由于HIV主要侵犯T淋巴細(xì)胞中的CD4細(xì)胞并在其內(nèi)復(fù)制,導(dǎo)致CD4細(xì)胞破壞,嚴(yán)重削弱了小兒的免疫功能,導(dǎo)致患兒易受細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲的感染。并發(fā)癥出現(xiàn)的早晚及嚴(yán)重程度與HIV感染的量、營養(yǎng)狀況、小兒自身體質(zhì)及是否及時診治有關(guān)。在HIV感染的整個過程中,都可能發(fā)生肺部感染。肺部感染是兒童HIV/AIDS常見并導(dǎo)致死亡的主要原因。肺部感染的發(fā)生與病原體的致病性和機(jī)體免疫功能狀態(tài)有關(guān)。HIV感染早期,呼吸道癥狀與正常人群中常見的疾病一樣,如發(fā)生急性支氣管炎、急性鼻竇炎、上呼吸道感染和細(xì)菌性肺炎等。在病程晚期,肺是機(jī)會性感染最常累及的臟器。所謂機(jī)會性感染是指當(dāng)人體的免疫功能下降時,原本已經(jīng)寄生在人體中的一些非致病菌可以造成的疾病,或者是對致病菌的易感性增加所造成的機(jī)會性感染,而這種感染對于一個具有正常免疫功能的人來說,是不會造成疾病狀態(tài)的。但在AIDS患兒可發(fā)生PCP、結(jié)核病、肺曲霉菌病、莢膜組織胞漿菌性肺炎、非結(jié)核性分枝桿菌病、細(xì)菌性肺炎、粗球孢子菌病、鳥型分枝桿菌、奴卡菌感染和巨細(xì)胞病毒性肺炎(CMV)、弓形蟲性感染、新型隱球菌感染等。并可有多種病原菌重疊感染。如細(xì)菌和病毒或CMV與PCP并發(fā)。

1.卡氏肺孢子菌肺炎(PCP) PCP為最常見的機(jī)會性感染,也是AIDS患兒的主要死因之一,見于50%AIDS兒童?？砂l(fā)生于任何年齡。在嬰兒期,感染通常是隱匿性的,臨床可表現(xiàn)為咳嗽、低熱,并有呼吸急促,在1~4周逐漸加重,可在幾日內(nèi)發(fā)生死亡。啰音可很少或沒有。年長的兒童起病急驟,出現(xiàn)持續(xù)高熱、氣短和呼吸困難,口唇、甲床發(fā)紺等低氧血癥表現(xiàn),肺部聽不到啰音,通常兇險的臨床癥狀與缺少肺部表現(xiàn)形成強(qiáng)烈的對比,常因呼吸衰竭而死亡。其X線胸片表現(xiàn)很不典型,早期表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性的肺門周圍及基底部浸潤,呈淡薄的斑片及模糊的網(wǎng)條、小結(jié)節(jié)陰影。2~5d病灶迅速擴(kuò)大增深,融合成彌漫性肺泡性實變或大面積磨玻璃狀暗影。病變呈中心性分布,肺尖與肋膈角常不受累,似肺水腫。繼而大塊實變波及全肺,肺組織一片增白不含氣。支氣管充氣征隨病變加重而增多。PCP一般不引起縱隔、肺門區(qū)淋巴結(jié)腫大,罕見胸膜受累。文獻(xiàn)報道56%患者都有一些不典型表現(xiàn),如呈大葉或節(jié)段性實變,較早期肺尖部受侵、結(jié)節(jié)狀病灶、彌漫性網(wǎng)結(jié)影或粟粒灶、單側(cè)病變較突出,肺膿腫。放療區(qū)肺組織不被侵犯等。對治療反應(yīng)差和需氣管切開的嬰兒常出現(xiàn)氣道阻塞,并有氣胸和縱隔積氣,伴肺組織部分塌陷。嬰兒HRCT掃描顯示彌漫性、節(jié)段性、磨玻璃樣改變伴支氣管壁的增厚,通常沒有胸腔積液,肺門淋巴結(jié)可腫大。存活者可形成肺大皰和囊腫。非典型的表現(xiàn)包括局灶性肺實質(zhì)損害和肺結(jié)節(jié)也有報道?；純貉躏柡投群脱醴謮合陆?血清乳酸脫氫酶升高,血清卡氏肺孢子蟲PC抗原滴度升高。痰或肺泡灌洗液和肺組織活檢可發(fā)現(xiàn)PC滋養(yǎng)體。其病理改變在光學(xué)顯微鏡下肺呈廣泛實變,支氣管及肺泡腔內(nèi)見大量蛋白性滲出液,呈嗜酸性泡沫狀,其中可找到卡氏肺孢子蟲(PC)。肺泡壁上皮增生,間質(zhì)水腫纖維化,有較多的單核細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤,其中漿細(xì)胞內(nèi)含有Russell小體。Gomori烏洛托品銀染可顯示壞死灶內(nèi)PC的囊壁呈黑色,PAS染色顯示泡沫狀滲出物呈粉紅色,囊壁呈紫紅色。PCP是AIDS兒童預(yù)后最差的一種疾病。正確地應(yīng)用復(fù)方甲氧芐氨、類固醇,以及支持療法,這種疾病是可以預(yù)防的。

