一、肩　關(guān)　節(jié)

肩是把臂連結(jié)到胸的一組結(jié)構(gòu)，其功能是使肱骨定位并在空間運(yùn)動(dòng)，因肩關(guān)節(jié)為一球窩關(guān)節(jié)，其運(yùn)動(dòng)軸和運(yùn)動(dòng)面均有3個(gè)，即在矢狀面內(nèi)圍繞額狀軸活動(dòng)，如前屈和后伸；在額狀面內(nèi)圍繞矢狀軸活動(dòng)，如外展和內(nèi)收；在水平面內(nèi)圍繞垂直軸活動(dòng)，如內(nèi)旋和外旋。

（一）力學(xué)特點(diǎn)

1．盂肱關(guān)節(jié)　關(guān)節(jié)盂柔韌，故肱骨頭可以在盂面上有某些自由活動(dòng)。骨性成分較少的盂減少了骨與骨之間接觸的可能性，從而加大了盂肱關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。但也使盂肱關(guān)節(jié)極易出現(xiàn)不穩(wěn)定傾向。關(guān)節(jié)在前方、后方及下方可能不穩(wěn)定。關(guān)節(jié)上方受到喙肩韌帶和肩峰的阻擋，這個(gè)弓可防止肱骨頭過度向上移位。肩峰下滑囊使肱骨頭與這個(gè)弓下的旋轉(zhuǎn)軸容易平滑通過。

盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性取決于下列因素①合適的盂：若盂的直徑和肱骨頭的直徑之比在垂直方向＜0．75，在橫向上＜0．57，盂為相對發(fā)育不全，關(guān)節(jié)多數(shù)不穩(wěn)；②后傾的盂窩：在不穩(wěn)定的肩關(guān)節(jié)中，80%的盂窩前傾；而在正常肩中，只有20%左右；③后傾的肱骨頭；④完整的關(guān)節(jié)囊和盂唇：肩前方的不穩(wěn)定的年輕病人多數(shù)有盂唇撕裂，而關(guān)節(jié)前方的不穩(wěn)定的老年病人，則多數(shù)有關(guān)節(jié)囊的拉長松弛；⑤控制肱骨頭前后位置的功能性肌群（肩胛下肌和岡下肌）。

2．肩鎖關(guān)節(jié)　關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要來自錐狀韌帶和斜方韌帶。肩鎖關(guān)節(jié)的外展范圍為20°，且主要發(fā)生在臂外展起始時(shí)的30°和最后的45°。肩鎖關(guān)節(jié)的半月板把關(guān)節(jié)分為2個(gè)功能單位。在肩峰和半月板之間繞錐狀韌帶的旋轉(zhuǎn)，在半月板和鎖骨之間產(chǎn)生斜方韌帶的鉸鏈作用。

3．胸鎖關(guān)節(jié)　半月板將關(guān)節(jié)分為2個(gè)功能單位。上下滑動(dòng)發(fā)生于鎖骨和半月板之間，前后滑動(dòng)發(fā)生于半月板與胸骨之間。該關(guān)節(jié)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)為肋鎖韌帶，所允許的運(yùn)動(dòng)包括鎖骨的前伸、后縮、上舉、下降以及鎖骨縱軸的旋轉(zhuǎn)。

（二）運(yùn)動(dòng)學(xué)特點(diǎn)

肩關(guān)節(jié)為全身運(yùn)動(dòng)幅度最大、最靈活的關(guān)節(jié)，可做三軸運(yùn)動(dòng)，即冠狀軸上的屈和伸，矢狀軸上的收和展，垂直軸上旋內(nèi)、旋外運(yùn)動(dòng)以及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。臂外展超過40°～60°，繼續(xù)抬高至180°時(shí)，伴隨胸鎖與肩鎖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及肩胛骨旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

