1.診斷 肺結(jié)核的診斷主要依據(jù)病史與臨床表現(xiàn)、胸部X線檢查、痰結(jié)核桿菌檢查,一般診斷不難。但對(duì)臨床及X線表現(xiàn)不典型、痰菌檢查多次陰性者,則需輔以分子生物學(xué)、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)、血清學(xué)診斷、纖維支氣管鏡檢查。必要時(shí)還應(yīng)進(jìn)行活體組織檢查或診斷性治療。

(1)病史及臨床表現(xiàn):肺結(jié)核病人常缺乏特征性癥狀,有下述情況時(shí)應(yīng)考慮有肺結(jié)核可能性,宜行進(jìn)一步檢查。

①咳嗽、咳痰超過3周,或伴有咯血、胸痛等癥狀,抗感染治療無效。

②原因不明的長(zhǎng)期低熱,伴盜汗、乏力、消瘦、體重減輕,女性病人可有月經(jīng)失調(diào)。

③曾有結(jié)核病接觸史,發(fā)病前或發(fā)病期間有結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)腫痛、皰疹性角膜炎等癥狀,PPD皮試陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性。

④曾有肺外結(jié)核病史,如胸膜炎、頸淋巴結(jié)增大、肛瘺等。

⑤結(jié)核病易感人群,如糖尿病人、硅沉著病(矽肺)、HIV(+)/AIDS及長(zhǎng)期使用免疫抑制藥者、腎功能不全,胃大部分切除術(shù)后、營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒、肝硬化、甲狀腺功能減退、精神病病人等。

(2)胸部X線檢查:胸部X線檢查較易發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)異常陰影,但缺乏特異性,還需密切結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室診斷,并注意與其他肺部疾病相鑒別。

(3)痰結(jié)核桿菌檢查:痰結(jié)核桿菌陽(yáng)性對(duì)肺結(jié)核有確診意義,但其陽(yáng)性率較低,僅為30%～50%。痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性還需考慮有非結(jié)核分枝桿菌的可能性。

(4)纖維支氣管鏡檢查:纖維支氣管鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診療工作的重要檢查手段,對(duì)肺結(jié)核、支氣管結(jié)核的診斷也是不可缺少的。它有助于支氣管結(jié)核、淋巴結(jié)支氣管瘺、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核的明確診斷,對(duì)肺不張的病因確定也具有重要意義;有助于肺結(jié)核、支氣管結(jié)核與中心型肺癌、支氣管腺瘤的鑒別;協(xié)助判斷咯血的原因及出血部位,對(duì)確定排菌來源也有一定的幫助。值得注意的是,痰結(jié)核桿菌陽(yáng)性者不應(yīng)行支氣管肺泡灌洗,以免引起支氣管播散。通過纖維支氣管鏡可對(duì)支氣管結(jié)核、淋巴結(jié)支氣管瘺進(jìn)行局部治療,因咯血或術(shù)后引起的肺不張可吸取血塊、痰塊,使肺復(fù)張。不少報(bào)告結(jié)果顯示,支氣管鏡檢查后連續(xù)查痰可提高結(jié)核桿菌或細(xì)胞學(xué)的檢出率,起到“激惹作用”。

(5)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(PPD試驗(yàn)):結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)常作為結(jié)核感染率指標(biāo),也常用于卡介菌苗(BCG)接種后免疫效果的考核,對(duì)兒童結(jié)核病的診斷有一定的輔助意義,對(duì)成人結(jié)核病則診斷意義不大。尤其我國(guó)是結(jié)核病高發(fā)國(guó)家,結(jié)核感染率約80%,而且又是普種BCG的國(guó)家。皮內(nèi)注射PPD 5單位后48～72小時(shí),注射部位出現(xiàn)紅潤(rùn)或硬結(jié),硬結(jié)≥5毫米者為陽(yáng)性。在美國(guó)及非結(jié)核分枝桿菌感染較多的地區(qū),硬結(jié)≥10毫米為陽(yáng)性,硬結(jié)≥20毫米或有水皰、壞死者為或,屬?gòu)?qiáng)陽(yáng)性,提示機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌抗原處于超敏狀態(tài),但難以借此判斷是發(fā)病、活動(dòng)或惡化期。PPD皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性同時(shí)伴有低熱、消瘦、關(guān)節(jié)痛、血沉增快等臨床表現(xiàn)者則對(duì)診斷有一定的提示作用,應(yīng)進(jìn)一步檢查。

