（一）概述

肩關(guān)節(jié)周?chē)?，俗稱(chēng)凝肩、五十肩。主要是由于肩關(guān)節(jié)囊及其周?chē)g帶、肌腱和滑囊的慢性炎癥，引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)不便為主要癥狀的常見(jiàn)病癥。

本病的好發(fā)年齡在50歲左右，女性發(fā)病率略高于男性，多見(jiàn)于體力勞動(dòng)者。如得不到有效的治療，有可能?chē)?yán)重影響肩關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)，俗稱(chēng)凍肩。肩關(guān)節(jié)可有廣泛壓痛，并向頸部及肘部放射，還可出現(xiàn)局部肌肉的萎縮。

中醫(yī)病機(jī)：本病多因營(yíng)衛(wèi)虛弱，筋骨衰老，復(fù)因外感風(fēng)寒或勞累閃挫或習(xí)慣偏側(cè)，筋脈受壓，致氣血阻滯而成。

（二）診斷

1.關(guān)節(jié)及周?chē)∪馓弁础?/p>

2.關(guān)節(jié)功能障礙。

根據(jù)病史和臨床癥狀多可診斷。常規(guī)攝片，大多正常，后期部分患者可見(jiàn)骨質(zhì)疏松，但無(wú)骨質(zhì)破壞，可在肩峰下見(jiàn)到鈣化陰影。年齡較大或病程較長(zhǎng)者，X線(xiàn)片可見(jiàn)到肩部骨質(zhì)疏松或?qū)霞〖‰?、肩峰下滑囊鈣化征。

（三）臨床表現(xiàn)

起初肩部呈陣發(fā)性疼痛，多數(shù)為慢性發(fā)作，以后疼痛逐漸加劇或鈍痛或刀割樣痛，且呈持續(xù)性，氣候變化或勞累后常使疼痛加重，疼痛可向頸項(xiàng)及上肢（特別是肘部）擴(kuò)散，當(dāng)肩部偶然受到碰撞或牽拉時(shí)，?？梢鹚毫褬觿⊥础?/p>

肩關(guān)節(jié)向各方向活動(dòng)均可受限，以外展、上舉、內(nèi)旋外旋更為明顯，隨著病情進(jìn)展，可引起關(guān)節(jié)囊及肩周軟組織的粘連，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小。

肩周炎早期，三角肌、岡上肌等肩周?chē)∪饪沙霈F(xiàn)痙攣，晚期可發(fā)生廢用性肌萎縮，出現(xiàn)肩峰突起、上舉不便、后伸不能等典型癥狀，此時(shí)疼痛癥狀反而減輕，但功能活動(dòng)受到更大限制，可出現(xiàn)凍肩現(xiàn)象。

（四）檢查

1. X線(xiàn)檢查

（1）早期的特征性改變主要是顯示肩峰下脂肪線(xiàn)模糊變形乃至消失。所謂肩峰下脂肪線(xiàn)是指三角肌下筋膜上的一薄層脂肪組織在X線(xiàn)片上的線(xiàn)狀投影。當(dāng)肩關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)旋位時(shí)，該脂肪組織恰好處于切線(xiàn)位，而顯示線(xiàn)狀。肩周炎早期，當(dāng)肩部軟組織充血水腫時(shí)，X線(xiàn)片上軟組織對(duì)比度下降，肩峰下脂肪線(xiàn)模糊變形乃至消失。

（2）中晚期，肩部軟組織鈣化，X線(xiàn)片可見(jiàn)關(guān)節(jié)囊、滑液囊、岡上肌肌腱、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱等處有密度淡而不均的鈣化斑影。在病程晚期，X線(xiàn)片可見(jiàn)鈣化影致密銳利，部分病例可見(jiàn)大結(jié)節(jié)骨質(zhì)增生和骨贅形成等。此外，在肩鎖關(guān)節(jié)可見(jiàn)骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)端增生或形成骨贅或關(guān)節(jié)間隙變窄等。

2.肩關(guān)節(jié)MRI檢查　肩關(guān)節(jié)MRI檢查可以確定肩關(guān)節(jié)周?chē)Y(jié)構(gòu)信號(hào)是否正常，是否存在炎癥，可以作為確定病變部位和鑒別診斷的有效方法。

