281．少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。

淺譯：少陰病的典型證候是脈象微細(xì)，精神萎靡只想睡覺(jué)。

置疑：為什么少陰病的脈是微細(xì)的？為什么只想睡覺(jué)？

答惑：脈微的意思就是脈搏摸上去似有似無(wú)、非常微弱的意思，寸口脈位于肺經(jīng)的循行路線上，當(dāng)肺臟陽(yáng)氣旺盛的時(shí)候肺經(jīng)內(nèi)的陽(yáng)氣也比較充盛，此時(shí)寸口脈的搏動(dòng)就會(huì)比較有力；當(dāng)肺臟陽(yáng)氣虧虛的時(shí)候，肺經(jīng)陽(yáng)氣不充，寸口脈搏動(dòng)乏力。當(dāng)肺臟陽(yáng)氣嚴(yán)重不足時(shí)，寸口脈的搏動(dòng)就會(huì)變得比較微弱。

脈細(xì)的意思就是脈管摸上去直徑很小。細(xì)脈和弦脈還不一樣，弦脈摸起來(lái)像琴弦，但其有很明顯的張力和緊繃感，而細(xì)脈則完全沒(méi)有這種感覺(jué)，不僅沒(méi)有張力，也沒(méi)有緊繃感，細(xì)而無(wú)力。對(duì)應(yīng)到寸口脈來(lái)說(shuō)，則意味著從肺臟流入肺經(jīng)的陰液過(guò)少。

少陰病如何會(huì)出現(xiàn)肺陽(yáng)和肺陰的同時(shí)不足？在十二經(jīng)的陰液循行路線中，腎經(jīng)陰液注入心臟。在五臟陰陽(yáng)交互循行路線中，腎臟陰液上升后進(jìn)入脾臟，再通過(guò)脾陽(yáng)的周轉(zhuǎn)而上升進(jìn)入肺臟；與此同時(shí)，腎臟陽(yáng)氣又帶動(dòng)肝臟陽(yáng)氣上升而進(jìn)入肺臟。腎精乃腎臟陽(yáng)氣與腎臟陰氣交合而成，若腎精虧虛，必然導(dǎo)致腎陽(yáng)與腎陰的雙重不足。腎陽(yáng)一旦虛弱，腎陰必然也難以借勢(shì)上升，這就造成腎精虧虛后不僅會(huì)有肺陽(yáng)不足，也會(huì)出現(xiàn)肺陰不足，從而在寸口位出現(xiàn)微細(xì)脈。

“但欲寐”指的是患者感覺(jué)總是很困，沒(méi)有精神，總想睡覺(jué)，尤其是白天提不起精神。為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況呢？人的精神飽滿是因?yàn)槟I精充足，精氣順?biāo)枭闲卸B(yǎng)大腦，反映在眼睛上（腎主瞳仁）就會(huì)目光炯炯有神，還會(huì)記憶牢固、房事有力；如果腎精不足，大腦失養(yǎng)，人就會(huì)感覺(jué)精神疲憊，反映在眼睛上就是目光呆滯無(wú)神，同時(shí)伴有健忘、陽(yáng)痿、早泄、遺精、腰酸、腿軟等癥狀，通過(guò)入寐可以減少對(duì)腎精的消耗，以此來(lái)平衡身體的需要。腎精的形成就是由腎陽(yáng)與腎陰交合而成，單純的腎臟陽(yáng)氣或腎臟陰氣都不能稱之為腎精。“腎藏精”指的就是腎臟將孕育生成的“精”及時(shí)的封藏起來(lái)以維持五臟生理功能的需要，不能輕易流失。男子腎精（屬陽(yáng)）與女子腎精（屬陰）相結(jié)合，即可誕生新的生命。

282．少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救。若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。

淺譯：少陰腎陽(yáng)虛衰，想吐又吐不出來(lái)，心里煩而不安，沒(méi)有精神只想睡覺(jué)，過(guò)了五六天出現(xiàn)腹瀉，并且口渴想喝水，這是少陰腎陽(yáng)虛衰造成的，（腹瀉后）大腸陰液不足所以患者會(huì)去主動(dòng)喝水以求緩解口渴。如果解出來(lái)的小便顏色是白色的，那么加上前面提到的那些癥狀，少陰病的幾大特征性表現(xiàn)就全部齊全了。小便顏色發(fā)白是因?yàn)橄陆沟哪I和膀胱陽(yáng)氣虛弱，沒(méi)有足夠的陽(yáng)氣來(lái)溫化陰液，陽(yáng)虛則生內(nèi)寒，而寒氣有凝滯的作用，小便受寒凝作用影響變成了如霜一樣的白色。

置疑：為什么會(huì)出現(xiàn)“欲吐不吐”和“心煩”的癥狀？既然是腎陽(yáng)虛衰為什么還會(huì)“引水”？小便發(fā)白的原理是什么？

答惑：“欲吐不吐”就是想吐但是又吐不出來(lái)。為什么會(huì)這樣呢？腎陽(yáng)不足無(wú)法帶動(dòng)脾陰上升進(jìn)入肺臟，脾陽(yáng)受牽制而不能上行，所以胃陽(yáng)亦難以下降，此時(shí)患者會(huì)有想吐的感覺(jué)。由于腎陽(yáng)不足，從太陽(yáng)膀胱經(jīng)下行的陽(yáng)氣將會(huì)更多地進(jìn)入腎臟以試圖彌補(bǔ)其陽(yáng)氣的不足，這又給胃經(jīng)陽(yáng)氣的下行創(chuàng)造了一些機(jī)會(huì)，所以患者想吐卻又吐不出來(lái)。

“心煩”是心陰不足、心陽(yáng)偏亢的直接表現(xiàn)。為什么會(huì)心陰不足？腎陰有賴于腎陽(yáng)的蒸騰氣化上養(yǎng)心陰，腎陽(yáng)不足則腎陰上濟(jì)無(wú)力，心陰不得腎陰補(bǔ)充則心陽(yáng)無(wú)法潛藏，于是出現(xiàn)心陽(yáng)上浮聚集，引發(fā)心煩。隨著腎陽(yáng)的進(jìn)一步衰退，腎中的精氣不能上養(yǎng)腦髓，出現(xiàn)精神不濟(jì)，萎靡犯困，即“但欲寐”。

少陰病后體內(nèi)的陽(yáng)氣將會(huì)按照少陰、太陰、少陽(yáng)、陽(yáng)明、太陽(yáng)、厥陰六經(jīng)的順序逐日依次增強(qiáng)，第五天是太陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣順應(yīng)天時(shí)而增強(qiáng)的時(shí)間，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)陽(yáng)氣下行，帶動(dòng)膀胱經(jīng)內(nèi)陰液下行。在陰液循行路線上大腸經(jīng)與膀胱經(jīng)直接相通，所以膀胱陰液的下行必然帶來(lái)大腸陰液的轉(zhuǎn)出，大腸陰液不足而出現(xiàn)大腸經(jīng)頭面口齒段灌注不足，下齒及口腔會(huì)有干燥口渴感，特別是當(dāng)患者出現(xiàn)腹瀉下利時(shí)大腸陰液加快丟失，口渴感隨之變得更加明顯。第六天是厥陰經(jīng)陽(yáng)氣來(lái)復(fù)的時(shí)間，肝經(jīng)陽(yáng)氣的上升會(huì)帶動(dòng)膽經(jīng)陽(yáng)氣的下行與膽汁的排泄，膽汁苦而性寒，脾陽(yáng)不足則難以與膽汁的陰寒之氣相平衡，患者自然就會(huì)出現(xiàn)腹瀉下利。

之所以脾陽(yáng)不升、胃陽(yáng)不降、腎陰不得上濟(jì)于心、腎精不得上養(yǎng)腦髓，都是因?yàn)樯訇幠I精虧虛造成的，所以說(shuō)“屬少陰”。大腸內(nèi)陰液虧虛不足，患者自然就會(huì)找水來(lái)喝，以求自救。能夠“引水自救”也說(shuō)明陽(yáng)明經(jīng)陽(yáng)氣還不是太虛弱，還能與陰液平衡，同時(shí)也說(shuō)明脾陽(yáng)不是特別弱，因?yàn)樗旱幕瘹馀c轉(zhuǎn)運(yùn)都要依靠脾臟陽(yáng)氣，脾陽(yáng)有“存貨”才有資本執(zhí)行運(yùn)化的功能。

小便的正常顏色應(yīng)該是清亮透明而微黃的，代表膀胱有足夠的陽(yáng)氣來(lái)制造和濃縮小便（水喝得太多則膀胱內(nèi)陰液會(huì)積聚過(guò)多，此時(shí)小便多無(wú)色，因?yàn)闆](méi)有那么多的陽(yáng)氣供其平衡）。如果小便色白質(zhì)濁（解出來(lái)的時(shí)候不一定看得出來(lái)，但干在地面卻非常的明顯），說(shuō)明膀胱之腑陽(yáng)氣比較虛弱，不能將陰液濃縮，也無(wú)法充分將陰液中的精微化為陽(yáng)氣。陽(yáng)能化氣，陰則成形，質(zhì)濁即說(shuō)明膀胱內(nèi)陽(yáng)虛陰盛，陽(yáng)虛則寒生，寒凝則液濁，膀胱屬下焦，此即“下焦虛有寒”。膀胱的虛寒來(lái)自于腎臟的陽(yáng)虛，因?yàn)槟I陽(yáng)虛弱必然要調(diào)用更多膀胱的陽(yáng)氣以行補(bǔ)充，膀胱因此而不能將水液化氣，小便因此量多（口渴發(fā)生之后若不飲水則小便不一定多，可能還會(huì)減少）；膀胱不能將來(lái)自大腸的含有精微的陰液化為陽(yáng)氣，則膀胱內(nèi)陰液會(huì)凝結(jié)成白色混濁液，此即“不能制水”。

283．病患脈陰陽(yáng)俱緊，反汗出者，亡陽(yáng)也。此屬少陰，法當(dāng)咽痛而復(fù)吐利。

淺譯：陰經(jīng)脈和陽(yáng)經(jīng)脈都跟擰緊的繩子一樣緊繃繃的，患者反而還有汗流出來(lái)，這是陽(yáng)氣盡失的征兆。這屬于少陰病的范疇，按照發(fā)病規(guī)律來(lái)推算，患者應(yīng)該會(huì)先出現(xiàn)喉嚨痛，然后再出現(xiàn)上吐和下瀉的癥狀。

置疑：脈緊說(shuō)明了什么？脈緊為什么還會(huì)出汗？咽痛和吐利的依據(jù)是什么？

答惑：如果將“脈陰陽(yáng)”理解為浮取脈搏和沉取脈搏，也就是輕按脈搏和重按脈搏，則缺乏可操作性，因?yàn)闃飫?dòng)脈的血管就那么點(diǎn)細(xì)，輕輕按有緊張感，用力按不一定就沒(méi)有緊張感，那么這個(gè)深層次的緊張感是由同一個(gè)因素引起還是由兩個(gè)不同因素引起的就不好說(shuō)了。浮緊脈多提示體表有寒，肺臟陽(yáng)氣被迫大量進(jìn)入肺經(jīng)才能形成寸口脈的“浮”，這與文中“亡陽(yáng)”所提示的肺陽(yáng)虛弱相矛盾（腎陽(yáng)竭必有肺陽(yáng)虛）。

“脈陰陽(yáng)俱緊”應(yīng)該指的是陽(yáng)經(jīng)脈和陰經(jīng)脈，這其中就包括陽(yáng)明經(jīng)脈和太陰經(jīng)脈。陽(yáng)明胃經(jīng)上的趺陽(yáng)脈緊提示胃陽(yáng)虧虛，太陰肺經(jīng)上的寸口脈緊提示肺陽(yáng)不足，陰陽(yáng)脈俱緊則提示肝陽(yáng)虛弱，肝內(nèi)寒盛，寒凝筋脈以至于筋拘急、脈攣縮。正是因?yàn)楦侮?yáng)不升才導(dǎo)致肺陽(yáng)灌注不足，正是因?yàn)楦侮?yáng)虧虛才導(dǎo)致脾陽(yáng)不疏、胃陽(yáng)不旺。

按照陰陽(yáng)脈俱陽(yáng)虛來(lái)推斷，患者不應(yīng)該出汗，因?yàn)榉蝺?nèi)本身都沒(méi)有多少陽(yáng)氣，更不要說(shuō)向皮膚輸布并促使汗出了。會(huì)出汗，就是因?yàn)樽闵訇幠I經(jīng)陽(yáng)氣不再上升，陰液枯竭。腎陰不再順勢(shì)上升進(jìn)入脾臟，也就無(wú)法經(jīng)脾經(jīng)上升進(jìn)入肺臟，肺內(nèi)屬于最后根基的陽(yáng)氣都不再有陰液（主要指來(lái)自于腎臟的陰液）可供潛藏，則肺之根陽(yáng)向外浮越，趨于皮膚之后引發(fā)出汗。由于這是陽(yáng)氣即將全部亡逸的征兆，后面也不會(huì)再有陽(yáng)氣補(bǔ)充到皮膚，所以汗出之后立即冷卻，摸上去就是冷汗，而且皮膚冰涼，這就是“亡陽(yáng)”，是由少陰腎陽(yáng)虛竭，腎陰不升造成的，所以說(shuō)“此屬少陰”。

足少陰腎經(jīng)從腎分出，上行穿過(guò)肝和膈肌后進(jìn)入肺內(nèi)，再沿喉嚨上行到舌根兩旁。當(dāng)腎陽(yáng)即將徹底衰竭時(shí)，陽(yáng)氣和陰液都已經(jīng)無(wú)法再循經(jīng)上行到咽部，當(dāng)肺陽(yáng)向外、向上浮越時(shí)，不僅會(huì)有汗出，也會(huì)因陽(yáng)氣循息道上炎咽部而出現(xiàn)咽痛，此時(shí)因再無(wú)陰液與陽(yáng)氣相平衡，所以咽痛多伴有咽干。緊接著上焦的肺陽(yáng)耗竭的就是中焦的脾陽(yáng)，脾陽(yáng)一潰敗患者就會(huì)下利腹瀉，脾陽(yáng)不升則胃陽(yáng)不降，且胃陽(yáng)沒(méi)有后續(xù)的補(bǔ)充而衰敗，嘔吐但無(wú)力?！把释炊鴱?fù)吐利”實(shí)際上就體現(xiàn)出了陽(yáng)氣從上焦肺一路虛竭到中焦脾的過(guò)程（咽痛在先而吐利在后），如果不及時(shí)扶陽(yáng)，此后必將繼續(xù)虛竭到下焦腎，陽(yáng)氣節(jié)節(jié)敗退，至腎陽(yáng)不再上升，則腎陰也不再上濟(jì)，心陽(yáng)與腎陰分離，心包無(wú)陽(yáng)以注，人必死無(wú)疑。

284．少陰病，咳而下利，譫語(yǔ)者，被火氣劫故也。小便必難，以強(qiáng)責(zé)少陰汗也。

淺譯：腎陽(yáng)不足的患者咳嗽并且腹瀉，還有譫語(yǔ)，這是被火熱療法灼傷了陰液后產(chǎn)生的表現(xiàn)，小便會(huì)因此變得短少并且解出困難，這主要是強(qiáng)行調(diào)運(yùn)少陰心臟的陰液以供出汗所用造成的。

置疑：為什么患者出現(xiàn)咳嗽和腹瀉？譫語(yǔ)又是怎樣來(lái)的？小便為什么難解？

答惑：“被火氣劫”指的是艾灸、溫針、熨背等這類火熱療法借助火所傳遞的陽(yáng)氣施加于皮膚，會(huì)消耗皮膚及肺內(nèi)的陰液。“劫”的就是陰液，皮膚的陰液都來(lái)自于肺臟陰液的布散與傳輸，所以火熱療法施加于皮膚之后，實(shí)際上損傷的就是肺內(nèi)的陰液。當(dāng)肺內(nèi)陰液被大量消耗之后，肺內(nèi)的陽(yáng)氣就會(huì)因此而上浮并壅滯在肺內(nèi)，當(dāng)肺經(jīng)的通道不足以短時(shí)間疏解如此眾多的陽(yáng)氣的時(shí)候，陽(yáng)氣就會(huì)順著氣道從氣管而出，患者就會(huì)表現(xiàn)為咳嗽。原本用艾條灸一下、溫針刺一下、熱瓦片熨一下并不至于引起咳嗽，但是由于有少陰病作為基礎(chǔ)，腎陽(yáng)虛衰，陰液難以經(jīng)脾臟周轉(zhuǎn)之后進(jìn)入肺內(nèi)，使得肺內(nèi)陰虛一開(kāi)始就不足，再加上溫?zé)嵬庵畏▽?duì)肺陰的消耗，這才引發(fā)了咳嗽。

按理說(shuō)用火熱療法會(huì)損傷陰液，雖然不會(huì)直接減少大腸內(nèi)的陰液，但是肺內(nèi)陰液的減少還是會(huì)減少陰液對(duì)大腸的灌注，那么大腸內(nèi)就應(yīng)該大便偏干才對(duì)，怎么還“下利”了呢？要解答這個(gè)問(wèn)題，就一定要把“下利”與“咳”聯(lián)系在一起，原文就是“咳而下利”，說(shuō)明下利的發(fā)生是在咳嗽之后，正是因?yàn)榉蝺?nèi)陽(yáng)氣突然上沖引發(fā)咳嗽，才導(dǎo)致肺內(nèi)部分陽(yáng)氣快速進(jìn)入肺經(jīng)，從肺經(jīng)直接沖入了大腸經(jīng)，引起大腸經(jīng)陽(yáng)氣的下行，從而促進(jìn)了大便的解出。由于腎陽(yáng)不足造成脾陽(yáng)早已不堪，水液運(yùn)化能力下降，所以大腸中含水量較多，當(dāng)大腸受陽(yáng)氣推動(dòng)而向下蠕動(dòng)時(shí)就會(huì)形成稀爛便，下利也就形成了。

譫語(yǔ)的產(chǎn)生則直接與火熱療法損傷陰液有關(guān)，本來(lái)肺臟陰液就不多，持續(xù)的艾灸、溫針、熨背等治療會(huì)對(duì)皮膚施加更多的陽(yáng)氣，這就需要更多的陰液來(lái)進(jìn)行平衡，當(dāng)體表皮膚沒(méi)有足夠的陰液填補(bǔ)這一空缺時(shí)，就會(huì)從血脈中調(diào)用血之清液向皮膚表層輸送。這樣一來(lái)，心臟內(nèi)的陰液就會(huì)相應(yīng)減少。由于血脈中的血液都是受心臟管轄的，當(dāng)心臟被迫釋放陰液以供皮膚使用時(shí)，心陰就會(huì)加重虧虛?！皬?qiáng)責(zé)少陰汗”指的就是強(qiáng)迫屬于少陰經(jīng)的心臟釋放陰液以供皮膚化為汗源。

當(dāng)心臟抽調(diào)了更多的陰液之后就必然會(huì)連帶的加強(qiáng)對(duì)腎臟陰液的抽調(diào)，因?yàn)樾慕?jīng)與腎經(jīng)同屬少陰經(jīng)，腎臟的陰液經(jīng)腎經(jīng)上注于心臟，所以當(dāng)心臟被迫釋放陰液時(shí)，腎臟就會(huì)更多地向心臟輸注陰液。這樣一來(lái)，膀胱內(nèi)的陰液也就沒(méi)有那么多會(huì)供其作為尿液釋放了，而是更多地進(jìn)入腎臟以填補(bǔ)陰液空缺（其實(shí)就是腎小管的重新收功能被強(qiáng)化，尿液被進(jìn)一步濃縮），如此則“小便必難”，即小便量肯定會(huì)很少。如果火熱療法主要作用于患者背部，由于背部是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行的部位，那么膀胱經(jīng)陽(yáng)氣被迫增加、陰液被迫減少?gòu)亩斐尚”憬獬隼щy也就不足為奇了。

285．少陰病，脈細(xì)沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗。

淺譯：少陰病的患者脈形偏細(xì)、脈位偏沉、脈率偏快，意味著病因在內(nèi)臟而非體表，這時(shí)是不能用發(fā)汗的方法來(lái)治療的。

置疑：為什么憑“脈細(xì)沉數(shù)”就可以判斷疾病在“里”而不在“表”？為什么要在這里強(qiáng)調(diào)不可以發(fā)汗？這個(gè)患者有發(fā)汗的需要嗎？

答惑：脈細(xì)提示脈管收縮變細(xì)，直徑變小，當(dāng)只有當(dāng)肝臟陽(yáng)氣不足的時(shí)候才會(huì)出現(xiàn)筋與脈的攣縮，所以脈細(xì)就意味著肝陽(yáng)不足；脈沉與脈浮相對(duì)立，脈浮意味著肺臟內(nèi)陽(yáng)氣壅盛并大量涌入肺經(jīng)，脈沉則意味著肺經(jīng)陽(yáng)氣灌注過(guò)少，提示肺臟陽(yáng)氣虛弱。脈沉與脈細(xì)同時(shí)存在時(shí)，說(shuō)明肝、肺之陽(yáng)均不旺盛，此二臟陽(yáng)氣之根來(lái)源于腎臟，腎精虛少，化氣不足，則充盈五臟皆弱。

脈數(shù)表示脈搏跳動(dòng)很快，這是心臟自身陽(yáng)氣大量上浮之后的表現(xiàn)。心臟的陽(yáng)氣本是來(lái)自于脾陽(yáng)的上行充養(yǎng)，當(dāng)脾陽(yáng)上行不足（或腎陽(yáng)不能扶持脾陽(yáng)上行）時(shí)，心臟就得動(dòng)用自身的陽(yáng)氣來(lái)維持心臟正常的功能，而當(dāng)心臟自身的陽(yáng)氣上浮之后心臟的跳動(dòng)也就會(huì)跟著加快。心跳的頻率通過(guò)血液傳遞到寸口脈，即為脈數(shù)。除此之外，心臟的陰液若是供養(yǎng)不足，也會(huì)迫使心陽(yáng)上浮并最終形成數(shù)脈，特別是腎臟陰液上輸于心不足時(shí)最易形成此脈。結(jié)合患者“少陰病”的特征以及沉細(xì)脈已經(jīng)存在的現(xiàn)實(shí)，推測(cè)患者當(dāng)為腎精虧虛，因?yàn)槟I精乃腎陰與腎陽(yáng)二氣交合所化，若虧虛不足，必然會(huì)既有腎陽(yáng)虛又有腎陰虛的特點(diǎn)。

文中提到醫(yī)生針對(duì)患者的臨床表現(xiàn)有可能會(huì)誤用發(fā)汗法治療，說(shuō)明患者具有類似表證的特征，在表證中最易讓醫(yī)生動(dòng)用汗法的就是發(fā)熱或惡寒。此患者若有惡寒，當(dāng)為現(xiàn)在所說(shuō)的畏寒，是因腎陽(yáng)不足導(dǎo)致充養(yǎng)肺臟不夠，肺臟沒(méi)有足夠的陽(yáng)氣輸送到體表引起衛(wèi)外功能的下降，患者因此而變得怕冷；此患者若有發(fā)熱，當(dāng)為腎臟陰液經(jīng)脾上輸至肺有所不足，導(dǎo)致肺內(nèi)陽(yáng)氣因缺乏足夠的陰液潛藏而被迫上浮，這些陽(yáng)氣自肺臟輸布到皮膚后便引起了膚溫的升高，隨之形成發(fā)熱。無(wú)論是惡寒（即畏寒）還是發(fā)熱，都不是因?yàn)橥夂鸬?，而是因?yàn)槟I精不足所致，是內(nèi)在的腎臟的問(wèn)題，屬“里”不屬“表”。若盲目發(fā)汗，不僅傷陽(yáng)氣，還損陰液，尤其是損傷肺臟的陽(yáng)氣和陰液，因?yàn)槌龊辜纫姆闻K輸往皮膚的陽(yáng)氣，又要消耗肺臟輸往皮膚的陰液。因此，無(wú)論是患者腎陽(yáng)虛衰的表現(xiàn)更為突出，還是腎陰虛弱的表現(xiàn)更為突出，都不適宜選擇發(fā)汗法來(lái)治療。

286．少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽(yáng)故也。陽(yáng)已虛，尺脈弱澀者，復(fù)不可下之。

