高血壓危象(hypertensive crisis,HC)是指原發(fā)性高血壓或繼發(fā)性高血壓病程中,由于某種誘因作用下,血壓在短時間內急驟升高,收縮壓可達260mm Hg,舒張壓在120mm Hg以上,伴頭痛、煩躁及重要臟器血液供應障礙的危急狀態(tài)。

【病因與發(fā)病機制】

1.病因

(1)緩進型或急進型高血壓。

(2)多種腎性高血壓包括腎動脈狹窄、急性和慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、結締組織病變所致高血壓。

(3)內分泌性高血壓如嗜鉻細胞瘤。

(4)妊娠高血壓綜合征。

(5)急性主動脈夾層動脈瘤和腦出血。

(6)頭顱外傷。

2.誘因　在上述高血壓疾病基礎上,如有下列因素存在,高血壓患者極易發(fā)生高血壓危象。

(1)寒冷刺激、精神創(chuàng)傷、外界不良刺激、情緒波動和過度疲勞等。

(2)應用擬交感神經藥物。

(3)突然停用降壓藥物。

(4)經期和絕經期的內分泌功能紊亂。

3.發(fā)病機制　目前多數學者認為,由于高血壓患者在誘發(fā)因素的作用下血液循環(huán)中腎素、血管緊張素Ⅱ、去甲基腎上腺素和精胺酸加壓素等收縮血管活性物質突然急驟的升高,引起全身小動脈痙攣、血壓急驟升高;心、腦、腎等靶器官小動脈強烈痙攣和纖維素樣壞死;視網膜動脈痙攣引起視物模糊、偏盲、短暫失明等。

【護理評估】

1.健康史

(1)高血壓病史:應詢問患者既往有無原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓病史,基礎血壓值及血壓波動情況。是否服用抗高血壓藥物或其他藥物。了解患者有無高血壓的家族史。

(2)是否存在誘發(fā)危象的因素:有無寒冷、精神刺激及內分泌功能紊亂。

2.身體狀況

(1)一般表現:起病急,劇烈頭痛、頭暈、可有惡心、嘔吐、心悸、胸悶、多汗及視物模糊、暫時失明、尿頻、排尿困難等癥狀。嚴重者出現暫時性偏癱、失語、視盤水腫及出血等,甚至昏迷。

(2)靶器官功能障礙的表現:伴有急性靶器官損害的表現,包括中樞神經、循環(huán)、消化、泌尿和內分泌系統(tǒng)缺血性損害的癥狀和體征。

(3)護理體檢:血壓在原有基礎上顯著升高,常以收縮壓增高為主,達到250～260mm Hg,舒張壓可升高至120～140mm Hg。

3.心理-社會狀況　高血壓危象患者癥狀危急,在重癥監(jiān)護病房,現場氣氛異常緊張,易使患者和家屬感到病情危重,從而產生緊張、焦慮和恐懼心理。

4.輔助檢查　高血壓患者應做尿常規(guī)、血脂、血糖、腎功能、心電圖、胸部X線、超聲心動圖、眼底檢查等,以了解重要臟器心、腦、腎等功能與變化,以及有無并發(fā)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥、糖尿病等,有助于對病情的估計,對確定治療也有參考價值。必要時測定尿兒茶酚胺、血漿腎素活性等。

【救護措施】

1.緊急救護

(1)迅速降低血壓:降壓要做到迅速、安全、有效,至于血壓下降程度則不宜過低。立即靜脈注射降壓藥,將血壓降至160/100mm Hg以上,常用藥物有硝普鈉和硝酸甘油。首選硝普鈉,因其為強有力的血管擴張藥,起效快,劑量易于調節(jié),便于平穩(wěn)降壓,調節(jié)滴速可使血壓滿意地控制在預期水平,停藥后血壓迅速上升,故不至于發(fā)生低血壓,引起重要臟器的缺血。