實(shí)際上，肩的運(yùn)動(dòng)主要是盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)和肩胛胸壁關(guān)節(jié)4個(gè)關(guān)節(jié)相互配合協(xié)調(diào)、共同作用的結(jié)果。例如，肩的前屈與外展主要由盂肱關(guān)節(jié)和肩胛胸壁關(guān)節(jié)完成，在最初的前屈60°和外展30°時(shí)，肩胛骨始終保持穩(wěn)定和內(nèi)外擺動(dòng)，此時(shí)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)主要由盂肱關(guān)節(jié)完成，以后的運(yùn)動(dòng)則肩胛胸壁關(guān)節(jié)參與。兩個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度的比例為2∶1，即肩胛骨每活動(dòng)15°，10°由盂肱關(guān)節(jié)完成，50°由肩胛胸壁關(guān)節(jié)完成，故在肩前屈180°和外展180°中，盂肱關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍為120°，肩胛胸壁關(guān)節(jié)的活度范圍為60°。若肩胛骨穩(wěn)定，肩胛骨前屈只能達(dá)到90°，被動(dòng)120°，其外展角度也減少1／3。

鎖骨在上臂抬起時(shí)也起一定的作用，胸鎖關(guān)節(jié)在上臂抬起時(shí)可以允許鎖骨抬高30°～40°，即上臂每抬起10°左右，鎖骨抬高4°，鎖骨的抬高在上臂抬高90°時(shí)即完成。肩鎖關(guān)節(jié)可以有20°的活動(dòng)，通常在上臂抬起最初的30°內(nèi)和135°以后發(fā)生，故胸鎖關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍的總和等于肩胛骨的運(yùn)動(dòng)范圍。

（三）正?；顒?dòng)范圍

肩關(guān)節(jié)上臂下垂為中立位。其關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為前屈：0°～150°（170°），后伸：0°～40°（45°），外展：0°～160°（180°），內(nèi)收：0°～20°（40°），內(nèi)旋：0°～70°（90°），外旋：0°～60°（90°）（圖3－7）。

圖3－7　肩關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)范圍
①屈曲；②后伸；③外展；④內(nèi)收；⑤外旋；⑥內(nèi)旋

二、肘及前臂關(guān)節(jié)

（一）運(yùn)動(dòng)學(xué)與力學(xué)特點(diǎn)

肘連結(jié)臂和前臂，其功能是使腕手在空間定位。肘具有兩種運(yùn)動(dòng)：屈和伸。前臂具有旋轉(zhuǎn)功能（旋前和旋后）。

1．肘關(guān)節(jié)　運(yùn)動(dòng)以肱尺關(guān)節(jié)為主，允許做屈、伸運(yùn)動(dòng)，尺骨在肱骨滑車上運(yùn)動(dòng)，橈骨頭在肱骨小頭上運(yùn)動(dòng)。因肱骨滑車的內(nèi)側(cè)緣更為向前下突出，超過外側(cè)緣約6mm，使關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軸斜向下內(nèi)，當(dāng)伸前臂時(shí)，前臂偏向外側(cè)，與上臂形成約16°的“提攜角”。肘關(guān)節(jié)的提攜角使關(guān)節(jié)處于伸位時(shí)，前臂遠(yuǎn)離正中線，增大了運(yùn)動(dòng)幅度；關(guān)節(jié)處于屈位時(shí)，前臂貼近正中線，有利于生活和勞動(dòng)的操作。肱橈關(guān)節(jié)能做屈、伸和旋前、旋后運(yùn)動(dòng)，橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)與橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)聯(lián)合可使前臂旋前和旋后。

2．前臂　旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)是一個(gè)復(fù)雜運(yùn)動(dòng)，前臂的旋轉(zhuǎn)軸，在尺骨保持固定的情況下，由橈骨頭的中心到尺骨莖突基底附著處，沿此軸線，在橈尺近端關(guān)節(jié)，橈骨頭在尺骨的橈切跡做自轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；在橈尺遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，橈骨的尺切跡圍繞尺骨頭做公轉(zhuǎn)或自轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