淺譯：少陰經(jīng)陽(yáng)氣虛衰，脈象微弱，此時(shí)不能發(fā)汗，因?yàn)榘l(fā)汗會(huì)讓僅存的一點(diǎn)陽(yáng)氣都散逸了。陽(yáng)氣已經(jīng)虧虛了，橈動(dòng)脈的尺部搏動(dòng)既微弱又艱澀，更不能用攻下藥了。

置疑：為什么不能發(fā)汗或攻下？

答惑：寸口脈位于肺經(jīng)循行路線上，寸口脈微弱意味著肺經(jīng)陽(yáng)氣虛弱。肺經(jīng)陽(yáng)氣又是來(lái)自于肺臟陽(yáng)氣的灌注，肺臟沒(méi)有那么多陽(yáng)氣灌注到肺經(jīng)，自然寸口脈的搏動(dòng)就微弱了。發(fā)汗藥多味辛性溫，能入肺經(jīng)之后促使肺臟陽(yáng)氣從皮膚毛孔向外透散，肺內(nèi)陽(yáng)氣本就已經(jīng)明顯不足，再用發(fā)汗藥自然就會(huì)促使陽(yáng)氣更多的從毛孔向外散逸，若體內(nèi)陽(yáng)氣虛弱，汗多必易亡陽(yáng)。

腎經(jīng)和心經(jīng)都同屬于少陰經(jīng)，二經(jīng)陽(yáng)氣虛弱所導(dǎo)致的病都可以叫少陰病。腎陽(yáng)不足則肺陽(yáng)無(wú)源，因?yàn)楦文I同源，腎陽(yáng)不升則肝陽(yáng)亦難升；心陽(yáng)不足則肺陰無(wú)源，因?yàn)樾呐K對(duì)脾陽(yáng)的牽引才能促使脾陰升入肺臟?！懊}微”在原文中雖然只是強(qiáng)調(diào)了陽(yáng)氣虛弱的一面，實(shí)際上也包含了肺內(nèi)陰液虧虛的一面（只不過(guò)陽(yáng)虛更明顯），因?yàn)殛庩?yáng)總是互抱而生，缺了誰(shuí)另一方都難以單獨(dú)存在。脈搏的微弱必然伴隨著陽(yáng)氣的虛弱以及陰液的虛少，陽(yáng)氣虧虛則寸口脈搏動(dòng)微弱而無(wú)力，陰液虧虛寸口脈搏動(dòng)低沉而細(xì)小。

寸口脈共分寸、關(guān)、尺三部，尺脈是寸口脈的最后一部，或者說(shuō)是最后一段，是靠近肘關(guān)節(jié)的那一段。肺經(jīng)陽(yáng)氣的根潛藏于上傳入肺的腎臟陰液，因此這部分陰液是屬于最深層的陰液。來(lái)自肺臟本身的陰液流于肺經(jīng)的上層，來(lái)自脾臟化生的陰液流于肺經(jīng)的中層，而來(lái)自腎臟的陰液則流于肺經(jīng)的下層。寸口脈是最接近體表的，在這一區(qū)域三大層流出現(xiàn)了前后排列的不同，來(lái)自肺經(jīng)的陰液處在最前面，此即“寸脈”；來(lái)自脾經(jīng)的陰液處在中間，此即“關(guān)脈”；來(lái)自腎經(jīng)的陰液處在最后面，此即“尺脈”。陰液從左腎出發(fā)，經(jīng)脾，再入肺，這是一從左向右的運(yùn)動(dòng)軌跡，始于左方而進(jìn)入右手，所以右手的寸口脈就主候“肺、脾、腎”三臟。同樣道理，當(dāng)以右腎為出發(fā)點(diǎn)，經(jīng)肝臟，再穿過(guò)心臟，就可以連出一條從右向左的運(yùn)動(dòng)軌跡，始于右方而進(jìn)入左手，由于心臟居左而替代了左肺（摒除解剖學(xué)意義上的肉眼所見(jiàn)，在大致方位上，肺臟實(shí)際上是相對(duì)心臟而居右側(cè)），所以左手的寸口脈就主候“心、肝、腎”三臟。不過(guò)要注意，連接肺、脾、腎三臟的是一條陰液通道，而連接心、肝、腎三臟的是一條陽(yáng)氣通道，因此腎臟就要一分為二，左側(cè)腎屬陰，代表成形的腎，而右側(cè)腎屬陽(yáng)，代表化氣的腎，這也是“左腎右命門(mén)”學(xué)說(shuō)的來(lái)源。這兩條通道在胸前交叉，形成一個(gè)近似乘號(hào)的“×”。

“尺脈弱”意味著腎陽(yáng)不足，搏動(dòng)無(wú)力；“尺脈澀”則意味著腎陰不足，潤(rùn)滑欠佳。這時(shí)不能用攻下藥處理患者，因?yàn)楣ハ滤幰环矫鏁?huì)損傷脾陽(yáng)，導(dǎo)致從脾臟經(jīng)脾經(jīng)升入心臟的陽(yáng)氣大為減損，影響心臟功能穩(wěn)定，另一方面會(huì)丟失陰液，尤其是從大腸丟失之后經(jīng)膀胱進(jìn)入腎臟的陰液就更加虛少，加重腎陰匱乏，無(wú)陰則陽(yáng)難以獨(dú)存，腎陽(yáng)上浮易形成虛熱（若腎陽(yáng)之前就已經(jīng)虧虛得很嚴(yán)重，那么腎陰的虛竭將會(huì)是致命的，因?yàn)橛锌赡茉斐申庩?yáng)離決）。

“陽(yáng)已虛”是指少陰經(jīng)的陽(yáng)氣已經(jīng)虛弱，這其中就包括了心陽(yáng)和腎陽(yáng)的虧虛。那么在“陽(yáng)已虛”的基礎(chǔ)上再用攻下藥就必然會(huì)帶來(lái)非常嚴(yán)重的后果，用之不慎可能會(huì)造成患者一藥斃命。

其實(shí)從整體上看，這段條文是在提醒大家，不論是發(fā)汗藥還是攻下藥都會(huì)既傷陽(yáng)又損陰，對(duì)于不論是少陰心陽(yáng)虛還是少陰腎陽(yáng)虛的患者都要慎用，如果還伴有心陰虛或腎陰虛那就更要小心，以免造成陰陽(yáng)兩竭。

287．少陰病，脈緊，至七八日自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩，下利必自愈。

淺譯：少陰病的患者脈象緊繃，到了病后第七、第八天的時(shí)候患者大便有點(diǎn)失禁，脈象突然變得非常微弱，手腳反而冰涼轉(zhuǎn)為溫?zé)?，脈象的緊繃感也不見(jiàn)了，這是疾病將要好轉(zhuǎn)的跡象，雖然會(huì)有點(diǎn)煩躁，但是大便失禁肯定會(huì)自行止住。

置疑：陽(yáng)虛的患者脈象為什么會(huì)變緊？一個(gè)禮拜之后開(kāi)始出現(xiàn)大便失禁提示了患者體內(nèi)怎樣的變化？為什么會(huì)出現(xiàn)“脈暴微”？為什么“手足溫”和“脈緊去”都突出一個(gè)“反”字？“欲解”和“自愈”的前提是什么？

答惑：少陰腎陽(yáng)不足則五臟之陽(yáng)皆虛，肝陽(yáng)不足則筋脈無(wú)陽(yáng)以充，筋縮脈緊，尤其是寸口脈位于肺經(jīng)循行路線上，肺臟陽(yáng)氣又是直接受肝經(jīng)陽(yáng)氣的灌注并將陽(yáng)氣傳入肺經(jīng)，肝陽(yáng)不足后寒凝筋脈即可出現(xiàn)寸口脈“緊”。

少陰病后陽(yáng)氣按照六經(jīng)的順序逐日依次增強(qiáng)，第七天是少陰經(jīng)陽(yáng)氣再次應(yīng)時(shí)而強(qiáng)的時(shí)間，這時(shí)候少陰經(jīng)陽(yáng)氣若能成功來(lái)復(fù)，則病情即會(huì)隨之好轉(zhuǎn)。第八天是太陰經(jīng)陽(yáng)氣應(yīng)時(shí)而強(qiáng)的時(shí)間，太陰經(jīng)分為手太陰肺經(jīng)和足太陰脾經(jīng)，當(dāng)肺經(jīng)陽(yáng)氣得天時(shí)之助而上行時(shí)，促進(jìn)了大腸經(jīng)陽(yáng)氣的下行，大便自然而然地就下來(lái)了（有點(diǎn)大便失禁的意思），所以是“自下利”；與此同時(shí)，脾陽(yáng)也順勢(shì)上升，帶動(dòng)陰液進(jìn)入肺臟，肺內(nèi)陽(yáng)氣本不多，被陰液一潛藏則進(jìn)入肺經(jīng)的陽(yáng)氣即刻減少，所以寸口脈會(huì)突然出現(xiàn)微弱之象，此即“脈暴微”。

在腎陽(yáng)不足的情況下，出現(xiàn)腹瀉下利原本應(yīng)是脾陽(yáng)虧虛的表現(xiàn)，脾陽(yáng)虧虛就沒(méi)有能力再去溫煦四肢，所以此時(shí)應(yīng)該是手腳冰涼才對(duì)。如今手腳反而出現(xiàn)溫?zé)幔ū日r(shí)的溫度還稍微高一點(diǎn)），就是因?yàn)槠⑴K陽(yáng)氣順應(yīng)天時(shí)而來(lái)復(fù)，不僅成功循脾經(jīng)上升，還成功向四肢布散并將陽(yáng)氣送達(dá)到了四肢的末端。

由于脾陽(yáng)的成功上升，帶動(dòng)了肝臟陽(yáng)氣的上升和成長(zhǎng)，肝臟被陽(yáng)氣溫煦之后筋脈就得到陽(yáng)氣的灌注而舒展，所以寸口脈就由“緊”變“松”了。如果按照下利脾陽(yáng)虛的思路來(lái)理解，則肝臟陽(yáng)氣肯定是更加虛弱的，脈象也應(yīng)該更加“緊”才對(duì)，現(xiàn)在實(shí)際情況不是這樣，所以說(shuō)“反”。

正是因?yàn)槠㈥?yáng)應(yīng)時(shí)來(lái)復(fù)并成功上升，所以循經(jīng)大量進(jìn)入心臟后就引起了心煩。雖然患者出現(xiàn)了心煩，但這卻是病情好轉(zhuǎn)的重要信號(hào)，說(shuō)明脾臟還有“本錢(qián)”可以重新再來(lái)、可以東山再起。脾陽(yáng)增加并上升以后，不僅心臟、肝臟、肺臟陽(yáng)氣都得到補(bǔ)充，腎陽(yáng)也被帶動(dòng)進(jìn)一步上升和成長(zhǎng)（中焦水濕化氣入上焦成霧，帶動(dòng)下焦水液進(jìn)一步入中焦成濕，腎臟陰液流動(dòng)即會(huì)促進(jìn)腎臟陽(yáng)氣上升），所以說(shuō)“欲解”。心煩雖然給患者帶來(lái)不適，但是隨著脾臟陽(yáng)氣的進(jìn)一步恢復(fù)，不僅腹瀉下利可以自行止?。ù竽c內(nèi)的水液被脾陽(yáng)轉(zhuǎn)運(yùn)出去大便即會(huì)濃縮固化），患者還可以更多的進(jìn)食和飲水（脾升即可胃降，受納與腐熟啟動(dòng)），從而為體內(nèi)引入更多的陰液和陽(yáng)氣，心煩不久即可自愈。

288．少陰病，下利。若利自止，惡寒而踡臥，手足溫者，可治。

淺譯：腎陽(yáng)虛衰的患者反復(fù)腹瀉，如果腹瀉能夠自行止住，即便有惡寒怕冷、踡縮而臥、手腳發(fā)燙等癥狀，也是可以治療的。

置疑：“利自止”暗示了什么？為什么會(huì)“手足溫”？為什么說(shuō)“可治”？

答惑：少陰腎陽(yáng)虛衰，牽連脾陽(yáng)不舉，導(dǎo)致腹瀉下利。如果下利忽然自行止住了，這有兩種可能：一種就是陰液因下利丟失而虛到極點(diǎn)，已經(jīng)虛弱到無(wú)陰液可下的地步；另一種就是脾陽(yáng)來(lái)復(fù)，重新振作，使得大便得以被托舉，通過(guò)脾陽(yáng)對(duì)水液的調(diào)運(yùn)，大腸腑內(nèi)大便逐漸凝縮固化，這是病情好轉(zhuǎn)的跡象。如果是前一種情況，陰液虛到極點(diǎn)，則會(huì)引發(fā)殘陽(yáng)上浮，陰陽(yáng)即將離決，受脾陽(yáng)衰竭的影響此時(shí)必是四肢逆冷冰涼，陽(yáng)氣肯定已經(jīng)退到了肩髖關(guān)節(jié)近胸腹腔的一側(cè)，不可能在四肢末端的手腳還出現(xiàn)溫?zé)岬默F(xiàn)象。由此可以推知患者必是第二種可能，即脾陽(yáng)較前有所恢復(fù)，腹瀉下利的自動(dòng)停止就是信號(hào)。

手腳由涼轉(zhuǎn)溫，說(shuō)明脾臟陽(yáng)氣在逐漸恢復(fù)、增長(zhǎng)之后重新向四肢輸布，之所以手腳的溫度高于正常時(shí)的溫度，是因?yàn)橄吕笃⑴K內(nèi)的陰液還沒(méi)有恢復(fù)，但是陽(yáng)氣已經(jīng)優(yōu)先恢復(fù)了一部分，所以陽(yáng)氣充實(shí)到手腳時(shí)由于沒(méi)有足夠的陰液可以潛藏，就造成了手腳溫度的偏高。

“惡寒”意味著肺內(nèi)陽(yáng)氣尚不足以輸布到皮膚以供其基本的溫煦之用，導(dǎo)致皮膚連常溫也不能耐受，仍覺(jué)寒冷，此即惡寒?！佰m臥”說(shuō)明肝臟陽(yáng)氣虛衰，筋脈與肢體卷曲，難以伸展，只有肝陽(yáng)健旺四肢才會(huì)舒展。即便患者目前肝陽(yáng)和肺陽(yáng)都較虛弱，但是患者的脾陽(yáng)已經(jīng)成長(zhǎng)起來(lái)了，這意味著脾經(jīng)陽(yáng)氣可升，那么胃經(jīng)陽(yáng)氣就可以下降，患者因此而可以進(jìn)食、進(jìn)水、喝藥，通過(guò)藥物的輔助來(lái)起到溫補(bǔ)五臟之陽(yáng)的目的，所以說(shuō)這個(gè)患者還是“可治”的。

289．少陰病，惡寒而踡，時(shí)自煩，欲去衣被者，可治。

淺譯：少陰病的患者總是說(shuō)怕冷，并且躺在被窩里縮作一團(tuán)，被子蓋了一會(huì)兒就說(shuō)煩，總想把被子掀了去，但掀了又覺(jué)得冷，只好重新又蓋上，蓋了一會(huì)兒又說(shuō)煩，如此反復(fù)。有這種表現(xiàn)的患者還是有希望治好的。

置疑：這個(gè)患者一派“寒象”，怎么會(huì)出現(xiàn)“煩熱去衣被”這樣的熱象呢？

答惑：因腎陽(yáng)為“元陽(yáng)”，少陰腎陽(yáng)一旦虧虛，五臟皆易陽(yáng)虛。腎陽(yáng)不升，則脾陽(yáng)亦難升，而脾陽(yáng)難升又影響到肝陽(yáng)難升，肝陽(yáng)不升則肺陽(yáng)不充，同時(shí)脾陽(yáng)不升心陽(yáng)亦不足。

“惡寒”是因?yàn)榉蝺?nèi)沒(méi)有足夠的陽(yáng)氣向皮膚輸送，導(dǎo)致陽(yáng)氣的護(hù)衛(wèi)功能不能正常發(fā)揮（衛(wèi)外失司），所以患者會(huì)怕冷。肝陽(yáng)充足則四肢舒展，筋脈柔韌，如果肝陽(yáng)虛衰，則四肢踡縮，筋脈拘攣?；颊呒葠汉舟m臥，說(shuō)明肝陽(yáng)虧虛，且入肺稀少。無(wú)論是肺陽(yáng)還是肝陽(yáng)，都與腎精所蘊(yùn)含的陽(yáng)氣密不可分，腎陽(yáng)乃肺陽(yáng)和肝陽(yáng)之根，腎陽(yáng)虧虛自然肺、肝之陽(yáng)也易不足。

“煩”是心臟陽(yáng)氣增加并且出行不暢的表現(xiàn)。在心陽(yáng)本虛的少陰病患者身上出現(xiàn)心煩，說(shuō)明心臟陽(yáng)氣有明顯增加，但是還一時(shí)不能全部出行到小腸經(jīng)，也無(wú)法一下子全部潛藏到心臟陰液中。心陽(yáng)不能及時(shí)下潛，就是因?yàn)橥瑸樯訇幗?jīng)的腎臟的陰液生成尚不足，不能充分上濟(jì)心陽(yáng)，所以才會(huì)出現(xiàn)心煩?！皶r(shí)自煩”說(shuō)明心臟內(nèi)的陽(yáng)氣在增加了一段時(shí)間之后被成功潛藏了，但是過(guò)一段時(shí)間心臟內(nèi)的陽(yáng)氣又開(kāi)始增加而出現(xiàn)心煩，在持續(xù)一段時(shí)間之后再次成功潛藏，這意味著不僅脾臟在不斷向心臟輸注陽(yáng)氣，腎臟也在不斷地向心臟輸注陰液，正是因?yàn)槠⒛I的共同作用，才使得心煩呈間歇性的發(fā)作。

患者在煩躁發(fā)作的同時(shí)還要掀開(kāi)衣服和被子，說(shuō)明肺臟內(nèi)的陽(yáng)氣也在不斷地增加，因?yàn)橹挥蟹蝺?nèi)陽(yáng)氣不斷地向皮膚輸送，蓋上衣被才會(huì)因阻滯了陽(yáng)氣從毛孔向外透散而出現(xiàn)身上發(fā)熱。患者因?yàn)椴荒苣褪苓@種陽(yáng)氣郁而不發(fā)所帶來(lái)的悶熱，只好主動(dòng)掀開(kāi)衣被。肺內(nèi)的陽(yáng)氣直接來(lái)自肝臟的上輸，由此也說(shuō)明肝臟陽(yáng)氣正在恢復(fù)當(dāng)中。

從以上的分析可以看出，惡寒踡臥之后出現(xiàn)的心煩時(shí)作、掀衣去被暗示了心、肺、脾、肝、腎五臟的陽(yáng)氣正在不斷得到加強(qiáng)，雖然患者腎陽(yáng)可能虛衰的程度比較重，但是仍然有治療好轉(zhuǎn)的希望，所以說(shuō)“可治”。

290．少陰中風(fēng)，脈陽(yáng)微陰浮者，為欲愈。

淺譯：少陰經(jīng)被風(fēng)邪所傷，當(dāng)其脈搏由陽(yáng)浮陰弱轉(zhuǎn)變?yōu)殛?yáng)微陰浮的時(shí)候，病就快好了。

置疑：“陽(yáng)微陰浮”提示了什么信息？

答惑：“少陰中風(fēng)”是指少陰經(jīng)被風(fēng)邪中傷，原本少陰經(jīng)為心腎之陽(yáng)氣所籠罩，尤其是腎陽(yáng)乃一身之元陽(yáng)，若非腎陽(yáng)自身有所虧虛，外邪一般難以撼及人體陽(yáng)氣之根本。正是因?yàn)槟I精不足，化氣輸往肺臟的陽(yáng)氣就減少了，于是從肺臟再去往皮膚的陽(yáng)氣也就相應(yīng)的減少了，護(hù)衛(wèi)體表的能力自然也就跟著下降了。當(dāng)陽(yáng)氣輸布體表皮膚不夠密實(shí)時(shí)，外來(lái)的風(fēng)邪就有了入侵體表的機(jī)會(huì)。若風(fēng)邪乘機(jī)再深入到少陰經(jīng)，就形成了少陰中風(fēng)。

一方面，風(fēng)為陽(yáng)邪，易耗傷陰液，特別是當(dāng)風(fēng)邪入侵少陰經(jīng)之后，自然就會(huì)加重少陰陰液的損傷。若少陰腎經(jīng)陰液損傷，則自腎臟經(jīng)脾上輸?shù)椒蔚年幰阂矔?huì)減少；另一方面，當(dāng)風(fēng)邪侵入皮膚之后，由于其性開(kāi)泄，故其控制毛孔之后就造成毛孔的松弛，無(wú)法閉合，于是不斷地有陰液化為汗液流出體外，肺內(nèi)陰液因此而不斷減少。此兩方面原因的共同存在，導(dǎo)致肺內(nèi)陽(yáng)氣無(wú)法深潛于肺陰之中，必然出現(xiàn)大量上浮，于是從肺臟流往肺經(jīng)的陽(yáng)氣隨之增多，但從肺臟流往肺經(jīng)的陰液則相應(yīng)減少，這時(shí)位于肺經(jīng)循行路線上的寸口脈就會(huì)表現(xiàn)出“陽(yáng)浮陰弱”的特點(diǎn)?！案　笔且?yàn)榉谓?jīng)陽(yáng)氣灌注過(guò)多，“弱”是因?yàn)榉谓?jīng)陰液灌注過(guò)少。

當(dāng)患者的寸口脈由“陽(yáng)浮陰弱”轉(zhuǎn)變?yōu)椤瓣?yáng)微陰浮”時(shí)（原文沒(méi)有寫(xiě)成“陽(yáng)弱陰浮”意即肺經(jīng)陽(yáng)氣并不虛弱，只是稍微少一些），說(shuō)明肺經(jīng)內(nèi)的陽(yáng)氣減少了，而陰液增多了。這恰好反映了肺內(nèi)陰陽(yáng)的交替變化，正是因?yàn)榉闻K內(nèi)陽(yáng)氣得以下潛肺陰，所以進(jìn)入肺經(jīng)的陽(yáng)氣就減少了，而肺內(nèi)的陰液的增加則促進(jìn)了肺經(jīng)陰液灌注的增多。肺內(nèi)的陰液能夠得以增加，自然就意味著陰液流失的“閘口”被關(guān)閉了，毛孔重新被陽(yáng)氣所控制，同時(shí)陰液還在不斷的增加。這就暗示外來(lái)的風(fēng)邪已經(jīng)離開(kāi)了體表皮膚，這不就是“欲愈”的征兆嗎？

291．少陰病欲解時(shí)，從子至寅上。

淺譯：少陰經(jīng)陽(yáng)氣運(yùn)行障礙得以解脫的時(shí)間一般在晚上11點(diǎn)到凌晨5點(diǎn)之前。

置疑：為什么少陰病是在這個(gè)時(shí)間段開(kāi)始好轉(zhuǎn)？

答惑：子時(shí)是人體陰氣加重到極點(diǎn)之后陽(yáng)氣開(kāi)始生發(fā)的時(shí)間，亥時(shí)以陰氣為主，但尚未進(jìn)入陽(yáng)氣生發(fā)的階段，一過(guò)子時(shí)正點(diǎn)陽(yáng)氣就開(kāi)始生發(fā)，子時(shí)是陽(yáng)氣發(fā)動(dòng)的起始時(shí)間點(diǎn)。少陰經(jīng)陽(yáng)氣順應(yīng)天時(shí)而增加的時(shí)間就是始于子時(shí)，自然界中子時(shí)至寅時(shí)的陽(yáng)氣與人體內(nèi)少陰經(jīng)陽(yáng)氣的特性相似，當(dāng)少陰經(jīng)得到這股自然界所賦予的陽(yáng)氣時(shí)就容易沖破既有的阻礙、彌補(bǔ)舊有的不足，實(shí)現(xiàn)經(jīng)內(nèi)陽(yáng)氣的貫通和增益。少陰病欲解時(shí)與太陰病欲解時(shí)不同的是前者發(fā)動(dòng)的時(shí)間比后者要晚一個(gè)時(shí)辰，前者不需要借助亥時(shí)強(qiáng)大的陰氣作為過(guò)渡，直接進(jìn)入子時(shí)借助陽(yáng)氣初生的力量來(lái)恢復(fù)經(jīng)內(nèi)陽(yáng)氣運(yùn)行的通暢。