3.體格檢查

（1）肩關(guān)節(jié)外展角度越大時(shí)肩越痛，可能為肩關(guān)節(jié)粘連。

（2）外展過(guò)程中疼痛，上舉時(shí)反而不痛，可能為三角肌下滑囊炎。

（3）從外展至上舉60°～120°范圍內(nèi)有疼痛，超越此范圍時(shí)反而不痛，可能為岡上肌肌腱炎。

（4）肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋試驗(yàn)：讓患者主動(dòng)作肩極度內(nèi)旋活動(dòng)，即在屈肘位，前臂置于背后，引起肩痛者為陽(yáng)性，說(shuō)明肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎。

（五）推拿治療

1.治療原則　舒筋通絡(luò)，滑利關(guān)節(jié)，祛瘀止痛。

2.手法　法、一指禪法、按法、拿法、揉法、彈撥法。

3.部位與取穴　肩髃、肩貞、肩井、肩中俞、肩外俞、肩內(nèi)俞、天宗、秉風(fēng)、缺盆、極泉、巨骨、曲池、少海、阿是穴、肩部、上臂。

4.操作步驟

（1）坐位，醫(yī)者站于患側(cè)，用一手托住患者上臂使其微外展，另一手用法施術(shù)，在肩前部、三角肌部及肩部，同時(shí)配合患肢的緩緩被動(dòng)外展、旋外和旋內(nèi)活動(dòng)，以緩解肌肉痙攣，促進(jìn)粘連松解。約5min。

（2）接上勢(shì)，醫(yī)者用一指禪法、按法、拿法、彈撥手法依次推肩井、秉風(fēng)、天宗、肩內(nèi)陵、肩貞、肩髃、曲池等穴，約10min，以酸脹為度，對(duì)有粘連部位或痛點(diǎn)施彈撥手法，以解痙止痛、剝離粘連。

（3）接上勢(shì)，醫(yī)者一手扶住患肩，另一手握住其腕部或托住肘部，以肩關(guān)節(jié)為軸心作環(huán)轉(zhuǎn)搖動(dòng)，幅度由小到大，反復(fù)10次；然后再作肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、后伸及內(nèi)旋的扳動(dòng)各5次。同時(shí)，在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，探尋阻礙運(yùn)動(dòng)幅度的壓痛點(diǎn)，用一指禪、揉法輕推。

（4）接上勢(shì)，醫(yī)者用拿捏手法施于肩部周?chē)?，約2min，然后握住患者腕部，將患肢慢慢提起，使其上舉，并同時(shí)作牽拉提抖，反復(fù)10次。

（5）用搓法從肩部到前臂，反復(fù)上下搓動(dòng)3～5遍，并牽抖患肢15次。

（六）驗(yàn)案

王某，女性，46歲。

【主訴】右肩疼痛6個(gè)月，加重伴功能活動(dòng)障礙2周。

【現(xiàn)病史】患者無(wú)明顯誘因下，右肩疼痛，逐漸加重，日夜作痛，活動(dòng)受限。上舉、外展70°，后伸觸及腰骶部，肩周、岡上肌、斜方肌、天宗、三角肌壓痛明顯。舌苔薄白，舌質(zhì)暗，脈細(xì)弦。右肩X線(xiàn)片檢查未見(jiàn)明顯異常。

【辨證】氣血瘀滯、脈絡(luò)不通。

【治則】理筋通絡(luò)止痛。

【治療】

（1）患者坐位，在患者前臂、肩部、岡上肌、斜方肌施以法。

（2）一指禪推肩髃、肩內(nèi)陵、天宗。

（3）搖動(dòng)手臂，被動(dòng)牽拉。使患者上舉、后伸、內(nèi)旋，以痛為度。

（4）從肩部到前臂，反復(fù)上下搓動(dòng)5遍，并牽抖患肢10次。

3次治療后，患者疼痛明顯減輕，活動(dòng)度上舉100°，后伸可及L3，但夜間疼痛緩解不明顯，常常痛醒。上方加用少海、曲池，一指禪推、拿法各3min。10次而愈。

【按語(yǔ)】肩關(guān)節(jié)周?chē)资峭颇每瞥Ｒ?jiàn)病，由于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度最大，涉及相關(guān)的肌肉、韌帶也最多，影響此病的要素也多，需細(xì)細(xì)探查。此病例是根據(jù)夜間疼痛用陰經(jīng)穴位，白天以陽(yáng)經(jīng)為主，白天、晚上都痛，則陰陽(yáng)經(jīng)脈都要治療。特別是病程長(zhǎng)，超過(guò)3個(gè)月的疾病，通常陰、陽(yáng)經(jīng)脈都會(huì)受損。