TIA是突然發(fā)作的一過性或短暫性腦血液循環(huán)障礙,以及反復發(fā)作的短暫性失語、癱瘓或感覺障礙為特點,癥狀和體征持續(xù)時間短暫,一般10余分鐘。多在1小時以內(nèi)。最長不超過24小時恢復至正常,不遺留神經(jīng)功能缺損體征。本病多與動脈硬化相關(guān),病因包括:①微血栓;②腦血管痙攣;③腦血流動力學改變;④頸部動脈扭曲、過長、打結(jié)或椎動脈受頸椎增生骨刺壓迫,當轉(zhuǎn)頭時即可引起TIA發(fā)病。

TIA最常見癥狀為單癱、偏癱、偏身感覺障礙、失語、單眼視力障礙,亦可出現(xiàn)同向偏盲及昏厥等。神精缺損癥狀常見,如眩暈、眼震、站立或行走不穩(wěn)、視物模糊或變形、視野缺損、復視、惡心或嘔吐、聽力下降、延髓性麻痹、交叉性癱瘓、輕偏癱和雙側(cè)輕度偏癱等,少數(shù)可有意識障礙或猝倒發(fā)作。TIA常系腦血栓形成的先兆,因此應(yīng)及早就診排查,以確定或排除可能的特殊治療的病因,可選擇頭顱CT和MRI、頸動脈超聲檢查、經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢查、超聲心動圖、選擇性動脈導管腦血管造影、計算機成像血管造影(CTA)及血象、血壓監(jiān)測等。

1.TIA防治主要措施 糾正不良生活習慣,如戒煙限酒,有效控制血壓、血脂、血糖水平,堅持適當體育鍛煉。如出現(xiàn)癥狀應(yīng)及時就診和正確治療,遵醫(yī)囑用抗凝(栓)藥如阿司匹林等。

2.TIA用藥參考

(1)抗血小板藥常規(guī)用藥。

阿司匹林(ASA)[典,基,保甲] 環(huán)氧化酶抑制藥,能抑制血小板聚集,預防腦血栓、動脈血栓、心肌梗死、動脈粥樣硬化。[用法用量] 每日口服1次,每次75~150mg,成人一般每次75~ 100mg,最大劑量不超過300mg。注意定期查血凝情況,遵醫(yī)囑及時調(diào)整劑量。有消化性潰瘍者不宜用。

雙嘧達莫(潘生丁,DPA)[保甲/乙] 磷酸二酯酶抑制劑,聯(lián)用小劑量阿司匹林(25mg),可加強其藥理作用。[用法用量] 成人一般口服200mg,每日2次;或每次25~100mg,每日3次。可深部肌內(nèi)注射或靜脈注射每次10~20mg,每日1~3次。靜脈注射用5%葡萄糖注射液20ml稀釋后緩慢注射。亦可選用靜脈滴注30mg/d,滴注前用5%葡萄糖注射液250ml稀釋溶解。[注意事項] 應(yīng)注意防止冠狀動脈“竊流”現(xiàn)象,可有血管性頭痛及眩暈、惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng);與肝素鈉聯(lián)用可致出血;在心肌梗死急性期、休克及對其過敏者應(yīng)禁用。[制劑規(guī)格] 阿司匹林腸溶劑:25mg,50mg,150mg,100mg;注射劑有注射用阿司匹林精氨酸或賴氨酸鹽,注射時以阿司匹林含量計。

氯吡格雷(泰嘉、波立維,Clopidegrel)[保乙] 為二磷酸腺苷受體(ADP)拮抗藥?？捎糜谟袟l件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷?。[用法用量] 常用劑量每日1次服用75mg,或遵醫(yī)囑。[注意事項] 有創(chuàng)傷、外科手術(shù)或其他病理狀態(tài)使出血危險性增加者,接受阿司匹林、非甾體抗炎藥、肝素、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制藥或溶栓藥治療者,出血性疾病(尤其是胃腸及眼內(nèi)疾病)者均應(yīng)權(quán)衡利弊而慎用。合用奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制藥可能影響療效。[制劑規(guī)格] 片劑:25mg,50mg,75mg。

奧扎格雷(丹奧、晴爾、橘善寶,Ozagrel)[保乙] 血栓素A2 (TXA 2)合成酶抑制藥,t 1/2為1.22±0.44h,幾乎全部藥物經(jīng)尿液排出。用于血栓性腦梗死及其伴隨的運動障礙,特別是對急性腦梗死者不超過3d內(nèi)使用本品效果更佳,對陳舊性腦血栓者亦有效。可預防和治療蛛網(wǎng)膜下隙出血、動脈瘤、偏頭痛引起的腦血管痙攣。[用法用量] 成人常用量每次40~80mg,每日1~2次,溶于0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液中,連續(xù)靜脈滴注,1~ 2周為1個療程;依據(jù)年齡、癥狀等酌情增減劑量。[注意事項]應(yīng)避免與含鈣注射液混合使用,孕婦慎用。出血性腦梗死或大面積腦?；杳?嚴重心、肺、肝、腎功能不全、血液病或出血傾向,嚴重高血壓(收縮壓≥200mm Hg),對其過敏者均禁用。本品可致胃腸反應(yīng),過敏性反應(yīng),少見GPT、BUN升高,血小板減少。[制劑規(guī)格] 奧扎格雷氯化鈉注射液:80mg∶250ml;奧扎格雷葡萄糖注射液:80mg∶250ml;奧扎格雷注射液:40mg∶2ml。

