自體脂肪顆粒注射移植是將抽吸所得的自體純化脂肪顆粒注射到軟組織缺損部位，從而使受區(qū)達到豐滿塑形效果的方法。游離脂肪移植是常用的組織移植術之一，用于治療組織缺損和發(fā)育不良，已有較長的歷史。早在1889年，Vander Meulen便將大網(wǎng)膜和脂肪游離移植到肝臟與膈肌之間，是首次運用人類自體脂肪組織移植。自Neuber在1893年首次報道了游離脂肪移植在矯正面部缺陷的應用以來，游離脂肪移植開始廣泛應用于組織缺陷的填充，如面部凹陷、顳部凹陷、鼻唇溝填充、面部皺紋、隆胸及乳房重建等。作為移植填充材料，自體脂肪具有來源豐富、取材容易、操作簡單、無排異反應等優(yōu)點，但由于術后常出現(xiàn)脂肪細胞成活率低、吸收率高、結節(jié)鈣化、脂肪瘤形成等問題，在一定程度上限制了其在臨床中的應用，到20世紀60年代脂肪移植的應用已經(jīng)很少。

1977年，Illouz 開創(chuàng)了鈍性及濕性吸脂術，此后眾多整形外科醫(yī)師采用并發(fā)展了該技術。1987年，Klein首先提出腫脹技術。1986年，Illouz 在濕性技術吸脂術基礎上提出了顆粒脂肪移植理論并首先報道用注射器抽吸脂肪，填充于缺損軟組織部位。此后，應用濕性技術吸脂并進行單純自體脂肪顆粒注射填充移植臨床實踐，再次掀起了游離脂肪移植的熱潮，積累了許多新經(jīng)驗和新觀點。1998年，Coleman 發(fā)明了結構脂肪移植技術，即在脂肪移植的整個過程中保證脂肪細胞具有更多的完整性和活性，也被稱為Coleman 技術，使脂肪移植的存活率有了很大的提高，其臨床應用又有增多的趨勢。

2001年，Zuk 等首次從自體脂肪組織中分離獲得具有多向分化潛能的細胞—脂肪來源干細胞（adipose-derived stem cells，ADSCs）以來，其研究越來越深入，因為其來源豐富，取材方便，且組織中干細胞含量豐富，因而ADSCs 被認為是組織再生和修復的理想細胞來源，可為多種疾病的治療提供充足的種子細胞。2006年，Matsumoto等提出ADSCs 輔助自體脂肪移植（cell-assisted lipotransfer，CAL）的概念，Yoshimura 等同期應用CAL成功進行了臨床隆乳術，為脂肪移植提供了一種更為可靠的方法。該技術是將ADSCs與脂肪細胞混合，聯(lián)合注射移植。但這些僅僅是做了一個有益探索，目前ADSCs和自體脂肪移植還只確定了一些原則，而臨床上具體方法統(tǒng)一，療效評定準則及ADSCs 提高脂肪移植存活率確切機制等尚有許多關鍵問題需要解決，仍需更多研究來支持。

自體脂肪移植面部輪廓整形的適應證是凹陷性瘢痕、面部凹陷、痤瘡或水痘后瘢痕、小頜畸形、脂肪抽吸術后皮膚的凹凸不平、面部皺紋、鼻唇溝填充、半側顏面萎縮、淚溝、顴上頜區(qū)低平、低鼻、額頭低平、顳部凹陷等。

此類手術的吸脂部位采用腫脹麻醉，注射部位采用浸潤或者阻滯麻醉，根據(jù)需要可采用全身麻醉。

手術方法主要如下。

一、顆粒脂肪的獲取

1.供區(qū)選擇　不同部位的脂肪組織在組織學、生物化學等方面存在差異。研究發(fā)現(xiàn)人體不同部位的脂肪組織的脂蛋白脂酶活性存在差異，大腿脂肪組織的脂蛋白脂酶活性高于其他部位，有利于移植后脂肪細胞的存活，其后依次為臀部、下腹部、上腹部遞減。根據(jù)這項研究以及這些部位的深層脂肪分布，故宜在軀干的下半部首選作脂肪移植的供區(qū)。但近期也有研究發(fā)現(xiàn)大腿、軀干、膝關節(jié)和腹部的脂肪細胞活性相同，移植后的脂肪的量和體積都沒有顯著的差別，因此在選擇脂肪供區(qū)時根據(jù)患者的要求和相對容易獲取的部位來抽取脂肪。一般來講，最常進行抽脂的部位為大腿、腹部和臀部。