292．少陰病，吐、利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死。脈不至者，灸少陰七壯。

淺譯：患者少陰經(jīng)陽(yáng)氣虧虛，上吐下瀉，本來(lái)應(yīng)該手腳發(fā)涼的，現(xiàn)在不僅不發(fā)涼反而還發(fā)燙，說(shuō)明這個(gè)患者還有救。如果脈搏微弱到幾乎摸不到了，那趕緊用艾條灸少陰經(jīng)的穴位，灸七根艾條，脈象才有可能緩緩改善。

置疑：為什么吐瀉手腳卻不冰涼？為什么要灸少陰？為什么要灸七根艾條？

答惑：脾陽(yáng)不上舉則水液不能從大腸中轉(zhuǎn)運(yùn)出來(lái)，大便含水過(guò)多而稀溏，托舉不利則易腹瀉；脾陽(yáng)不升，胃陽(yáng)亦難以下降，首先表現(xiàn)為難以受納，食后旋吐，甚至食入即吐。少陰病的患者出現(xiàn)上吐下瀉必是心腎二陽(yáng)皆弱，一方面少陰腎陽(yáng)不能帶動(dòng)脾陽(yáng)上行，另一方面少陰心陽(yáng)不能牽拉脾陽(yáng)上行。脾陽(yáng)如此不濟(jì)，按理說(shuō)從脾臟輸往四肢的陽(yáng)氣應(yīng)該會(huì)明顯減少，四肢應(yīng)該從手足開(kāi)始逐漸逆向冷卻，但是現(xiàn)在這個(gè)患者手腳卻并未出現(xiàn)冷卻，相反還發(fā)熱。這不是說(shuō)患者脾臟陽(yáng)氣不虛弱，而是吐、利之后陽(yáng)明經(jīng)腑陰液大量丟失，造成陽(yáng)氣部分浮越。正是這股浮越的陽(yáng)氣下降進(jìn)入了脾經(jīng)，使得脾臟得以灌注陽(yáng)氣，脾臟再將這股陽(yáng)氣向四肢布散，就出現(xiàn)了手腳的發(fā)熱（因脾陽(yáng)上行不足，陽(yáng)氣進(jìn)入四肢后只能郁積于內(nèi)，故發(fā)熱）。說(shuō)這個(gè)患者“不死”就是指陽(yáng)明經(jīng)仍有陽(yáng)氣留存，特別是胃經(jīng)陽(yáng)氣尚未衰敗，宜及時(shí)補(bǔ)充，并及時(shí)平衡陰陽(yáng)，胃氣一旦留存就能進(jìn)食，能吃就能化生陽(yáng)氣和陰液，就可以延續(xù)生命，故曰不死。如果任由這個(gè)患者手腳發(fā)熱不去管他，那等到這股浮越的陽(yáng)氣消耗殆盡，患者也就錯(cuò)過(guò)了治療的機(jī)會(huì)，再扶陽(yáng)就難了。

如果不把“發(fā)熱”理解為手腳發(fā)熱，而是理解為全身發(fā)熱，那么患者上吐下瀉之后出現(xiàn)的發(fā)熱就肯定與陰液大量丟失導(dǎo)致的肺臟陽(yáng)氣浮越有關(guān)。尤其是下利之后大腸陰液大量流失，加速了肺內(nèi)陰液向外的輸出，肺內(nèi)陽(yáng)氣因此而浮越并聚集成熱，陽(yáng)熱從肺內(nèi)波及皮膚即會(huì)引起全身膚溫升高，也即發(fā)熱的出現(xiàn)。在肺臟陰液大量轉(zhuǎn)出之后才出現(xiàn)發(fā)熱說(shuō)明患者肺內(nèi)陽(yáng)氣并不很虛弱，加上脾臟還有陽(yáng)氣充于四末，暗示患者還沒(méi)有到油盡燈枯的階段，從這個(gè)角度理解“不死”也說(shuō)得過(guò)去。

肺經(jīng)里流動(dòng)的不僅僅是來(lái)自肺臟的陽(yáng)氣，也有來(lái)自肺臟的陰液，因?yàn)殛幰号c陽(yáng)氣總是相伴而行，任何一方都不能獨(dú)立存在。寸口脈在肺經(jīng)的循行路線上，寸口脈“不至”指的不僅僅是脈搏不跳動(dòng)，還指橈動(dòng)脈沒(méi)有血液灌注，同時(shí)脈形消失。脾經(jīng)的陽(yáng)氣是灌入心臟的，而脾經(jīng)的陰液則是注入肺臟的，所以當(dāng)吐瀉后脾陽(yáng)受到牽制而一時(shí)難升時(shí)（嘔吐時(shí)胃陽(yáng)上逆而不降，腹瀉時(shí)脾陽(yáng)虛弱上行不足），心臟接受不到足夠的陽(yáng)氣，無(wú)力推動(dòng)血液在血脈中前行，寸口脈的跳動(dòng)節(jié)律就會(huì)消失。上吐下瀉后陰液急劇丟失，調(diào)用肺內(nèi)陰液過(guò)度，造成肺內(nèi)陰液虧虛到?jīng)]有足夠的儲(chǔ)備再進(jìn)入肺經(jīng)，以至于陰液到不了寸口脈，也就出現(xiàn)了“脈不至”。

為了促使脈搏盡快恢復(fù)，來(lái)不及熬藥時(shí)，先用灸法來(lái)回陽(yáng)復(fù)脈。灸哪里？自然是少陰經(jīng)及所歸屬的臟器，這就包括手少陰心經(jīng)和足少陰腎經(jīng)，以及對(duì)心臟和腎臟的直接施灸。心陽(yáng)得溫，則促脈前行，脈律得復(fù)；腎陽(yáng)得溫，則帶動(dòng)陰液上行入脾，脾陰若繼續(xù)上行入肺，則肺經(jīng)當(dāng)有陰液灌注，寸口脈形可復(fù)。

“七”是陽(yáng)數(shù)，少陰病后少陰經(jīng)陽(yáng)氣逢“一”而始生，逢“六”一輪回，所謂“天一生水，地六成之”，灸六壯只夠補(bǔ)充少陰經(jīng)陽(yáng)氣對(duì)六經(jīng)陽(yáng)氣的虧欠（每灸多一壯，對(duì)應(yīng)一經(jīng)），再灸多一壯才足夠其引導(dǎo)六經(jīng)陽(yáng)氣流動(dòng)。

293．少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。

淺譯：少陰病已經(jīng)八九天了，不光是手腳發(fā)燙，全身都在發(fā)燙，這是膀胱里面有內(nèi)熱聚集，肯定會(huì)出現(xiàn)小便帶血。

置疑：為什么八九天后會(huì)全身發(fā)熱？小便帶血的原因是什么？

答惑：腎精虧虛之后第七天為少陰經(jīng)陽(yáng)氣再次應(yīng)時(shí)而增強(qiáng)的時(shí)間（六天為一周期，六經(jīng)依次應(yīng)時(shí)增強(qiáng)），第八至第九天太陰經(jīng)陽(yáng)氣亦應(yīng)時(shí)而增強(qiáng)。原本腎精虧虛，自腎臟上行至脾再至肺的陰液已經(jīng)減少，逢第八、第九天太陰經(jīng)陽(yáng)氣又有所增加，故而太陰經(jīng)整體呈現(xiàn)出一種陰虛陽(yáng)亢的狀態(tài)。肺內(nèi)陽(yáng)氣無(wú)法充分被潛藏即向體表皮膚移動(dòng)，陽(yáng)氣大量聚集到皮膚后膚溫就會(huì)升高；脾臟自身的陽(yáng)氣無(wú)法充分潛入陰液的時(shí)候脾陽(yáng)也會(huì)發(fā)生聚集，當(dāng)陽(yáng)氣郁于四肢而不能充分流動(dòng)時(shí)就會(huì)出現(xiàn)手腳發(fā)熱。“一身手足盡熱”體現(xiàn)了太陰肺、脾二臟陰液的明顯不足。

膀胱的陰液主要來(lái)自大腸陰液的下行，而大腸的陰液又來(lái)自于肺臟陰液的傳輸，當(dāng)肺臟陰液明顯虧虛，不足以向大腸輸送足夠多的陰液時(shí)，大腸自然也無(wú)法滿足膀胱腑對(duì)陰液的訴求。特別是膀胱的陰液還要流向腎臟，尤其是在腎精不足的前提下，膀胱之腑的陰液一開(kāi)始就要加速向腎臟移動(dòng)，以彌補(bǔ)其陰液的空缺，而“一身手足盡熱”的形成又限制了后續(xù)陰液進(jìn)入膀胱，這樣一來(lái)，膀胱陰液就會(huì)快速耗竭。當(dāng)膀胱陰液嚴(yán)重不足時(shí)，腑內(nèi)勢(shì)必會(huì)大量上浮并且聚集生熱，“熱在膀胱”就這樣形成了。若膀胱腑內(nèi)陽(yáng)熱之氣持續(xù)聚集不得消散，必然就會(huì)灼傷腑壁絡(luò)脈，造成絡(luò)脈破裂，血液隨之溢出。此時(shí)膀胱腑內(nèi)陽(yáng)氣得以削減，膀胱得以打開(kāi)，尿液隨之流出，不過(guò)，此時(shí)的尿液必然帶有血紅色，也即“便血”。

294．少陰病，但厥無(wú)汗，而強(qiáng)發(fā)之，必動(dòng)其血。未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是名下厥上竭，為難治。

淺譯：腎陽(yáng)虛衰，四肢冰冷，皮膚上沒(méi)有汗液流出來(lái)，這時(shí)候如果硬要給他發(fā)汗，必定會(huì)引起出血，雖然不知道血會(huì)從哪里出來(lái)，也許是從嘴巴，也許是從鼻子，也許是從眼睛，但無(wú)論從哪里出，這都是陽(yáng)氣衰竭于下而陰液耗竭于上的表現(xiàn)，是很難治好的。

置疑：為什么會(huì)強(qiáng)行發(fā)汗？為什么會(huì)出血？口、鼻、眼出血是怎么來(lái)的？為什么這種情況比較難治？

答惑：少陰腎陽(yáng)虛衰，脾陽(yáng)生成稀少，且上升乏力，導(dǎo)致脾臟陽(yáng)氣向四肢布散嚴(yán)重不足，出現(xiàn)四肢厥冷。脾陽(yáng)不升，則脾陰難以伴隨而升，由此則肺臟陰液不足（脾肺同屬太陰經(jīng)，脾經(jīng)陰液上行直接入肺）。少陰腎陽(yáng)虛衰，脾陽(yáng)衰減，肝臟陽(yáng)氣也不能獨(dú)旺，肝陽(yáng)虛衰則肺臟無(wú)陽(yáng)以繼。肺臟陽(yáng)氣不能向皮膚輸布，則皮膚難以溫煦，患者會(huì)因此而有惡寒（實(shí)為畏寒）。從肺臟去到皮膚的陽(yáng)氣，也即“衛(wèi)陽(yáng)”，如果嚴(yán)重虛少，按理說(shuō)會(huì)引起腠理疏松和毛孔開(kāi)放，這會(huì)導(dǎo)致汗液自行流出（即自汗），但是患者現(xiàn)在卻“無(wú)汗”，可見(jiàn)其肺內(nèi)陰液虛衰至極，以至于即便毛孔大開(kāi)也沒(méi)有汗液能夠流出。如果此時(shí)見(jiàn)患者惡寒而誤以為是傷寒表實(shí)證，強(qiáng)行使用發(fā)汗藥，則必會(huì)致使肺內(nèi)陰液更加衰亡。由于肺內(nèi)沒(méi)有足夠的陰液可供辛溫解表藥化氣成汗，所以只能從肺所屬的血脈中調(diào)用血之清液以資其用，這就是“必動(dòng)其血”。這一做法直接導(dǎo)致血脈中陰虧陽(yáng)亢，陽(yáng)氣過(guò)多上浮之后絡(luò)脈往往難以承受，部分絡(luò)脈因陽(yáng)氣聚集生熱化火而爆裂，隨即引起出血，只是不知道血會(huì)從哪里流出來(lái)，即“未知從何道出”。如果肺內(nèi)陰虛而陽(yáng)熱熾盛，則火循肺絡(luò)上竄鼻竅，可見(jiàn)鼻衄（即鼻出血）；如果津虧引起陽(yáng)明大腸經(jīng)陰虛陽(yáng)亢盛，則下牙齦出血；如果波及陽(yáng)明胃經(jīng)，則上牙齦出血；如果大腸陰液不能流入膀胱，胃經(jīng)陽(yáng)氣向上燔灼，則膀胱經(jīng)最容易受熱化火，位于膀胱經(jīng)起始端的目?jī)?nèi)眥易爆絡(luò)出血。以上這些就是或從鼻、或從口、或從目出血的由來(lái)。“下厥”指的是脾腎陽(yáng)衰，“上竭”則指的是肺陰枯竭。由于肺陰的枯竭，特別是肺經(jīng)、大腸經(jīng)、胃經(jīng)或膀胱經(jīng)等位于頭面段部位的血絡(luò)最容易被火熱熏灼而爆裂，因?yàn)榛鹦匝咨?，最上邊的血絡(luò)總是最先遭殃。對(duì)于“下厥”與“上竭”同時(shí)存在的患者，治療上是存在很大困難的，因?yàn)樽谭侮幍乃幉荒鼙黄⒛I之陽(yáng)所化，補(bǔ)腎陽(yáng)的藥又有傷肺陰的嫌疑，兩邊都比較難以把握，所以說(shuō)“難治”。

295．少陰病，惡寒，身踡而利，手足逆冷者，不治。

淺譯：腎陽(yáng)虛衰的患者，如果出現(xiàn)怕冷，身子縮作一團(tuán)，腹瀉，手腳冰涼等癥狀，就很難治好了。

置疑：為什么出現(xiàn)上述癥狀就沒(méi)治了？

答惑：少陰病的惡寒不同于太陽(yáng)病的惡寒。后者是由于外來(lái)寒邪過(guò)于強(qiáng)大，控制了太陽(yáng)經(jīng)和體表皮膚，以至于寒意頻頻；前者則是由于體內(nèi)陽(yáng)氣過(guò)于虛弱，不能抵抗室內(nèi)外的自然溫度。少陰病的這種陽(yáng)虛，主要是歸結(jié)于腎臟陽(yáng)氣的虛衰，正是腎陽(yáng)的虛衰引起了肺陽(yáng)灌注的不足，肺內(nèi)沒(méi)有足夠的陽(yáng)氣充實(shí)到體表皮膚，患者就會(huì)表現(xiàn)出一種持續(xù)的惡寒（現(xiàn)在叫“畏寒”）。

肺陽(yáng)的虛衰絕不是無(wú)由來(lái)的，這是因?yàn)楦闻K陽(yáng)氣的持續(xù)不升造成的，因?yàn)殛?yáng)氣從肝臟入肝經(jīng)，又從肝經(jīng)進(jìn)入肺臟，如果肝臟陽(yáng)氣虛衰，則肺陽(yáng)根本沒(méi)有來(lái)源。肝陽(yáng)虛衰一定會(huì)在身體上有所表現(xiàn)，身體的踡臥就是“筋”寒至極而縮的表現(xiàn)。肝臟本為罷極之本，主管身體的舒張和收縮，當(dāng)肝陽(yáng)旺盛身體就會(huì)舒展，當(dāng)肝陽(yáng)虛衰身體就會(huì)蜷縮。肝臟之陽(yáng)之所以會(huì)衰竭，同樣也是因?yàn)槟I陽(yáng)的衰弱，因?yàn)楦侮?yáng)直通脾臟，脾陽(yáng)不升也就難以帶動(dòng)肝陽(yáng)上升；另外，肝陽(yáng)又來(lái)自于少陽(yáng)經(jīng)，腎陽(yáng)不出行，自心包經(jīng)至少陽(yáng)經(jīng)根本就不可能有陽(yáng)氣的來(lái)源，肝陽(yáng)隨之必然衰弱。

腹瀉下利就是脾臟陽(yáng)氣衰弱到已經(jīng)無(wú)法升舉的地步，大腸內(nèi)的水液難以被轉(zhuǎn)運(yùn)，大便稀溏似水。不僅如此，手腳逆冷的出現(xiàn)也意味著脾陽(yáng)正在一點(diǎn)一點(diǎn)地衰退。脾臟陽(yáng)氣健康旺盛的時(shí)候，陽(yáng)氣都是從肩髖關(guān)節(jié)向手腳方向輸送的，以此來(lái)溫暖四肢；當(dāng)脾臟陽(yáng)氣虛衰時(shí)，沒(méi)有足夠的陽(yáng)氣再向手腳輸送，最先出現(xiàn)冰涼感覺(jué)的自然就是手指、腳趾以及手掌、腳掌；若虛弱程度再重一點(diǎn)，則肘膝關(guān)節(jié)以下都冰涼了；再嚴(yán)重一點(diǎn)，則肩髖關(guān)節(jié)以下都涼了，這就發(fā)展到了最為嚴(yán)重的“四逆”?；颊吣壳斑€只是手腳開(kāi)始逆向冷卻，還未到“四逆”的程度，說(shuō)明脾陽(yáng)還在掙扎，還有那么一丁點(diǎn)兒“存貨”，所以后面緊接的是“不治”，如果是“四逆”，后面接的恐怕就是一個(gè)“死”字。

患者現(xiàn)在腎陽(yáng)、肺陽(yáng)、肝陽(yáng)、脾陽(yáng)都虛衰的差不多了，心陽(yáng)的最后離決還沒(méi)開(kāi)始上演，患者的生命還能維持一小段時(shí)間，如果不積極救治，怕是真的就沒(méi)命了。由于病情已經(jīng)發(fā)展到了四臟皆衰的地步，眼看著心臟也要跟著一起衰竭，就算是積極治療，恐怕也難以回天，所以張仲景說(shuō)“難治”。

296．少陰病，吐、利、躁、煩、四逆者，死。

淺譯：少陰病的患者，精神萎靡，脈象微弱，畏寒怕冷，嘔吐，腹瀉，躁動(dòng)不安，心煩，四肢冰涼，病至如此，難逃一死。

置疑：為什么出現(xiàn)這些癥狀之后就沒(méi)得救？

答惑：少陰腎陽(yáng)虛衰，腎經(jīng)陽(yáng)氣無(wú)力上升，脾陽(yáng)受制于此而難以上行，大腸內(nèi)的水液難以被及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，大便稀溏松散，腹瀉下利由此而來(lái)。

腎陽(yáng)虛衰，導(dǎo)致脾陽(yáng)不得升舉，胃陽(yáng)隨即難以下降，胃氣不降轉(zhuǎn)而向上逆行，引發(fā)嘔吐，即便不進(jìn)食也會(huì)有噦逆發(fā)生。

持續(xù)不能進(jìn)食，脾陽(yáng)也就沒(méi)有了繼續(xù)充盛的來(lái)源，變得虛弱不堪，加之上升受制，脾臟的陽(yáng)氣很難布散于四肢，所以四肢會(huì)因陽(yáng)氣郁滯不通而躁擾不寧。

“四逆”是指四肢從末梢一直冷到肩髖關(guān)節(jié)，意味著整個(gè)四肢都冰涼了，這提示脾臟已經(jīng)沒(méi)有額外的陽(yáng)氣繼續(xù)灌注到四肢，脾陽(yáng)徹底衰敗了。

心臟的陽(yáng)氣直接來(lái)自脾經(jīng)陽(yáng)氣的灌注，脾臟陽(yáng)氣虛衰不舉，心臟持續(xù)得不到陽(yáng)氣灌注之后，其自身殘存的陽(yáng)氣就開(kāi)始上浮。浮陽(yáng)聚集在心臟內(nèi)，心煩就會(huì)出現(xiàn)，持續(xù)心煩而不得安寧，則心臟自身的陽(yáng)氣必將耗竭。

在腎陽(yáng)、脾陽(yáng)、心陽(yáng)都嚴(yán)重衰弱的情況下，肝、肺之陽(yáng)亦不得殘存。隨著時(shí)間的推移，必將是五臟陽(yáng)氣俱衰俱竭，陰陽(yáng)徹底離決，患者隨之駕鶴。

297．少陰病，下利止而頭眩，時(shí)時(shí)自冒者，死。

淺譯：腎陽(yáng)虛衰的患者腹瀉自行止住了，但是出現(xiàn)了頭部的暈眩感，時(shí)不時(shí)地頭上就好像戴了帽子一樣頭暈，這樣的患者難逃一死。

置疑：腹瀉既然止住了為什么還會(huì)死？

答惑：少陰腎陽(yáng)虛衰的患者出現(xiàn)腹瀉下利比較常見(jiàn)，當(dāng)其長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)腹瀉之后，突然有一天腹瀉止住了，同時(shí)出現(xiàn)了頭暈，千萬(wàn)不要以為這是患者腎臟陽(yáng)氣來(lái)復(fù)而促使脾陽(yáng)升舉成功，恰恰相反，這是患者已經(jīng)腹瀉到無(wú)便可解、瀉到實(shí)在沒(méi)水可瀉的地步，是體內(nèi)陰液即將徹底消亡的信號(hào)。覺(jué)得頭里面在轉(zhuǎn)，就是因?yàn)槟I臟陰液虛竭，無(wú)法濡養(yǎng)腦髓，大腦里的陽(yáng)氣失去最基本的陰液潛藏，剩余的那點(diǎn)陽(yáng)氣就開(kāi)始在頭顱里面浮越、流動(dòng)，從而造成了患者自覺(jué)腦轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。“自冒”是指頭暈，脾陽(yáng)虛衰不能運(yùn)化水液，水濕結(jié)聚而圍困于腦，腦失清明爽朗即“暈”，失于陽(yáng)氣的托舉即“沉”，暈暈沉沉即是“冒”。脾陽(yáng)虛衰而陷，水無(wú)以運(yùn)；腎陽(yáng)虛竭不舉，不能化陰生髓養(yǎng)腦。脾乃后天之本，腎乃先天之本，先后天之本均衰竭不復(fù)，河洛九宮被鎖死，人無(wú)生還可能。

298．少陰病，四逆，惡寒而身踡，脈不至，不煩而躁者，死。（一作吐利而躁逆者死）

淺譯：少陰陽(yáng)氣虛衰，四肢冰涼，畏寒怕冷，踡縮而臥，脈象微弱到摸不到跳動(dòng)，沒(méi)有心煩，但躁動(dòng)不安，這樣的患者生命垂危。

置疑：為什么這樣的患者還是會(huì)死？

答惑：少陰腎陽(yáng)虛衰，無(wú)法帶動(dòng)脾陽(yáng)上行和布散。脾臟陽(yáng)氣不足以向四肢輸布則四肢會(huì)從肢體末端逐漸向肩、髖關(guān)節(jié)冷卻，故名“逆冷”?！八哪妗本褪撬闹慷家呀?jīng)冷卻了、冰涼了，這意味著脾臟陽(yáng)氣的嚴(yán)重衰竭。

皮膚的陽(yáng)氣來(lái)自于肺臟的輸布，而肺臟的陽(yáng)氣又與腎臟陽(yáng)氣密切相關(guān)，雖然肺陽(yáng)是直接來(lái)自于肝臟陽(yáng)氣的上升和灌注，但是若腎陽(yáng)虛衰，則肺陽(yáng)依然無(wú)法充盈，因?yàn)槟I陽(yáng)乃是肺陽(yáng)之基礎(chǔ)陽(yáng)氣。如果肺內(nèi)陽(yáng)氣不足，溫煦皮膚的陽(yáng)氣就會(huì)明顯減少，患者就會(huì)出現(xiàn)惡寒（即畏寒）的表現(xiàn)。少陰病的病人在四逆的基礎(chǔ)上還伴有惡寒怕冷，那就說(shuō)明腎、脾、肺三臟陽(yáng)氣皆已虧虛。

