【病因和發(fā)病機(jī)制】　病因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)。

1．自身免疫反應(yīng)　人類白細(xì)胞相關(guān)抗原HLA-DR4與本病有不同程度的相關(guān)性。

2．感染　甲型鏈球菌感染可能為本病誘因。

3．遺傳因素　發(fā)病率在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎家族中明顯增高。

其基本的病理變化是關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥。

【臨床表現(xiàn)】　80%發(fā)生在35－50歲，女性多見，個體差異大，多數(shù)發(fā)病緩慢隱匿。

1．晨僵，即晨起后關(guān)節(jié)及周圍僵硬感，持續(xù)時間＞1h，活動后緩解。

2．關(guān)節(jié)疼痛、梭形腫脹，色素沉著，肌肉萎縮。

3．多關(guān)節(jié)受累，多為雙側(cè)對稱性、持續(xù)性，掌指關(guān)節(jié)和近側(cè)指間關(guān)節(jié)常見。

4．關(guān)節(jié)活動受限或畸形，晚期出現(xiàn)手指的天鵝頸樣畸形、紐扣花樣畸形、掌指關(guān)節(jié)尺偏畸形、膝內(nèi)翻、外翻畸形。

5．關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：①全身癥狀，如低熱、乏力、肌肉酸痛、食欲缺乏等；②類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，常見于肘鷹嘴突、前臂伸面、跟腱、耳郭等處；③類風(fēng)濕血管炎，如手指小動脈炎；⑤肺部病變，如胸膜炎、肺炎。

【影像學(xué)檢查】

1．X線檢查　早期關(guān)節(jié)周圍軟組織腫大，間隙增寬，骨質(zhì)疏松；晚期關(guān)節(jié)間隙消失，出現(xiàn)骨性強(qiáng)直。

2．其他　包括關(guān)節(jié)X線數(shù)碼成像、CT、MRI及關(guān)節(jié)超聲檢查，它們對診斷早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有幫助，較X線更敏感。

【診斷】　根據(jù)2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）提出新的標(biāo)準(zhǔn)，按照下列表中評分6分以上可確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（表10-1）。

表10-1　2010年ACR/EULAR的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)

受累關(guān)節(jié)指關(guān)節(jié)腫脹疼痛；小關(guān)節(jié)包括：掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、第2～5跖趾關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，不包括第一腕掌關(guān)節(jié)、第1跖趾關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；大關(guān)節(jié)指肩、肘、髖、膝和踝關(guān)節(jié)。血清學(xué)高滴度陽性指＞3倍正常值RF：類風(fēng)濕因子；抗CCP抗體：抗環(huán)瓜氨酸肽抗體；CRP：C反應(yīng)蛋白；ESR：紅細(xì)胞沉降率

【鑒別診斷】　主要與骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等鑒別。

【治療】　目前，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不能根治，治療的目標(biāo)是達(dá)到臨床緩解或疾病低活動度。應(yīng)按照早期、達(dá)標(biāo)、個體化方案治療原則，密切監(jiān)測病情，減少致殘。

1．一般性治療　患者教育、休息、關(guān)節(jié)制動（急性期）、關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期）、物理療法等。

2．藥物治療　包括五大類：即非甾體消炎藥、改變病情抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素、植物藥和生物制劑等。其中非甾體消炎藥是改善關(guān)節(jié)炎癥的常用藥，但不能控制病情，應(yīng)與改變病情的抗風(fēng)濕藥同服。而改變病情的常用藥包括甲氨蝶呤（MTX）、來氟米特、柳氮磺吡啶、金制劑、青霉胺、硫唑嘌呤等。甲氨蝶呤應(yīng)作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選用藥及聯(lián)合治療的基本藥物。

3．外科手術(shù)治療　包括關(guān)節(jié)置換和滑膜切除手術(shù)。

歷年考點(diǎn)串講

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為近年來新加入大綱內(nèi)容，從試題出現(xiàn)的頻率來說，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有可能出題量較少，估計題量基本上為1～2道題，與系統(tǒng)性紅斑狼瘡共同成為風(fēng)濕性疾病考試的重點(diǎn)。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)計出題重點(diǎn)主要集中在臨床表現(xiàn)、治療。

?？嫉募?xì)節(jié)有：

1．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的典型表現(xiàn)為晨僵。

2．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2010年ACR/EULAR的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類提出標(biāo)準(zhǔn)。

3．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療首選非甾體消炎藥＋甲氨蝶呤（MTX）。

4．典型病例一：女，45歲，晨僵1年，活動后緩解，對稱性關(guān)節(jié)痛，查紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白（＋），最可能的診斷是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

5．典型病例二：女性，51歲，雙手指間關(guān)節(jié)畸形不能彎曲，肌肉萎縮5年，伴低熱，體檢前臂可觸及結(jié)節(jié)樣病變。輔查：紅細(xì)胞沉降率35mm/h，應(yīng)首先考慮類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。