代謝綜合征（MS）是多種代謝成分異常聚集的病理狀態(tài)，是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群，是導(dǎo)致糖尿?。―M）、心腦血管疾?。–VD）的危險(xiǎn)因素，其集簇發(fā)生可能與胰島素抵抗（IR）有關(guān)，包括腹型肥胖或超重、動(dòng)脈粥樣硬化、血脂異常、高甘油三酯血癥及低高密度脂蛋白膽固醇、高血壓及胰島素抵抗和（或）葡萄糖耐量異常。有些標(biāo)準(zhǔn)中還包括微量白蛋白尿、高尿酸血癥及促炎癥狀態(tài)（C-反應(yīng)蛋白）增高及促血栓狀態(tài)增高等。而非酒精性脂肪肝通常原發(fā)于與胰島素抵抗相關(guān)的超重/肥胖、2型糖尿病和高脂血癥等代謝紊亂，是胰島素抵抗綜合征（IRS）或代謝綜合征（MS）的組成部分，甚至將非酒精性脂肪肝作為代謝綜合征的一個(gè)臨床特點(diǎn)。

（一）胰島素抵抗對(duì)非酒精性脂肪肝的影響

近年大量研究表明，代謝綜合征中的胰島素抵抗（IR）與NAFLD的發(fā)病具有重要聯(lián)系。非酒精性脂肪肝與代謝綜合征（MS）的各個(gè)組分密切相關(guān)，其中胰島素抵抗（IR）在NAFLD發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用。無(wú)論患者胖瘦，體內(nèi)均存在明顯的胰島素抵抗。作為糖脂代謝的關(guān)鍵器官，肝脂肪性變性及炎癥與原本就是代謝紊亂聚集的代謝綜合征通過(guò)某些機(jī)制相互加重。

（二）非酒精性脂肪肝對(duì)胰島素抵抗的影響

非酒精性脂肪肝可促進(jìn)胰島分泌胰島素，并且脂肪堆積的肝細(xì)胞對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗，從而形成胰島素抵抗與脂肪肝之間的惡性循環(huán)。同時(shí)，游離脂肪酸的增加，還會(huì)阻礙胰島素的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，減少胰島素的清除，促進(jìn)和加劇胰島素抵抗的發(fā)生發(fā)展。

代謝綜合征的發(fā)病核心是胰島素抵抗。代謝綜合征中胰島素抵抗時(shí)發(fā)生的氧應(yīng)激反應(yīng)和脂質(zhì)過(guò)氧化與非酒精性脂肪肝的發(fā)生密切相關(guān)，胰島素抵抗發(fā)生時(shí)出現(xiàn)的高胰島素血癥會(huì)導(dǎo)致肝鐵超載加速非酒精性脂肪肝的發(fā)生和發(fā)展。非酒精性脂肪肝亦可使脂肪堆積的肝細(xì)胞對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗，從而促進(jìn)和加劇胰島素抵抗的發(fā)生發(fā)展，導(dǎo)致兩者之間的相互轉(zhuǎn)化和惡性循環(huán)。