PPD皮膚試驗(yàn)有其限局性:①有0～20%活動(dòng)性結(jié)核病人包括感染早期(4～8周)變態(tài)反應(yīng)尚未形成,皮膚試驗(yàn)可呈陰性反應(yīng);②免疫化學(xué)研究表明,PPD含有多種抗原,其中多數(shù)與非結(jié)核分枝桿菌BCG有交叉。

(6)活體組織檢查:包括淺表淋巴結(jié)、經(jīng)胸壁或經(jīng)支氣管鏡的肺活檢、胸膜活檢及開胸肺活檢,可為診斷不明的病例提供可靠的組織學(xué)證據(jù)。除了結(jié)核病組織學(xué)特點(diǎn)外,組織切片中的抗酸桿菌檢查也十分重要。還可采用免疫組化及原位雜交等技術(shù)。

(7)細(xì)胞因子檢測(cè):近年來,最受關(guān)注的是以ELISA技術(shù)檢測(cè)病人周圍血單個(gè)核細(xì)胞,經(jīng)特異性抗原[如ESAT-6或CFP-10或ESAT-6-CFP-10(融合蛋白)]刺激后的IFNγ釋放試驗(yàn),及以ELISPOT技術(shù)檢測(cè)IFNγ分泌細(xì)胞。

(8)診斷性治療:由于痰、胸腔積液、腹水、心包積液、腦脊液的結(jié)核桿菌檢出率欠滿意,對(duì)菌陰結(jié)核病包括菌陰肺結(jié)核在嚴(yán)格適應(yīng)證的條件下,臨床上可采用診斷性治療,以達(dá)到治療及“投石問路”的診斷目的,但在診斷性治療過程中要進(jìn)行嚴(yán)密的隨訪。理論上說,治療方案最好不含有對(duì)其他病原菌也有抗菌活性的藥物,如氨基糖苷類、喹諾酮類藥物,以免發(fā)生誤導(dǎo),作出錯(cuò)誤結(jié)論。至于診斷性治療的療程,一般認(rèn)為接受2～4周抗結(jié)核治療,肺內(nèi)結(jié)核病變雖不可能有明顯的吸收,但可使發(fā)熱、咳嗽、咳痰等臨床癥狀緩解。診斷性治療的判定需進(jìn)行綜合慎重分析。

原發(fā)型肺結(jié)核常見于兒童,患者初次感染結(jié)核分枝桿菌后,首先在肺內(nèi)形成原發(fā)病灶。肺原發(fā)灶多位于右肺上葉下部和下葉上部近胸膜處,形成1～1.5厘米的灰黃色圓形病灶,病灶中央為干酪樣壞死。結(jié)核菌進(jìn)入淋巴管后引起結(jié)核性淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核。肺原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核三者合稱為原發(fā)復(fù)合征(primary complex),胸部X線檢查為啞鈴狀陰影,90%以上患者無明顯癥狀且不治自愈。由于患者缺乏對(duì)結(jié)核菌的免疫力,少數(shù)患者可發(fā)生血行播散,進(jìn)展為急性全身或肺內(nèi)的粟粒性結(jié)核。

