一、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的范疇和概念

圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)即圍生醫(yī)學(xué)，是研究在圍生期內(nèi)加強(qiáng)對圍生兒及孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健的一門學(xué)科，對降低圍生期母體和胎兒病死率及病殘兒發(fā)生率、保健母體和胎兒的健康具有重要意義。圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的一段時(shí)期。圍生期的規(guī)定有4種。①圍生期Ⅰ：從妊娠滿28周（即胎兒體重≥1000g或身長≥35cm）至產(chǎn)后1周；②圍生期Ⅱ：從妊娠滿20周（即胎兒體重≥500g或身長≥25cm）至產(chǎn)后1周；③圍生期Ⅲ：從妊娠滿28周至產(chǎn)后4周；④圍生期Ⅳ：從胚胎形成至產(chǎn)后1周。我國采用圍生期Ⅰ（2002、2007）。

二．孕婦監(jiān)護(hù)及產(chǎn)前檢查的方法及時(shí)間

（一）產(chǎn)前檢查的時(shí)間

從確認(rèn)早期妊娠開始，應(yīng)行雙合診并測量基礎(chǔ)血壓，檢查心肺，測定蛋白尿及尿糖。妊娠20～28周為每4周檢查1次；妊娠28～36周為每2周檢查1次；妊娠36周以后每周檢查1次，高危孕婦應(yīng)酌情增加產(chǎn)檢次數(shù)。

（二）首次產(chǎn)前檢查的內(nèi)容

1．病史

（1）年齡：年齡過小容易發(fā)生難產(chǎn)；35歲以上的初孕婦容易并發(fā)子癇前期、產(chǎn)力異常等。

（2）職業(yè)：如接觸有毒物質(zhì)的孕婦，應(yīng)檢測血常規(guī)及肝功能。

（3）推算預(yù)產(chǎn)期（2003、2005）：推算方法是按末次月經(jīng)第一日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7。若孕婦僅記住陰歷末次月經(jīng)第一日，應(yīng)由醫(yī)師為其換算成陽歷，再推算預(yù)產(chǎn)期。

（4）月經(jīng)史及既往孕產(chǎn)史：月經(jīng)周期延長者的預(yù)產(chǎn)期需相應(yīng)推遲。經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)了解有無難產(chǎn)史、死胎死產(chǎn)史、分娩方式及有無產(chǎn)后出血史，了解新生兒出生時(shí)情況。

（5）既往史及手術(shù)史：著重了解有無高血壓、心臟病、糖尿病、結(jié)核病、血液病等。

（6）本次妊娠過程：了解妊娠早期有無病毒感染及用藥史；妊娠晚期有無陰道出血、頭痛、眼花、心悸、氣短、下肢水腫等癥狀。

（7）家庭史：詢問家族有無高血壓、雙胎妊娠及其他遺傳性疾病。

（8）配偶健康狀況。

2．全身檢查

3．產(chǎn)科檢查　包括腹部檢查、骨盆測量、陰道檢查、肛門檢查。

（1）腹部檢查

①視診：注意腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等。

②觸診：用四步觸診法檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否銜接。

③聽診：胎心音在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得最清楚。枕先露時(shí)，胎心音在臍右（左）下方；臀先露時(shí)，胎心音在臍右（左）上方；肩先露時(shí)，胎心音在靠近臍部下方聽得最清楚。

（2）骨盆測量：包括骨盆外測量和骨盆內(nèi)測量。

①骨盆外測量。a．髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩髂前上棘外緣的距離，正常值為23～26cm。b．髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25～28cm。以上兩徑線可以間接推測骨盆橫徑的長度。c．粗隆間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩股骨粗隆外緣的距離，正常值為28～31cm。此徑線可以間接推測中骨盆橫徑的長度。d．骶恥外徑：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲。測量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18～20cm。此徑線可以間接推測骨盆入口前后徑的長度，是骨盆外測量中最重要的徑線。骶恥外徑值與骨質(zhì)厚薄相關(guān)，測得的骶恥外徑值減去1/2尺橈周徑（指圍繞右側(cè)尺骨莖突及橈骨莖突測得的前臂下端的周徑）值，即相當(dāng)于骨盆入口前后徑值。e．坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑：孕婦取仰臥位，兩腿向腹部彎曲，雙手抱雙膝。測量兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值8.5～9.5cm。也可用檢查者的拳頭測量，若其間能容納成人手拳，則＞8.5cm即屬正常。此徑線直接測出骨盆出口橫徑的長度。若此徑值＜8cm時(shí)，應(yīng)測量出口后矢狀徑。f．出口后矢狀徑：為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長度。正常值為8～9cm。出口后矢狀徑徑值與坐骨結(jié)節(jié)間徑值之和＞15cm，表明骨盆出口無明顯狹窄。g．恥骨弓角度：正常值為90°，＜80°為不正常。此角度可以反映骨盆出口橫徑的寬度。