（三）非酒精性脂肪肝與肥胖、血脂異常等多元代謝異常的相互關(guān)系

高脂血癥患者中，高甘油三酯（TG）血癥較高膽固醇血癥患NAFLD的危險(xiǎn)性更大。體重超重或肥胖者，由于其脂肪組織增多，體內(nèi)合成甘油三酯的反應(yīng)容易進(jìn)行，合成甘油三酯增多；當(dāng)甘油三酯的合成速度明顯超過(guò)極低密度脂蛋白的內(nèi)分泌速度時(shí)，過(guò)剩脂肪將沉積在肝，發(fā)生脂肪肝。高脂血癥脂肪代謝異常包括非酯化脂肪酸輸入肝增多，肝合成非酯化脂肪酸或由糖類合成甘油三酯增加，脂肪酸在肝線粒體中氧化減少，極低密度脂蛋白合成分泌減少，甘油三酯轉(zhuǎn)運(yùn)障礙等。而2型糖尿病患者無(wú)論體重指數(shù)（BMI）多少，其患NAFLD的概率及嚴(yán)重程度均明顯增加。如果患者既有糖尿病又有肥胖癥，那么患NAFLD的危險(xiǎn)性會(huì)較單純的糖尿病和肥胖癥高很多。在嚴(yán)重肥胖的糖尿病患者當(dāng)中，100%被發(fā)現(xiàn)患有單純脂肪肝，50%的患者有脂肪性肝炎，19%的患者患有肝硬化。脂質(zhì)代謝紊亂時(shí)，大量脂肪進(jìn)入肝細(xì)胞，超過(guò)肝細(xì)胞氧化利用和合成脂蛋白運(yùn)送能力時(shí)，脂質(zhì)就在肝細(xì)胞沉積，導(dǎo)致肝細(xì)胞變性、腫大而形成脂肪肝。脂肪肝組較非脂肪肝組年齡大，中心型肥胖、血脂異常、高血壓等患病率高。相關(guān)研究分析顯示，高甘油三酯血癥、高血壓、腰圍增粗、BMI增大是脂肪肝的危險(xiǎn)因素，而HDL-C增高是脂肪肝的保護(hù)因素，提示脂肪肝與胰島素抵抗為中心的多元代謝紊亂密切相關(guān)。

（四）非酒精性脂肪肝合并代謝綜合征的相關(guān)治療

目前，尚無(wú)治療非酒精性脂肪肝合并代謝綜合征的特異性治療手段或藥物，現(xiàn)今的治療措施基本處于探索階段。治療基本以堅(jiān)持減肥和運(yùn)動(dòng)治療為主，藥物僅起輔助治療作用。目前臨床治療方面的研究集中在改善胰島素抵抗，抗脂質(zhì)過(guò)氧化和保肝治療上。

1．減輕體重和增加運(yùn)動(dòng)

減輕體重和增加運(yùn)動(dòng)可改善IR，同時(shí)可治療有關(guān)的代謝異常。但需注意的是體重減輕過(guò)快反而會(huì)加重脂肪肝門脈區(qū)炎癥、纖維化及膽汁淤積程度。飲食原則上應(yīng)攝取新鮮蔬菜、高蛋白和富含親脂性食物，目前推薦的理想減重速度為0.5～1 kg/周，循序漸進(jìn)，盡可能把體重控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，同時(shí)還應(yīng)戒煙，停止有肝損害的藥物食物。

（1）飲食的調(diào)節(jié)：平衡飲食。飲食結(jié)構(gòu)上應(yīng)注意減少食鹽、甜食、肥肉以及飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，增加對(duì)單不飽和脂肪酸、水果、蔬菜、粗糧、膳食纖維、魚類的攝入。這樣的飲食不僅對(duì)脂蛋白的水平、內(nèi)皮細(xì)胞的功能、胰島素的抵抗、代謝綜合征以及抗氧化的能力都有積極的影響，而且可以減少心血管疾病患者的病死率。有學(xué)者認(rèn)為，飲食的熱量應(yīng)控制在4186.8～6280.2 kJ，其中碳水化合物所占的比例為50%～60%，蛋白質(zhì)應(yīng)占10%～20%，脂肪不應(yīng)超過(guò)30%。

（2）身體的鍛煉：鍛煉方式以有氧運(yùn)動(dòng)為主。每次鍛煉的時(shí)間不應(yīng)太短，時(shí)間太短達(dá)不到消耗脂肪、減輕體質(zhì)量、預(yù)防脂肪肝的目的，以超過(guò)30min為益。體質(zhì)量減輕10%才能改善肝酶的水平、減輕肝脂肪的沉積。

2．藥物治療

（1）肝細(xì)胞保護(hù)藥和抗氧化藥：氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化是NASH和肝纖維化的重要機(jī)制，因此一些抗氧化的藥物也孕育而生。

維生素E價(jià)格便宜，易于應(yīng)用，但維生素E屬于脂溶性維生素，大劑量補(bǔ)充易產(chǎn)生蓄積中毒而加重肝損害。因此，對(duì)于其療效及安全性，仍需進(jìn)一步觀察。

