1.抗真菌藥物作用特點(diǎn) 真菌感染可根據(jù)真菌侵犯部位分為:①淺部真菌病:指表皮、毛發(fā)和甲板的真菌感染,大多可局部應(yīng)用抗真菌藥,如咪康唑、克霉唑等外用制劑,少數(shù)患者亦可應(yīng)用灰黃霉素、特比萘芬等口服治療。②系統(tǒng)性真菌病:指真菌侵犯皮膚真皮黏膜和侵襲組織內(nèi)臟而引起的感染性疾病。近年來由于廣泛應(yīng)用廣譜抗生素、皮質(zhì)激素、免疫抑制藥、放射治療、化學(xué)治療、器官移植、導(dǎo)管手術(shù)以及艾滋病的增多,而導(dǎo)致系統(tǒng)性真菌病日益增多。需用全身性抗真菌藥治療。

從藥物之間的相互作用看,兩性霉素B和卡泊芬凈的代謝與細(xì)胞色素P450酶無關(guān),對(duì)其他藥物的代謝影響不大。而三唑類藥物則相反,對(duì)其他藥物的代謝有影響。就耐藥性來說,多烯類藥物和棘白菌素B衍生物產(chǎn)生耐藥菌較少見,而真菌對(duì)三唑類藥物的耐藥,特別是對(duì)氟康唑的耐藥,最常出現(xiàn)于HIV患者口腔黏膜白色念珠菌感染長(zhǎng)時(shí)間使用氟康唑的治療后。近年來由于氟康唑的選擇性壓力,其他種類的念珠菌如光滑念珠菌和克柔念珠菌及新型隱球菌也出現(xiàn)耐藥菌種。

藥物作用特點(diǎn):

(1)抗菌譜:兩性霉素B及其脂質(zhì)體的抗菌譜最廣,治療系統(tǒng)性真菌病高效而又低毒的藥物較少,兩性霉素B仍為有效藥物之一,但其毒性較大,限制了臨床應(yīng)用。

氟胞嘧啶相對(duì)毒性較低,但抗菌譜窄,僅限于念珠菌屬、隱球菌屬等,常與兩性霉素B聯(lián)合治療侵襲性真菌病。

吡咯類(包括咪唑類和三唑類)抗真菌藥近年來發(fā)展較為迅速,除口服制劑外,尚有注射劑,如氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等均具有廣譜抗真菌作用,伏立康唑、伊曲康唑?qū)η箍咕钚栽鰪?qiáng)。氟康唑?qū)交钪榫⒐饣钪榫翱巳崮钪榫熜Р?對(duì)曲霉和接合菌無抗菌活性。伊曲康唑和伏立康唑?qū)δ钪榫目咕钚詢?yōu)于氟康唑,對(duì)氟康唑耐藥的念珠菌也有較強(qiáng)的抗菌活性,二者均有抗曲霉活性,但對(duì)接合菌感染均無效。

卡泊芬凈除對(duì)隱球菌、鐮刀霉菌等療效較差外,對(duì)其他臨床常見真菌均有較好的抗菌作用。

(2)安全性:近年來研發(fā)的兩性霉素B含脂類制劑在保留兩性霉素B抗真菌作用的同時(shí)降低了其腎毒性,但價(jià)格昂貴。新的棘白菌素類抗真菌藥卡泊芬凈、米卡芬凈具有廣譜抗真菌活性,毒性較低,但對(duì)隱球菌作用差。

(3)藥物相互作用:兩性霉素B和卡泊芬凈的代謝與細(xì)胞色素P450酶無關(guān),對(duì)其他藥物代謝影響不大,而唑類藥物則相反。

(4)耐藥性:多烯類藥物和棘白菌素B衍生物產(chǎn)生耐藥菌較少見,而真菌對(duì)唑類藥物的耐藥,最長(zhǎng)出現(xiàn)于HIV患者口腔黏膜白色念珠菌感染長(zhǎng)時(shí)間使用氟康唑的治療后。

2.常見真菌感染性疾病

(1)侵襲性念珠菌病:由念珠菌侵犯內(nèi)臟器官所引起的感染。病源菌主要來自消化道,經(jīng)功能減弱的腸黏膜屏障而進(jìn)入血流,可播散至全身。也可由深靜脈導(dǎo)管上的菌落釋放入血。對(duì)深部和播散性的念珠菌感染的治療:近期未用過唑類抗真菌藥且臨床情況穩(wěn)定的念珠菌(光滑和克柔念珠菌除外)感染,首選氟康唑。氟康唑耐藥的念珠菌感染,或病情危重,有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、器官功能障礙的患者可選用伏立康唑、卡泊芬凈或兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)用。

(2)曲霉菌病:曲霉菌主要通過呼吸道侵入機(jī)體。除侵犯肺臟外,也可侵犯體內(nèi)的竇腔、心臟、腦和皮膚。曲霉菌治療首選伏立康唑,也可考慮兩性霉素B(若考慮藥物存在毒副作用或腎損害時(shí)可選擇脂質(zhì)體兩性霉素B)治療?；颊邔?duì)兩性霉素B耐藥或不能耐受,卡泊芬凈可供選擇,建議聯(lián)合使用伏立康唑和卡泊芬靜治療,伊曲康唑可在病情不十分嚴(yán)重,且疑似真菌感染的情況早期經(jīng)驗(yàn)性的使用,或患者經(jīng)濟(jì)能力有限的,而又對(duì)兩性霉素B以及脂質(zhì)體兩性霉素B不能耐受的情況,可以考慮使用。

(3)隱球菌病:是新生隱球菌所致的感染性疾病。隱球菌性腦膜炎是最常見的真菌性腦膜炎,可危及生命。治療可選擇靜脈應(yīng)用兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶治療2周后,再口服氟康唑8周,或直至培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性。AIDS患者伴有局限的隱球菌感染,或患者不能耐受兩性霉素B時(shí),氟康唑可作為替代藥物單獨(dú)應(yīng)用。免疫缺陷者隱球菌感染控制后,氟康唑可用于預(yù)防復(fù)發(fā),直至免疫功能恢復(fù)。

(4)組織胞漿菌病:伊曲康唑可用于治療免疫健全者的隱性非腦膜感染,包括慢性肺組織胞漿菌病;酮康唑是免疫健全者的另一可選藥物。對(duì)爆發(fā)性或嚴(yán)重感染,首選靜脈輸注兩性霉素B。在感染控制后,伊曲康唑可用于預(yù)防復(fù)發(fā)。免疫缺陷者易發(fā)生真菌感染,可能需預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物?？诜蝾惪拐婢幨穷A(yù)防用藥的選擇。氟康唑比伊曲康唑和酮康唑更易于吸收,毒性較酮康唑小。