肺炎克雷伯菌(KP),又稱肺炎桿菌,是引起肺炎較多見的革蘭陰性桿菌,在社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性革蘭陰性桿菌肺炎中分別占18%~64%和30%。肺炎桿菌占醫(yī)院內(nèi)肺炎全部病原體的7%~11%。近年來(lái),隨著對(duì)肺炎桿菌高效抗菌藥物如三代頭孢菌素等藥物的不斷問(wèn)世,以及耐藥嚴(yán)重的銅綠假單胞菌及其他假單胞菌、不動(dòng)桿菌和陰性桿菌等引起肺炎比例增加,肺炎桿菌的分離率有下降趨勢(shì),但病死率較高,為20%~50%。

【發(fā)病機(jī)制】

肺炎桿菌屬腸桿菌科克雷伯菌屬,革蘭染色陰性,兼性厭氧,不活動(dòng),常具有莢膜,營(yíng)養(yǎng)要求低,在普通培養(yǎng)基上迅速生長(zhǎng)。肺炎桿菌屬條件致病菌,據(jù)調(diào)查,2%~25%正常人上呼吸道可有本菌定植,長(zhǎng)期住院、慢性肺部疾病、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素,特別是大量應(yīng)用針對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的藥物,口咽部細(xì)菌檢出率和分泌物中濃度明顯增加。

肺炎桿菌感染可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種,一般在原有肺部感染的基礎(chǔ)上,在一定條件下發(fā)生本菌感染可認(rèn)為是繼發(fā)感染。大多數(shù)社區(qū)及醫(yī)院獲得性肺炎桿菌肺炎是內(nèi)源性感染,主要是由于吸入口咽部帶菌分泌物所致;也可由于直接吸入肺炎桿菌氣溶膠誘發(fā)肺炎。糞便、感染的泌尿道、口咽部等均為肺炎桿菌的重要場(chǎng)所和產(chǎn)生交叉?zhèn)鞑サ膩?lái)源。醫(yī)務(wù)人員的手則是這些細(xì)菌的常見傳播途徑,導(dǎo)致胃酸下降的疾病或醫(yī)療措施可使胃內(nèi)細(xì)菌顯著增加,胃內(nèi)細(xì)菌的逆向轉(zhuǎn)移,既是口咽部定植肺炎桿菌的重要來(lái)源,也是肺炎桿菌性肺炎的可能發(fā)病機(jī)制。

原發(fā)性肺炎常呈大葉性分布,也可為小葉性或兩者兼有。繼發(fā)性肺炎多為小葉性分布。肺炎桿菌在肺泡內(nèi)生長(zhǎng)繁殖時(shí),有肺泡壁破壞和纖維組織增生改變,肺泡組織壞死后可引起肺泡壁破壞和纖維組織增生改變,肺泡組織壞死后可引起肺泡壁塌陷、肺泡通氣量減少;肺部較大血管腔內(nèi)血栓形成、周圍組織壞死、空洞、單個(gè)或多發(fā)性膿腔形成。病變累及胸膜、心包時(shí),可引起滲出性或膿性積液,膿胸發(fā)生率約占25%,經(jīng)治療后肺泡炎癥消散常不完全,可引起纖維增生、殘余性化膿病灶或支氣管擴(kuò)張、肺氣腫等。

【臨床表現(xiàn)】

起病突然,部分患者病前可有上呼吸道感染癥狀。主要臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等,痰液無(wú)臭,黏稠,痰量中等。由血液和黏液混合成磚紅色痰被認(rèn)為是肺炎桿菌的一項(xiàng)特征,但臨床上可見于年長(zhǎng)兒,嬰幼兒少見?；颊叱始毙圆∪?常有呼吸困難,甚至發(fā)紺,嚴(yán)重者可有全身衰竭、休克、黃疸。多數(shù)患者伴高熱。大葉性肺炎實(shí)變期,肺部檢查可有實(shí)變體征,有支氣管樣或支氣管肺泡呼吸音。偶呈慢性肺炎臨床過(guò)程。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多,白細(xì)胞減少者預(yù)后差。痰培養(yǎng)可有肺炎桿菌生長(zhǎng),由于一般人群的口咽部也可有較高的肺炎桿菌攜帶,僅依靠一次痰培養(yǎng)并不能區(qū)分是肺炎致病菌或口咽部定植菌。有報(bào)道,20%~60%的血培養(yǎng)可分離出肺炎桿菌,較其他肺炎并發(fā)菌血癥機(jī)會(huì)為多。

【影像學(xué)表現(xiàn)】

X線胸片表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性,包括大葉實(shí)變、小葉浸潤(rùn)和膿腫形成。典型的大葉實(shí)變好發(fā)于右上葉,雙肺下葉、上葉后段亦可見到。量多而黏稠的炎性分泌物可使葉間裂呈弧形下墜,呈現(xiàn)突出的弧形影。在免疫功能抑制和慢性肺部疾病患者X線胸片表現(xiàn)多為支氣管肺炎的小葉浸潤(rùn),病變可累及多個(gè)肺葉,16%~ 30%伴有肺膿腫形成,肺炎恢復(fù)期可出現(xiàn)肺總量下降,纖維化和胸膜增厚,偶見肺炎后肺氣腫。

【診斷】

長(zhǎng)期住院兒童、有慢性肺部疾病及長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素病史,或應(yīng)用人工氣道機(jī)械通氣的患者,出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及肺部濕啰音,血中性粒細(xì)胞增加,結(jié)合X線胸片表現(xiàn)肺部炎性浸潤(rùn)時(shí),均應(yīng)考慮陰性桿菌肺炎的可能,連續(xù)2次痰分離肺炎桿菌,或定量培養(yǎng)分離的肺炎桿菌濃度≥107 cfu/ml有利于診斷。

【治療】

治療包括抗感染治療和支持治療。

及早使用有效抗生素是治愈的關(guān)鍵。由于肺炎桿菌耐藥率較高,應(yīng)進(jìn)行分離菌株的藥敏試驗(yàn),選擇針對(duì)性藥物。在取得藥敏試驗(yàn)結(jié)果前,可經(jīng)驗(yàn)性選擇廣譜頭孢菌素、廣譜青霉素類藥物,在能夠進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)的前提下,可應(yīng)用阿米卡星等氨基糖苷類藥物。對(duì)重癥感染可采用β-內(nèi)酰胺類抗生素與氨基糖苷類聯(lián)合使用,或應(yīng)用三代頭孢菌素。對(duì)于多重耐藥菌感染、難治性感染,除第三代頭孢菌素外,也可應(yīng)用亞胺培南或氨曲南等。由于近年來(lái)產(chǎn)ESBLs菌株的比例不斷增加,有必要對(duì)肺炎桿菌常規(guī)開展ESBLs檢測(cè),對(duì)陽(yáng)性菌株應(yīng)根據(jù)藥敏選用亞胺培南或含β-內(nèi)酰胺酶抑制藥的第三代頭孢菌素、聯(lián)合阿米卡星等抗生素進(jìn)行治療,總治療療程3~4周。

【并發(fā)癥和后遺癥】

部分患者可合并出現(xiàn)肺膿腫,可呈多房性蜂窩狀,少部分肺炎患者在恢復(fù)期可出現(xiàn)纖維化、胸膜增厚,偶見肺炎后肺氣腫,影響肺功能。