(2)防治高血壓危象造成的靶器官損害:如高血壓腦病時,可加用脫水藥(如甘露醇、山梨醇)或快作用利尿藥(呋塞米或利尿酸鈉)靜脈注射,以減輕腦水腫。腦水腫驚厥者,可用鎮(zhèn)靜藥如肌內注射地西泮、巴比妥鈉等或給水合氯醛保留灌腸。合并左側心力衰竭時,可予強心、利尿及擴血管治療。合并氮質血癥者,應采取相應措施,必要時行血液透析治療。

(3)病因治療:待血壓降低,病情穩(wěn)定后,根據患者具體情況進一步檢查,確定是否有腎患者、血管和內分泌等疾病引起的繼發(fā)性高血壓,再采取針對性的病因治療,預防危象復發(fā)。如嗜鉻細胞瘤合并高血壓危象時,應選用α受體阻滯藥(酚妥拉明)降低血壓后,盡快手術。妊娠高血壓綜合征合并高血壓危象時,要限制活動和鹽的攝入,發(fā)生子癇時,可靜脈注射10%硫酸鎂10ml,給予鎮(zhèn)靜藥,絕對臥床休息,積極降壓治療終止子癇后24～48h,可行手術終止妊娠。

2.一般護理

(1)飲食護理:意識不清、抽搐者暫禁食以防窒息、吸入性肺炎,待病情穩(wěn)定后昏迷者可鼻飼。飲食可給予低鹽、低脂、低膽固醇富含維生素、鉀、鎂的飲食。

(2)對癥護理

①高血壓腦病:迅速靜脈滴注甘露醇、山梨醇250ml,30min內滴完,以保證高滲性脫水作用或快速利尿藥(呋塞米等)注射,以減輕腦水腫,降低顱內壓。

②制止抽搐:絕對臥床休息,將床頭抬高30°,可起體位性降壓作用。避免不必要的活動。躁動、抽搐者遵醫(yī)囑給地西泮、巴比妥鈉等肌內注射或給予水合氯醛保留灌腸。維持呼吸道通暢,吸氧。

③保持排便通暢,必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉藥。

(3)避免誘發(fā)因素:焦慮、恐懼不利于血壓的穩(wěn)定甚至加重病情,注意保持患者情緒穩(wěn)定,增加心理支持,使患者積極配合治療,使血壓控制在一定的范圍內,防止并發(fā)癥。若患者躁動,提供保護性措施,預防墜床?；颊叱榇ぐl(fā)作時,可用壓舌板保護舌,預防咬傷。

3.加強監(jiān)測

(1)嚴密監(jiān)測血壓:根據醫(yī)囑及時測量血壓并做好記錄,條件允許時可測24h動態(tài)血壓,以觀察血壓水平及晝夜變化規(guī)律。

(2)病情監(jiān)測:監(jiān)測生命體征、心電圖和神志變化,注意尿量變化,若尿量少于30ml/h,應及時處理。

(3)用藥觀察:注意藥物不良反應的觀察,嚴格按規(guī)范調節(jié)用藥速度。

4.健康教育

(1)控制體重:根據公式BMI=體重(kg)/身高(m2),計算個人體重指數(BMI)。中國人群平均BMI中年男性21～24.5,中年女性21～25。建議應控制在24以下。超重者須通過運動和飲食調節(jié)。

(2)血壓自控:患者應學會正確的血壓測量方法,并定時自測血壓做好記錄,這對評價血壓水平和降壓治療具有重要的參考意義。

(3)正規(guī)用藥:患者須遵醫(yī)囑正確、規(guī)范地用藥,不可擅自停藥、減藥、換藥,以免出現血壓控制不穩(wěn)定的情況,同時在服藥期間應注意防止因體位突然變換而導致的直立性低血壓的發(fā)生,在變換體位時勿過快過猛。

(4)自救常識:患者外出時應備足常用藥,在自覺不適時要立刻停止活動,就地休息。服用藥物。家屬應盡量保持鎮(zhèn)靜,讓患者安靜,取半臥位,抬高其頭部,并盡快送患者到醫(yī)院救治。