“藥房托管”窮途末路？

“藥房托管”一度風(fēng)起云涌，也曾經(jīng)列入《公立醫(yī)院改革指導(dǎo)意見》（初稿），如今走到了存與廢的邊緣。如今廣東的醫(yī)改方案也沒有提到“藥房托管”了。

上周粵東某醫(yī)院也在向我匯報他們“藥房托管”的經(jīng)驗，他們的“藥房托管”起步很晚，當(dāng)初我也提出質(zhì)疑，為什么當(dāng)別人在反省的時候，他們逆風(fēng)而飛？當(dāng)然，我還沒有了解到他們具體的做法，也許有另辟新徑的思路。但是這個“藥房托管”再次引起我的思考。

一個曾經(jīng)受到上級領(lǐng)導(dǎo)青睞的醫(yī)改試點樣本，為何在短短幾年內(nèi)有此命運轉(zhuǎn)折？

“藥房托管”正式成為一個模式，源于2006年5月，在南京市政府和有關(guān)主管部門的推動下，可謂是一種行政命令，150多家二級及以下的醫(yī)療機構(gòu)的藥房正式納入“藥房托管”平臺?！八幏客泄堋钡囊c就是將藥房的經(jīng)營權(quán)、管理權(quán)交給托管藥房的醫(yī)藥商業(yè)公司，過去由醫(yī)院直接獲得的藥品收入開始由托管的商業(yè)公司支付。這一開始就引起各方面的擔(dān)憂，擔(dān)心醫(yī)院藥房被剝離出去成為一個社會性公司之后，他們的公立醫(yī)院職工身份、待遇和社會福利也會就此被剝離。為了推動這項改革，政府主管部門出臺了“四不變”承諾，即醫(yī)院的藥品經(jīng)營性收益占比不變，醫(yī)院藥房人員人均收益不變，藥品物流監(jiān)管主體不變，藥房人員勞動關(guān)系、身份不變。

三年后的今天，“藥房托管”迎來了一個強有力的挑戰(zhàn)，這就是藥品集中招標(biāo)與采購，江蘇省衛(wèi)生廳要求二級以上醫(yī)療機構(gòu)實施以省為單位的藥品集中采購。這相當(dāng)于把江蘇省以前分散在各市的藥品集中采購權(quán)統(tǒng)一到省一級。江蘇省新的藥品采購政策一出，意味“藥房托管”模式違背了新政的原則。

保健醫(yī)姐姐：這樣做會存在巨大的道德風(fēng)險。因為這樣就會發(fā)生壟斷，巨大的利益會使藥品價格上揚?？康赖录s束，自覺性是靠不住的。所以很多國家明知道醫(yī)藥分家會增加藥品成本，繼而增加藥品價格，但是和醫(yī)院的壟斷相比，還是可以保護人民的利益的。于是多數(shù)國家采用醫(yī)藥分家，而日本則是醫(yī)藥半分家?！八幏客泄堋闭f明了醫(yī)院的無能，它只是改革中的一種中間模式，隨著改革的加速，隨著人們認(rèn)識的提高，勢必被淘汰出局。

值得記錄的聲音

“藥房托管”模式的終結(jié)，意味著醫(yī)院收回藥房的經(jīng)營權(quán)和管理權(quán)，或者托管的商業(yè)企業(yè)轉(zhuǎn)換成另一個機構(gòu)在省里重新搭建醫(yī)院藥房經(jīng)營管理的平臺。如果是后者，我就不知道這個托管公司可否繼續(xù)維持現(xiàn)狀。

讓我們再一次學(xué)習(xí)《基本藥物制度》?！吨贫取芬笤谖磥砣?，基本藥物制度將在全國范圍內(nèi)二級以下醫(yī)療機構(gòu)實施，基本藥物由國家統(tǒng)一定價、集中采購，并實施以省為單位的集中采購，由政府指定統(tǒng)一的配送商?；舅幬镌诨鶎愉N售遵循零差率原則。“藥房托管”是在“以藥養(yǎng)醫(yī)”環(huán)境下的一種變相“以藥養(yǎng)醫(yī)”的延續(xù)，與現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)布的基本藥物制度的實施、公立醫(yī)院改革方向存在相悖的地方。一旦“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局被打破，托管公司拿什么來養(yǎng)“藥房先生”呢？

“藥房托管”模式，有三種托管方式：第一種方式是一家醫(yī)藥公司托管一個醫(yī)院的藥房，然后兩家分成；第二種方式是政府按地域?qū)⑨t(yī)療機構(gòu)分片組合，公開招標(biāo)捆綁托管給一家醫(yī)藥公司；第三種方式是以區(qū)縣為單位，各醫(yī)療機構(gòu)將藥品采購權(quán)、購藥資金的結(jié)算權(quán)和藥品銷售收益的分配權(quán)委托給政府采購中心。當(dāng)然，后兩種方式中醫(yī)院的利益是不能沒有的，如果醫(yī)院沒有獲得利益的話，那就是完全的醫(yī)藥分開了。