3．影響運(yùn)動(dòng)的因素　正常情況下，肘關(guān)節(jié)伸展受到3個(gè)因素的限制，分別為鷹嘴在鷹嘴窩內(nèi)的沖擊碰撞，關(guān)節(jié)前韌帶的張力，屈肘肌群的阻擋。若過伸可導(dǎo)致鷹嘴骨折及關(guān)節(jié)囊撕裂，伴肘關(guān)節(jié)后脫位。肘關(guān)節(jié)屈曲受限分為主動(dòng)屈曲和被動(dòng)受限。主動(dòng)屈曲受限的因素包括上臂及前臂肌肉的擠壓和相對骨面的接觸和關(guān)節(jié)囊后方韌帶的張力；被動(dòng)屈曲受限的因素除了肌肉的緊密接觸外，橈骨頭緊貼在橈骨窩以及冠突抵住冠突窩，后方韌帶的張力，肱三頭肌被動(dòng)產(chǎn)生張力較為重要。

（二）正?；顒?dòng)范圍

肘關(guān)節(jié)中立位為前臂伸直，屈曲：0°～135°（150°），過度伸直：0°～10°，旋前：0°～80°（90°），旋后：0°～80°（90°）。尺橈關(guān)節(jié)拇指在上為中立位，旋前（掌心向后）：0°～80°（90°），旋后（掌心向前）：0°～80°（90°）（圖3－8）。

圖3－8　肘關(guān)節(jié)和前臂關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍
①肘關(guān)節(jié)屈（a）和伸（b）；②前臂旋前（a）和旋后（b）

三、腕部關(guān)節(jié)

（一）運(yùn)動(dòng)學(xué)與力學(xué)特點(diǎn)

腕部的運(yùn)動(dòng)比較復(fù)雜，橈腕關(guān)節(jié)可做掌屈、背伸、外展（橈側(cè)偏），內(nèi)收（尺側(cè)偏）4種運(yùn)動(dòng)；橈尺遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)和橈尺近端關(guān)節(jié)共同完成旋前和旋后運(yùn)動(dòng)，橈腕關(guān)節(jié)與其有協(xié)同作用；通常橈腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)和腕骨間的運(yùn)動(dòng)同時(shí)發(fā)生，但腕掌關(guān)節(jié)不起作用。

腕關(guān)節(jié)的真正運(yùn)動(dòng)軸線沿腕的背伸橈偏至掌屈尺偏連線，此運(yùn)動(dòng)一般在前臂半旋前時(shí)完成。腕骨間關(guān)節(jié)可以做掌屈和背伸運(yùn)動(dòng)，但僅僅對橈腕關(guān)節(jié)的屈伸起協(xié)助作用。掌屈運(yùn)動(dòng)主要發(fā)生在橈腕關(guān)節(jié)，而背伸時(shí)，腕骨間關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)幅度比橈腕關(guān)節(jié)為大。尺偏時(shí)，如前臂旋前位，4／5發(fā)生于橈腕關(guān)節(jié)；如前臂旋后位，橈腕關(guān)節(jié)和腕骨間關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)幅度相等。橈偏時(shí)，如前臂旋前位，運(yùn)動(dòng)幾乎全部在橈腕關(guān)節(jié)；如前臂旋后位，則有1／3發(fā)生于橈腕關(guān)節(jié)。

（二）正?；顒?dòng)范圍

腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍：腕關(guān)節(jié)中立位為手與前臂成直線，掌心向后。其關(guān)節(jié)活動(dòng)度為：背伸0°～30°（60°），掌屈0°～50°（60°），尺偏0°～30°（40°），橈偏傾斜0°～25°（30°）（圖3－9）。

圖3－9　腕關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)范圍
①掌屈；②背伸；③尺偏；④橈偏

四、手部關(guān)節(jié)

（一）運(yùn)動(dòng)學(xué)與力學(xué)特點(diǎn)