(2)抗凝藥:主要用于伴有房顫和冠心病的TIA患者(感染性心內(nèi)膜炎除外)、頻繁發(fā)作TIA患者、椎-基底動脈TIA患者及抗血小板治療無效的患者,可選用低分子量肝素[保甲],其為低分子量的硫酸氨基葡聚糖、平均分子量4000~6000,具有顯著而持久的抗血栓作用,其抗血栓形成、活性強于抗凝血活性。因而在出現(xiàn)抗血栓作用的同時出血的危險性小。適用于預防深部靜脈血栓形成和肺栓塞;治療已形成的急性深部靜脈血栓;在血液透析時或血液濾過時,防止體外循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生血栓或血液凝固;治療不穩(wěn)定型心絞痛及非ST段抬高心肌梗死。本品制劑較多,其用法用量均有一定差異,介紹以下幾種藥物供參考。

低分子肝素(達肝素鈉、法安明、吉派啉,Dalteparin Sodium)[保乙] 平均分子量為5000。[用法用量] ①用于急性深靜脈血栓:皮下注射2000U/kg,每日1次,一日用量不超過18 000U;出血危險性較高者改為100U/kg,每日2次;使用本品同時可立即口服維生素K拮抗藥,聯(lián)合治療至少維持5d。②預防術(shù)后深靜脈血栓形成:術(shù)前1~2h皮下注射2500U,術(shù)后12h注射2500U,繼而每日1次,每次注射2500U,持續(xù)5~10天。[制劑規(guī)格] 常用注射液:2500U(0.2ml),5000U(0.2ml), 7500U(0.3ml)。

依諾肝素鈉(克賽,Enoxaparin Sodium)[保乙] 分子量3500~ 5500。[用法用量] ①治療深靜脈血栓:每日1次皮下注射1500U/kg;或每日2次,每次100U/kg,療程10d,并應(yīng)在適當時候開始口服抗凝藥治療。②預防靜脈血栓栓塞性疾病,如外科中度血栓形成危險時,皮下注射2000~4000U,每日1次,首次注射于術(shù)前2h給藥;有高度血栓形成傾向的外科患者,可用術(shù)前12h開始給藥,每日1次皮下注射給藥;內(nèi)科患者預防用藥,每日1次皮下注射4000U,連用6~14d。[制劑規(guī)格] 依諾肝素鈉注射液:2000U(0.2ml),4000U(0.4ml),6000U(0.6ml),8000U (0.8ml),10 000U(1.0ml)。

那曲肝素鈣(低分子肝素鈣、速碧林、立邁青、博璞青)[保乙]分子量3600~5000。[用法用量] ①治療血栓栓塞性疾病:皮下注射,每次可根據(jù)患者的體重范圍按0.1ml/kg,間隔12h注射,治療時間不超過10d。除非禁忌,應(yīng)盡早使用口服抗凝藥。②預防血栓栓塞性疾病,皮下注射。普通外科手術(shù)每日1次0.3ml (3075U,WHO單位),可連日7d以上,首次劑量在術(shù)前2h給藥;骨科手術(shù)可連用10d以上,首劑手術(shù)前12h及術(shù)后12h給予。[制劑規(guī)格] 那曲肝素鈣注射液:2500U(0.5ml),5000U (0.5ml),3075U(0.3ml),4100U(0.4ml),6150U(0.6ml)。

(3)降纖藥:對存在血液成分的改變(如纖維蛋白原含量明顯增高者)或頻繁發(fā)作以其他治療無效的患者可考慮選降纖酶。

降纖酶(賽而、克塞靈,Defibrese)[保乙] 為蛋白水解酶,主要降低血漿纖維蛋白原、血漿黏度和血小板聚集。適用于腦梗死、TIA及腦梗死再復發(fā)的預防。尚用于心肌梗死、四肢血管病、血液呈高黏狀態(tài)、高凝狀態(tài)、血栓前狀態(tài)、突發(fā)性耳聾和肺栓塞。[用法用量] 靜脈滴注,急性發(fā)作期,1次10U,每日1次,連用3~4d。非急性發(fā)作期,首次10U,維持量5~10U,每日或隔日1次,2周為1個療程。[注意事項] 因本品為異原性蛋白,有過敏體質(zhì)者可能呈現(xiàn)少量紅斑、瘙癢。少數(shù)有蕁麻疹、極個別發(fā)生過敏性休克,罕見皮下瘀斑、齦出血。嚴重肝腎功能不全者、有出血性疾病或出血傾向者,正在使用抗凝抗栓和抗纖溶劑者禁用。[制劑規(guī)格] 凍干粉針劑:5U;10U。

(4)擴容藥:禁用于心功能不全者,可選用低分子右旋糖酐或淀粉代血漿。

(5)鈣通道阻滯藥:血壓低者慎用,可擴張腦血管,防止腦動腦痙攣。可用尼莫地平、氟桂利嗪,個體化用藥。

(6)其他藥物:對癥選用川芎嗪、銀杏葉提取特具有活血化痰、改善微循環(huán)、降低血黏度的作用。倍他司汀可用于眩暈,偶爾也可選用罌粟堿。