2.顆粒脂肪的獲取方式　脂肪移植術中，脂肪細胞活性的高低是確保植入的脂肪顆粒成活的重要前提之一。目前脂肪顆粒的獲取方法主要有負壓吸引器抽吸、注射器抽吸。不同取材方法對脂肪細胞的損傷程度不同，這與抽吸的壓力、抽吸方式有關。電動負壓吸脂法損傷最重，負壓越大，脂肪細胞的損傷就越大。另外，在單純抽脂中應用的輔助吸脂方式，如超聲、電子、共振吸脂等，都會對脂肪組織造成損傷，使細胞活性降低。

目前大部分學者傾向于注射器低壓吸脂（圖13-1），可減少對脂肪細胞的損傷。一種可調節(jié)負壓的卡簧注射器可以方便地調節(jié)壓力，減輕了對脂肪的損傷，同時操作更方便，不需要助手輔助。吸脂針的直徑大小對脂肪活性也有一定影響，一般我們采用20～50ml注射器，配直徑為2～3mm的鈍頭多孔吸脂針管采集脂肪。針對大量的脂肪注射，目前一種新的水動力吸脂機可在抽吸脂肪的同時，進行一定程度的過濾和純化，其臨床存活率尚待驗證（圖13-2）。

圖13-1　注射器低壓進行顆粒脂肪抽吸

圖13-2　水動力抽脂設備及原理

二、脂肪顆粒的純化

獲得的脂肪顆粒中包含有麻醉腫脹液中的利多卡因、腎上腺素等藥物和血液成分、油滴等，均能夠明顯抑制脂肪顆粒的活性，需要經(jīng)洗滌去除；并且因含有水分，影響脂肪移植的量，需要對抽吸的脂肪顆粒進行純化和濃縮。目前，應用較多的是靜置法、過濾法（紗布或濾網(wǎng)）和離心法。靜置法操作簡便，對脂肪細胞損傷最小，但是仍然存在一定量的水分，并且需要一定的時間。雖然離心后可獲得更為純凈的脂肪顆粒，但經(jīng)過離心處理后的脂肪移植物要比未離心的活性降低，并且移植物的活性隨著離心速度的增大呈現(xiàn)線性下降的趨勢。還有因存在步驟增多，感染增加的風險。所以，目前的研究對離心法尚有爭議。臨床上，離心轉速應控制在1500r/min以內，以免造成脂肪細胞破裂。我們在臨床上常用過濾法進行清洗、純化，可以有效地去除水分、油滴和血液成分（圖13-3，圖13-4）。

圖13-3　顆粒脂肪過濾純化
A.不銹鋼網(wǎng)濾去腫脹液、血液和部分油滴；B.生理鹽水沖洗，繼續(xù)去除油滴及血液成分；C.紗布吸取多余水分；D.可以采用雙閉合式過濾網(wǎng)在生理鹽水中反復震蕩清洗

圖13-4　各種脂肪處理方法對比
A—C、分別靜置3、5、15分鐘后；D.靜置15分鐘、1500r/分鐘離心1分鐘和過濾后對比；E.靜置15分鐘、1500r/分鐘離心1分鐘，過濾后1500r/分鐘離心1分鐘對比；F.靜置15分鐘、過濾后3000r/分鐘離心3分鐘、1500r/分鐘離心1分鐘和3000r/分鐘離心3分鐘對比