身體踡縮是惡寒、怕冷的一種極端表現(xiàn)，肝臟主伸縮，負(fù)責(zé)“筋”的張弛，身體踡縮成一團(tuán)，就是肝臟陽(yáng)氣虛衰不能溫煦全身“筋”的表現(xiàn)，在腎、脾、肺三臟陽(yáng)氣嚴(yán)重不足的基礎(chǔ)上出現(xiàn)這種情況，表明肝陽(yáng)也衰弱至極。肝陽(yáng)無(wú)法上升的重要原因是缺乏腎陽(yáng)這一基礎(chǔ)陽(yáng)氣，再加上脾陽(yáng)的衰竭導(dǎo)致肝臟的陽(yáng)氣無(wú)法被帶動(dòng)上升。

“脈不至”主要提示了心臟陽(yáng)氣的極度虛弱，弱到心臟都沒(méi)有陽(yáng)氣經(jīng)血脈輸出到寸口位。

心臟之所以會(huì)煩是因?yàn)樾膬?nèi)陽(yáng)氣郁積壅盛，既可以是陽(yáng)氣灌注過(guò)多或出行受阻的實(shí)證，也可以是心陰虧耗心陽(yáng)上浮聚集造成的虛證?，F(xiàn)在這個(gè)患者心陽(yáng)非常虛弱，都已經(jīng)到了“脈不至”的程度，按道理心臟自身的陽(yáng)氣在此時(shí)就必須上浮以維持心臟最基本的功能并推動(dòng)血液在脈道中運(yùn)行，心陽(yáng)的上浮聚集自然就會(huì)引起心煩。讓人奇怪的是，這個(gè)患者卻沒(méi)有出現(xiàn)心煩，這說(shuō)明心臟本身的陽(yáng)氣已經(jīng)非常虛少，即便是上浮也僅僅只能勉強(qiáng)維持心臟的基本功能，推行血液運(yùn)行已經(jīng)力不從心了。之所以心陽(yáng)虛少，就是因?yàn)槠⑴K升舉入心的陽(yáng)氣已經(jīng)衰微。

患者之所以肢體躁動(dòng)不安就是因?yàn)槠⑴K陽(yáng)氣難以循經(jīng)上行，四肢肌肉陽(yáng)氣郁滯不流通，又無(wú)來(lái)自脾、腎的陰液可以潛藏，所以持續(xù)躁擾。

以上諸癥明顯的體現(xiàn)出患者腎、肺、肝、脾、心五臟之陽(yáng)均已告罄，患者實(shí)難繼續(xù)存活。

299．少陰病六七日，息高者，死。

淺譯：少陰病六七天，呼吸淺表急促、聲高氣粗的人，沒(méi)的救。

置疑：為什么會(huì)出現(xiàn)呼吸淺促、聲高氣粗？為什么“息高”就會(huì)死？

答惑：這段條文可以有兩種斷句方式。

第一種：少陰病六七日，息高者，死。意指患者在少陰病六七天之后才出現(xiàn)呼吸的淺表急促。少陰腎精損傷之后，經(jīng)過(guò)六天一個(gè)周期的調(diào)整后，六經(jīng)陽(yáng)氣順應(yīng)天時(shí)應(yīng)當(dāng)均有所增強(qiáng)。到第七天時(shí)，患者已經(jīng)進(jìn)入第二個(gè)六經(jīng)依次應(yīng)時(shí)增強(qiáng)的周期，第七天就是少陰經(jīng)陽(yáng)氣再次順應(yīng)天時(shí)自我增強(qiáng)的時(shí)間。如果在第六或第七天，出現(xiàn)呼吸淺表，聲高氣粗，大口喘氣，這是肺內(nèi)陽(yáng)氣無(wú)以潛藏，大量上浮并從氣道而出的表現(xiàn)。之所以肺陽(yáng)不能潛藏，就是因?yàn)槟I精虛衰，缺乏足夠的陰液自腎入脾再入肺，引起肺內(nèi)陽(yáng)氣無(wú)陰以承載，出現(xiàn)嚴(yán)重的“腎不納氣”，所以患者才會(huì)“息高”。六天一個(gè)周期過(guò)后，第七天少陰本經(jīng)仍不得強(qiáng)壯，反而出現(xiàn)肺陽(yáng)與肺陰的離決，由此可以推知腎精必是衰竭之至。天癸一竭，陽(yáng)氣之根衰敗，性命多難以維系。

第二種：少陰病，六七日息高者，死。“六七日息高”的意思是呼吸淺促、聲高氣粗六七天了，這意味著患者少陰病一開(kāi)始肺內(nèi)陽(yáng)氣就開(kāi)始向上浮越了，說(shuō)明腎精早就虧虛的不行了，此時(shí)一暴發(fā)，肺內(nèi)陽(yáng)氣即再無(wú)潛藏余地。拖了六天，至第七天，少陰腎陽(yáng)未能應(yīng)時(shí)增強(qiáng)，陰陽(yáng)徹底離決，呼吸先盛后衰，終至停止。呼吸止則命休矣，這種斷句方式的理解更接近“死”的要求。

300．少陰病，脈微細(xì)沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至五六日自利，復(fù)煩躁不得臥寐者，死。

淺譯：腎陽(yáng)衰竭的患者脈搏的搏動(dòng)很弱、脈形很細(xì)、脈位很深，精神萎靡只想躺著睡覺(jué)，有汗出卻不覺(jué)得心煩，時(shí)不時(shí)地想吐，五六天之后出現(xiàn)腹瀉，然后煩躁到無(wú)法靜臥，也睡不著覺(jué)，這就離死不遠(yuǎn)了。

置疑：這個(gè)陽(yáng)虛的患者為什么會(huì)出汗？為什么一開(kāi)始不煩躁，五六天之后煩躁？判斷這個(gè)患者會(huì)死亡的依據(jù)是什么？

答惑：脈微細(xì)沉就是從脈搏跳動(dòng)的幅度、形狀和位置三個(gè)角度來(lái)說(shuō)明這個(gè)患者的脈搏是多么的微弱。脈微就是脈搏跳動(dòng)的幅度很小，只有陽(yáng)氣很充盛的時(shí)候才有足夠的力量在每一次血液沖擊橈動(dòng)脈時(shí)迫使血管產(chǎn)生明顯的擴(kuò)張，而這種大幅度的擴(kuò)張一旦被把脈的手指壓住，就會(huì)產(chǎn)生巨大的彈力，讓人感覺(jué)到脈搏跳動(dòng)的強(qiáng)大力量；反過(guò)來(lái)說(shuō)，如果摸上去感覺(jué)脈搏跳動(dòng)的幅度和力量都非常微小，則說(shuō)明患者陽(yáng)氣虧虛。寸口脈位于肺經(jīng)循行路線上，反映的是肺經(jīng)陽(yáng)氣的盛衰，所以脈微就意味著肺陽(yáng)的虛衰。

脈細(xì)就是血管的形狀變瘦，血管被迫收縮，直徑變小。能產(chǎn)生這種作用的是肝臟陽(yáng)氣的虧虛，如果肝臟陽(yáng)氣充足，則筋脈舒展；如果肝臟陽(yáng)氣虛少，則筋脈萎縮。肝臟陽(yáng)氣經(jīng)肝經(jīng)向上注入肺臟，肺臟陽(yáng)氣又向肺經(jīng)灌注，當(dāng)來(lái)自于肝臟的陽(yáng)氣不足時(shí)位于肺經(jīng)上的寸口脈就會(huì)表現(xiàn)出脈形變細(xì)的特征。

脈沉就是輕按脈搏時(shí)感覺(jué)不到脈搏的跳動(dòng)，必須要用比較大的指力按壓橈動(dòng)脈才能感覺(jué)到脈搏的跳動(dòng)，說(shuō)明其搏動(dòng)的位置很深，這直接反映出肺臟陰液的不足。因?yàn)榉谓?jīng)不僅有陽(yáng)氣流動(dòng)，還有陰液在其內(nèi)流動(dòng)，肺內(nèi)陰液向肺經(jīng)灌注減少，則寸口脈塌陷，脈位變深。肺臟的陰液又是直接來(lái)自于脾臟的輸布，所以寸口脈沉就意味著脾陰上輸于肺過(guò)少。

綜合以上的脈象來(lái)看，不僅肺內(nèi)陽(yáng)氣、陰液都明顯虧虛，肝臟的陽(yáng)氣和脾臟的陰液都有明顯不足。

患者為什么老是要躺著？因?yàn)檎玖?、端坐或者行走都要消耗肌肉的?yáng)氣，只有躺著才不需要那么多的肌肉參與工作，才不需要消耗脾臟的陽(yáng)氣。由此可見(jiàn)，脾臟的陽(yáng)氣確實(shí)已經(jīng)明顯虧虛。脾陽(yáng)一旦虧虛明顯，則上升難度倍增，心神失養(yǎng)，患者很容易犯困，“但欲臥”就恰好表現(xiàn)出了那種只想躺著，連坐起來(lái)都嫌累的脾陽(yáng)虛的特征。

患者為什么會(huì)出汗？因?yàn)榉蝺?nèi)陽(yáng)氣虛弱，從肺內(nèi)輸布到皮膚的陽(yáng)氣過(guò)于虛少，以至于護(hù)衛(wèi)皮膚毛孔的能力明顯下降，患者不自主地就會(huì)出汗。雖然汗出了不少，但是并沒(méi)有引起患者的心煩，為什么？因?yàn)樾呐K陽(yáng)氣很弱，雖然汗為心之液，汗出過(guò)多會(huì)損傷心臟陰液（從脈管中將陰液轉(zhuǎn)移到脈外以作汗液之用），但是心陰的減少并沒(méi)有引起心臟陽(yáng)氣的偏亢，因?yàn)樾呐K陽(yáng)氣本身已經(jīng)非常虛弱，無(wú)力亢奮，所以想煩也煩不起來(lái)了。

患者為什么想嘔吐？因?yàn)橐环矫嫫㈥?yáng)虛弱難以上升，導(dǎo)致胃陽(yáng)難以下降；另一方面脾陽(yáng)的持續(xù)減弱，導(dǎo)致胃陽(yáng)也隨之衰退。胃的受納和腐熟功能明顯衰敗，所以吃不了多少東西（能吃就不會(huì)總躺在這里），正因?yàn)闆](méi)吃什么東西，所以患者只能是想吐但卻吐不出什么東西來(lái)。嘔吐的動(dòng)作也不會(huì)太大（不會(huì)像喝多了酒那樣哇哇地大聲嘔吐），因?yàn)殛?yáng)氣不足，連嘔吐的力氣都沒(méi)有，所以只能“欲吐”。

少陰病后第五、第六天太陰脾陽(yáng)未能借助自然界賦予的額外陽(yáng)氣而成功脫困，反而產(chǎn)生了下陷不舉，腹瀉隨之而生。這種下利是不自主的，有一種大便欲滑脫的感覺(jué)，所以叫“自利”。五六日之后的“自利”就是脾陽(yáng)進(jìn)一步衰亡的信號(hào)。

當(dāng)患者出現(xiàn)腹瀉（也可能是大便滑脫失禁）后，脾陽(yáng)徹底塌陷，不再繼續(xù)上行入心，也意味著腎陰不再繼續(xù)上行入心，因?yàn)槟I陰的上濟(jì)要靠腎陽(yáng)的上升來(lái)帶動(dòng)，腎陽(yáng)不能托舉脾陽(yáng)，自然也就無(wú)法托舉腎陰。心臟內(nèi)殘存的陽(yáng)氣開(kāi)始浮越，但又無(wú)法流動(dòng)出去，因?yàn)闆](méi)有了陽(yáng)氣的來(lái)源，陽(yáng)氣若進(jìn)入太陽(yáng)經(jīng)則心臟再無(wú)陽(yáng)氣可以維系，所以心臟出現(xiàn)異常的煩躁。躁動(dòng)不安，難以入睡就是因?yàn)樾呐K內(nèi)的陽(yáng)氣不能入陰潛藏而持續(xù)暴露。之所以不能平臥，就是因?yàn)槠脚P后血液會(huì)歸藏于肝臟，心臟更加沒(méi)有可供支配的血液潛藏陽(yáng)氣。又不能平臥，又不能入睡，持續(xù)的煩躁，這樣持續(xù)的消耗陽(yáng)氣又沒(méi)有陽(yáng)氣可以補(bǔ)充，最后這點(diǎn)陽(yáng)氣自然是無(wú)法支撐太久的，所以張仲景只說(shuō)了一個(gè)字：“死！”這是對(duì)疾病走向的基本判斷。千萬(wàn)不要把腹瀉之后的心煩不安當(dāng)作是患者陽(yáng)氣來(lái)復(fù)的好現(xiàn)象，誤以為是心臟陽(yáng)氣來(lái)復(fù)并亢盛的表現(xiàn)，這實(shí)際上是六經(jīng)陰液耗竭，六經(jīng)陽(yáng)氣亡逸，獨(dú)存最后一點(diǎn)陽(yáng)氣在心臟，折騰不了多久這點(diǎn)陽(yáng)氣也要耗散殆盡，之后陽(yáng)氣就與形體之陰徹底訣別了，陰陽(yáng)一旦離決即是“死”。

301．少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之。方一

麻黃（去節(jié)，二兩） 細(xì)辛（二兩） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）

上三味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

淺譯：腎精不足剛剛開(kāi)始的時(shí)候，反而出現(xiàn)發(fā)熱的情況，脈搏的位置也比較深，需要用蠻大的指力才能摸到，這時(shí)候最好用麻黃細(xì)辛附子湯來(lái)治療。

（方后）以上三味藥，加水一斗，先煮麻黃，煮好后減掉兩升藥湯，并且去掉浮在水面上的泡沫，再將其他的藥物倒進(jìn)去一起煮，煮取三升，倒掉藥渣，將藥湯趁熱喝一升，一天喝三次（喝完剛好三升的體積）。

置疑：患者在發(fā)熱為什么還要用、還敢用一系列溫?zé)崴帲?/p>

答惑：少陰病剛剛開(kāi)始的時(shí)候，本不應(yīng)出現(xiàn)發(fā)熱，為什么？腎精外泄，腎陽(yáng)大量消耗，腎陰還未重新形成，此時(shí)應(yīng)以陽(yáng)虛惡寒（即畏寒怕冷）為主要表現(xiàn)?，F(xiàn)在患者反而出現(xiàn)發(fā)熱，這就有點(diǎn)奇怪了，為什么會(huì)這樣呢？發(fā)熱是指皮膚溫度升高，膚溫之所以能夠升高全賴肺內(nèi)的陽(yáng)氣向皮膚的不斷輸布，且是較膚溫正常時(shí)更多的輸布。肺內(nèi)怎么會(huì)有額外的陽(yáng)氣向皮膚輸布呢？這就得歸咎于腎陽(yáng)的不足，正是因?yàn)槟I陽(yáng)的不足使得腎臟的陰液難以上行入脾，由于脾臟收集的陰液過(guò)少以至于由脾上行入肺的陰液也相應(yīng)減少，而肺陰的不足直接引發(fā)肺內(nèi)陽(yáng)氣的浮越和聚集。肺內(nèi)陽(yáng)氣大量浮越之后就會(huì)自然地向皮膚輸布，從而引起膚溫的升高，這就是“發(fā)熱”的由來(lái)。正是因?yàn)榉蝺?nèi)陰液不足，所以位于肺經(jīng)循行路線上的寸口脈的陰液也灌注不足，脈管搏動(dòng)的位置偏低，所以表現(xiàn)出“脈沉”的特點(diǎn)。

針對(duì)患者目前發(fā)熱和脈沉這兩個(gè)問(wèn)題，一方面要趕緊把肺內(nèi)積聚的陽(yáng)氣散掉，另一方面則要積極的促進(jìn)陰液自腎走脾再入肺。

麻黃，不用多說(shuō)，主入肺經(jīng)，專門(mén)開(kāi)毛孔，向外宣暢陽(yáng)氣，在麻黃的作用下肺內(nèi)壅滯的陽(yáng)氣及大量向皮膚聚集的陽(yáng)氣都得以從毛孔透散出去，膚溫由此可降。

細(xì)辛，主產(chǎn)在東北，俗稱北細(xì)辛，也有產(chǎn)在華中地區(qū)的，俗稱華細(xì)辛，但祛寒之力沒(méi)有產(chǎn)自東北的強(qiáng)，為什么？因?yàn)橹胁繘](méi)有東北寒冷，所以耐寒的能力沒(méi)有產(chǎn)自東北的強(qiáng)，能耐寒就能散寒，辛散之力就會(huì)更強(qiáng)，這就是道地藥材的好處。細(xì)辛入藥用的是長(zhǎng)在地下的根，根很細(xì)，把根整個(gè)拔起來(lái)就像一撮胡須一樣；又因?yàn)樗臍馕逗苄粒兜篮芾?，所以取名叫“?xì)辛”。由于細(xì)辛味麻（麻嘴），所以主入腎經(jīng)，最擅溫腎陽(yáng)、散腎寒；又因?yàn)槠錃庑?，故兼入肺?jīng)，擅溫肺陽(yáng)、散體表之寒。

附子經(jīng)過(guò)火熱炮制后對(duì)脾陽(yáng)的溫煦明顯增強(qiáng)，不僅有利于帶動(dòng)陰液從腎臟進(jìn)入脾臟，也有利于陰液從脾臟升入肺臟，為肺臟增加的陽(yáng)氣注入可供潛藏的陰液。由于是剛剛起的少陰病，所以尚不至于一定需要補(bǔ)充脾腎之陰，可通過(guò)陽(yáng)氣的補(bǔ)充將藥液中的水分在體內(nèi)調(diào)配，以滿足水液在體內(nèi)流動(dòng)的需求。先用麻黃細(xì)辛附子湯把肺內(nèi)郁滯的陽(yáng)氣釋放，把肺經(jīng)的陽(yáng)氣疏通，等熱退掉之后再來(lái)根據(jù)腎臟陰陽(yáng)的偏盛偏衰進(jìn)行藥物的調(diào)配，如果陰陽(yáng)平衡，則無(wú)需額外治療。

此段條文若真的是講少陰與太陽(yáng)同病，即太少兩感證，則患者應(yīng)有惡寒一癥，這里并未提及，而且方中也沒(méi)有類似炙甘草一樣的藥物能夠填補(bǔ)肺內(nèi)陰液即將隨汗丟失而造成的空缺，因此推測(cè)患者不一定有太陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣被寒邪所遏。正是因?yàn)榛颊呱訇幉〕跗?，肺?yáng)雖上浮聚集（源于腎陽(yáng)虧虛，攝納失職），但是陰液并未明顯虧虛，所以無(wú)需滋陰，只需散掉聚集皮膚的陽(yáng)氣即可。如果此時(shí)采用純粹的滋肺陰、潛肺陽(yáng)的方法來(lái)退熱，則滋膩的藥物反而會(huì)牽制脾陽(yáng)的運(yùn)行，而且對(duì)于對(duì)腎臟陽(yáng)氣、精氣的再補(bǔ)充不能起到立竿見(jiàn)影的作用。

302．少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無(wú)證，故微發(fā)汗也。方二

麻黃（去節(jié)，二兩） 甘草（炙，二兩） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）

上三味，以水七升，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

淺譯：腎精虧損剛剛兩三天，用麻黃附子甘草湯來(lái)微微發(fā)汗即可，因?yàn)檫@兩三天都沒(méi)有出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒等表證，所以只需微微發(fā)汗，不必大力發(fā)汗。

（方后）以上三味藥，用水七升，先煮麻黃到一兩次沸騰，去掉浮在水面上的泡沫，再倒入其他藥一起煮，煮取三升，倒掉藥渣，趁熱喝一升，一天喝三次。

置疑：為什么要“微發(fā)汗”？少陰病為什么要用麻黃？

答惑：少陰腎臟發(fā)生精氣外泄后，第二至第三天太陰經(jīng)陽(yáng)氣受其影響而削弱。太陰經(jīng)分足太陰脾經(jīng)和手太陰肺經(jīng)，脾經(jīng)陽(yáng)氣受腎臟陽(yáng)氣的制約，腎陽(yáng)隨腎陰外泄，不僅不能帶動(dòng)脾臟陰液的上承入肺，還會(huì)影響到脾陽(yáng)的上升入心。用經(jīng)過(guò)炮制的附子入藥，不僅是要依靠其來(lái)壯大腎陽(yáng)，更重要的是要依靠其來(lái)強(qiáng)壯脾陽(yáng)（生用壯腎陽(yáng)明顯，用火炮制后壯脾陽(yáng)明顯），通過(guò)炮附子入心經(jīng)增強(qiáng)心臟自身陽(yáng)氣的運(yùn)行來(lái)拉動(dòng)脾陽(yáng)上升，心脾二經(jīng)陽(yáng)氣成功上行，就能為太陽(yáng)經(jīng)貢獻(xiàn)陽(yáng)氣。太陽(yáng)經(jīng)由小腸經(jīng)和膀胱經(jīng)組成，膀胱經(jīng)在背部走行，是人體走行距離最長(zhǎng)的經(jīng)絡(luò)，也正因?yàn)榇?，其常常因?yàn)殛?yáng)氣供應(yīng)不足而被寒邪入侵，引發(fā)太陽(yáng)病。

在人體陰液的流動(dòng)路線中，脾經(jīng)陰液是直接流入肺臟的（脾氣散精，上歸于肺），用炙甘草入藥的目的就是在炮附子扶持脾陽(yáng)的基礎(chǔ)上增加脾臟陰液的積累，并通過(guò)脾陽(yáng)的升舉，帶動(dòng)陰液由脾經(jīng)進(jìn)入肺臟，干什么用？用作發(fā)汗的儲(chǔ)備。為什么會(huì)出汗？因?yàn)橛昧寺辄S！麻黃主入肺經(jīng)，是專門(mén)用來(lái)促進(jìn)肺臟陽(yáng)氣經(jīng)毛孔向外透散的。在陽(yáng)氣經(jīng)皮膚外散的過(guò)程中會(huì)帶走肺內(nèi)大量的陰液，所以為了平衡肺內(nèi)的陰陽(yáng)，在發(fā)汗的過(guò)程中一定要用炙甘草來(lái)為肺臟補(bǔ)陰，使得汗出不傷肺陰，不會(huì)引起肺內(nèi)燥熱。與此同時(shí)，炙甘草入脾臟還能承載由炮附子提供的陽(yáng)氣，不至于陽(yáng)氣獨(dú)亢而無(wú)所依存（孤陽(yáng)不生）。肺臟有陰液的補(bǔ)充，又有麻黃對(duì)陽(yáng)氣的宣發(fā)，肺經(jīng)陽(yáng)氣自然就可以上行；脾臟有心陽(yáng)的拉動(dòng)和腎陽(yáng)的推動(dòng)（炮附子擅長(zhǎng)溫少陰心、腎之陽(yáng)），自然也能成功上行。太陰經(jīng)陽(yáng)氣因此就活絡(luò)、流動(dòng)了起來(lái)。

用麻黃附子甘草湯“微發(fā)汗”的目的就是要引導(dǎo)肺經(jīng)和脾經(jīng)陽(yáng)氣上行，通過(guò)此二經(jīng)陽(yáng)氣的上行來(lái)及時(shí)補(bǔ)充肺臟輸往皮膚的“衛(wèi)陽(yáng)”的不足，以及太陽(yáng)經(jīng)（特別是膀胱經(jīng)）陽(yáng)氣的不足。如果不能及時(shí)拉動(dòng)肺經(jīng)陽(yáng)氣的上行和太陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣的流動(dòng)，患者就很容易被外來(lái)的寒邪所傷，出現(xiàn)太陽(yáng)病。所以“無(wú)證”指的就是皮膚被寒邪束縛之后引起的惡寒、肺內(nèi)陽(yáng)氣被郁遏之后引起的發(fā)熱，以及膀胱經(jīng)陽(yáng)氣被寒邪阻滯之后引起的頭痛、背痛、腰痛、小便不利等癥狀均未明顯出現(xiàn)。不過(guò)雖然沒(méi)有明顯出現(xiàn)，但患者一定多多少少會(huì)有這些方面的不適，只是還不特別明顯而已，所以仍然建議用藥。由于傷寒的表現(xiàn)尚不明顯，所以無(wú)需大力發(fā)汗，只要稍微有一點(diǎn)點(diǎn)汗出，就意味著陽(yáng)氣已經(jīng)從肺臟補(bǔ)充到了皮膚，就意味著陽(yáng)氣已經(jīng)更多的灌入了太陽(yáng)經(jīng)。陽(yáng)氣存內(nèi)，陰不可干，只要陽(yáng)氣能夠自然流動(dòng)到指定部位，陰寒之邪是難以入侵的。

