)，氣壓傷的發(fā)生率將明顯增加。因此，在保證有效通氣的前提下應(yīng)盡量減低患者的氣道峰壓，除了應(yīng)用藥物降低氣道阻力外，盡可能用低PEEP（氣道末正壓）值，采用適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣模式，如壓力控制通氣模式，使氣道壓控制在30cmH2O以下。在進(jìn)行胸腔閉式引流時(shí)，潮氣量應(yīng)適當(dāng)減小，呼吸頻率可適當(dāng)增加到24～28／min，氧濃度可提高至40%～50%，風(fēng)流速在30～40L／s，防止引起氣胸漏口增大，加重病情。

（3）胸腔閉式引流護(hù)理（見時(shí)機(jī)護(hù)理3）。

（4）保持氣道通暢?；颊卟糠址伪粔嚎s，肺功能受到嚴(yán)重影響，為保證機(jī)體對(duì)氣體的需要，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢，顯得尤為重要，應(yīng)及時(shí)翻身、叩背，動(dòng)作應(yīng)盡量輕柔，吸力不宜過大，抽吸不可過于頻繁，避免引起患者劇烈咳嗽。

（四）健康教育

1．避免誘因，積極治療原發(fā)病　氣胸大部分可以治愈，但復(fù)發(fā)率較高，為5%～30%，其中特發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)率更高，因此應(yīng)積極避免誘發(fā)因素，治療原發(fā)病。

2．患者應(yīng)戒煙　一旦氣胸復(fù)發(fā)，不要緊張，及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行處理。