三、各種生長因子、藥物的應用

移植脂肪顆粒在體內環(huán)境下要受到多種生長因子的調控，目前，很多研究集中在植入的脂肪中加入某些生長因子，以探索這些物質是否能夠提高脂肪的成活率。一些促進脂肪移植后血管形成的細胞因子，如VEGF、bFGF、HGF，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)可促進移植物的血運重建，提高成活率。目前已經(jīng)有將FGF混合脂肪應用于移植，但其臨床效果還有待繼續(xù)觀察和研究。并且在臨床應用中，需要注意生長因子的用量。過量應用生長因子有導致局部增生過度的影響（圖13-5）。

富血小板血漿PRP為將自身全血離心后所得的高濃度血小板血漿，其中富含多種血小板衍生生長因子及其他生物活性蛋白，不僅發(fā)揮著生理止血作用，還具有促進組織修復的作用。2007年，Azzena 首次將PRP 運用到脂肪移植中，為臨床提高脂肪移植成活率提供了一個新方法。此后，Cervelli將PRP 混合于脂肪組織填充面部凹陷，取得了令人滿意的臨床效果。PRP制備方法有多種，現(xiàn)在有一些公司生產(chǎn)成品化的PRP制備試劑盒，如瑞典Regenlab實驗室的RegenKit，建議3500r/分鐘離心5分鐘，獲得的PRP與自體脂肪按1∶9比例混合。但是PRP釋放生長因子時間短暫，而新一代全血離心后獲得的富血小板的纖維蛋白基質PRF，可以持久的釋放生長因子（超過7天），其網(wǎng)格結構稱為緩釋載體（圖13-6）。

圖13-5　生長因子過量注射容易引發(fā)頦部增生

圖13-6　PRP及PRF提取過程
A.PRP試劑盒套裝；B.抽血8～16ml至PRP負壓管中，離心機3600r/分鐘，20分鐘；C.離心后的試管，可見分層；D.抽取prp至注射器中；E.加入到純化的脂肪中；F.將PRP-脂肪混合物轉移至注射器中備用；G、H.血液離心后形成的PRF

四、脂肪干細胞輔助自體脂肪移植術（CAL技術）

通過膠原酶消化、離心等，從脂肪組織中分離的多種細胞混合物形成的細胞團叫作基質血管組分（stromal vascular fraction，SVF），SVF 中含有豐富的間充質干細胞，而脂肪來源干細胞即存在于SVF中。ADSCs 既可以分化成脂肪細胞并促進脂肪再生，又可以分化成血管內皮細胞和壁細胞，促進血管化作用，為脂肪細胞提供營養(yǎng)。2006年，Matsumoto 等提出ADSCs 協(xié)同脂肪顆粒移植（cell-assisted lipotransfer，CAL）概念，即將分離的新鮮的自體SVF與純化后的自體脂肪進行復合自體脂肪顆粒移植。新鮮分離的SVF 含有豐富的脂肪來源干細胞，血管內皮細胞等前體細胞，在CAL 中它與其他細胞相互影響并通過自分泌，分泌多種促血管化的細胞因子，可增加組織的血管化程度，改善移植物的質地，極大地提高了存活脂肪組織的體積和質地。目前在臨床已經(jīng)取得了一定的效果，正成為近年的一個研究熱點，在較大量脂肪移植治療方面有著良好的應用前景。

五、受區(qū)處理

移植脂肪的成活取決于受區(qū)早期血運的建立，通過組織學觀察，在血運豐富的受區(qū)移植脂肪可提高脂肪移植的成活率。肌肉表面豐富的血供以及疏松的空間為脂肪的生長提供了更佳條件，所以注射到肌肉表面的脂肪顆粒存活率較高。因此增加受區(qū)的血供和降低受區(qū)脂肪注射后組織的壓力都能在一定程度上提高成活率。如在創(chuàng)傷后瘢痕區(qū)域進行脂肪注射時，采用注射器針頭、小針刀或者Toledo叉進行瘢痕下分離，松解粘連，可以減輕注射后壓力。