303．少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。方三

黃連（四兩） 黃芩（二兩） 芍藥（二兩） 雞子黃（二枚） 阿膠（三兩，一云三挺）

上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓；內(nèi)膠烊盡，小冷；內(nèi)雞子黃，攪令相得。溫服七合，日三服。

淺譯：腎精不足超過(guò)了兩三天以上，心煩，睡不安穩(wěn)，可用黃連阿膠湯治療。

（方后）以上五味藥，加水六升，先煮黃連、黃芩和白芍三味藥，煮好取兩升，倒掉藥渣，將阿膠放進(jìn)藥湯中徹底烊化，稍微冷一冷，加入雞蛋黃，攪拌至調(diào)勻，趁熱喝七合，一天喝三次（三七二十一，共兩升一合）。

置疑：為什么會(huì)心煩睡不著？陽(yáng)氣不足為什么還要用性味苦寒的黃連和黃芩？黃連為什么能瀉心火？用了黃連為什么還要用黃芩？

答惑：普遍認(rèn)為這段條文講的是腎陰（水）不足不能上濟(jì)于心臟而出現(xiàn)的心陽(yáng)（火）偏亢、腎陰偏虛的一種狀況，是水火（心腎）失濟(jì)、心腎（水火）失調(diào)的一種表現(xiàn)。這里的“少陰病”很顯然不是指的腎陽(yáng)虛衰，原因有二：一是黃連阿膠湯的方劑組成中并沒(méi)有溫腎陽(yáng)的藥物，比如附子；二是黃連和黃芩同用，并且劑量較大，苦寒峻猛之力可見(jiàn)一斑，這顯然不是為腎陽(yáng)虛衰的患者準(zhǔn)備的。那這是為什么人準(zhǔn)備的呢？為腎精不足的人準(zhǔn)備的，或者說(shuō)為腎精剛剛虧虛的人準(zhǔn)備的。

少陰腎精不足，腎之陰液不能上養(yǎng)于心，心臟陽(yáng)氣潛藏不足，心中便生出煩熱。少陰病二三日后，太陰經(jīng)與厥陰經(jīng)均受其影響，陰氣多有不足。陰虛則陽(yáng)氣上浮，浮陽(yáng)聚集則生虛熱。脾、肺均屬太陰，腎精上注脾臟不足，自然再循脾經(jīng)上注于肺亦不能足，肺內(nèi)陰液欠充易致肺內(nèi)陽(yáng)氣上浮，肺氣不平則人難平臥。

下面來(lái)看一下黃連阿膠湯的藥物組成。黃芩和黃連均味苦性寒，且功效相似，為何要兩者同用？這兩者之間有何差別？黃連是陰生植物（因?yàn)樗母且桓桓狞S色根呈簇狀連接在一起所以叫黃連），長(zhǎng)在樹(shù)蔭下面，喜歡陰冷潮濕的地方，所以特別地耐濕，主要分布在川蜀及華中一帶，尤以四川的黃連最為有名。冬季可以在冰雪覆蓋下越冬，而其地上部分的葉子可以保持常綠不枯，其與寒共生之性可見(jiàn)一斑。

黃芩長(zhǎng)在山頂、山坡、林邊、路旁等向陽(yáng)且比較干燥的地方，如果土壤水分過(guò)多黃芩的根就會(huì)爛掉。喜溫暖，耐嚴(yán)寒，根長(zhǎng)在地下可以耐受零下三十度的低溫。河北熱河的黃芩最有名，因?yàn)槟抢锾鞖飧稍?，海拔高而氣溫低?/p>

由于黃連能耐濕生長(zhǎng)，所以其燥濕的能力比黃芩要強(qiáng)。經(jīng)過(guò)干燥后的黃芩斜切面可以看到密密麻麻細(xì)小的氣房，橫斷面可見(jiàn)不通氣的軸心，比較老的黃芩（枯芩）內(nèi)部還可見(jiàn)空洞，其形狀與肺泡組織相似，多用于入肺經(jīng)清肺熱；加之其能入膽經(jīng)，所以還能引膽經(jīng)陽(yáng)氣下行。黃連內(nèi)部有一根一通到底的軸心，一部分黃連的軸心是稀疏不緊密、可通氣的疏松髓樣結(jié)構(gòu)，一部分黃連的軸心則是完全中空的，正是這種“虛心”、“空心”的結(jié)構(gòu)導(dǎo)致其具有擅清心火、引心經(jīng)陽(yáng)氣下行的功效。方中黃連的用量是黃芩的兩倍，由此可知，清心火是主要目的，而清肺熱則是次要目的。

阿膠（產(chǎn)自山東東阿的最地道）是用退了毛的驢皮熬制而成的膠狀物，味甘（不是甜），藥性平和，由于來(lái)自皮膚，所以主入肺經(jīng)，能滋補(bǔ)肺臟陰液；又由于其是有情物種的皮脂所化生，故能入肝經(jīng)養(yǎng)肝補(bǔ)血。入肺則能潛肺陽(yáng)，使肺經(jīng)陽(yáng)氣不至于上行過(guò)快；入肝則能增肝陰，使心包有更多陰液得以輸入而潛藏心包之陽(yáng)，達(dá)到安神除煩的作用。

白芍味酸且苦，性偏寒涼，又主入肝經(jīng)，所以它的作用特點(diǎn)就是入肝經(jīng)行收斂、瀉下、清熱的作用。通過(guò)增助肝陰，一方面補(bǔ)充去往心包的陰液，另一方面減少由肝經(jīng)進(jìn)入肺臟的陽(yáng)氣。

雞子又名雞蛋，雞子黃即雞蛋黃，雞子清即雞蛋清。蛋清味甘，性微涼，未熟時(shí)透明無(wú)色，呈液狀，擅清熱，能斂瘡，如《傷寒論》中的苦酒湯就是用的生蛋清；蛋黃味甘，微溫，未熟時(shí)色微紅，凝練成核狀，主入心、腎經(jīng)，擅補(bǔ)精養(yǎng)血；熟后色黃，主入脾經(jīng)，兼入心、腎經(jīng)。雞蛋內(nèi)既包括蛋清，又包括蛋黃，黃白相依，寒溫均有，故藥性平和。蛋黃是由雞的腎精所化，與男子睪丸中的精子有類似的生命力，且都是懸空生長(zhǎng)，機(jī)構(gòu)與特性的相似使兩者具有相似的作用，因此，當(dāng)男子消耗精液過(guò)多時(shí)，就可以借助蛋黃來(lái)做適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充，這就是中醫(yī)里的“以形補(bǔ)形”。在黃連阿膠湯的方后服用方法中，張仲景要求要等烊化的阿膠稍微冷一些（不能太冷，太冷阿膠就稠硬了，攪拌不動(dòng)了）才將蛋黃倒進(jìn)去，不能在湯藥很熱的時(shí)候倒進(jìn)去，否則蛋黃就變成蛋花立刻熟了，熟了入心腎經(jīng)的效果就差了。藥物調(diào)配的方法是否正確直接決定了臨床的療效，不注意方法則療效常常會(huì)打折扣。

黃連主入心經(jīng)，清心之虛熱；阿膠入肺經(jīng)能潤(rùn)肺潛陽(yáng)，入肝經(jīng)能安神定志。黃連與阿膠聯(lián)用，不僅可以清心除煩，還可以潤(rùn)肺靜氣。輔以黃芩入肺經(jīng)清肺熱，白芍入肝經(jīng)緩升肝陽(yáng)入肺，此兩味藥加入后對(duì)于迅速解決患者無(wú)法平臥的問(wèn)題有明顯幫助。雞子黃入心、腎經(jīng)，既能補(bǔ)腎填精，又能益心安神，是滋養(yǎng)心腎之陰的要藥。此五藥合用，正對(duì)腎精新生不足、心火偏旺有余之證，組方精練，思慮周詳。在黃連阿膠湯中以黃連和阿膠的作用最為突出，是處理心煩不得臥的關(guān)鍵用藥，所以列入方名，以示強(qiáng)調(diào)。

304．少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之。方四

附子（炮，去皮，破八片，二枚） 茯苓（三兩） 人參（二兩） 白術(shù)（四兩） 芍藥（三兩）

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

淺譯：少陰病剛剛一兩天，嘴巴吃什么都覺(jué)得無(wú)味，背上有點(diǎn)怕冷，應(yīng)當(dāng)用艾灸來(lái)灸背部，并予服用附子湯。

（方后）以上五味藥，加水八升，煮取三升，濾掉藥渣，趁熱喝一升，一天喝三次。

置疑：什么是“口中和”？為什么背部會(huì)惡寒？為什么要用灸法？灸哪里？

答惑：少陰腎經(jīng)陽(yáng)氣虧虛之后的一兩天，太陰經(jīng)受其影響無(wú)法充盈。太陰經(jīng)包括脾經(jīng)和肺經(jīng)，脾經(jīng)陽(yáng)氣不足，則陽(yáng)氣難以從脾臟循經(jīng)沿著食道兩旁上行，特別是“連舌本，散舌下”難以做到，這就會(huì)給患者帶來(lái)“口中和”的感覺(jué)。“口中和”就是舌頭很淡，吃什么都覺(jué)得無(wú)味，因?yàn)槠㈥?yáng)沒(méi)有充分灌注到舌頭，舌頭上的味蕾無(wú)法發(fā)揮出應(yīng)有的作用，陽(yáng)氣不足則陰氣占上風(fēng)，食物之陽(yáng)氣與舌頭里的陰氣相調(diào)和了，沒(méi)有更多的“五行”陽(yáng)氣來(lái)刺激舌頭，所以品嘗不出味道（也可以反過(guò)來(lái)解釋，舌頭里沒(méi)有足夠的來(lái)自脾臟的陽(yáng)氣支撐，無(wú)法與食物的陰氣相調(diào)和，所以品嘗不出味道，味道就屬于“陰”的范疇）。肺經(jīng)陽(yáng)氣不足，意味著從肺臟輸入肺經(jīng)的陽(yáng)氣過(guò)少，而肺臟陽(yáng)氣過(guò)少自然就要?dú)w結(jié)于少陰病，正是因?yàn)樯訇幠I經(jīng)陽(yáng)氣不足，上行乏力，導(dǎo)致自腎臟進(jìn)入脾臟的陰液過(guò)少，脾陽(yáng)不足又導(dǎo)致自脾臟注入肺臟的陰液過(guò)少，無(wú)法促進(jìn)肺臟陽(yáng)氣升騰。當(dāng)肺內(nèi)陽(yáng)氣不足時(shí)，其輸往皮膚的陽(yáng)氣就會(huì)相應(yīng)減少，皮膚的溫煦和防御功能就會(huì)下降，患者因此會(huì)有惡寒的感覺(jué)。背部惡寒，是因?yàn)樽闾?yáng)膀胱經(jīng)（該經(jīng)遍布背部）陽(yáng)氣灌入不足造成的，因?yàn)樵谑?jīng)的陽(yáng)氣交接順序中，脾經(jīng)陽(yáng)氣上升進(jìn)入心經(jīng)，心經(jīng)陽(yáng)氣上行之后進(jìn)入太陽(yáng)經(jīng)，依次經(jīng)過(guò)手太陽(yáng)小腸經(jīng)和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，膀胱經(jīng)循行路線最長(zhǎng)、在背部分布最廣，最容易受陽(yáng)氣供應(yīng)不足的影響，所以當(dāng)脾陽(yáng)不能正常上升時(shí)背部的皮膚就很容易產(chǎn)生寒冷的感覺(jué)。

說(shuō)到底，患者出現(xiàn)“口中和”和“其背惡寒”的表現(xiàn)還是腎陽(yáng)不足引起的肺陽(yáng)、脾陽(yáng)不足以及太陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣灌注不足造成的。要溫腎陽(yáng)還得靠附子，畢竟附子是能夠直接進(jìn)入腎經(jīng)的（生品主入心經(jīng)），使用炮制附子的目的是希望能夠借助炮制后的火熱之性助脾陽(yáng)升舉。

在炮附子的基礎(chǔ)上，再加入一味專門(mén)補(bǔ)充脾、肺二臟陽(yáng)氣并助脾、肺二經(jīng)陽(yáng)氣上行的人參，則不僅脾陽(yáng)可升，味覺(jué)可依此好轉(zhuǎn)，肺陽(yáng)也可得以補(bǔ)充，皮膚的抗寒能力隨之得到加強(qiáng)。炮附子在大量補(bǔ)充心陽(yáng)之后能夠較好的順勢(shì)將陽(yáng)氣推入太陽(yáng)經(jīng)，特別是當(dāng)陽(yáng)氣注入膀胱經(jīng)之后，患者惡寒的感覺(jué)將會(huì)得到極大的改善。

白術(shù)的作用主要是健脾化濕，只有將中焦脾臟周圍的水濕加快化氣后脾陽(yáng)才能較好的上升，水濕霧化后經(jīng)肺走大腸而進(jìn)入膀胱，由此減少體內(nèi)水濕的積聚。

茯苓甘淡性平，增陰而不滯，有利于陰液在心、脾、腎、肺之間流動(dòng)，最后都回到膀胱（入腎之前的腑），在白術(shù)的帶動(dòng)下利水、滲濕、消腫。

白芍使用主要是為了配合艾灸來(lái)使用的，因?yàn)榘咨秩敫谓?jīng)，能夠增加肝臟的陰液，當(dāng)陰液增加之后肝臟的陽(yáng)氣就不會(huì)大量進(jìn)入肺臟，這給肺臟的陰液留存提供了空間。肺臟的陰液直通皮膚，當(dāng)施行艾灸時(shí)艾條的火熱會(huì)熏灼皮膚，此時(shí)需要肺臟提供大量的陰液來(lái)平衡皮膚表層灸火所施加的大量陽(yáng)氣，只有陰陽(yáng)平衡，才不會(huì)因灸火之陽(yáng)氣從皮膚進(jìn)入肺內(nèi)引起肺熱，導(dǎo)致咳嗽、咯膿痰、喉干、音啞等癥狀的出現(xiàn)。

至于施灸的部位，當(dāng)然就是背部覺(jué)得寒冷的區(qū)域。因?yàn)閻汉吕渫腔颊吒杏X(jué)最明顯，最不愿意出現(xiàn)的癥狀，循著足太陽(yáng)膀胱經(jīng)在背部施灸不僅能增助膀胱經(jīng)的陽(yáng)氣，也會(huì)增加肺內(nèi)的陽(yáng)熱。除此之外，還可以灸腹部，特別是脾胃區(qū)，甚至包括脾經(jīng)循行區(qū)，都可以嘗試使用，以此來(lái)增加脾經(jīng)陽(yáng)氣，以圖改善患者的味覺(jué)。灸腎區(qū)也是可以的，畢竟這是陽(yáng)氣生發(fā)的源泉之處，不過(guò)要注意患者是否腎陰虧虛嚴(yán)重，以防腎陽(yáng)獨(dú)亢反而更傷腎陰。

305．少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。方五（用前第四方）

淺譯：腎陽(yáng)虛衰，手腳發(fā)涼，覺(jué)得身上到處都痛，連四肢及肩膀的骨關(guān)節(jié)都痛，脈搏的位置很深，首選附子湯治療。

置疑：為什么身體和骨關(guān)節(jié)會(huì)疼痛？附子湯如何止痛？

答惑：足太陽(yáng)膀胱經(jīng)從頭走背并下行到腳，若膀胱經(jīng)整個(gè)循行路線上陽(yáng)氣都不足或陽(yáng)氣大范圍郁滯則會(huì)出現(xiàn)頭痛、頸僵、肩痛、背痛、腰痛、膝關(guān)節(jié)酸痛等癥狀，也即一身都痛（當(dāng)然未必全部痛癥都同時(shí)出現(xiàn)）。患者現(xiàn)在足少陰腎臟陽(yáng)氣不足，不能帶領(lǐng)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)陽(yáng)氣下行，有可能會(huì)產(chǎn)生廣泛的膀胱經(jīng)陽(yáng)氣郁滯；而因腎陽(yáng)不足引發(fā)的脾陽(yáng)上升困難又會(huì)引起太陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣灌注不足，因?yàn)樘?yáng)經(jīng)（包括小腸經(jīng)和膀胱經(jīng)）的陽(yáng)氣來(lái)自于心經(jīng)陽(yáng)氣的灌注，而心經(jīng)的陽(yáng)氣又是來(lái)自于脾經(jīng)陽(yáng)氣的灌注，正是因?yàn)樘?yáng)經(jīng)陽(yáng)氣虛弱，才使得陰寒之氣轉(zhuǎn)為強(qiáng)盛（陽(yáng)消陰長(zhǎng)），寒性收引，循行區(qū)域受陰寒之氣的影響而發(fā)生不正常的收縮就會(huì)產(chǎn)生疼痛感。

手足是四肢的末端，當(dāng)脾臟陽(yáng)氣出現(xiàn)不足時(shí)手足就會(huì)出現(xiàn)溫度下降；如果脾陽(yáng)很明顯的不足，就會(huì)出現(xiàn)手足的“逆冷”；如果脾陽(yáng)再衰弱一點(diǎn)，就會(huì)出現(xiàn)肘膝關(guān)節(jié)以下的“逆冷”；如果明顯衰竭，則有可能會(huì)出現(xiàn)肩髖關(guān)節(jié)以下的“逆冷”，這時(shí)就形成真正的“四逆”。“手足寒”就是脾陽(yáng)已經(jīng)不能充分輸布到四肢末端的表現(xiàn)，所以會(huì)有手足溫度的下降。

骨頭的陽(yáng)氣來(lái)自于腎臟的輸布和灌注，當(dāng)腎臟陽(yáng)氣不足時(shí)骨頭內(nèi)的陽(yáng)氣就會(huì)減少，陰寒之氣就會(huì)在骨頭內(nèi)占據(jù)主導(dǎo)地位，而寒性收引，故骨頭常會(huì)出現(xiàn)因寒而致的疼痛。由于骨頭陽(yáng)氣的衰竭多是先從關(guān)節(jié)端開(kāi)始，逐漸向骨體蔓延和發(fā)展，所以當(dāng)腎臟陽(yáng)氣不再灌入骨髓，這根骨頭的關(guān)節(jié)端就會(huì)首先出現(xiàn)疼痛，若持續(xù)的陽(yáng)衰陰竭，骨頭就會(huì)最終壞死。骨關(guān)節(jié)則是骨與骨直接的銜接地帶，主要是靠“筋”來(lái)維系，靠“液”來(lái)潤(rùn)滑，所以“骨節(jié)痛”既與腎陽(yáng)不足有關(guān)，也與肝陽(yáng)不布和肝陰不足有關(guān)。患者現(xiàn)在腎陽(yáng)不足引發(fā)脾陽(yáng)不升，這直接導(dǎo)致肝臟陽(yáng)氣難以隨脾陽(yáng)上升而進(jìn)入脾臟，肝臟陽(yáng)氣不得順勢(shì)向關(guān)節(jié)布散則不僅關(guān)節(jié)“筋”失于溫煦，關(guān)節(jié)腔也難以被陰液濡潤(rùn)?！肮枪?jié)痛”既可以包括肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)等處的疼痛，也可以包括腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等處的疼痛。

寸口脈浮多是肺經(jīng)陽(yáng)氣灌注過(guò)多的表現(xiàn)，與此相反，脈沉則是肺經(jīng)陽(yáng)氣灌注過(guò)少的表現(xiàn)。脈沉也分沉而有力和沉而無(wú)力：若沉而有力表明肺經(jīng)陽(yáng)氣郁而難升，肺臟陽(yáng)氣并不虛弱；若沉而無(wú)力，則表明肺經(jīng)陽(yáng)氣確實(shí)虛弱。不僅如此，還同時(shí)伴有肺經(jīng)陰液的不足。肺經(jīng)的陰液都是來(lái)自肺臟的輸布（陽(yáng)氣與陰液時(shí)刻都是相伴而行，肺經(jīng)有陽(yáng)氣就必有陰液相伴隨），而肺臟的陰液又是來(lái)自脾臟的灌注，如果脾陽(yáng)虛弱，脾臟的陰液就難以循脾經(jīng)上輸，肺陰不足則寸口脈就會(huì)塌陷，脈位下移就出現(xiàn)“脈沉”。被寒邪入侵的麻黃湯證也可以有“身體痛”和“骨節(jié)痛”（太陽(yáng)經(jīng)與體表被寒邪所侵），但一結(jié)合脈象就發(fā)現(xiàn)了差別，因?yàn)槁辄S湯證是浮脈（肺內(nèi)陽(yáng)氣郁滯不得宣發(fā)，都向肺經(jīng)涌動(dòng)，所以脈浮淺），而這個(gè)附子湯證是沉脈，沉脈主里病，所以不應(yīng)用麻黃湯。

生附子主入心經(jīng)，次入腎經(jīng)，兼入脾經(jīng)，經(jīng)過(guò)炮制之后仍然是主入心經(jīng)，但是次入脾經(jīng)，兼入腎經(jīng)。也就是說(shuō)，用炮附子就是在振奮心陽(yáng)的基礎(chǔ)上重點(diǎn)扶持脾陽(yáng)，通過(guò)脾陽(yáng)的升舉，第一增加心陽(yáng)，使得進(jìn)入太陽(yáng)小腸經(jīng)和膀胱經(jīng)的陽(yáng)氣增加，緩解身體疼痛，第二增加肺內(nèi)陽(yáng)氣，使“沉脈”轉(zhuǎn)平（即脈位上升）；第三增強(qiáng)脾臟本身的陽(yáng)氣，以此來(lái)消除手足的寒冷；第四促進(jìn)肝陽(yáng)向關(guān)節(jié)散布，帶動(dòng)肝陰濡潤(rùn)筋脈，逐漸消除骨節(jié)的疼痛。

為了協(xié)助炮附子升脾陽(yáng)，用人參入脾經(jīng)增益并協(xié)助升舉脾臟陽(yáng)氣，用白術(shù)健脾陽(yáng)的同時(shí)通過(guò)促進(jìn)胃經(jīng)陽(yáng)氣進(jìn)入膀胱來(lái)帶動(dòng)膀胱的化氣利水，引導(dǎo)圍困脾臟的水濕下走膀胱。茯苓甘淡性平，可入心、肺、脾、腎經(jīng)，可加快上焦肺內(nèi)的水霧、中焦脾內(nèi)的水濕、下焦腎內(nèi)的水液以及心臟的陰液的流動(dòng)，通過(guò)淡滲利水的作用引導(dǎo)水液歸集于下焦膀胱并從尿道而出。白芍在此的作用主要是柔筋、緩急以協(xié)助止痛，通過(guò)白芍入肝經(jīng)增加肝臟的陰液來(lái)舒緩拘急的關(guān)節(jié)“筋”（骨頭的陽(yáng)氣要靠附子來(lái)溫煦）。

306．少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之。方六

赤石脂（一斤，一半全用，一半篩末） 干姜（一兩） 粳米（一升）

上三味，以水七升，煮米令熟，去滓。溫服七合，內(nèi)赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。

淺譯：腎陽(yáng)虛衰，腹瀉，大便中夾帶膿血，出現(xiàn)這樣的情況首選桃花湯治療。

（方后）以上三味藥，加水七升，煮到粳米熟透，濾掉藥渣，趁熱喝七合，喝的時(shí)候藥湯中加入一小勺赤石脂粉末一起喝，一天喝三次。如果喝一次就好了，剩下的藥就不必喝了。

置疑：為什么叫桃花湯？為什么腹瀉會(huì)帶膿血？桃花湯是怎樣起作用的？

答惑：腎陽(yáng)不足致腎陰入脾乏力，難以推動(dòng)陰液自脾入肺，脾臟被自身陰液牽制，脾陽(yáng)上升不足。脾臟陽(yáng)氣不能轉(zhuǎn)運(yùn)大腸內(nèi)的水液，大便隨之稀溏，患者腹瀉下利。隨著大腸腑內(nèi)陰液的逐步丟失，大腸內(nèi)陰虛而陽(yáng)浮，陽(yáng)氣無(wú)以潛藏只能向腸內(nèi)方向聚集。當(dāng)陽(yáng)氣過(guò)多灌注于腑壁絡(luò)脈時(shí)，不能耐受陽(yáng)氣熏灼的絡(luò)脈發(fā)生爆裂，鮮血隨之溢出；部分尚能耐受的絡(luò)脈因陽(yáng)氣過(guò)多的注入而水液枯竭，其內(nèi)發(fā)生血凝而瘀，此時(shí)若陽(yáng)氣仍持續(xù)注入則瘀血化腐而成膿，當(dāng)其破壁而流入腸道時(shí)，即可見(jiàn)大便帶膿。膿與血混雜于大便中，即是“便膿血”。