熊去氧膽酸（UDCA），是一種溶解膽固醇性結(jié)石的藥物，其能降低膽汁中疏水性膽汁酸的比例而保護(hù)肝細(xì)胞。

多烯磷脂酰膽堿含有磷脂和膽堿的成分，磷脂是細(xì)胞膜和亞細(xì)胞膜的基本組成部分，在細(xì)胞的再生中發(fā)揮重要的作用。非酒精性脂肪肝患者肝細(xì)胞受氧化應(yīng)激的損傷，導(dǎo)致細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的破壞，用此類藥可使受損的肝細(xì)胞得到一定修復(fù)。

谷胱甘肽在肝解毒方面發(fā)揮重要的作用。在慢性脂肪變疾病中，由于肝組織中谷胱甘肽會(huì)減少，導(dǎo)致肝解毒能力的下降，用還原型谷胱甘肽會(huì)對(duì)肝能起到一定的保護(hù)作用。

甜菜堿具有“生命甲基化劑”之稱。其可使轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，肝脂肪化、炎癥及纖維化程度明顯改善，且其耐受性好、不良反應(yīng)輕微。這說(shuō)明甜菜堿在保護(hù)非酒精性脂肪肝方面有一定的作用。這類藥物還有一些，包括?；撬?、磷脂等。

內(nèi)毒素介導(dǎo)的細(xì)胞因子如TNF等都可以由肝及其他器官的細(xì)胞分泌。它們結(jié)成一個(gè)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)肝的損傷和修復(fù)。

（2）相關(guān)代謝綜合征的治療：①降脂藥的運(yùn)用。NAFLD和血清甘油三酯升高關(guān)系非常密切。調(diào)血脂以他汀類和貝特類降脂藥為主，降脂藥的運(yùn)用要慎重，經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)血脂仍很高的患者，考慮到并發(fā)癥的可能性，可以考慮用他汀類藥物，或者聯(lián)合貝特類。②降壓藥的應(yīng)用。對(duì)合并高血壓的患者應(yīng)積極干預(yù)，比較安全的降壓藥為血管緊張素受體拮抗藥，如氯沙坦等。最近的一項(xiàng)研究，飲食誘導(dǎo)的脂肪肝大鼠在硝苯地平組能夠顯著改善大鼠的脂肪纖維化程度，研究者認(rèn)為伴有高血壓的代謝綜合征患者，服用硝苯地平，除降壓外還可以阻止NAFLD的發(fā)展。

（3）肝移植術(shù)：當(dāng)NASH發(fā)展至終末期肝病，可出現(xiàn)肝衰竭以及肝細(xì)胞癌，肝移植是唯一可以延長(zhǎng)患者生命的選擇。但移植肝仍會(huì)發(fā)生NAFLD，并可很快從單純性脂肪變性發(fā)展為脂肪性肝炎，表明肝移植并不能治愈潛在的代謝紊亂，因此也不是治療NFLD的最佳方法。

（五）中醫(yī)藥治療

1．辨證論治

非酒精性脂肪肝合并代謝綜合征早期主要表現(xiàn)為痰濕內(nèi)阻或濕熱蘊(yùn)結(jié)，主以祛濕化痰清熱之法，阻斷病勢(shì)，代表方如二陳湯、溫膽湯、茵陳蒿湯、龍膽瀉肝湯、甘露消毒丹等；晚期痰瘀互結(jié)證候突出，并兼見正氣不足證，以化痰散結(jié)，活血通絡(luò)法治療為主，同時(shí)扶正之劑不可或缺。疏肝健脾法應(yīng)貫穿其治療的始終，代表方如溫膽湯、膈下逐瘀湯、血府逐瘀湯等。

王亞平等運(yùn)用益肝降脂方治療痰瘀互結(jié)型非酒精性脂肪肝64例，效果滿意。方藥組成：瓜蔞30g，姜黃15g，郁金10g，水蛭9g，白芥子12g，茵陳30g，制大黃20g，柴胡9g。加減：合并氣虛加生黃芪、黨參；肝腎陰虛加首烏、黃精；脾胃虛弱加焦白術(shù)、白茯苓；大便秘結(jié)加生大黃或蘆薈；轉(zhuǎn)氨酶異常升高加垂盆草、龍膽、六月雪；肝脾大加生牡蠣、莪術(shù)等。