受區(qū)在進行麻醉時應盡量采用神經(jīng)阻滯麻醉，而不是浸潤麻醉，這樣可以減少局部利多卡因對脂肪細胞活性的影響，又不影響局部注射量的判斷。

在一些存在肌肉肌張力的區(qū)域，如額部或者頦部，可以考慮提前3～7天先進行肉毒素注射，以放松額肌、皺眉肌和頦肌的力量，更有利于脂肪的存活。一般來講，額部注射5～6點（圖13-7），頦部兩點，每點2U。

圖13-7　額部、頦部肉毒素注射

六、脂肪顆粒注射技術

注射移植時宜采取“3L”和“3M”技術，即“三低”（低壓抽吸、低速離心、低容量注射）和“三多”（多隧道、多平面、多點注射）技術提高成活率得到一致的認同。其機制是如果游離的脂肪顆粒過于集中，造成中部脂肪組織得不到營養(yǎng)供應而壞死液化。Coleman認為遠離有效血供1～2mm的脂肪組織不能成活。在穿刺后退針的同時注入脂肪顆粒，在形成隧道的同時將脂肪顆粒定位于受植床內部。

對于脂肪容易吸收的區(qū)域，一般建議過度矯正約30%，以抵消脂肪移植后的吸收。但在唇部、額頭等部位過度矯正對形態(tài)影響較大，一般僅過度矯正15%左右。另外對于眼周等部位不建議過度矯正。

對于自體脂肪注射者，選擇合適的進針點，一般來說，進針點距離充填區(qū)域邊緣以外1cm的無毛發(fā)皮膚為宜，這樣可以避免進針點距離注射脂肪區(qū)域較近，發(fā)生可能的感染。

器械選擇：常規(guī)采用1ml或者2ml的螺旋口注射器接1～2mm直徑的鈍頭單孔注射針進行脂肪移植。現(xiàn)在有臺灣林才民醫(yī)師發(fā)明了一種脂肪移植注射槍（Maft-Gun），可以對脂肪移植量進行精細調整，但是價格昂貴（圖13-8）。

圖13-8　脂肪移植注射槍，脂肪轉移

1.額部　通常經(jīng)發(fā)際線或者眉毛緣穿刺口進針，一般左右側各1個，將脂肪扇形交叉注射于不同層次（皮下層、額肌下），根據(jù)實際缺陷，一次注射量為20～35ml。而對于自體脂肪注射者，注射點以強生免縫膠貼覆（圖13-9至圖13-11）。

圖13-9　額部自體脂肪填充過程

圖13-10　額部填充術前、術后對比
A、B、C.術前、術后5天、術后半年正面對比；D、E、F.術前、術后5天、術后半年側面對比

圖13-11　額部、顴部（蘋果?。┳泽w脂肪注射術前（左），術后3天（右）

2.顳部　進針點通常選在眉尾，顳部上方發(fā)際緣，注射層次為皮下和顳深筋膜。針頭在顳深筋膜淺層下前進，推至填充區(qū)顳淺脂肪墊內，即針刺到顴弓上緣骨質感即是顳淺脂肪墊的層次，進行注射；然后抽回再進入皮下層注射，不要注射到肌肉內。無論是皮下還是顳淺脂肪墊層次都是扇形注射，不要聚集于一處，使之均勻，注射可以超量少許。注射完畢用手輕輕按揉均勻。單側5～15ml，一般情況下，顳部凹陷的患者，發(fā)際內部分也會凹陷，注射時需要向發(fā)際內部分區(qū)域進行注射（圖13-12至圖13-14）。

圖13-12　顳部填充手術

圖13-13　額、顳部填充術前、術后對比
A.術前設計；B.顳部注射；C.額部注射；D.術前；E.術后1周；F.術后半年

圖13-14　顳部填充術前、術后對比

3.顴部　又稱蘋果肌注射，適用于顴部低平，欠缺立體感，或者老態(tài)外觀者。進針點可選口內黏膜，或者顴部外下方皮膚，注射層次為骨膜上、肌肉間和皮下，單側3～6ml（圖13-15）。