2.肺真菌感染 AIDS患兒常見的真菌感染包括念珠菌、曲霉菌、隱球菌、莢膜組織胞漿菌和球孢子菌感染等。

(1)肺念珠菌病:AIDS患兒由于細(xì)胞免疫功能低下,可出現(xiàn)較嚴(yán)重的白色念珠菌病。除侵襲皮膚、口咽、消化道和陰道黏膜外,還可引起血源播散,導(dǎo)致心、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等系統(tǒng)性損害。多見于那些有中央靜脈留置管或進(jìn)行強(qiáng)化抗生素治療的患者。感染通常是疊加在已有疾病的基礎(chǔ)上。主要由白色念珠菌引起,常同時并發(fā)口腔念珠菌病。念珠菌于肺內(nèi)引起急性炎癥病灶,肺泡內(nèi)滲出單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞,并見菌絲。急性播散性病變常致多發(fā)微小膿腫,中心干酪樣壞死,病灶中及周圍有酵母菌孢子及菌絲。臨床有發(fā)熱、氣促、咳嗽、吐出膜狀物,聽診肺部可聞干、濕性啰音,嚴(yán)重者可有全身中毒癥狀。約50%X線胸片正常。X線胸片可分為以下3型。①支氣管炎型:兩肺中下野紋理增多。多不發(fā)熱。②肺炎型:痰中可含膠凍樣物。病變主要分布于中下肺野,下肺野尤多,肺尖一般不受累。呈彌漫性斑點、片絮狀陰影,也可呈單發(fā)大片狀陰影。一些病灶于短期內(nèi)吸收后,其他部位出現(xiàn)新病灶。少數(shù)可并發(fā)滲出性胸膜炎。③播散型:臨床表現(xiàn)中毒癥狀重而肺部體征不多。X線胸片可表現(xiàn)粟粒狀陰影、彌漫性結(jié)節(jié)狀陰影或多發(fā)性小膿腫。肺CT顯示主要為肺結(jié)節(jié),少數(shù)呈磨玻璃樣改變。確診念珠菌感染須從病變處采取標(biāo)本或活組織進(jìn)行檢查,在顯微鏡下檢查標(biāo)本中的菌絲、假菌絲和芽生酵母。血培養(yǎng)陽性可確診為播散性念珠菌感染。

(2)肺曲霉菌病:曲霉菌病是AIDS患兒常見的真菌感染,常發(fā)生于AIDS的晚期。分為4個亞型:侵襲性曲霉菌病、壞死性氣管支氣管炎、阻塞性支氣管曲霉菌病和慢性實質(zhì)空洞性曲霉菌病。引起肺內(nèi)炎癥、壞死,多發(fā)性小膿腫或肉芽腫,病灶內(nèi)可見菌絲。侵犯血管時,肺血管腔內(nèi),常能發(fā)現(xiàn)菌絲,引起壞死性血管炎和血栓。侵襲型是機(jī)會性感染,全身癥狀重,以出血性肺梗死為特征。臨床表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、劇烈咳嗽、膿血樣痰伴氣促、胸痛等。肺部聽診可有濕性啰音。X線檢查呈多種表現(xiàn),特征表現(xiàn)為肺實質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)及周圍因局灶性梗死造成的暈輪征和各種各樣的空洞,有時伴自發(fā)性氣胸,但很少累及氣管和支氣管?？梢妰煞纬蕪浡悦藁▓F(tuán)狀或邊緣較清楚的斑點狀播散性病灶。病灶有時位于雙側(cè)肺野,以中下肺野較密集,也可單側(cè)多發(fā)灶,呈支氣管肺炎樣分布。病灶增大融合成大片陰影時,呈節(jié)段或肺葉性實變。不論播散性病灶還是支氣管肺炎分布,均可發(fā)生壞死形成結(jié)節(jié)狀膿腫,以后呈環(huán)狀影內(nèi)含球形壞死物和菌絲具特征性。少數(shù)伴胸腔積液,累及縱隔。外周血白細(xì)胞增高,ESR增快。確診曲霉菌感染須從病變組織或血培養(yǎng)中分離到病原菌。