嚴(yán)付紅運(yùn)用清肝降脂湯治療非酒精性脂肪肝50例，顯著改善臨床癥狀，肝功能、降血脂收效明顯。藥物組成：虎杖20g，垂盆草20g，丹參20g，赤芍20g，山楂30g，澤瀉20g，郁金10g，青皮10g，甘草10g，每日1劑，水煎分2次服。

吳其愷等運(yùn)用脂炎消煎劑（由黃芪、莪術(shù)、荷葉、何首烏、澤瀉、丹參、五味子等組成），治療NAFLD63例后治療組總有效率84.1%。

2．膠囊、顆粒、丸劑治療

張瑋等運(yùn)用強(qiáng)肝膠囊治療非酒精性脂肪肝濕熱蘊(yùn)結(jié)證60例，3個(gè)月為1個(gè)療程，結(jié)果總有效率為75.00%。藥物組成：茵陳、郁金、白芍藥、秦艽、山楂、神曲、板藍(lán)根、當(dāng)歸、丹參、黃精、黃芪、黨參、甘草、生地黃、澤瀉、山藥等。強(qiáng)肝膠囊能改善患者的肝/脾CT比值以及癥狀體征；對(duì)血清γ-GT、ALT、AST、TC、TG、HDL-C的改善治療前后也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

劉文全等用消脂化濁、舒肝通絡(luò)法治療非酒精性脂肪肝，采用海桃肝脂寧膠囊，結(jié)果總有效率87.50%。藥物組成：海藻、桃仁、決明子、熊膽粉、丹參、山楂、澤瀉等。

3．針?biāo)幣浜现委?/p>

胡衛(wèi)東等治療脂肪肝，取豐隆穴電針治療，留針10min，每天治療1次，連續(xù)治療6天后休息1天，共治療8周，總有效率91.7%。

黃亞等采用自擬虎杖降脂湯（虎杖、柴胡、丹參、澤瀉、姜黃、草決明、制大黃、生何首烏），隨癥加減結(jié)合耳穴按壓法（王不留行籽按壓耳穴）治療脂肪肝。取穴：神門、胃、小腸、脾、肺、內(nèi)分泌、皮脂腺。以麝香壯骨膏貼耳，每天按壓6次，飯前10min必按。3個(gè)月后收效滿意。

黎永生采用針灸合用柴胡疏肝散加減治療脂肪肝，針刺內(nèi)關(guān)、豐隆、天樞等穴，艾灸關(guān)元、足三里、肺俞等穴，中藥柴胡疏肝散加減口服，總有效率為83.3%。

曾志華等根據(jù)化痰利濕、活血化瘀的治則，治療脂肪肝取針刺豐隆、足三里、太沖、三陰交穴。結(jié)果表明，電針通過(guò)抑制肝細(xì)胞色素P450 2E1表達(dá)，減輕脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，使非酒精性脂肪肝獲得了較好的療效。

危北海等主穴取豐隆、足三里、三陰交、陽(yáng)陵泉、內(nèi)關(guān)，以1.5寸毫針刺入，針刺得氣后，采用補(bǔ)虛瀉實(shí)的手法，同時(shí)根據(jù)辨證加減。肝郁氣滯者加太沖、行間，用瀉法；肝腎兩虛者加太溪、照海、復(fù)溜，用補(bǔ)法；瘀血內(nèi)阻者加血海、地機(jī)，用瀉法；痰濕困脾者加公孫、商丘，用瀉法。每次取6～7個(gè)穴位，留針30min，15次為1個(gè)療程，有明顯的治療效果。

總之，對(duì)于2型糖尿病、肥胖、高脂血癥、高血壓并脂肪肝肝功能異?；颊撸靖问侵饾u進(jìn)展性疾病，10%～25%的患者會(huì)出現(xiàn)肝硬化，甚至為肝源性死亡。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高脂血癥及脂肪肝患者的監(jiān)測(cè)及治療。中醫(yī)藥治療應(yīng)注意辨證、辨病相結(jié)合，嚴(yán)格診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)揮中醫(yī)辨證論治、整體觀念的優(yōu)勢(shì)，將中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合，不斷提高治療水平。并積極采取針對(duì)性預(yù)防措施，如加強(qiáng)體育鍛煉，控制體重，低脂低糖飲食，積極治療糖尿病、高脂血癥、高血壓從而降低脂肪肝患病率。