1.傳染源與傳播途徑 痰結(jié)核桿菌陽性,尤其是痰涂片結(jié)核桿菌陽性的肺結(jié)核病人是最重要的傳染源。經(jīng)呼吸道傳染是最主要的傳播途徑。當病人咳嗽、咳痰、打噴嚏、大聲說話時,可產(chǎn)生大量的含結(jié)核桿菌的微滴(droplet),1～5微米大小的微滴可較長時間懸浮于空氣中,在空氣不流通的室內(nèi)可達4～5小時之久,病人的密切接觸者則可能吸入而感染。進食患結(jié)核病奶牛的奶或奶制品,結(jié)核桿菌可寄居于宿主腸壁或扁桃體內(nèi)形成原發(fā)感染而分別導致系腸系膜淋巴結(jié)增大、頸淋巴結(jié)增大。通過皮膚損傷或切口直接接種的傳播途徑極少見,僅發(fā)生于直接接觸結(jié)核桿菌等特殊工種的工作人員,故此種皮膚感染被稱為解剖者疣(prosector warts)。此外,偶有通過胎盤而發(fā)生胎內(nèi)感染的報道。

2.我國肺結(jié)核的發(fā)病情況 我國是全球22個結(jié)核病高負擔國家之一,結(jié)核病人總數(shù)僅低于印度而居世界第2位。據(jù)2000年全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查報告,活動性肺結(jié)核患病率為367/10萬,涂陽肺結(jié)核患病率為122/10萬,菌陽肺結(jié)核患病率為160/10萬,估算全國有450萬活動性肺結(jié)核病人。2003年我國6個省的耐藥監(jiān)測結(jié)果表明,在新發(fā)病例中耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)占2.1%～10.4%,在復治病例中則占17.5%～36.6%,表明我國結(jié)核病疫情是十分嚴重的。

3.結(jié)核病的分類

(1)原發(fā)型肺結(jié)核:結(jié)核分枝桿菌由呼吸道進入肺內(nèi),并在此產(chǎn)生原發(fā)性滲出性病灶。病灶多位于上葉下部或下葉上部的臟層胸膜下,局部引流的淋巴管受侵犯而引起結(jié)核性淋巴管炎,結(jié)核分枝桿菌可隨淋巴管引流至肺門淋巴結(jié),引發(fā)淋巴結(jié)結(jié)核。原發(fā)型肺結(jié)核的主要病變是肺內(nèi)原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)核,亦稱原發(fā)復合征。

(2)血行播散型肺結(jié)核:肺內(nèi)原發(fā)病灶中的結(jié)核分枝桿菌侵入血流可引起全身播散性結(jié)核病。急性血行播散型結(jié)核病又稱粟粒性結(jié)核,X線胸片及CT表現(xiàn)為雙肺彌漫性粟粒結(jié)節(jié)影。結(jié)節(jié)大小較一致,分布較均勻。當少量結(jié)核菌多次進入血流可引起亞急性血行播散性肺結(jié)核。

(3)繼發(fā)性肺結(jié)核病:是指在原發(fā)性肺結(jié)核自愈或治愈后,機體再次感染結(jié)核分枝桿菌引起的結(jié)核病。多見于成人。繼發(fā)性肺結(jié)核的發(fā)病機制有兩種觀點:內(nèi)源性復燃和外源性再感染。內(nèi)源性復燃是指體內(nèi)潛伏的結(jié)核分枝桿菌,在適宜的條件下再次繁殖造成活動性病變;外源性再感染是指原發(fā)性結(jié)核已痊愈,再次由外界的結(jié)核分枝桿菌侵入機體而重新引發(fā)的結(jié)核病。

(4)結(jié)核性胸膜炎:包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。

(5)肺外結(jié)核:肺外結(jié)核按部位及臟器命名,如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。

4.肺結(jié)核在全世界的流行情況 據(jù)WHO報告,全球現(xiàn)有肺結(jié)核病人約2 000萬,每年新發(fā)病例800萬～1 000萬,每年死于結(jié)核病約300萬,全球有1/3人口已被結(jié)核桿菌感染。值得注意的是,全球90%的結(jié)核病人在發(fā)展中國家。獲得性免疫缺陷綜合征(艾滋病)世界性的流行不僅增加結(jié)核病內(nèi)源復燃的發(fā)病機會,也增加了外源性再染的危險,加速了結(jié)核病疫情的惡化。據(jù)報道,結(jié)核病是免疫缺陷病毒(HIV)陽性者的第一殺手(32%)。但當今我們面臨著一個新的挑戰(zhàn),就是在結(jié)核藥廣泛應用的今天,藥物的毒性作用影響,聯(lián)合用藥的不合理,患者的不規(guī)則服藥,致使大量的耐藥菌產(chǎn)生,耐多藥結(jié)核病的流行與傳播導致了全球震驚與恐慌,也引起了各國結(jié)核病防治工作者的極大關(guān)注和不安[1-2]。作為肩負著結(jié)核病防治重任的我們深有感觸,結(jié)核病給廣大人民的健康所帶來的危害已遠遠超過了其本身,而其對全球公共衛(wèi)生所帶來的挑戰(zhàn)也是前所未有的。

3月24日是“世界防治結(jié)核病日”。歐洲疾病控制與預防中心(CDC)報告在歐盟和歐共體2008年多重耐藥性結(jié)核病(MDR-TB)比例為6.0%[3],耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南(2008年緊急修訂版)[4]報告烏克蘭新發(fā)肺結(jié)核患者中MDR-TB為16%,摩爾多瓦共和國為19.4%,阿塞拜疆的巴庫為22.3%;2007-2008年全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查從新登涂陽肺結(jié)核病患者分離的結(jié)核分枝桿菌耐多藥率為8.32%,其中初治涂陽患者耐多藥率為5.71%,復治涂陽患者耐多藥率為25.64%,據(jù)此估算我國每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者12.1萬例,其中初治患者為7.4萬例,復治患者為4.7萬例[5]。有學者報告[6]耐藥結(jié)核病產(chǎn)生原因在微生物方面因素為結(jié)核分枝桿菌固有耐藥性、結(jié)核分枝桿菌自然突變、獲得性耐藥、持留菌和結(jié)核分枝桿菌特殊基因群等因素;臨床治療方面因素為單藥治療或形式上聯(lián)合、實質(zhì)上的單藥治療,不合理化療方案,用藥劑量不足或不規(guī)律治療,療程不足或中斷治療,選用藥物順序不當,服藥方法不當,標化方案與個體間差異和并發(fā)各種基礎(chǔ)性疾病等因素;策略和管理方面因素包括對醫(yī)、患的培訓、教育不力,DOTS策略貫徹不夠,藥物保存不當,基層結(jié)防單位人、財、物不足等因素,2007-2008年全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查也表明抗結(jié)核治療不規(guī)范及患者依從性差是耐藥產(chǎn)生的主要危險因素。尤為嚴重的是在MDR-TB病例中4%～19%病例為廣泛耐多藥結(jié)核病(exten-ivelrrcslstant to second line drugs,XDR-TB),即同時還對二線抗結(jié)核藥物中的一種新氨基糖苷類和一種喹諾酮類藥物耐藥,無疑MDR-TB、XDR-TB將嚴重威脅全球結(jié)核病控制規(guī)劃的實施。