②骨盆內(nèi)測量。a．對角徑：為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，正常值為12.5～13cm，此值減去1.5～2cm，即為骨盆入口前后徑的長度。又稱真結(jié)合徑。真結(jié)合徑正常值約為11cm；b．坐骨棘間徑：測量兩坐骨棘間的距離，正常值約為10cm；c．坐骨切跡寬度：代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。若能容納3橫指（5.5～6cm）為正常，否則屬中骨盆狹窄。

（3）陰道檢查：孕婦于妊娠早期初診，均應(yīng)行雙合診。若于妊娠24周以后進(jìn)行首次檢查，應(yīng)測量對角徑。

（4）肛診：可以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘及坐骨切跡寬度以及骶尾關(guān)節(jié)活動度。

4．輔助檢查　除常規(guī)檢查血象、血型及尿常規(guī)外，還應(yīng)根據(jù)具體情況做下列檢查。

（1）妊娠期出現(xiàn)并發(fā)癥者，按需要查肝功能、血液化學(xué)、電解質(zhì)測定以及X線胸部透視、心電圖、乙型肝炎抗原抗體等項(xiàng)檢查。

（2）胎位不清、聽不清胎心者，應(yīng)行B型超聲檢查。

（3）對有死胎死產(chǎn)史、胎兒畸形史和患遺傳性疾病孕婦，應(yīng)檢測血甲胎蛋白值、羊水細(xì)胞培養(yǎng)行染色體核型分析等。

（三）復(fù)診產(chǎn)前檢查

1．詢問前次產(chǎn)前檢查之后，有無特殊情況出現(xiàn)。

2．測量體重及血壓，檢查有無水腫及其他異常，復(fù)查有無尿蛋白。

3．復(fù)查胎位，聽胎心率，并注意胎兒大小，判斷是否與妊娠周數(shù)相符及有無羊水過多（2003、2006、2008）。

4．胎兒及其成熟度的監(jiān)護(hù)。

5．進(jìn)行孕期衛(wèi)生宣教，并預(yù)約下次復(fù)診日期。

三、孕婦管理及高危妊娠的篩查、監(jiān)護(hù)

1．孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理　在我國城鄉(xiāng)，對孕產(chǎn)婦均已開展系統(tǒng)保健管理，采用醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的三級分工。城市開展醫(yī)院三級分工（市、區(qū)、街道）和婦幼保健機(jī)構(gòu)三級分工（市、區(qū)、基層衛(wèi)生院）。農(nóng)村也開展三級分工（縣醫(yī)院和縣婦幼保健站、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村婦幼保健人員）。

2．孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊　建立孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊制度，是為了加強(qiáng)對孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，提高產(chǎn)科防治質(zhì)量，降低孕產(chǎn)婦、圍生兒死亡率及病殘兒出生率。

3．對高危妊娠的篩查、監(jiān)護(hù)　通過系統(tǒng)的產(chǎn)前檢查，盡早篩查出具有高危因素的孕婦，及早給予診治，以不斷提高高危妊娠管理的高危妊娠檢出率、高危妊娠隨診率、高危妊娠住院分娩率，這是降低孕產(chǎn)婦、圍生兒死亡率及病殘兒出生率的重要手段。

四、胎兒監(jiān)護(hù)

（一）胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)護(hù)（2001、2003、2007）

1．妊娠早期　行婦科檢查確定子宮大小及是否與孕周相符；B型超聲檢查最早在妊娠第5周見到妊娠囊；超聲多普勒法最早在妊娠第7周能探測到胎心音。

2．妊娠中期　借助手測宮底高度或尺測子宮長度和腹圍，判斷胎兒大小及是否與孕周相符；于妊娠20周、24周、28周行產(chǎn)前檢查時(shí)監(jiān)測胎心率。

3．妊娠晚期

（1）定期產(chǎn)前檢查：手測宮底高度或尺測恥上子宮長度，測量腹圍值，胎動計(jì)數(shù)，胎心監(jiān)測。

（2）胎動計(jì)數(shù)：胎動通過自測或B型超聲檢查監(jiān)測。若胎動計(jì)數(shù)＞30/12h為正常。＜10/l2h，提示胎兒缺氧（2002）。

（3）羊膜鏡檢查：判斷胎兒安危，用于高危妊娠以及出現(xiàn)胎兒窘迫征象或胎盤功能減退的孕產(chǎn)婦。正常羊水呈透明淡青色或乳白色及胎發(fā)、漂浮胎脂片?；煊刑ゼS時(shí)呈黃色、黃綠色甚至深綠色。