繼發(fā)型肺結(jié)核主要見于成人,患者為再次感染結(jié)核菌,病變進(jìn)展較緩慢,多呈慢性過程,但常反復(fù)發(fā)作,形成多種類型。早期病變?yōu)榉渭庀?～4厘米處的結(jié)節(jié)性病灶,以右側(cè)多見。境界清楚,直徑在1厘米以下,中央為干酪樣壞死,周圍有纖維組織包裹。患者多無臨床癥狀。當(dāng)免疫力下降時(shí),病變進(jìn)入活動(dòng)期,可發(fā)展為浸潤(rùn)性肺結(jié)核。病變自上而下進(jìn)展,浸潤(rùn)至鎖骨下肺組織,鏡下以滲出性病變?yōu)橹?干酪樣壞死周圍常有淋巴單核細(xì)胞浸潤(rùn),可形成結(jié)核結(jié)節(jié)。患者可出現(xiàn)咳嗽、咯血、食欲不佳、發(fā)熱、盜汗等癥狀。痰中可檢出結(jié)核菌。干酪樣壞死物液化后經(jīng)支氣管排出可形成急性空洞?？拷啬さ目斩创┢菩啬た尚纬山Y(jié)核性胸膜炎和氣胸。免疫功能極度低下時(shí),結(jié)核菌經(jīng)支氣管播散則引起干酪樣肺炎。肉眼觀整個(gè)肺葉實(shí)變,切面黃色干酪樣,鏡下見大片的干酪樣壞死,周圍肺泡腔內(nèi)大量漿液和纖維素性滲出物和以單核細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn),抗酸染色可見大量結(jié)核分枝桿菌。此型結(jié)核起病急劇,病情危重,預(yù)后很差。部分浸潤(rùn)性肺結(jié)核反復(fù)發(fā)作,急性空洞不能愈合,逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槁钥斩?空洞壁大量纖維組織增生,并引發(fā)周圍肺組織發(fā)生纖維化,形成慢性纖維空洞型肺結(jié)核。此型患者表現(xiàn)為慢性呼吸道和結(jié)核中毒癥狀,常有慢性咳痰、咯血、呼吸困難或氣短等,并可因肺廣泛纖維化導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓,引起肺源性心臟病。肺結(jié)核瘤,又稱結(jié)核球,是由浸潤(rùn)性肺結(jié)核的干酪樣壞死灶發(fā)生纖維包裹而形成,多為由纖維組織完整包裹的境界清楚的球形病灶,直徑2～5厘米,常誤認(rèn)為腫瘤。

綜合上述癥狀、體征及相關(guān)檢查手段,肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:

A.菌(涂)陽(yáng)肺結(jié)核病

(1)初診肺結(jié)核病患者,直接涂片鏡檢2次痰菌陽(yáng)性。

(2)1次涂片陽(yáng)性+1次培養(yǎng)陽(yáng)性。

(3)雖1次涂片陽(yáng)性,但經(jīng)病案討論或主管專業(yè)醫(yī)師確認(rèn),X線胸片顯示活動(dòng)性肺結(jié)核病變陰影。

B.菌(涂)陰肺結(jié)核病

(1)初診肺結(jié)核病患者,直接痰涂片鏡檢3次痰菌陰性為涂陰;2次培養(yǎng)陰性為培陰;1次涂片陰性+1次培養(yǎng)陰性為菌陰。

(2)胸部X線攝片顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變。

(3)具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸悶、氣短、低熱等癥狀。

(4)5U結(jié)核菌素(PPD)皮內(nèi)注射72小時(shí),注射局部硬結(jié)反應(yīng)直徑≥5mm。

(5)肺部病理標(biāo)本(手術(shù)、纖維支氣管鏡檢、肺穿刺等)經(jīng)病理診斷為結(jié)核病變。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì)2001年頒布的《肺結(jié)核診斷治療指南》,對(duì)涂陰肺結(jié)核做了更精確的規(guī)定。菌陰肺結(jié)核病定義為三次涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核,其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。

(1)典型肺結(jié)核病臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。

(2)抗結(jié)核治療有效。

(3)臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾病。

(4)PPD強(qiáng)陽(yáng)性,血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性。

(5)痰結(jié)核菌PCR+探針檢測(cè)呈陽(yáng)性。

(6)肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。

(7)支氣管肺泡灌洗液檢出抗酸桿菌。

(8)支氣管或肺組織病理證實(shí)結(jié)核病變。

總之,肺結(jié)核的診斷是綜合性診斷,但應(yīng)堅(jiān)持病原學(xué)診斷及病理學(xué)診斷相結(jié)合,并要注意其隱蔽性、多樣性以及特殊人群的不典型表現(xiàn),注意與其他疾病鑒別。