對(duì)于這類疾病的治療，一是要趕緊止瀉，因?yàn)榘l(fā)作過(guò)于頻繁；二是要溫陽(yáng)散寒，因?yàn)楦篂a就是因寒而起；三是要趕緊補(bǔ)充液體，因?yàn)閬G失腸道陰液過(guò)多。張仲景針對(duì)這三點(diǎn)基本要求選擇了三味藥：赤石脂、干姜和粳米。

赤石脂的主要成分是含水硅酸鋁，用來(lái)入藥的一般都先將其打碎，再用火煅熱，以去掉其中含有的水分，這樣就會(huì)使赤石脂的吸水性更強(qiáng)。因?yàn)槠漕伾喑史奂t色，打碎后的石塊、石片落在一鍋粥里（粳米煮熟之后就變成了粥），紅白相襯，看上去就如同一片片桃花一般，所以取名桃花湯。

赤石脂味甘入脾經(jīng)，酸澀入大腸經(jīng)，性溫，既能溫脾而止瀉，又能澀大腸而止瀉。桃花湯喝的時(shí)候要求一半打碎后與其他兩味藥放在一起煮，另一半磨成粉末吞服。通過(guò)這種方法可以增加赤石脂在腸道內(nèi)的接觸面積（混懸液和固體都有），混懸液能貫穿整個(gè)腸壁，而固體粉末能吸附到腸壁上。由于其特有的收澀屬性，進(jìn)入腸道后能夠減少腸壁陰液的外滲，從而使得腸道內(nèi)的液體量明顯減少，由此發(fā)揮止瀉的作用。

干姜就是曬干或者烘干了的生姜。由于久曬或烤干之后辛氣很容易揮發(fā)掉，所以干姜的辛氣沒(méi)有生姜那么重，這就決定了它的特性是“守而不走”，生姜由于辛氣重，所以是“走而不守”，這就決定了生姜擅入肺經(jīng)宣肺氣而發(fā)汗，干姜?jiǎng)t擅入脾經(jīng)升脾陽(yáng)以止瀉。

粳米味甘性平，主入脾胃經(jīng)，煮熟了就成了粥，含有大量的水液，能夠及時(shí)的補(bǔ)充丟失的水分；粥里面還含有來(lái)自粳米轉(zhuǎn)化而成的精微，水液與精微合起來(lái)才能符合腹瀉之后大腸對(duì)陰液的需求。另外，由于是可食用的米，喝到胃里易于消化，尤其對(duì)于脾陽(yáng)較弱的患者來(lái)說(shuō)，難以消化的食物會(huì)額外增加脾陽(yáng)的負(fù)擔(dān)，反而不利于恢復(fù)，選擇粳米入藥不僅不會(huì)妨礙脾陽(yáng)升舉，還會(huì)起到健脾養(yǎng)胃、滋潤(rùn)腸道的作用，對(duì)病后恢復(fù)有極大幫助。

以上三藥合用之后大腸陰液得增，陽(yáng)氣得潛，膿血漸止；脾臟陽(yáng)氣得升，腸壁收澀，下利得止。如果一吃藥腹瀉和膿血便就止住了，那就不要再繼續(xù)吃藥，因?yàn)槌远嗔舜蟊惴炊y以解出，只需中病即可，不宜過(guò)度服用，所以方后說(shuō)“若一服愈，余勿服”。

307．少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。方七（用前第六方）

淺譯：少陰病兩三天到四五天，肚子痛，小便短少，腹瀉不止，便中帶膿血，首選桃花湯治療。

置疑：為什么會(huì)腹痛？既然是腎陽(yáng)虛衰小便為什么會(huì)不利？為什么可以用桃花湯？

答惑：少陰腎臟陽(yáng)氣不足，腎陰入脾之力過(guò)小，不能帶動(dòng)脾陰化氣入肺，脾陽(yáng)因此而被牽制難以上行，水液難以氣化、轉(zhuǎn)運(yùn)，遂在大腸內(nèi)大量聚集。只要脾陽(yáng)不升，腹瀉下利就可持續(xù)不止，反復(fù)的下利使得大腸丟失大量的陰液。

在陰液循行路線中，大腸的陰液是要去往膀胱腑的，膀胱持續(xù)得不到足夠的陰液來(lái)源，自然小便就會(huì)不順暢。

之所以會(huì)腹痛，就是因?yàn)槠㈥?yáng)既不能上升，又無(wú)法充分溫煦中焦腹部，造成腹部因陽(yáng)虛寒凝而致痛。與此同時(shí)，下利不止，脾陽(yáng)無(wú)法經(jīng)心經(jīng)傳入小腸經(jīng)，也是造成腹痛的原因之一，因?yàn)槟c寒過(guò)甚勢(shì)必誘發(fā)疼痛。

持續(xù)下利之后，大腸腑內(nèi)陰液嚴(yán)重不足，腑內(nèi)陽(yáng)氣浮越，聚集而化熱。這股虛熱熏灼腑壁絡(luò)脈，不耐熱灼者爆裂而致鮮血溢出；若熱灼絡(luò)脈致水液耗竭，則瘀血形成，若仍持續(xù)熱灼則瘀血化腐而成膿。

按照少陰、太陰、少陽(yáng)、陽(yáng)明、太陽(yáng)、厥陰這一陽(yáng)氣依次強(qiáng)盛的周期順序，少陰病之后第二天是太陰經(jīng)陽(yáng)氣開(kāi)始順應(yīng)天時(shí)而增強(qiáng)的時(shí)間，到第三天太陰經(jīng)陽(yáng)氣增加完畢而少陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣開(kāi)始增加，如果第二天到第三天太陰脾經(jīng)的陽(yáng)氣都沒(méi)有能夠應(yīng)時(shí)而增強(qiáng)，上腹部就會(huì)出現(xiàn)冷痛，是由陽(yáng)虛寒凝的收引作用引起的。

到第四天，陽(yáng)明經(jīng)陽(yáng)氣開(kāi)始順應(yīng)天時(shí)而增強(qiáng)，大腸腑內(nèi)陽(yáng)氣浮越，因其陰液不足，于是陽(yáng)氣壅滯而化熱。內(nèi)熱向腑內(nèi)聚集，熏灼腑壁絡(luò)脈，不耐熱灼者爆裂而致鮮血溢出；若熱灼絡(luò)脈致水液耗竭，則瘀血形成，若仍持續(xù)熱灼則瘀血化腐而成膿。大腸內(nèi)熱會(huì)進(jìn)入大腸經(jīng)，并逐漸波及同為陽(yáng)明經(jīng)的胃經(jīng)，而胃經(jīng)又與膀胱經(jīng)相連，隨著第五天的到來(lái)，太陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣開(kāi)始順應(yīng)天時(shí)而增強(qiáng)，膀胱經(jīng)陽(yáng)氣增加，膀胱腑內(nèi)陰液化氣增多，小便短黃不利；小腸經(jīng)受膀胱陽(yáng)氣增加的影響，經(jīng)內(nèi)陽(yáng)氣不能順利下行，腹部會(huì)因小腸腑內(nèi)陽(yáng)氣郁滯不通而引發(fā)脹痛。

此時(shí)的治療重點(diǎn)不是先溫腎壯陽(yáng)，而是健脾升陽(yáng)，桃花湯通過(guò)干姜溫煦脾陽(yáng)來(lái)止瀉止利，同時(shí)通過(guò)赤石脂來(lái)澀腸固脫。腹瀉下利止住了，再加以粳米煮水以補(bǔ)充大腸陰液，使腸內(nèi)陽(yáng)氣得以潛藏，不再上浮壅滯，則膿不再溢、血不再出。脾陽(yáng)得以溫補(bǔ)健運(yùn)，腹痛自會(huì)消除。

308．少陰病，下利便膿血者，可刺。

淺譯：少陰腎臟虛衰伴有腹瀉及便中帶膿血的，可用銀針刺穴治療。

置疑：少陰病基礎(chǔ)上的“下利便膿血”是怎么來(lái)的？針刺何穴？

答惑：少陰腎臟陽(yáng)氣不足，陰液虧虛，腎陰不能在腎陽(yáng)的帶動(dòng)下促進(jìn)脾陰的上升，脾為陰液水濕所困，難以上升。脾陽(yáng)不升，水濕不運(yùn)，則大腸內(nèi)的水液難以轉(zhuǎn)移，大便因此而稀溏，“下利”由生。

之所以下利的是膿血便，是因?yàn)榇竽c內(nèi)有虛火。原本腎陽(yáng)不足，陽(yáng)氣自腎經(jīng)上行乏力，引發(fā)膀胱陰液經(jīng)腎陽(yáng)蒸騰氣化不足，陰液無(wú)法被陽(yáng)氣帶入腎經(jīng)，只能從膀胱作尿液流走。膀胱陰液釋放過(guò)多，必然要從大腸調(diào)運(yùn)陰液以彌補(bǔ)空缺，大腸陰液自然也就存有不足。陰虛則陽(yáng)亢，大腸內(nèi)陽(yáng)氣虛浮上聚，內(nèi)熱逐漸形成。當(dāng)大腸腑內(nèi)虛浮的陽(yáng)氣聚集到足夠多的時(shí)候，腸壁的血絡(luò)受其炙灼，絡(luò)中水液被耗竭，血絡(luò)因熱而瘀。若此時(shí)熱勢(shì)不減，仍持續(xù)內(nèi)灼，則瘀受熱化腐而成膿。部分腸絡(luò)不耐熱攻而爆裂，遂流出鮮血。膿液與血液俱從大腸而下，即成“便膿血”。原本大腸有虛熱大便應(yīng)當(dāng)干結(jié)難解才對(duì)，但因脾陽(yáng)未能得腎陽(yáng)扶持（或腎陽(yáng)近日復(fù)又虧虛），引起大腸水液氣化、托舉乏力，遂成下利，膿血隨之而下故見(jiàn)“便膿血”。

“便膿血”之所以能形成，關(guān)鍵就在于大腸陰虛內(nèi)熱，此時(shí)遠(yuǎn)水解不了近火，不等湯藥來(lái)益陰潛陽(yáng)就先用銀針刺大腸經(jīng)的穴位（合谷穴為原穴，比較合適，也可以刺手陽(yáng)明大腸經(jīng)的其他穴位，根據(jù)具體情況來(lái)定），通過(guò)直瀉大腸之熱而達(dá)到平衡大腸腑內(nèi)陰陽(yáng)的目的。當(dāng)然了，如果僅僅只是瀉大腸火熱并不能有效地緩解因脾虛造成的腹瀉下利，還需要健脾升陽(yáng)才行。所以有些注家提出用灸法，不是說(shuō)不可以用，而是應(yīng)該等膿血便消失之后再用，針刺的目的是為了瀉熱，艾灸的目的則是為了扶陽(yáng)，如果不等大腸內(nèi)熱先瀉掉就急急忙忙地上灸法則有可能會(huì)給大腸增加額外的邪熱，因?yàn)榉銎㈥?yáng)多在腹部施灸（也可循脾經(jīng)而灸），與大腸所在之區(qū)常有交集，不利于大腸瀉熱。針刺是當(dāng)下的措施，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，還需培固腎陽(yáng)，充實(shí)少陰。

309．少陰病，吐、利、手足逆冷、煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。方八

吳茱萸（一升） 人參（二兩） 生姜（切，六兩） 大棗（擘，十二枚）

上四味，以水七升，煮取二升。去滓，溫服七合，日三服。

淺譯：腎陽(yáng)虛衰的患者出現(xiàn)上吐下瀉，手腳逆向冰涼，煩躁至極，首選吳茱萸湯治療。

（方后）以上四味藥，加水七升，煮取兩升，濾掉藥渣，趁熱喝七合，一天喝三次。

置疑：為什么會(huì)極度煩躁？吳茱萸湯發(fā)揮作用的機(jī)制是什么？

答惑：腎陽(yáng)虛衰，腎臟陰液帶動(dòng)脾臟陰液上升乏力，脾陽(yáng)受其牽制而升舉困難。脾經(jīng)陽(yáng)氣上升不足，則胃經(jīng)陽(yáng)氣難以下降，胃氣上逆即會(huì)引發(fā)嘔吐；脾臟陽(yáng)氣不能轉(zhuǎn)運(yùn)水液，大腸內(nèi)水液過(guò)多，大便難以成形就會(huì)稀溏，易致腹瀉下利；脾臟陽(yáng)氣不能向四肢布散，四肢缺少足夠的陽(yáng)氣溫煦就會(huì)出現(xiàn)逆冷，從手腳開(kāi)始，隨著脾陽(yáng)的衰退而逐漸冷至肘、膝關(guān)節(jié)，直至肩、髖關(guān)節(jié)，表現(xiàn)出一種逆向冷卻的特征。

腎臟陰液若不能及時(shí)上濟(jì)于心，患者會(huì)有心煩的表現(xiàn)，“煩躁欲死”的重點(diǎn)并不在心煩，而是在躁動(dòng)不安?！霸辍敝傅氖撬闹脑陻_不寧，暗示脾陽(yáng)郁滯、壓抑難得伸張。第296條“少陰病，吐、利、躁煩、四逆者，死。”所描述的癥狀與這段條文基本一樣，為什么前者沒(méi)的救，而后者還有的救呢？主要的差別就在這個(gè)“煩”與“躁”上。前者是“躁煩”，突出的是心煩，是由腎陽(yáng)不升，腎陰持續(xù)不能入心導(dǎo)致的心臟殘存之陽(yáng)開(kāi)始浮越的表現(xiàn)，若不及時(shí)救治就會(huì)陰陽(yáng)離決而亡；后者則是“煩躁”，突出的是“躁”，而且到了“欲死”的地步，說(shuō)明脾臟陽(yáng)氣被嚴(yán)重壓抑，如果是脾臟嚴(yán)重虧虛則四肢不至于躁動(dòng)不安、手足亂舞（虛的是脾經(jīng)陽(yáng)氣，上升不得反而下陷，故有下利和嘔吐）?！八哪妗笔侵杆闹麄€(gè)冰涼，即肩、髖關(guān)節(jié)以下的部分全部是涼的；而“手足”是指手掌和腳掌，腕、踝關(guān)節(jié)以上的部分仍然還是熱的。陽(yáng)氣極衰時(shí)四肢陽(yáng)氣得不到多少灌注所以整個(gè)掌臂和腿腳都是涼的，而當(dāng)陽(yáng)氣不是很衰弱，只是一般程度上的不足時(shí)，陽(yáng)氣可以順利地灌注到腕、踝關(guān)節(jié)，則臂和腿都是熱的，只有手掌和腳掌是涼的。這就好比秋天來(lái)了，自然界的陽(yáng)氣開(kāi)始下降了，樹(shù)上的葉子也慢慢掉光了，但枝丫都還保留著，意味著樹(shù)的陽(yáng)氣還在，樹(shù)還不會(huì)死；如果除了主干外的所有枝丫，包括比較粗壯的樹(shù)枝都枯萎了，那么樹(shù)的陽(yáng)氣一定是快要枯竭了。人與樹(shù)木皆為自然之物，與天相應(yīng)，自有相似之處。

躁擾不寧、躁動(dòng)不安，是因?yàn)檫@個(gè)患者雖然也有陽(yáng)氣虧虛，但還沒(méi)有到油盡燈枯、陰陽(yáng)即將離決的地步，最核心的是腎陽(yáng)還沒(méi)枯竭，只不過(guò)虧虛的比較多而已，不然的話，吳茱萸湯里就不會(huì)沒(méi)有附子了，因?yàn)樗行枰o急回陽(yáng)救逆或峻補(bǔ)溫陽(yáng)的方子里都少不了附子，而附子是主入心經(jīng)和腎經(jīng)的，但吳茱萸則是主入肝經(jīng)，兼入脾、胃經(jīng)的。

吳茱萸入藥的是果實(shí)，個(gè)子比較小，長(zhǎng)在樹(shù)上（接受了大量的陽(yáng)光照射，所以聚集了很多陽(yáng)氣），主要分布在喜歡吃辣椒的省份。由于吳茱萸不光是性味辛辣，還有點(diǎn)苦，做菜味道不好，所以多拿來(lái)做藥。這味藥和辣椒不一樣，氣味非常濃烈，且是那種只有藥材才有的特殊香味，外號(hào)“臭辣子”，意思是辣得不正宗。正是因?yàn)樗m然辣但是氣味很沖，辛香走竄之力峻猛，擅長(zhǎng)行氣，所以入肝經(jīng)之后能夠較好地協(xié)助肝氣疏通、順暢和條達(dá)；又因?yàn)樗独?，所以入脾胃?jīng)之后能暖胃醒脾。

吳茱萸湯重點(diǎn)突出吳茱萸的作用，是因?yàn)槠渖瞄L(zhǎng)升肝經(jīng)陽(yáng)氣，尤其擅長(zhǎng)將陽(yáng)氣從肝臟輸入脾臟，趁勢(shì)托舉脾陽(yáng)，在人參大力升舉脾經(jīng)陽(yáng)氣的輔助下，帶動(dòng)水液上行，固縮大便以止利；帶動(dòng)胃經(jīng)陽(yáng)氣下降以止嘔；帶動(dòng)脾臟陽(yáng)氣輸布四肢以消手足逆冷。生姜在此屬于重用（用了六兩），目的是溫散胃腑寒氣，通過(guò)解除內(nèi)寒的束縛來(lái)恢復(fù)胃陽(yáng)的下行而達(dá)到止嘔的目的。胃腑之寒屬于虛寒而非實(shí)寒，是長(zhǎng)期腎陽(yáng)不足的后果，為了減少胃腑對(duì)藥物刺激的不耐受，用專入胃經(jīng)補(bǔ)胃腑陽(yáng)氣的大棗來(lái)養(yǎng)胃益氣，其不僅可以護(hù)胃，還可以延長(zhǎng)藥物被有效吸收的時(shí)間，增加吸收的量，這對(duì)治療是有幫助的。胃腑陽(yáng)氣自胃經(jīng)下行能夠更多的補(bǔ)充脾經(jīng)的陽(yáng)氣，充實(shí)脾臟的陽(yáng)氣，這對(duì)于更好地發(fā)揮吳茱萸與人參的作用，更好地止利、止嘔、溫煦四肢大有裨益。脾陽(yáng)得以上升、輸布，則腎陰也得以上升，腎臟陰液不僅可以上入脾臟，還可以循腎經(jīng)進(jìn)入心臟，從而起到安神除煩的作用。脾陽(yáng)得以輸布，躁擾不寧也就順勢(shì)得以平息。

到這里并不算完，人不能光靠喝藥來(lái)維持生命，所以喝藥后只要止住了嘔吐，就可以再喝點(diǎn)糜粥來(lái)調(diào)養(yǎng)，益氣養(yǎng)津，助增陰液，這有利于患者更快的恢復(fù)。吳茱萸湯只不過(guò)是扭轉(zhuǎn)病勢(shì)，后續(xù)的調(diào)攝依然需要跟進(jìn)。

310．少陰病，下利、咽痛、胸滿、心煩，豬膚湯主之。方九

豬膚（一斤）

上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬香，和令相得，溫分六服。

淺譯：少陰病患者出現(xiàn)腹瀉、喉嚨痛、胸悶和心煩，最好用豬膚湯來(lái)治療。

（方后）以上一味藥，加水一斗，煮取五升，濾掉藥渣，加入白蜜一升，面粉五合，放在一起熬制并攪拌均勻，熬到香氣四溢即可，分六次服用，均趁熱喝。

置疑：豬皮是用來(lái)干嘛的？與文中提及的癥狀有什么關(guān)系？

答惑：沒(méi)想到張仲景作為一名看病的醫(yī)生對(duì)吃的東西也這么有研究！竟然想到把幾樣平時(shí)吃的東西組合在一起給別人治?。∝i膚湯里都是些什么？除了水之外，就是豬肉皮、白蜂蜜和面粉，這些不是吃的是什么？

豬膚，即豬皮，味甘、性涼，因其為皮膚，故與肺有緊密聯(lián)系（肺主皮毛）。皮膚有毛孔，是肺氣宣發(fā)而出的通道，將皮膚入藥則可將水液引導(dǎo)下行入腎（皮膚乃“陰成形”之物，其作用與促使陰液化氣外散相反，入藥可引肺內(nèi)水液往里、往下行走）。用這個(gè)肉皮煮水，毫無(wú)疑問(wèn)，肯定會(huì)在鍋里泛起油花兒（肥肉刮得再干凈也還是會(huì)有一些的）。煮到水減少了一半（已經(jīng)熟透了），倒在碗里，加入幾大勺白蜜，再加入一把面粉，再放到火上熬，邊熬邊攪和，不一會(huì)兒香氣四溢，面糊糊（比較稀）形成，然后囑咐病人把這一大碗甜膩泛著油光的糊糊分六次給吃下去。

白蜜，顧名思義，就是白色的蜂蜜（蜂蜜好不好看顏色，顏色越淺越好，因?yàn)闇\色蜜的質(zhì)量普遍比深色蜜要好，所以白蜜是比琥珀色更好的蜜，雖然這是在古代，但也說(shuō)明當(dāng)時(shí)的工藝還算不錯(cuò)），用的是墻上掛木格子的老方法飼養(yǎng)蜜蜂，這些蜜蜂什么花都采，所以又叫“百花蜜”（現(xiàn)在技術(shù)進(jìn)步了，通過(guò)讓蜜蜂只采一種花還可以制成“單花蜜”）。由于花種繁多，所以藥性比較平和，味道極甜，且滋膩潤(rùn)滑，主入脾、胃、肺和大腸經(jīng)，能夠同時(shí)補(bǔ)充脾胃陽(yáng)氣和脾胃陰液，既能潤(rùn)腸通便，又能潤(rùn)肺止咳。

白粉是什么？有兩種可能：一種就是北方的小麥，用小麥磨成的粉就是我們平時(shí)常見(jiàn)的面粉，顏色很白，所以叫白粉，由于小麥自身的特性，發(fā)面后有一種黏性，可以做成饅頭、包子；一種就是南方的大米（由水稻去殼而來(lái)），直接把大米磨成粉，也很白，但由于沒(méi)有黏性，做不成饅頭、包子，所以不如磨小麥那么流行。小麥和水稻在夏商時(shí)期就已經(jīng)開(kāi)始在我國(guó)種植了，北方種小麥，南方種水稻，但石磨的推廣卻是在漢魏時(shí)期，人們開(kāi)始廣泛使用這一技術(shù)，把小麥磨成面粉，饅頭、包子就隨之出現(xiàn)了（所以促進(jìn)了小麥生產(chǎn)的發(fā)展，從農(nóng)業(yè)發(fā)展史可以查證）。張仲景生活在漢代，正是經(jīng)歷這一技術(shù)變革的當(dāng)事人，又是北方人，所以他所指的白粉應(yīng)該就是面粉?！昂土钕嗟谩笔鞘裁匆馑迹昂汀蹦頷uo（同“活”音），二聲，不念和平的和，是“和面”的意思，和面是北方用語(yǔ)，如果不是面粉哪里需要“和”呢？由此證明方中所用白粉即是面粉無(wú)疑。面粉（小麥）味甘性涼，能養(yǎng)心安神、除煩躁，煮熟后還能補(bǔ)脾胃，益氣力。

少陰陽(yáng)虛，導(dǎo)致脾陽(yáng)欠升，遂出現(xiàn)腹瀉下利。脾臟的陰液本就因?yàn)槠㈥?yáng)不升而難以上承至肺，下利之后肺臟陰液因?yàn)楸患铀僬{(diào)運(yùn)至大腸補(bǔ)缺而減少得更快，咽部持續(xù)無(wú)足夠的陰液滋潤(rùn)，陽(yáng)氣必然上浮聚集，化熱生火后即可見(jiàn)咽干咽痛。腹瀉引起大腸內(nèi)的陰液丟失，大腸經(jīng)陽(yáng)氣隨之出現(xiàn)浮越聚集，肺臟陽(yáng)氣由于不能從肺經(jīng)進(jìn)入大腸而在肺內(nèi)壅滯，胸部滿悶即由此產(chǎn)生。大腸陰液有所丟失，則進(jìn)入膀胱循腎經(jīng)進(jìn)入心臟的陰液就會(huì)相應(yīng)減少，恰逢少陰陽(yáng)氣本已不足，無(wú)力帶動(dòng)陰液上行，故而心臟必受其擾，心陽(yáng)上浮無(wú)陰以平，自然就會(huì)出現(xiàn)心煩。