（4）胎兒心電圖監(jiān)測：多用經(jīng)腹壁外監(jiān)護(hù)法。

（5）電子監(jiān)測：能連續(xù)觀察并記錄胎心率的動態(tài)變化。通過監(jiān)護(hù)儀描記的胎心率圖是一條波動起伏的帶狀曲線，曲線中央的一條假想線，就是胎心率基線水平，也即是胎心率基線。胎心率基線大體分為過速、正常、過緩三大類。

①胎心率的監(jiān)測：用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄的胎心率有胎心率基線和胎心率一過性變化兩種。

胎心率基線：在無胎動、無宮縮影響時(shí)，10min以上的胎心率的平均值，稱為胎心率基線。胎心率＞160/min或＜120/min，歷時(shí)10min稱心動過速或心動過緩?；€擺動表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。胎心率基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲備能力的喪失。

胎心率一過性變化：受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激胎心率發(fā)生暫時(shí)性加快或減慢，持續(xù)10余秒或數(shù)十秒后又恢復(fù)到基線水平，稱為胎心率-過性變化。是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。

加速：指子宮收縮后胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上、持續(xù)時(shí)間＞15s，是胎兒良好的表現(xiàn)。加速原因是胎兒軀干局部或臍靜脈暫時(shí)受壓。

減速：指隨宮縮出現(xiàn)的短暫性胎心率減慢，分3種類型。

早期減速，特點(diǎn)是胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時(shí)發(fā)生。子宮收縮后迅即恢復(fù)正常，下降幅度＜50bpm。早期減速是宮縮時(shí)胎頭受壓，腦血流量一過性減少（無傷害性）的表現(xiàn)，不受孕婦體位或吸氧而改變。

變異減速，特點(diǎn)是胎心率減速與宮縮無固定關(guān)系。一旦出現(xiàn)變異減速，下降迅速且下降幅度大（＞70bpm），持續(xù)時(shí)間長短不一，恢復(fù)也速。一般認(rèn)為系因子宮收縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)所致。

晚期減速，特點(diǎn)是胎心率下降的起點(diǎn)常落后于宮縮曲線上升的起點(diǎn)，多在宮縮波峰處開始，胎心率曲線減速的波谷落后于宮縮曲線的波峰，時(shí)間差多在30～60s，下降幅度＜50bpm，胎心率恢復(fù)水平所需時(shí)間較長。晚期減速一般認(rèn)為是胎兒缺氧的表現(xiàn)。

②預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力

無應(yīng)激試驗(yàn)（non-stress test，NST）：是指在無宮縮、無外界負(fù)荷刺激情況下，對胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察和記錄。又稱胎兒加速試驗(yàn)（FAT），以了解胎兒的儲備能力。一般認(rèn)為20min至少有3次以上胎動伴胎心率加速＞15bpm，持續(xù)時(shí)間＞15s為正常，稱為反應(yīng)型。異常是胎動數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎動時(shí)無胎心率加速，稱為無反應(yīng)型。NST可作為縮宮素激惹試驗(yàn)前的篩選試驗(yàn)。

縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）：又稱宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST）。了解胎盤于宮縮時(shí)一過性缺氧的負(fù)荷試驗(yàn)測定胎兒的儲備能力。若多次宮縮后連續(xù)重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，胎心率基線變異減少，胎動后無胎心率增快，為OCT陽性，提示胎盤功能減退，若胎心率基線有變異或胎動后胎心率加快，無晚期減速，為OCT陰性，提示胎盤功能良好，1周內(nèi)無胎兒死亡的危險(xiǎn)，可在1周后重復(fù)本試驗(yàn)。

③胎兒生物物理監(jiān)測：主要目的是及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致圍生兒死亡的因素——缺氧和胎兒酸中毒。

（二）胎兒成熟度檢查（2000、2003、2005、2006）

1．正確推算妊娠周數(shù)。

2．尺測恥上子宮長度及腹圍以估算胎兒大小。胎兒體重估算方法：體重（g）＝宮高（cm）×腹圍（cm）＋200。

3．B型超聲檢查：①胎頭雙頂徑測量，＞8.5cm，提示胎兒已成熟；②觀察胎盤成熟度，根據(jù)絨毛膜板、基底板、胎盤光點(diǎn)加以判定。

4．羊水檢測①卵磷脂/鞘磷脂比值：若該值＞2，提示胎兒肺已成熟。②肌酐值：該值≥176.8μmol/L（2mg/dl），提示胎兒腎已成熟。③膽紅素類物質(zhì)：若用ΔOD450測該值＜0.02，提示胎兒肝已成熟。④淀粉酶：若以碘顯色法測該值為450U/L，提示胎兒涎腺已成熟。⑤脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率：若該值達(dá)20%，提示胎兒皮膚已成熟。