誰都知道“藥房托管”設(shè)計的規(guī)則是要優(yōu)先保證醫(yī)院的基本利益，托管公司只是保持微利，同時擠出利潤空間讓給老百姓，三方共贏。這是一個從終端銷售市場，倒逼醫(yī)藥公司與藥品生產(chǎn)企業(yè)的鏈條設(shè)計。但是我懷疑的是，為什么“藥房托管”之后，原來一家得益的，變成兩家分成，而且還分得這么“開心”？是否還有空間可以壓縮呢？

“藥房托管”以后必須實行集中采購，購買方力量增強，在一定程度上壓縮流通環(huán)節(jié)利潤。因此有人說，藥品生產(chǎn)商和經(jīng)營商免除了“賄賂醫(yī)生開藥”的成本。這種說法，說起來是很牽強的。

不論采用哪種托管方式，醫(yī)藥公司與醫(yī)院之間的利潤分配是兩者之間能否達成協(xié)議的關(guān)鍵因素?？陀^上說，在當(dāng)前財政對衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足的情況下，醫(yī)院必須依賴藥品收入來維持運轉(zhuǎn)。在利潤分配上，醫(yī)藥流通企業(yè)就必須保障醫(yī)院來源于藥品經(jīng)營的利潤收入。因此在托管后，醫(yī)院從藥品經(jīng)營中獲得的利潤水平必須基本與原來一致。

根據(jù)國家發(fā)改委的規(guī)定，允許的藥品生產(chǎn)企業(yè)利潤率為7%，藥品零售利潤率15%?！八幏客泄堋敝?，根據(jù)醫(yī)院與托管企業(yè)之間的協(xié)議，醫(yī)院與托管企業(yè)之間的分成比例已經(jīng)從最初的35%達到了40%，有些甚至已經(jīng)達到45%。有知情人士透露，在“藥房托管”中，參與招標(biāo)的公司為了中標(biāo)，競相把分給醫(yī)院的利潤報價提到很高的水平。在實施“藥房托管”前，絕大部分醫(yī)院的藥品收入毛利率為25%左右。醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)托管后的利益從何而來？有人說，掌握了醫(yī)藥商業(yè)公司向醫(yī)院的供藥渠道，增加了醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)與藥廠談判的籌碼，壓低進藥價格去保證獲利，也能促使藥廠的利潤水平回歸正常。我有一個猜想：托管以后，醫(yī)療機構(gòu)卻能拿到40%的收入分成比例，商業(yè)公司還負(fù)擔(dān)醫(yī)院的人員費用、庫存壓力等等，商業(yè)企業(yè)不可能無利可圖，醫(yī)院也要賺得更多，老百姓的實惠從何而來？假如沒有托管，不就可以將托管公司的“利”更加讓給市民嗎？

我斗膽這么說，“藥房托管”政策的設(shè)計根本就沒有從醫(yī)藥分家的角度來考慮。甚至可以這么說，以紀(jì)檢部門主導(dǎo)的“藥房托管”與醫(yī)療體制機制的改革有著不同的含義。要制止醫(yī)療行業(yè)的不正之風(fēng)關(guān)鍵是監(jiān)管的嚴(yán)厲執(zhí)法，而不在于誰管。紀(jì)檢部門要做的是加強監(jiān)管的力度和懲罰的力度。

所以我引用一位行家的評論：“‘藥房托管’根本就不是醫(yī)藥分業(yè)的改革方向，它想方設(shè)法從供應(yīng)商、廠家那里拿錢，來維持‘以藥養(yǎng)醫(yī)’這種利益格局。這是變本加厲的‘以藥養(yǎng)醫(yī)’，是醫(yī)療機構(gòu)迫使上游供應(yīng)商給藥品加價，繼續(xù)盤剝消費者，讓老百姓看病用藥更貴。因此這種模式一定會終結(jié)?！边@話雖然很重，但很中肯！

針對實施零差率后基層醫(yī)療機構(gòu)藥品收入銳減的實際，很多地方開始制定醫(yī)療服務(wù)收費的計劃和目錄，一些原來在基層不收費的項目（如掛號、診療、消毒、空調(diào)等項目）也開始收費了，群眾對此難以理解。如果收費項目太多、標(biāo)準(zhǔn)太高，可能會抵消藥品零差率帶來的好處。

并非官話