豬膚不僅可以增肺陰，入肺潛藏肺內(nèi)陽(yáng)氣，協(xié)助減輕胸部的滿悶感，也可以彌補(bǔ)上焦陰液的不足，通過(guò)潛藏咽部的陽(yáng)氣來(lái)緩解咽部的干痛。除此之外，豬膚還能引導(dǎo)肺水下行入腎，這既可以增補(bǔ)腎陰（腎陰上行入心可助除煩），又可引導(dǎo)脾陰繼續(xù)上行入肺（輔助脾陽(yáng)上行，有利于緩解下利腹瀉）。白蜜潤(rùn)腸通便，不僅可以潛藏大腸內(nèi)上浮聚集的陽(yáng)氣，還可以促進(jìn)大腸陽(yáng)氣下行，從而引導(dǎo)肺內(nèi)壅滯的陽(yáng)氣循肺經(jīng)出行，有效緩解胸部的滿悶；此外，其味道甘甜，能入脾化陰，舒緩脾陽(yáng)上行入心的節(jié)奏，有利于緩解因陽(yáng)氣上浮而造成的心煩。白面益氣養(yǎng)胃、健脾止瀉，不僅可以通過(guò)強(qiáng)健脾陽(yáng)來(lái)止利，還可以通過(guò)升舉脾陽(yáng)來(lái)帶動(dòng)脾陰上行，利于緩解咽痛。在豬膚湯中豬膚的作用是最重要的，它能全面涵蓋文中提到的四大癥狀，雖然發(fā)揮治療作用的途徑有些是直接的，有些是間接的，但這絲毫不影響其在處理這一系列癥狀過(guò)程中的主導(dǎo)地位，所以將其列入方名以示突出。

311．少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯；不瘥，與桔梗湯。方十

甘草湯方

甘草（二兩）

上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，溫服七合，日二服。

桔梗湯方

桔梗（一兩） 甘草（二兩）

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，溫分再服。

淺譯：少陰病兩三天，出現(xiàn)咽痛的，可以用甘草湯治療，如果治療沒(méi)效，可以改用桔梗湯治療。

（甘草湯方后）以上一味藥，加水三升，煮取一升半，濾掉藥渣，趁熱喝七合，一天喝兩次。

（桔梗湯方后）以上一味藥，加水三升，煮取一升，濾掉藥渣，趁熱喝，分兩次喝完。

置疑：少陰病二三天為什么會(huì)出現(xiàn)咽痛？換用桔梗湯治療的依據(jù)在哪里？

答惑：少陰病之后的第二天到第三天來(lái)臨前都是太陰經(jīng)陽(yáng)氣順應(yīng)天時(shí)而增強(qiáng)的時(shí)間，在此時(shí)間段內(nèi)及以后出現(xiàn)咽痛，就必然與脾經(jīng)陽(yáng)氣增加有關(guān)，否則不會(huì)用主入脾經(jīng)、擅長(zhǎng)增益脾陰的甘草來(lái)入藥，而且是獨(dú)一味。

本來(lái)少陰病就已經(jīng)腎陰不足，由腎臟注入脾臟的陰液減少，使得脾經(jīng)陰液上行到咽部不足，不能充分潛藏陽(yáng)氣，以至于咽部陽(yáng)氣上浮聚集并引起灼痛。此時(shí)選用主入脾經(jīng)專擅增補(bǔ)脾陰的甘草入藥，就是為了入脾經(jīng)之后化為陰液上行至咽部，以求潛藏上浮的陽(yáng)氣，若陽(yáng)氣得潛則咽痛自止。這里用生甘草而不是炙甘草，就是因?yàn)樯沸晕錾们鍩岢?，炙品則清熱之力不足。

復(fù)習(xí)一下藥物知識(shí)：甘草主要分布在我國(guó)北方干旱地區(qū)，特別耐干旱，且生命力頑強(qiáng)，種子隨便丟在地上都能發(fā)芽。臨床上主要分生用和炙用，生甘草偏于清熱，炙甘草偏于補(bǔ)益。正是由于甘草能夠耐干旱，所以擅長(zhǎng)消解燥熱，這是它的本性，蜜制后就成了炙甘草，其特性已經(jīng)發(fā)生了改變，更偏重于補(bǔ)益。

如果用了甘草湯咽痛還不能止住，并不是說(shuō)脾陰補(bǔ)充得不夠，而是脾陰上升得不夠，因?yàn)檠释窗l(fā)生的根本原因就在于腎精不足，脾陽(yáng)因此而缺乏足夠的力量帶動(dòng)脾陰循經(jīng)而上，所以這時(shí)候最好的辦法就是選擇一味藥來(lái)提拉一下陰液，使藥液能夠上承至咽。肺經(jīng)與脾經(jīng)同為太陰經(jīng)，脾為足太陰經(jīng)，在下，而肺屬手太陰經(jīng)，在上。在陰液的循行路線中，陰液先進(jìn)入脾經(jīng)，然后再進(jìn)入肺經(jīng)，所以選一味入肺經(jīng)的藥來(lái)提升陰液是較為合理的做法。

桔梗味苦、辛，性微溫，主入肺經(jīng)，擅宣肺和祛痰（其嫩莖、葉和根均可使用，在韓國(guó)和朝鮮多用來(lái)做泡菜，盛產(chǎn)于我國(guó)東北地區(qū)，入藥的是它的根部）。宣肺靠的是引導(dǎo)肺臟陽(yáng)氣向外、向上布散，而祛痰則靠的是引導(dǎo)肺內(nèi)陰液（已聚集成痰成飲）從息道而出。正是因?yàn)榻酃Ｄ軌蛞龑?dǎo)肺內(nèi)陰液上行，所以在甘草湯止咽痛失敗之后趕緊在甘草湯的基礎(chǔ)上再加一味桔梗，使從脾經(jīng)而來(lái)的陰液受牽拉之后往肺的方向移動(dòng)，在陰液上行的過(guò)程中，除了能夠進(jìn)入肺臟，還能乘著上行之勢(shì)循經(jīng)到達(dá)手太陰脾經(jīng)的咽段，當(dāng)咽部的陰液明顯增加后自然就會(huì)更好的潛藏化熱生燥的陽(yáng)氣；除此之外，咽部又是位于肺之上口，在上焦的上緣，陰液到達(dá)肺臟也可以起到潛藏咽部陽(yáng)氣的作用，從而更好的止痛。

常說(shuō)桔梗是舟楫之藥，能“載藥上行”，說(shuō)的其實(shí)就是它能引導(dǎo)入肺經(jīng)和入脾經(jīng)的藥物上行。

312．少陰病，咽中傷，生瘡，不能語(yǔ)言，聲不出者，苦酒湯主之。方十一

半夏（洗，破如棗核，十四枚） 雞子（去黃，內(nèi)上苦酒，著雞子殼中，一枚）

上二味，內(nèi)半夏，著苦酒中，以雞子殼置刀環(huán)中，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之。不瘥，更作三劑。

淺譯：少陰病，咽部的黏膜有損傷，生了潰瘍，說(shuō)不出話來(lái)，發(fā)不出聲音，最好用苦酒湯治療。

（方后）以上兩味藥，將半夏放入苦酒中，用雞蛋殼盛著并放置于刀柄或刀背的圓環(huán)中，安放在爐火上，讓蛋殼中的藥液沸騰三次，然后濾掉藥渣，分次一點(diǎn)點(diǎn)地含著這些藥液并吞咽下去，如果咽部癥狀無(wú)緩解，則再來(lái)三劑。

置疑：咽部潰瘍?nèi)绾蔚脕?lái)？苦酒是什么，有什么作用？苦酒湯斂瘡開(kāi)音的機(jī)理是什么？

答惑：苦酒不是酒，是米醋，味道酸中帶甘，藥性平和，能夠消食開(kāi)胃，所以很多菜肴里都有放醋，不僅助消化，還能增加風(fēng)味。由于其味道非常之酸，所以收斂作用很強(qiáng)，能夠收斂瘡口；又由于其易揮發(fā)，氣易行而善走竄，所以疏通陽(yáng)氣郁結(jié)的能力特別好，因此可以用來(lái)散結(jié)消腫。

半夏在全國(guó)大部分地區(qū)都有，以湖北潛江和甘肅隴南產(chǎn)的最為出名，長(zhǎng)在山坡、溪邊陰濕的草叢中或林下，所以耐濕、耐寒。半夏味辛性溫，主入胃經(jīng)，兼入脾、肺經(jīng)，擅長(zhǎng)降氣和胃、燥濕健脾，兼以燥濕化痰。入藥的是它經(jīng)過(guò)干燥的塊莖。半夏毒性較大，外號(hào)“三步跳”，意思是誤服后易中毒，走不了幾步就會(huì)死掉。生半夏現(xiàn)在一般都是外用，不內(nèi)服，用于入湯藥的都是經(jīng)過(guò)炮制的，比如法半夏（石灰泡過(guò)）和姜半夏（生姜煮過(guò)）。張仲景在這里用的是生半夏，要注意看他方后的服用方法，他的要求是“少少含咽之”，意思就是稍微含一小口，然后跟吃含片一樣慢慢地一點(diǎn)點(diǎn)咽下去，可見(jiàn)其用藥之謹(jǐn)慎。當(dāng)然了，這樣做也跟生半夏本身所具有的辛辣刺喉的特點(diǎn)有關(guān)系，正是因?yàn)閷?duì)咽喉部的刺激較大，所以只能一點(diǎn)點(diǎn)地含服。

雞子，又名雞蛋，去掉蛋黃的就是雞子清，即雞蛋清。蛋清味甘，性微涼，未熟時(shí)呈透明無(wú)色的液狀，主入腎經(jīng)，擅長(zhǎng)增補(bǔ)腎臟陰液，潛藏腎經(jīng)浮陽(yáng)。

苦酒湯的煎服法是先取一個(gè)雞蛋，敲一個(gè)大洞，把蛋黃與蛋清分離開(kāi)，將蛋清放回蛋殼，再放入十四粒已經(jīng)敲碎的生半夏，倒點(diǎn)醋進(jìn)去，然后連蛋殼帶里面的蛋清、醋和半夏一起放在火上烤，等里面的東東沸騰了三次，把蛋殼里面的液體過(guò)濾出來(lái)（半夏有部分已經(jīng)融進(jìn)液體里了），其他的東西都不要，就含那個(gè)液體，而且是一次含一點(diǎn)點(diǎn)，如果聲音還出不來(lái)，就多含幾次。

“咽中傷，生瘡”的意思其實(shí)就是聲帶上方的喉咽部黏膜發(fā)生了潰瘍，潰瘍周圍的黏膜發(fā)生了腫脹，影響到聲帶的運(yùn)動(dòng)，造成聲音的低微、變形甚至出不了聲。含這個(gè)藥的目的就是為了讓喉咽部的創(chuàng)面盡快收口，同時(shí)促進(jìn)消腫。

腎經(jīng)的直行主干從腎分出，上行穿過(guò)肝和膈肌后進(jìn)入肺內(nèi)，再沿喉嚨上行到舌根兩旁，所以喉咽部生瘡的同時(shí)伴發(fā)出不了聲就肯定與腎經(jīng)陽(yáng)氣偏亢有關(guān)。為什么腎經(jīng)陽(yáng)氣會(huì)在喉咽段偏亢呢？因?yàn)椤吧訇幉　蹦I臟陰液虧虛未能及時(shí)補(bǔ)充，引起腎臟陽(yáng)氣上浮，上浮的陽(yáng)氣循腎經(jīng)而上直至喉咽部。不過(guò)即便陽(yáng)氣上至咽喉也不一定就會(huì)生瘡和聲啞，這還得追究脾、肺二經(jīng)的責(zé)任。腎陰上注于脾臟，脾臟又將陰液上注于肺臟，腎陰不足，則脾、肺二臟的陰液也缺少來(lái)源。咽部向下一通于胃，一通于肺，脾陰不升則咽干，肺陰不升則喉燥。咽干再加腎經(jīng)虛火熏灼則咽部血肉凹陷糜爛成潰瘍（若為實(shí)火血肉隆突化腐成膿），喉燥再加腎經(jīng)虛火熏灼則聲門(mén)失司導(dǎo)致喉瘖聲啞。所以用生半夏，借其辛溫之大毒先鼓舞創(chuàng)面氣血隆聚，再化成腐肉而去；用蛋清滋腎陰以潛肺陽(yáng)、清肺熱，還原聲門(mén)之職；用酸醋入肝經(jīng)減少肝經(jīng)陽(yáng)氣上注于肺，以此來(lái)斂瘡，促進(jìn)創(chuàng)面收口，同時(shí)減少注入聲門(mén)之陽(yáng)氣（此時(shí)聲帶必充血，甚至腫脹）；蛋清與酸醋合用還能增強(qiáng)消腫止痛之功?！安荒苷Z(yǔ)言”與“聲不出”還是有區(qū)別的，前者提示的是心臟陰液不足，難以支撐舌體輔助發(fā)聲（這主要是腎陰上行入心不足造成的），后者才是肺內(nèi)虛熱上攻影響了聲帶的振動(dòng)發(fā)聲（聲帶靠黏膜振動(dòng)發(fā)聲，如果陽(yáng)氣過(guò)多注入聲帶，聲帶變“實(shí)”則振動(dòng)減弱，聲音變粗而低沉，乃至失聲。這與聲帶開(kāi)闔是兩回事，如果聲帶不能自由運(yùn)動(dòng)，部分遮蔽聲門(mén)就會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，完全關(guān)閉聲門(mén)患者就會(huì)氣閉而亡）。

此方之關(guān)鍵就在于生半夏的應(yīng)用，如果不能理解生半夏之以毒攻毒（即以辛溫大毒來(lái)先造腐，后去腐）、同時(shí)燥濕斂瘡的藥物起效過(guò)程，則無(wú)法掌握苦酒湯藥用之核心。光是含蛋清或含醋是不夠的，因?yàn)榀徝娴母馕慈ィ岫咎N(yùn)結(jié)不散，非先破后散不可）。如果僅從燥濕化痰來(lái)理解，張仲景為什么不用陳皮？陳皮不能化腐！毒藥自有它毒的道理，也自有它的用處，盲目畏懼，難任良醫(yī)。

另外，患者原本就有腎陰虧虛、腎精不足，但苦酒湯并不是一個(gè)針對(duì)病因治療的方劑，它只是一個(gè)口咽含化劑，不是一個(gè)口服的湯劑，且用量很小，所以是一個(gè)治標(biāo)不治本的方子，治療的重點(diǎn)在于緩解咽喉部的癥狀，腎臟陰陽(yáng)失調(diào)的問(wèn)題還需要其他的方劑來(lái)治療。

制作苦酒湯時(shí)要注意：米醋應(yīng)該放得稍多一點(diǎn)，最好倒入米醋后預(yù)先攪拌均勻，不能讓蛋清過(guò)于沉積在蛋殼的底部，否則一放到火上，蛋清必然很快就烤熟變性了，變性后就成了盤(pán)踞在蛋殼底部的固態(tài)，達(dá)不到“湯”的要求。在制作的過(guò)程中，火還不能太大，否則蛋清還沒(méi)等與米醋、半夏充分接觸就已經(jīng)熟透了。

313．少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之。方十二

半夏（洗） 桂枝（去皮） 甘草（炙）

上三味，等分，各別搗篩已，合治之。白飲和服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，內(nèi)散兩方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少咽之。半夏有毒，不當(dāng)散服。

淺譯：少陰病，喉嚨痛，最好用半夏散或半夏湯來(lái)治療。

（方后）以上三味藥，等份，分別搗爛篩成細(xì)末，然后再混合到一起。用米湯送服一小勺，每天喝三次。如果不能喝散劑，則用水一升，煮到七次沸騰后加入兩小勺上述藥末，再煮三次沸騰，然后將藥湯從火爐上移開(kāi)并稍微涼一涼，趁熱稍微含一小口。半夏有毒，不能入散劑口服。

置疑：為什么會(huì)喉嚨痛？半夏散和半夏湯有什么不同？明知生半夏有毒，為什么還要用？

答惑：先說(shuō)一下這個(gè)方子服用的方法：把生半夏、桂枝、炙甘草三味藥各稱一個(gè)相同的重量，然后各自搗碎成粉末，再把它們混合在一起，這就成了半夏散，是個(gè)粉末狀的散劑。喝的時(shí)候先用小調(diào)羹舀一點(diǎn)點(diǎn)，然后舀一小勺米湯（飯煮到一半時(shí)，把米上面那層已經(jīng)煮開(kāi)的渾濁的水倒下來(lái)即是米湯）攪和一下，喝下去，一天喝三次。有些患者因?yàn)楹韲低吹脜柡Γ炔涣松瑸槭裁春炔涣耍恳皇且驗(yàn)榭谘什康酿つけ容^濕潤(rùn)，一吞那個(gè)粉末，粉末就會(huì)黏在口咽部下不去；二是因?yàn)檠氏路勰┍妊氏滤阂M(fèi)勁，需要克服更大的摩擦阻力，本來(lái)就咽痛，一使勁更痛；三是因?yàn)檠屎砣舭橛胁煌潭鹊酿つこ溲[脹，則吞咽時(shí)會(huì)感覺(jué)到明顯吃力，尤其是吞粉末狀的藥物。針對(duì)這些情況，張仲景就改良了一下服藥方法，將散劑換成湯劑，方法是這樣的：先煮一鍋水，等水沸騰一陣后，舀兩小勺磨好且調(diào)拌均勻的半夏散丟到鍋里，再讓水沸騰一小會(huì)兒，把鍋（或藥?kù)遥臓t子上拿下來(lái)，把藥湯倒在碗里讓它冷一冷，但不能完全涼透，還得趁著溫?zé)岷瑑煽凇?/p>

上述煎服法的描述不可謂不詳盡，但這里隱藏了一條重要的信息，不知道大家看出來(lái)沒(méi)有？那就是：無(wú)論是半夏散還是半夏湯，都是咽喉局部用藥，并非是用來(lái)全身治療的！這從每次的口服劑量就可以看出來(lái)。無(wú)論是“和服方寸匕”，還是“少少咽之”，都是要求少量給藥，這與常規(guī)湯劑動(dòng)不動(dòng)就要求一升分兩三次喝完有明顯的不同。正是藥物使用的出發(fā)點(diǎn)和目標(biāo)不同，所以理解半夏散和半夏湯的組方意義就不能遵從全身用藥的那種思路，而是要專注于咽喉局部的病理變化。

咽部疼痛的原因有多方面，從陰陽(yáng)對(duì)立角度來(lái)劃分，首先要分為因寒致痛和因熱致痛。寒痛又分為外寒致痛和內(nèi)寒致痛，而熱痛又分為實(shí)熱致痛和虛熱致痛。通行于咽部的經(jīng)絡(luò)也有很多，尤其是三陰經(jīng)均與咽部相通。故而若要追究咽痛的具體原因，實(shí)際上是非常復(fù)雜的。本段條文中的咽痛是因“少陰病”而起，所以腎精不足，陰虛陽(yáng)亢導(dǎo)致咽痛的可能性最大。

半夏為什么叫半夏？因?yàn)樗鼘?duì)氣溫和濕度的要求比較嚴(yán)格，5—7月份氣溫和濕度適宜，所以長(zhǎng)得比較快、比較茂盛；7月中旬開(kāi)始，梅雨季節(jié)結(jié)束，天氣逐漸炎熱，氣溫一路升高，半夏不耐酷暑大部分都會(huì)死亡（指自然條件下，不涉及人工管理），一般都是長(zhǎng)到夏季的一半就枯萎了，所以叫半夏。咽部又是個(gè)什么樣的特殊部位呢？它既在進(jìn)入消化道的半路上，也在進(jìn)入呼吸道的半路上，是消化道與呼吸道交叉并匯合的地方，它既在空氣入口——鼻子的后面，也在食物入口——口腔的后面；它既在主呼吸的肺的前面，也在主受納和腐熟水谷的胃的前面。所以它既能秉承天氣，又能承接地氣；既能感受肺氣，又能呼應(yīng)胃氣。肺氣屬金，對(duì)應(yīng)秋天；胃氣屬土，對(duì)應(yīng)夏天；咽部為天地交匯之處，屬于金土共生之地，對(duì)應(yīng)夏秋之間，或者說(shuō)對(duì)應(yīng)半個(gè)夏天！恰好藥物半夏即能契合咽部的這種特殊屬性。為什么半夏又辛又溫？辛即對(duì)應(yīng)天氣、肺氣、秋天，溫即對(duì)應(yīng)地氣、胃氣、夏天，半夏是在仲夏而收，所以凝聚了夏秋二氣。因此，半夏既可以開(kāi)肺氣郁結(jié)、助化痰飲，又可以溫化水濕、助胃降逆。

半夏散及半夏湯中半夏、桂枝及炙甘草是等份作散，但獨(dú)以半夏入方名，就是為了突出半夏的開(kāi)咽部陽(yáng)氣郁結(jié)的功效。正是因?yàn)槟I陰虛導(dǎo)致的肺內(nèi)陰液不足，肺內(nèi)陽(yáng)氣上浮而成虛火，這股虛火循息道上炎，炙灼咽部遂成咽痛。半夏入肺經(jīng)，開(kāi)肺陽(yáng)在咽部的郁結(jié)，有利于緩解咽部的疼痛。除此之外，還需輔以通行血脈的桂枝，以促進(jìn)咽部的氣血流動(dòng)；炙甘草雖能入脾化陰并上行入肺潛藏肺陽(yáng)，但用量這么少，必然是局部應(yīng)用為先，所以取的就是炙甘草味甘能緩急止痛的效果。此三藥合用，無(wú)論是作散還是作湯，都是少量服用，增加藥物與咽部接觸的時(shí)間，通過(guò)疏散咽部聚集的陽(yáng)氣，促進(jìn)局部氣血的流動(dòng)，以及滋陰潛陽(yáng)的綜合作用來(lái)達(dá)到止痛的目的。

在《傷寒論》中凡是涉及用生半夏的方子里，大部分都用了生姜，為什么呢？因?yàn)樯胂挠卸荆『镁湍芙膺@個(gè)毒，所以一起合用。合用者以入湯劑居多，類似半夏散這樣的散劑比較少，而且還沒(méi)有用生姜。方后的“半夏有毒，不當(dāng)散服”這句話就是提醒大家生半夏入散劑只能稍微用一點(diǎn)點(diǎn)，不能像沖奶粉那樣舀一大勺子，那樣容易中毒。所以原文中提到用米湯送服的時(shí)候半夏散（方中生半夏只占三分之一）都只是用一個(gè)“方寸匕”，改成湯劑之后用一升水煮半夏散“兩方寸匕”，但是喝還是只能喝兩三小口，喝不得多，多了就有可能中毒。這和那些與生姜同用的方子在服用劑量上是有很大差別的。另外，半夏散及湯用生半夏且不用生姜兼制，目的也是為了借用生半夏的毒性，借助其自然特性對(duì)咽部黏膜施加影響，不如此怕是效果不佳。

314．少陰病，下利，白通湯主之。方十三

蔥白（四莖） 干姜（一兩） 附子（生，去皮，破八片，一枚）

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫再服。

淺譯：少陰病的患者出現(xiàn)腹瀉，首選白通湯治療。

（方后）以上三味藥，加水三升，煮取一升，濾掉藥渣，分成兩次喝，均趁熱喝。

置疑：為什么用白通湯而不是四逆湯？

答惑：蔥白是什么？就是蔥的下半截，須根與綠苗之間的那段白色部分?？晒┦秤玫氖[分兩種：一種叫凍蔥，莖比較細(xì)軟，經(jīng)冬不枯，能耐寒邪說(shuō)明其性溫，而且這種蔥很香，說(shuō)明辛散之力較好，所以入藥的多是這種蔥；另一種叫漢蔥，莖比較硬，入冬即枯，既不耐寒，又沒(méi)有什么香氣，所以一般只拿來(lái)做菜的輔料。