五、孕期用藥的基本原則及藥物對胎兒的不良影響

1．孕期用藥的基本原則　能用一種藥，避免聯(lián)合用藥；能用療效比較肯定的藥物，避免用尚難確定對胎兒有無不良影響的藥物；能用小劑量藥物，避免用大劑量藥物；嚴(yán)格掌握藥物劑量和用藥持續(xù)時(shí)間，注意及時(shí)停藥。

2．藥物對胎兒的影響　受精2周內(nèi)用藥影響不大；晚期囊胚至12周左右是藥物的致畸期；妊娠12周后直至分娩胎兒各器官已形成，藥物致畸作用明顯減弱。但生殖系統(tǒng)某些藥物還可能對其產(chǎn)生影響，而神經(jīng)系統(tǒng)在整個(gè)妊娠期間持續(xù)分化發(fā)育，故藥物對神經(jīng)系統(tǒng)的影響可以一直存在。分娩期用藥也要考慮到對即將出生的新生兒有無影響。

3．藥物對胎兒的危害性　美國食品和藥物管理局根據(jù)藥物對胚胎、胎兒的致畸情況，將藥物對胚胎、胎兒的危害性等級，分為A、B、C、D、X 5個(gè)級別。①A級：經(jīng)臨床對照研究，無法證實(shí)藥物在妊娠早期與中、晚期對胎兒危害作用，對胚胎、胎兒傷害可能性最小，是無致畸性的藥物，如適量維生素。②B級：經(jīng)動物實(shí)驗(yàn)研究，未見對胚胎、胎兒有危害。無臨床對照試驗(yàn)，未得到有害證據(jù)?？梢栽卺t(yī)師觀察下使用。如青霉素、紅霉素、地高辛、胰島素等。C③級：動物實(shí)驗(yàn)表明對胚胎、胎兒有不良影響。由于沒有對照臨床試驗(yàn)，只能在充分權(quán)衡藥物對孕婦的益處，胚胎、胎兒潛在利益和對胚胎、胎兒危害情況下，謹(jǐn)慎使用。如慶大霉素、異丙嗪、異煙肼等。D④級：有足夠證據(jù)證明對胚胎、胎兒有危害性。只有在孕婦有生命威脅或患嚴(yán)重疾病，而其他藥物又無效的情況下考慮使用。如硫酸鏈霉素、鹽酸四環(huán)素等。X⑤級：各種實(shí)驗(yàn)證實(shí)會導(dǎo)致胚胎、胎兒異常。在妊娠期間禁止使用。如甲氨蝶呤、己烯雌酚等。在妊娠前12周，以不用C、D、X級藥物為好。

歷年考點(diǎn)串講

近十年共考19題，其中胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)及宮內(nèi)診斷是重點(diǎn)，占11題，其次是產(chǎn)前檢查及復(fù)診的內(nèi)容占8題。孕期用藥還未考過，但應(yīng)有所了解。除A2型題外，其他題型均有，題量在1～2題。常考的細(xì)節(jié)有：

1．我國采用圍生期Ⅰ：從妊娠滿28周（即胎兒體重≥1000g或身長≥35cm）至產(chǎn)后1周。

2．產(chǎn)前檢查：應(yīng)于妊娠20～28周為每4周檢查1次，妊娠28～36周為每2周檢查1次，妊娠36周以后每周檢查1次，高危孕婦應(yīng)酌情增加產(chǎn)檢次數(shù)。

3．推算預(yù)產(chǎn)期：推算預(yù)產(chǎn)月（月數(shù)減3或加9）、日（末次月經(jīng)第1天的日數(shù)加7）。

4．變異減速是因子宮收縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)所致，晚期減速一般是胎兒缺氧的表現(xiàn)。

5.檢測羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值，若該值＞2，提示胎兒肺已成熟。

6．檢測羊水中肌酐值，若該值≥176.8μmol/L（2mg/dl），提示胎兒腎已成熟。

7．檢測羊水中膽紅素類物質(zhì)值，若用ΔOD450測該值＜0.02，提示胎兒肝已成熟。

8．檢測羊水中淀粉酶值，若以碘顯色法測該值為450U/L，提示胎兒涎腺已成熟。

9．檢測羊水中含脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率，若該值達(dá)20%，提示胎兒皮膚已成熟。

10．典型病例：初產(chǎn)婦，24歲，妊娠39周臨產(chǎn)，產(chǎn)程進(jìn)展順利，枕左前位，S＝0，胎心監(jiān)護(hù)突然出現(xiàn)變異減速，胎心70/min，且持續(xù)50s，本例胎心減慢最可能的原因?yàn)槟殠軌骸?/p>