2.鑒別診斷 肺結(jié)核的臨床癥狀及胸部X線表現(xiàn)復(fù)雜多樣,缺乏特異性,易與其他肺部疾病混淆。因此,必須全面調(diào)查,包括現(xiàn)病史、既往史、結(jié)核病接觸史、胸部X線檢查、痰結(jié)核桿菌及其他實(shí)驗(yàn)室檢查,然后綜合分析,排除各種其他可能的支氣管肺部疾病。痰抗酸桿菌陽(yáng)性還須注意非結(jié)核分桿菌感染的可能性,必要時(shí)行菌種鑒定?，F(xiàn)根據(jù)肺結(jié)核常見X線表現(xiàn)分別討論需進(jìn)行鑒別的主要疾病。

(1)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大:是原發(fā)型肺結(jié)核病最常見的表現(xiàn),應(yīng)與惡性淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、中心型肺癌、腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大鑒別。結(jié)核病接觸史、發(fā)熱、盜汗、疲乏、消瘦等慢性結(jié)核中毒癥狀、PPD強(qiáng)陽(yáng)性或陽(yáng)性是其特點(diǎn),多組淋巴結(jié)受侵,周圍常有浸潤(rùn)影且易于融合、液化或部分鈣化,尤其增強(qiáng)CT顯示環(huán)形增強(qiáng)對(duì)結(jié)核病診斷有幫助。有時(shí),須經(jīng)纖維支氣管鏡、縱隔鏡以及淺表淋巴結(jié)活檢,才能明確診斷。

(2)雙肺彌漫性點(diǎn)狀結(jié)節(jié)陰影:是血行播散型肺結(jié)核常有的表現(xiàn)。病人常呈急重癥經(jīng)過,有高熱、呼吸困難,有時(shí)還伴有腦膜刺激征,肝、脾大,胸腔、腹腔、心包積液等,PDD(-),痰結(jié)核桿菌(-)。需與各種感染性疾病、彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌、轉(zhuǎn)移性肺癌、肺塵埃沉著病(塵肺)、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化及結(jié)締組織病的肺部表現(xiàn)鑒別。

(3)肺部空洞性病變:當(dāng)肺部結(jié)核性滲出性病變進(jìn)一步出現(xiàn)干酪樣壞死、液化、形成空洞時(shí)應(yīng)與肺膿腫、癌性空洞、壞死性肉芽腫、支氣管肺囊腫合并感染等鑒別。

(4)肺部球形病變:結(jié)核球是肺部干酪樣結(jié)核病變逐漸吸收好轉(zhuǎn)由纖維組織包繞而形成的球形病灶,還可由干酪厚壁空洞阻塞愈合形成。因含有大量干酪樣病灶,又有纖維包膜,胸部X線片上常呈現(xiàn)境界清晰、密度較高的球形陰影,其內(nèi)可有鈣化,近心端有小溶解區(qū),周圍可有“衛(wèi)星灶”及胸膜粘連,常借此與周圍型肺癌、炎性假瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤等鑒別。

(5)肺部炎性滲出性病變:活動(dòng)性肺結(jié)核患者,肺部病變常以炎性滲出為主,此時(shí)應(yīng)與各種感染疾病鑒別。其中,嗜肺軍團(tuán)菌肺炎尤須注意。病人也可出現(xiàn)低熱、疲乏、咯血,肺部疾病也可發(fā)生于結(jié)核病好發(fā)部位,有時(shí)可有空洞形成。病程也較遷延,可1～2個(gè)月或更長(zhǎng),病變才見消散。血軍團(tuán)菌抗體檢測(cè),尤其是動(dòng)態(tài)變化對(duì)診斷有意義。還須注意除外肺炎型肺癌的可能。