(3)肺隱球菌病:隱球菌廣泛存在于鳥糞中。在AIDS患者,最常見的感染部位為腦膜,造成亞急性腦膜炎。其他的肺外感染可有皮膚、骨骼、泌尿系統(tǒng)及淋巴結(jié)、肝、脾等。隱球菌肺內(nèi)感染也較常見,經(jīng)常與腦膜炎同時存在。有多種不同病理表現(xiàn),由新型隱球菌分泌的黏液莢膜物質(zhì)通過肺泡間隙蔓延、充血、水腫及白細(xì)胞反應(yīng)少。慢性病例呈肉芽腫性炎癥,有巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞浸潤,中心干酪樣壞死輕,周圍有結(jié)締組織增生。也可以多形核細(xì)胞浸潤為主,并形成膿腫,偶爾微生物局限于肺泡毛細(xì)血管,伴相鄰的間質(zhì)浸潤,代表血源性播散。臨床癥狀輕,少數(shù)表現(xiàn)為輕咳、吐黏痰或血絲痰、胸痛、低熱。X線胸片表現(xiàn)反映不同的病理類型,多數(shù)表現(xiàn)為境界清楚的結(jié)節(jié)或腫塊狀陰影,大小2~8cm,通常單發(fā),多發(fā)病灶常局限于一個肺葉,以下肺葉多見,位于肺周邊部貼近胸膜。該型病變有自發(fā)吸收可能。也有表現(xiàn)為境界不甚清楚的肺實變,呈節(jié)段或非節(jié)段性分布,空洞少見。廣泛播散性病灶,則呈現(xiàn)為1~2mm大小的粟?；蚨喟l(fā)彌漫而境界不清的斑片陰影。肺門縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液和鈣化均較少見。廣泛播散多見于免疫功能不全兒童,極少自愈。AIDS患兒主要表現(xiàn)為間質(zhì)病變,無肉芽腫形成,暴發(fā)性播散可導(dǎo)致ARDS。本病病灶的多形性,缺乏特異性,診斷需結(jié)合臨床,確診有賴于病原菌證實。

(4)莢膜組織胞漿菌性肺炎:莢膜組織胞漿菌病在流行區(qū)也是常見的機(jī)會性感染性疾病。艾滋病患者通常表現(xiàn)為播散性感染,可有發(fā)熱、體重減輕等。50%的患者有肺部感染,表現(xiàn)為無力、盜汗及咯血,類似肺結(jié)核癥狀。X線胸片表現(xiàn)為肺部散在浸潤,可呈間質(zhì)性炎癥、彌漫性或粟粒樣結(jié)節(jié)影,肺門淋巴結(jié)腫大。其病理學(xué)改變?yōu)榱馨图?xì)胞和組織細(xì)胞浸潤所形成的結(jié)節(jié)。血液或組織液培養(yǎng)可見到卵圓形莢膜組織胞漿菌。

(5)肺球孢子菌病:播散型球孢子菌病主要見于艾滋病患者中的某些人群,在流行區(qū)發(fā)病率約為10%。粗球孢子菌易經(jīng)血液和(或)淋巴液播散至肺與肺門淋巴結(jié)外,并可從肺部經(jīng)血液途徑傳播到肺外組織,病程呈慢性或亞急性經(jīng)過,常為致死性。臨床表現(xiàn)發(fā)熱,體重下降,咳嗽。X線檢查可出現(xiàn)典型的結(jié)節(jié),表現(xiàn)為彌漫性結(jié)節(jié)浸潤、單個或多發(fā)薄壁空洞。活組織標(biāo)本可見灶性肉芽腫干酪樣壞死組織,其中有微粒球體。Shiff過碘酸染色可見微粒體內(nèi)有許多內(nèi)孢子。從肺泡灌洗液或其他體液中也可分離出球孢子菌。