人體手部關(guān)節(jié)最多，運(yùn)動(dòng)也最復(fù)雜。

1．拇指?、偻笳脐P(guān)節(jié)：可做屈、伸、內(nèi)收、外展及旋轉(zhuǎn)。因第1掌骨的位置向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)了90°，故拇指的屈、伸運(yùn)動(dòng)發(fā)生在冠狀面上，即拇指在手掌平面上向掌心靠攏為屈，離開手掌為伸；而拇指的內(nèi)收、外展運(yùn)動(dòng)發(fā)生在矢狀面上，即拇指在與手掌垂直的平面上離開示指為展，靠攏示指為收。對掌是拇指向掌心、拇指尖與其余4指尖掌側(cè)面相接觸的運(yùn)動(dòng)，此運(yùn)動(dòng)加深了手掌的凹陷，為人類進(jìn)行握持和精細(xì)操作所必需的主要?jiǎng)幼?。②掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)：可做屈伸運(yùn)動(dòng)，屈伸范圍在掌指關(guān)節(jié)為45°～50°，在指間關(guān)節(jié)為80°～90°。

2．第2～5指　運(yùn)動(dòng)基本相同。掌指關(guān)節(jié)屈、伸、內(nèi)收、外展。外展為各指以中指為中心，其他各指離開中指的運(yùn)動(dòng)。內(nèi)收為各指向中指靠近。屈曲從第2指到第5指的活動(dòng)范圍逐漸增大，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)還可作0°～10°的過伸。

（二）正?；顒?dòng)范圍

1．拇指　中立位為拇指沿示指方向伸直。外展：40°，屈曲：掌拇關(guān)節(jié)20°～50°。指間關(guān)節(jié)可達(dá)90°，對掌：不易量出度數(shù)，注意拇指橫越手掌之程度，內(nèi)收：伸直位可與示指橈側(cè)并貼。

2．手指關(guān)節(jié)　中立位為手指伸直：掌指關(guān)節(jié)：伸為0°，屈可達(dá)60°～90°；近側(cè)指間關(guān)節(jié)：伸為0°，屈可達(dá)90°；遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)：伸為0°，屈可達(dá)60°～90°。

（三）手功能

1．手的功能軸　手具有3個(gè)主要功能軸：縱軸、前后軸及橫軸，但運(yùn)動(dòng)并非圍繞固定軸發(fā)生。手在許多方面具有靜力及動(dòng)力雙重作用，尺側(cè)部分及橈側(cè)部分有很大差異。環(huán)指和小指主要用于支持和靜位制動(dòng)，而拇指、示指和中指則作為動(dòng)力的支點(diǎn)，其中中指同時(shí)具有2種作用。手的第3種作用為沿著橈腕關(guān)節(jié)和腕橫關(guān)節(jié)的橫軸做前后滑動(dòng)和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，極少為單純的屈伸運(yùn)動(dòng)。屈伸時(shí)總伴有一些內(nèi)收，伸展時(shí)總伴有一些外展。

2．手的動(dòng)作　手的動(dòng)作繁多，基本的動(dòng)作形式可以歸納為握（如握球、握圓柱、握環(huán)）、捏（如兩指捏、三指捏、側(cè)捏）、鉤（如手提重物）等。也可將手的動(dòng)作分為手整個(gè)握取，拇指與其他手指間的握取，手掌與手指的聯(lián)合握取。

3．手的休息位與功能位（圖3－10）?、偈值男菹⑽唬褐甘痔幱谧匀混o止?fàn)顟B(tài)，即手在休息時(shí)的自然狀態(tài)，表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)稍背屈，約10°～15°，但小于功能位，并有輕度尺偏，拇指間靠近示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的外側(cè)，其余手指的掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)半屈曲，其屈曲程度由示指到小指逐漸增加，示指尖端朝向手的尺側(cè)，而小指尖端則朝向手的橈側(cè)，但均朝向舟骨結(jié)節(jié)，當(dāng)被動(dòng)改變腕關(guān)節(jié)的位置時(shí)，腕背伸時(shí)手的屈曲增加，掌屈時(shí)手指屈曲減少；②手的功能位：為手根據(jù)不同需要能很快產(chǎn)生不同的動(dòng)作（如握拳、張手、捏物等），發(fā)揮手功能的最佳位置，一般腕背伸較多，20°～25°，即手端茶杯的位置，拇指掌側(cè)外展，掌指關(guān)節(jié)及近節(jié)指間關(guān)節(jié)半屈曲，而遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)微屈曲。

圖3－10　手的休息位與功能位
①休息位；②功能位

（郭友華）