4.面頰部　適用于面頰部凹陷，相對顴骨顴弓和下頜角突出的患者。根據(jù)凹陷部位，進針點可選在顴弓上緣、頰部或者口角，填充層次為皮下，單側3～10ml（圖13-16）。

圖13-15　顳部、顴部（蘋果肌）填充術前、術后7d

圖13-16　頰部凹陷自體脂肪填充術后（于波醫(yī)生提供圖片）
上.面頰凹陷；下.頰部雙側不對稱

5.頦部　適用于頦部平鈍或者略后縮的患者。進針點為口內黏膜或者頦唇溝皮膚，注射層次為骨膜上、肌肉間和皮下，根據(jù)需要可加長或加翹下巴，注射量為2～6ml（圖13-17，圖13-18）。

圖13-17　頦部自體脂肪填充術后即刻

圖13-18　頰部、頦部自體脂肪填充術前（A、D）；術后兩周（B、E）、4個月（C、F）

【術后處理】

1.保證手術部位清潔，勿沾水，防止感染。

2.術后至拆線前每天使用乙醇棉球清潔創(chuàng)口，擦去創(chuàng)口表面血痂，保持干燥。

3.填充后酌情用抗生素3～5天。

4.脂肪注射受區(qū)不用加壓或者輕加壓包扎3天，術后5～7天拆線。

5.術后1個月內受區(qū)避免擠壓和按摩，表情動作適當減少。

【術后恢復】

1.當天傷口輕微疼痛。

2.采用鈍針注射，術后一般不出現(xiàn)淤青、發(fā)黃等現(xiàn)象，也沒有明顯的腫脹。如果出現(xiàn)，一般1～2周消退。

3.術后出現(xiàn)輕度的腫脹，恢復期大約是1周。

4.由于自體脂肪在存在一部分水分，術后1周由于水分吸收，腫脹減退，注射后體積減?。?～4周，部分脂肪細胞壞死，體積進一步減少，3個月后基本穩(wěn)定。

【主要并發(fā)癥】

1.感染　出現(xiàn)感染時，應對感染灶進行引流處理，清除移植組織，并使用抗生素。

2.脂肪液化　在進行大容量脂肪游離移植時，尤其是將大量脂肪注射至同一部位時，容易出現(xiàn)脂肪液化，盡早進行引流，并使用抗生素和局部加壓包扎等治療。

3.硬結和鈣化　脂肪移植術后常出現(xiàn)繼發(fā)性的鈣化和脂肪壞死并最終形成硬結或包囊，多在術后3～6個月出現(xiàn)，可進行手術切除。

4.吸收　脂肪注射術后都會發(fā)生吸收，可重復注射，一般第二次注射后吸收量減少。特殊患者會發(fā)生吸收量過大的情況，應調整操作技術進行重復注射。

5.過量　當超量注射，求美者吸收較少，或者注射于眼周等局部存活率較高的部位時，可能發(fā)生過量的情況，可根據(jù)需要進行抽吸。

6.移植位置偏移　術后可能會出現(xiàn)移植脂肪偏離目標受區(qū)的現(xiàn)象，主要發(fā)生在皮下瘢痕組織過多、組織彈性差的受區(qū)，如痤瘡瘢痕和韌帶分布區(qū)，故術前需對受區(qū)仔細檢查，或者對受區(qū)皮下的瘢痕、纖維條索進行預處理。

7.脂肪栓塞　據(jù)相關文獻報道，自脂肪移植以來，曾有多例面部脂肪移植術后的脂肪栓塞并發(fā)癥。其中有死亡、腦梗死、失明（圖13-19）等，多發(fā)生在鼻唇溝和眶周注射，是自體脂肪移植最嚴重的并發(fā)癥。因此在注射時考慮使用鈍性針頭，注射過程中避免壓力過大。

圖13-19　注射填充術后導致失明的可能原因