3.分枝桿菌感染 引起分枝桿菌感染的細(xì)菌有結(jié)核分枝桿菌(MTB)、鳥型分枝桿菌(MAC)、胞內(nèi)分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、海魚分枝桿菌,以及新近發(fā)現(xiàn)的嗜血分枝桿菌。其中MTB和MAC均是AIDS重要的機(jī)會性感染,是間接造成AIDS死亡的重要病因。在HIV感染早期即可能出現(xiàn)MTB的感染。在缺乏有效抗病毒治療和藥物預(yù)防的HIV陽性患者中,MAC發(fā)病率高達(dá)18%~43%。在許多發(fā)展中國家,結(jié)核被認(rèn)為是HIV-1血清陽性者最常見的機(jī)會性感染之一。在20世紀(jì)80年代結(jié)核病曾被一度有效控制,但HIV感染流行所導(dǎo)致的結(jié)核病復(fù)燃已成為全球性問題。

與HIV相關(guān)的結(jié)核病究竟是原發(fā)、再激活,還是繼發(fā)外源性感染目前還不清楚。但不管感染來源如何,同時感染HIV及結(jié)核菌對于發(fā)生結(jié)核病有一種加速作用。當(dāng)分枝桿菌進(jìn)入人體后,被巨噬細(xì)胞所吞噬,但不能被消滅,反而在細(xì)胞內(nèi)繁殖。含有分枝桿菌的巨噬細(xì)胞可將T細(xì)胞致敏,后者可激活巨噬細(xì)胞,使其具有殺滅細(xì)菌的功能。AIDS患者由于T細(xì)胞數(shù)量減少、功能紊亂,使巨噬細(xì)胞的殺滅功能減低。這不僅可使人體原本已穩(wěn)定的陳舊性結(jié)核病灶復(fù)發(fā),也可新感染分枝桿菌。據(jù)統(tǒng)計HIV感染者感染分枝桿菌后,發(fā)生結(jié)核的可能性較HIV陰性者高30倍?；加蠥IDS的結(jié)核病例比正常人群結(jié)核病例高500倍,其病死率高30倍。結(jié)核病常為許多AIDS患者的首發(fā)癥狀。其臨床特點主要有:肺外結(jié)核較多;淋巴系統(tǒng)常發(fā)生結(jié)核病變;全身播散性結(jié)核的發(fā)生率高;X線胸片結(jié)核灶影像不典型,以下肺野居多,干酪和空洞少;由于免疫功能受損導(dǎo)致遲發(fā)型過敏,結(jié)核菌素皮試常陰性;及時合理的診治可不影響患者的生存期。

HIV感染兒童的肺結(jié)核多是原發(fā)性感染,由于其細(xì)胞免疫功能損害,疾病的進(jìn)展和擴(kuò)散是常見的,除肺結(jié)核外,還常引起淋巴血行播散,發(fā)生肺外結(jié)核,肺門淋巴結(jié)腫大,肝大、結(jié)核性腦膜炎和骨髓炎等?；加薪Y(jié)核的HIV感染兒童的典型表現(xiàn)為長期發(fā)熱和咳嗽、胸痛等呼吸道癥狀。原發(fā)性肺結(jié)核表現(xiàn)為肺部的原發(fā)灶,多位于上葉的下部或下葉的上部,同時伴引流淋巴管炎及肺門淋巴結(jié)核。肺部病變進(jìn)展可形成空洞,這在非免疫受損兒童中是罕見的。鳥型結(jié)核分枝桿菌感染見于7%~7.5%的AIDS兒童,大多為全身播散性感染表現(xiàn)。

痰分枝桿菌檢測是診斷肺結(jié)核的主要方法之一,還應(yīng)同時進(jìn)行胃液、支氣管肺泡灌洗液、血、尿、便及骨髓標(biāo)本的分枝桿菌檢查,方法包括抗酸染色、分枝桿菌培養(yǎng)及PCR或DNA探針檢測等。組織病理學(xué)改變?yōu)楦衫覙訅乃佬匀庋磕[,周邊有朗漢斯多核巨細(xì)胞、組織細(xì)胞及淋巴細(xì)胞,肉芽腫的中心為干酪樣壞死,如做抗酸染色可見少數(shù)結(jié)核分枝桿菌。MAC的病理特點為大量的巨噬細(xì)胞,沒有肉芽腫形成,在巨噬細(xì)胞中可見到少量的抗酸桿菌。

4.病毒感染 在艾滋病患者中,最常見的病毒感染為巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒和帶狀皰疹病毒的感染。這3種病毒同屬于皰疹病毒株,為雙鏈的DNA病毒。

(1)巨細(xì)胞病毒性肺炎:近45%的有癥狀的HIV感染兒童會發(fā)生巨細(xì)胞病毒性肺炎。而年齡<18個月未確定感染狀況者,感染率是10%。CMV很少單獨引起肺炎,常在LIP或PCP的基礎(chǔ)上重疊發(fā)生?？呻[匿起病或以急性呼吸衰竭起病。單獨致病者會出現(xiàn)發(fā)熱、不適、疲勞、肌痛、心動過速和干咳?；紜肟沙霈F(xiàn)肝脾大、淋巴結(jié)腫大。影像學(xué)所見無特異性,隱匿起病者顯示網(wǎng)織結(jié)節(jié)型,而急性起病者顯示粟粒型。支氣管鏡肺泡灌洗液中找到CMV的診斷意義還不確定,結(jié)合特征性臨床表現(xiàn),在排除了其他病原體感染的基礎(chǔ)上才可以診斷CMV的原發(fā)感染,開胸活檢或經(jīng)支氣管鏡肺活檢有助于明確診斷。

(2)水痘病毒感染:在HIV-1感染后仍有完整免疫功能的兒童,感染水痘病毒后表現(xiàn)為水痘通常所見的發(fā)病過程。而有免疫抑制的兒童則有患水痘性肺炎、腦炎、胰腺炎和肝炎的危險。細(xì)菌或真菌的重疊感染所致的繼發(fā)性骨髓炎、細(xì)菌/真菌性肺炎是常見的。HIV-1感染兒童有50%會患慢性水痘感染,15%死亡, 35%完全康復(fù)。水痘的診斷通常是臨床診斷。持續(xù)性和(或)進(jìn)展性水痘在這些免疫缺陷宿主的發(fā)生是在初次接觸后第8個月至第3年。X線胸片顯示彌漫性結(jié)節(jié)樣致密影并常融合成局灶性實變區(qū)。后者通常是并發(fā)急性細(xì)菌性肺炎的一個征象。

(3)麻疹:可發(fā)生于未接種或預(yù)防接種失效或免疫系統(tǒng)衰竭的HIV-1兒童。該病臨床表現(xiàn)可與免疫功能健全的兒童相似或表現(xiàn)為無典型麻疹出現(xiàn)的重癥巨細(xì)胞病毒性肺炎。X線胸片所見無特異性。診斷依靠特異性的Ig M和IgG麻疹血清學(xué)結(jié)果或發(fā)現(xiàn)病毒。

(4)腺病毒和呼吸道合胞病毒能引起嚴(yán)重的肺疾病,尤其在嬰幼兒。疾病急性發(fā)作伴發(fā)熱和呼吸急促常提示有肺炎。

5.其他肺部感染 “普通”細(xì)菌感染的發(fā)生約占HIV-1感染兒童的1%。病情常較正常人群嚴(yán)重且易于反復(fù)?；純嚎杀憩F(xiàn)為菌血癥、肺炎、皮膚軟組織感染、牙周炎、鼻竇炎、胃腸炎等。引起細(xì)菌性肺炎最常見的病原包括:肺炎鏈球菌和嗜血流感桿菌。也可有金黃色葡萄球菌和沙門菌感染。假單胞菌和腸球菌、產(chǎn)氣桿菌、沙雷菌、摩根變形桿菌、布蘭漢姆桿菌、克雷伯桿菌、奇異變形桿菌、腸桿菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌與HIV-1感染兒童下呼吸道炎癥有關(guān)。臨床表現(xiàn)為急性發(fā)熱、咳嗽、胸痛,X線胸片及肺CT出現(xiàn)炎癥性改變。病情發(fā)展緩慢,常規(guī)抗生素治療有效。確診需經(jīng)痰涂片染色找到細(xì)菌、痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)分離病原體等。

X線胸片所見無特異性。HRCT顯示邊緣模糊的亞段性肺實變。治療常不能使實變完全消散,從而遺留下亞臨床的感染。當(dāng)患者臨床狀況加重時,病變常在原處發(fā)生。雖然微生物常不只一種,但病原體主要為有莢膜的細(xì)菌。