蔥又分兩節(jié)，上半截青色，性溫，辛味重，入肝經(jīng)，擅長(zhǎng)疏肝通絡(luò)；下半截白色（即蔥白），性溫，辛味輕，入肺經(jīng)，擅長(zhǎng)走表散寒。由于蔥莖是空的，所以其還有疏通陽(yáng)氣的作用。

如果患者是因?yàn)楹坝杀砣肜?，張仲景沒(méi)必要非用蔥白，因?yàn)榻獗砩⒑乃幬镉泻芏喾N，麻黃就比蔥白散寒的能力強(qiáng)，但他沒(méi)用，說(shuō)明寒邪并非由表而來(lái)，即使蔥白有這方面的作用，顯然也不是入選白通湯的理由。因此，用其疏通陽(yáng)氣的作用就成為白通湯組方的關(guān)鍵，而且這個(gè)作用是麻黃等解表藥不具有的功效。

生附子溫心、腎之陽(yáng)，用生附子一方面提振心陽(yáng)，通過(guò)心陽(yáng)的增加來(lái)帶動(dòng)脾陽(yáng)的運(yùn)行，另一方面再通過(guò)生附子對(duì)腎陽(yáng)的鼓舞，促進(jìn)脾陽(yáng)的上行和布散。干姜主溫脾陽(yáng)，通過(guò)激發(fā)脾陽(yáng)布散來(lái)帶動(dòng)大腸內(nèi)水液的轉(zhuǎn)移、運(yùn)輸和化氣。兩藥合用可以起到很好的溫脾化水、實(shí)腸止瀉的作用。

剩下的就是蔥白，條文中并沒(méi)有交代相應(yīng)的癥狀，如果僅僅只是腹瀉，不用吃蔥，光用附子和干姜也能起到止瀉的作用。既然用了蔥，說(shuō)明疏通陽(yáng)氣的作用一定要發(fā)揮，那這個(gè)被郁遏的陽(yáng)氣在哪里呢？蔥白主入肺經(jīng)，又味辛性溫，服之可使肺臟陽(yáng)氣宣發(fā)，從汗而出。如果一定要通陽(yáng)氣的話，那一定是患者的肺經(jīng)陽(yáng)氣不夠暢通，體現(xiàn)在肺經(jīng)循行的寸口脈上就表現(xiàn)出脈搏的微弱或時(shí)斷時(shí)續(xù)，甚至有可能短暫的停頓，就如同第315條描述的那樣“脈微”，為了疏通肺經(jīng)的陽(yáng)氣特意加用蔥白入藥?！八摹边@個(gè)數(shù)在河圖洛書(shū)中的方位代表的就是肺，所以“四莖”就是要讓蔥白入肺行氣通郁滯。這和四逆湯有明顯的不同，四逆湯是生附子與干姜搭配再加炙甘草，炙甘草味甘入脾，化陰入肺，主要是用來(lái)潛陽(yáng)、生脈，而白通湯則要疏通肺經(jīng)陽(yáng)氣后促使其進(jìn)入大腸經(jīng)并與腑內(nèi)陰液相平衡，制約陰液以達(dá)到止瀉止利的目的。白通湯的方名之所以叫“白通”，就是取“用蔥白疏通肺經(jīng)陽(yáng)氣”的作用，言下之意也是在強(qiáng)調(diào)對(duì)肺經(jīng)陽(yáng)氣的重視。

315．少陰病，下利，脈微者，與白通湯；利不止，厥逆無(wú)脈，干嘔，煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死；微續(xù)者生。

白通加豬膽汁湯　方十四（白通湯，用上方。）

蔥白（四莖） 干姜（一兩） 附子（生，去皮，破八片，一枚） 人尿（五合） 豬膽汁（一合）

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)膽汁、人尿，和令相得，分溫再服。若無(wú)膽，亦可用。

淺譯：少陰病的患者出現(xiàn)腹瀉、脈搏微弱的，可以用白通湯治療。（服白通湯后）如果腹瀉不得停止，而且出現(xiàn)四肢冰涼，脈搏微弱到摸不到了，頻發(fā)干嘔，心煩，則最好用白通加豬膽汁湯來(lái)治療。患者喝了白通加豬膽汁湯后，如果脈搏突然由微弱變得很有力、很明顯，那這個(gè)患者不久就會(huì)死亡；如果脈搏是慢慢地變得明顯、變得搏動(dòng)有力，那說(shuō)明還有繼續(xù)存活的希望。

（方后）以上五味藥，加水三升，煮取一升，濾掉藥渣，加入豬膽汁和人尿，攪拌均勻，分兩次喝，均趁熱喝。如果沒(méi)有豬膽汁，這個(gè)藥方也可以用。

置疑：為什么要加人尿和豬膽汁？脈“暴出”與脈“微續(xù)”有什么不同？

答惑：“少陰病，下利，脈微者，與白通湯”這句話與第314條意思基本一致，只是多了一個(gè)“脈微”，強(qiáng)調(diào)的是腎陽(yáng)虧損基礎(chǔ)上肺經(jīng)陽(yáng)氣充盈的不足。如果患者腹瀉不止，那問(wèn)題就更加嚴(yán)重了，這意味著脾陽(yáng)徹底“歇菜”，完全無(wú)法上升，這將會(huì)對(duì)脾臟陽(yáng)氣的輸布造成嚴(yán)重影響。當(dāng)脾臟陽(yáng)氣不再輸往四肢以溫煦四末的時(shí)候就會(huì)出現(xiàn)四肢的逆冷，“厥冷”就是四肢冰涼，寒氣盛到極致；當(dāng)脾經(jīng)陽(yáng)氣不再向上注入心臟的時(shí)候，心臟無(wú)法維持強(qiáng)而有力的搏動(dòng)，血液無(wú)法向前推進(jìn)，脈搏就很難摸得到了，此即“無(wú)脈”。脾陽(yáng)不升，從肝臟輸往脾臟的陽(yáng)氣也難以上升，這會(huì)影響肝經(jīng)陽(yáng)氣的升發(fā)與條達(dá)，膽經(jīng)陽(yáng)氣因此而下行受阻就會(huì)出現(xiàn)“干嘔”。此時(shí)若出現(xiàn)心煩不是因?yàn)樾呐K內(nèi)的陽(yáng)氣有多么亢盛，而是心臟持續(xù)缺乏新的陽(yáng)氣注入，同時(shí)來(lái)自少陰腎經(jīng)的陰液又遲遲不能上濟(jì)于心，導(dǎo)致心臟自身殘存的那最后一點(diǎn)陽(yáng)氣開(kāi)始上浮，如果這點(diǎn)陽(yáng)氣離散了，心陽(yáng)也就消耗殆盡了，患者就可能死亡，所以這時(shí)候是很關(guān)鍵的。另外，心煩也與反復(fù)腹瀉丟失大量陰液造成的三焦陽(yáng)氣上浮壅滯有關(guān)，因?yàn)樾陌?jīng)陽(yáng)氣不能順利出行至三焦一樣會(huì)引起心煩。

豬膽汁，即豬膽的汁液，味道又苦又咸，藥性寒涼，因其受肝氣而化生，存儲(chǔ)于膽，所以主入肝經(jīng)與膽經(jīng)（兼入心、肺、大腸經(jīng)），擅補(bǔ)肝臟之陰。

人尿，即小便，又叫輪回酒、還元湯，味咸，氣臊，性偏涼，因其由腎中陽(yáng)氣所化，從膀胱而出，所以主入腎與膀胱經(jīng)（兼入心、肺、肝三臟之經(jīng)），擅補(bǔ)腎臟之陰。

白通湯本是用來(lái)溫心腎之陽(yáng)，同時(shí)通肺經(jīng)陽(yáng)氣的，此時(shí)在白通湯的基礎(chǔ)上再加入豬膽汁和人尿，很顯然是要補(bǔ)充肝腎之陰。心與腎同屬于少陰經(jīng)，而肝與心包則同屬于厥陰經(jīng)，在陰液的循行路線上，同名陰經(jīng)是直接連通的，腎陰直接注入心臟，肝陰直接注入心包。在心臟陽(yáng)氣和腎臟陽(yáng)氣得到白通湯的補(bǔ)充和支持之后，目前最需要解決的就是趕緊將心臟內(nèi)浮越的陽(yáng)氣潛藏起來(lái)。所以，借助附子對(duì)腎陽(yáng)的升舉，將入腎經(jīng)的人尿化作陰液后促其進(jìn)入心臟，只要心陽(yáng)得潛患者就還有生還的希望；同樣道理，用豬膽汁的目的也是為了入肝經(jīng)之后在脾陽(yáng)的帶動(dòng)下將肝陰注入心包，潛藏心包內(nèi)浮越的陽(yáng)氣，以此來(lái)消除心煩。由于在這一危急情況的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中，心臟內(nèi)殘陽(yáng)能否被及時(shí)潛藏是最重要的，是需要優(yōu)先處理的，所以人尿就顯得極為重要，相比較而言，豬膽汁反而不是最為重要的，因?yàn)闈摬匦陌￡?yáng)并不能完全代替潛藏心臟浮陽(yáng)，所以方后說(shuō)“若無(wú)膽，亦可用”，指的就是務(wù)必先潛心臟之陽(yáng)，若一時(shí)找不到豬膽汁也可以使用。從劑量上也可以看出豬膽汁與人尿的不同，人尿用“五合”，屬于重用，而豬膽汁只用“一合”，屬于輕用，重用的當(dāng)然就是最符合病情需要的、最迫切的。取“五”這個(gè)數(shù)字也是為了其能盡快入脾經(jīng)走心臟，因?yàn)椤拔濉睂?duì)應(yīng)的就是河圖洛書(shū)中脾臟的位置。豬膽汁取“一”可不是入膀胱的意思，而是取“十”入胃的意思（一合相當(dāng)于現(xiàn)在100毫升，也是10的倍數(shù)），因?yàn)椤拔濉蹦苋肫⑸闲兄列模笆眲t能入胃下行至膽，由膽而入肝。我們俗語(yǔ)中常說(shuō)的“一五一十”指的就是一正一反，一升一降，對(duì)應(yīng)到河圖洛書(shū)就是脾升胃降。之所以豬膽汁取一不取十，是因?yàn)槠⑸任附蹈匾?，大者?yōu)先，所以人尿取“五”而豬膽汁取“一”。

為什么喝了白通加豬膽汁湯之后脈會(huì)“暴出”？這主要是患者在喝藥前陰液就已經(jīng)幾近枯竭了，等藥一進(jìn)去心臟陽(yáng)氣忽然一下子明顯壯大，不僅徹底消耗了心臟僅剩的陰液，還帶動(dòng)殘陽(yáng)消耗在心臟的搏動(dòng)上。陰液雖然總是與陽(yáng)氣相伴而行，但是其運(yùn)動(dòng)總是從屬于陽(yáng)氣，還沒(méi)來(lái)得及等陰液生成并進(jìn)入心臟，心陰就耗竭了。雖然脈搏在服藥后可以突然出現(xiàn)又大又快的特點(diǎn)，但是因?yàn)殛幰嚎萁?，重按脈管必是空空如也。此時(shí)患者可能會(huì)出現(xiàn)回光返照的現(xiàn)象，精神忽然好轉(zhuǎn)，語(yǔ)言清晰，這一簡(jiǎn)單的功能運(yùn)轉(zhuǎn)，就把最后那點(diǎn)兒陽(yáng)氣全都消耗了，還沒(méi)等陰液接上來(lái)患者就撒手而去了。

脈“微續(xù)”的患者就不一樣了，其雖然腹瀉過(guò)度，但體內(nèi)的陰液仍然有所保留，陽(yáng)氣也還有一些殘存。有陽(yáng)氣留存就能及時(shí)地將藥液化生成陰液，有陰液留存就能適當(dāng)?shù)臐摬貎?yōu)先進(jìn)入心臟的陽(yáng)氣，這樣一來(lái)，不僅脈搏不會(huì)“暴出”，還會(huì)慢慢地由弱變強(qiáng)、由虛變實(shí)、從搏動(dòng)不明顯到逐漸明顯，這是一個(gè)緩慢而連續(xù)的過(guò)程，當(dāng)體內(nèi)的陰液與陽(yáng)氣進(jìn)入良性的互生階段，患者的生命就可以延續(xù)而不至于暴斃。

316．少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。方十五

茯苓（三兩） 芍藥（三兩） 白術(shù)（二兩） 生姜（切，三兩） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）

上五味，以水八升，煮取三升，去滓。溫服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，細(xì)辛一兩，干姜一兩；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍藥，加干姜二兩；若嘔者，去附子，加生姜，足前為半斤。

淺譯：少陰病兩三天還沒(méi)好，到了第四、第五天，肚子痛，小便不暢，四肢又重又痛，大便失禁，這是體內(nèi)有水氣造成的?；颊呖赡苓€伴有咳嗽、小便清長(zhǎng)、腹瀉、作嘔等癥狀，都宜用真武湯來(lái)治療。

（方后）以上五味藥，加水八升，煮取三升，濾掉藥渣，趁熱喝七合，一天喝三次。如果咳嗽，加五味子半升、細(xì)辛一兩；如果小便通利，則去掉茯苓；如果腹瀉，則去掉白芍，加干姜二兩；如果嘔吐，則去掉附子，加入生姜，其量與前面方中的三兩湊在一起合成半斤。

置疑：四個(gè)或然癥提示了什么信息？為什么會(huì)覺(jué)得四肢沉重？什么是“水氣”？真武湯能發(fā)揮怎樣的作用？

答惑：足少陰腎經(jīng)陽(yáng)氣不足，第二、第三天陽(yáng)氣也沒(méi)來(lái)復(fù)，按照少陰、太陰、少陽(yáng)、陽(yáng)明、太陽(yáng)、厥陰這一陽(yáng)氣依次強(qiáng)盛的周期順序，第二天本是太陰陽(yáng)氣順應(yīng)天時(shí)而增強(qiáng)的時(shí)間，但是未能實(shí)現(xiàn)，說(shuō)明脾陽(yáng)很弱，運(yùn)水能力必然低下；第三天是少陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣來(lái)復(fù)的時(shí)間，病情依然不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，說(shuō)明三焦布水功能受到制約，水液在上、中、下三焦的運(yùn)行出現(xiàn)了障礙。等到第四天陽(yáng)明經(jīng)陽(yáng)氣本應(yīng)該旺盛起來(lái)，胃經(jīng)陽(yáng)氣和大腸經(jīng)陽(yáng)氣應(yīng)該順利下行，但難以實(shí)現(xiàn)；第五天太陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣已經(jīng)強(qiáng)大起來(lái)，但是沒(méi)有成功灌注，小腸和膀胱陽(yáng)氣由此不足。

基于以上各經(jīng)陽(yáng)氣不足的表現(xiàn)，就很容易理解后面出現(xiàn)的一系列臨床癥狀。“腹痛”是因?yàn)樘?yáng)小腸經(jīng)陽(yáng)氣灌注不足，小腸腑內(nèi)寒氣內(nèi)生，寒性收引導(dǎo)致腹痛?！靶”悴焕笔且?yàn)樘?yáng)膀胱經(jīng)陽(yáng)氣下行有障礙，這不僅有小腸經(jīng)陽(yáng)氣下行不足的原因，也有陽(yáng)明胃經(jīng)陽(yáng)氣注入膀胱不足的原因?！八闹林靥弁础敝饕褪翘幤⑴K陽(yáng)氣遲遲得不到來(lái)自腎臟陽(yáng)氣的補(bǔ)充，無(wú)法充分溫煦四肢，導(dǎo)致四肢陽(yáng)氣不足而寒氣內(nèi)生，所以四肢會(huì)出現(xiàn)疼痛；之所以四肢會(huì)沉重，就是因?yàn)槠⑴K無(wú)法轉(zhuǎn)運(yùn)水濕，其陽(yáng)氣不足不能將中焦的水濕繼續(xù)化氣后升入肺臟，引起水濕在四肢的聚集，濕性重濁（受重力的牽引更為明顯），患者因此而感到四肢沉重。之所以“自下利”，就是因?yàn)槠㈥?yáng)不升，胃陽(yáng)不降，大腸腑內(nèi)的陰液難以順勢(shì)流動(dòng)，其內(nèi)的水液很難被脾陽(yáng)調(diào)運(yùn)出來(lái)，當(dāng)陽(yáng)明大腸經(jīng)陽(yáng)氣順應(yīng)天時(shí)在發(fā)病后第四天或每日大腸經(jīng)陽(yáng)氣自行增強(qiáng)的時(shí)間段內(nèi)出現(xiàn)下行動(dòng)向的時(shí)候，就會(huì)不自主地解出大便（也可能是大便失禁），這都是陽(yáng)明大腸經(jīng)陽(yáng)氣順時(shí)下行的結(jié)果。當(dāng)大腸內(nèi)的陰液過(guò)多丟失之后，從大腸直接輸往膀胱的陰液就減少了，此時(shí)小便也會(huì)變得不順暢。腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利，這四個(gè)癥狀都是因?yàn)樯訇幉≈笃㈥?yáng)未能及時(shí)振奮，引發(fā)其他各經(jīng)陽(yáng)氣運(yùn)行障礙，從而表現(xiàn)出一系列的不適癥狀。腎臟主管水液的運(yùn)行，當(dāng)腎陽(yáng)虛衰，又不能輔助脾陽(yáng)維持功能時(shí)，水濕之氣就會(huì)在體內(nèi)到處蔓延，諸如“四肢沉重疼痛”和“自下利”這樣的癥狀就會(huì)表現(xiàn)出來(lái)，實(shí)際上就是體內(nèi)“有水氣”的一種反映。

“或咳”是因?yàn)樗疂裰畾庠诜蝺?nèi)形成，阻礙了肺內(nèi)陽(yáng)氣的流動(dòng)，造成肺內(nèi)陽(yáng)氣聚集，肺氣蓄積后被迫從“息道”而出，引發(fā)咳嗽。真武湯方后加減中提到要增加入肺經(jīng)的干姜、細(xì)辛和五味子，就是想用干姜來(lái)溫肺化飲、用細(xì)辛來(lái)溫肺散寒、用五味子來(lái)斂肺止咳。不論如何加減，溫化肺內(nèi)水濕之氣是止住咳嗽的關(guān)鍵。

“或小便利”則意味著腎陽(yáng)過(guò)于虛衰，無(wú)法拉動(dòng)陰液從膀胱入腎，則膀胱內(nèi)的陰液會(huì)超過(guò)陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不能與陰液平衡，陰液占據(jù)上風(fēng)，陰液就會(huì)從膀胱循尿道而出，此時(shí)小便必然清長(zhǎng)順暢。為了留存必要的陰液以供真武湯補(bǔ)充的陽(yáng)氣所用，就應(yīng)當(dāng)減少對(duì)小便的通利，所以方后說(shuō)去掉茯苓。

“或下利”是指患者可能會(huì)出現(xiàn)腹瀉，結(jié)合方后所用的藥物來(lái)看，應(yīng)當(dāng)是指腎陽(yáng)衰弱之后對(duì)肝、脾的扶持不夠，從而造成了腹瀉。脾陽(yáng)不旺則大腸水液無(wú)法充分氣化轉(zhuǎn)移，肝陽(yáng)不旺則不能扶土撐脾，兩者均會(huì)導(dǎo)致腹瀉，所以方后要求增加干姜入藥就是為了扶助脾陽(yáng)，而去掉芍藥則是為了促進(jìn)肝陽(yáng)上升（芍藥柔肝緩升，能牽制肝陽(yáng)上行）。

“或嘔”是指胃內(nèi)陽(yáng)氣因?yàn)樗疂竦拇嬖诙鴮?dǎo)致不能順暢下行，屬于寒濕導(dǎo)致的作嘔，未必就是少陽(yáng)病的那種干嘔，多可嘔出一些痰涎。之所以這樣理解是因?yàn)檎嫖錅胶蟮募訙p中提出加用生姜而去掉附子：生姜加到半斤的用量，足見(jiàn)溫胃散寒止嘔的力度有多大；去掉附子主要是因?yàn)樵谧鲊I徹底止住之前不宜過(guò)于增加脾陽(yáng)，否則胃陽(yáng)的下行反而會(huì)受到脾陽(yáng)的阻礙，下行不暢自然就會(huì)上逆嘔吐。

真武即代指烏龜，烏龜是神獸，潛藏在水底生活，處于低位，居于北方，與左青龍、右白虎和南朱雀并稱四大神獸。這個(gè)方子取名真武湯就是暗示它是處理下方水液蓄積的方子，正好與水腫多發(fā)生在人體垂直低位相吻合。青龍湯主要是負(fù)責(zé)水液上升，溫化水液成雨，灌溉良田和草木（潤(rùn)澤肌膚與皮毛）；白虎湯主要是負(fù)責(zé)水液的下降，寒凝霧露成水，走川流與溝渠（大便行水）；朱雀湯雖然遺失了，但也可以根據(jù)其他三方來(lái)推測(cè)其作用，應(yīng)該是主要負(fù)責(zé)水液在天之匯聚，掌管云之形成與散布。

那么，真武湯是怎樣來(lái)處理水液蓄積的呢？附子主溫心陽(yáng)，藥力最大，取效最快；附子由生用改為武火炮制用，使其入脾經(jīng)升脾陽(yáng)的力量得到加強(qiáng)，這樣一來(lái)不僅心臟的陰液得以上升，脾臟的水濕也開(kāi)始溫化，心脾陰液的加快流動(dòng)，必然會(huì)拉動(dòng)腎臟陰液上升（熟附子也溫腎陽(yáng)，只不過(guò)沒(méi)有生附子作用強(qiáng)烈）。用生姜不僅可以溫胃止嘔，還可以促進(jìn)肺臟陽(yáng)氣向外宣發(fā)，促進(jìn)肺經(jīng)陽(yáng)氣上行，這能極好地帶動(dòng)脾陰及中焦水濕繼續(xù)化氣上升；白術(shù)能夠燥濕是因?yàn)槠湮犊嘈詼?，但由于其還含有甘味，所以它又能益脾補(bǔ)陰，脾陰升入肺臟之后能夠潛藏肺陽(yáng)，使趨于皮膚的陽(yáng)氣重回肺內(nèi)而蟄伏，所以白術(shù)能夠止汗。用白芍一方面可以減少?gòu)母谓?jīng)入肺的陽(yáng)氣，減輕肺臟因陽(yáng)氣壅滯而引起的咳嗽，另一方面則可以引導(dǎo)部分肝臟陽(yáng)氣進(jìn)入脾臟，幫助脾陽(yáng)化濕利水。茯苓甘淡性平，除了入心經(jīng)能潛藏心臟陽(yáng)氣而達(dá)到安神的作用之外，其還入肺、脾、腎三經(jīng)，可將陰液引導(dǎo)下行進(jìn)入腎臟，腎臟陰液聚集過(guò)多則膀胱陰液難以入腎上行，于是尿液增多，這也是真武湯利水消腫的一個(gè)主要途徑（另一個(gè)途徑就是生姜的化氣促汗出）。

317．少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤；或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。方十六

甘草（炙，二兩） 附子（生用，去皮，破八片，大者一枚） 干姜（三兩，強(qiáng)人可四兩）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，其脈即出者愈。面色赤者，加蔥九莖；腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩；嘔者，加生姜二兩；咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩；利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩。病皆與方相應(yīng)者，乃服之。

淺譯：少陰病的患者腹瀉并有完谷不化，體內(nèi)有寒而體表有熱，手腳冰涼，脈搏微弱的好似就快消失了，身體反而不怕冷，面紅如妝，可伴有腹痛，或干嘔，或喉嚨痛，或腹瀉停止但脈搏摸不到了，凡上述情況者均可用通脈四逆湯治療。

（方后）以上三味藥，加水三升，煮取一升兩合，濾掉藥渣，分兩次喝，均趁熱喝。喝下去不久脈搏轉(zhuǎn)為有力的人就能痊愈。面色紅赤的人，加用蔥九根；肚子正中痛的人，加白芍二兩；作嘔的人，加生姜二兩；咽痛的人，去掉白芍，加桔梗一兩；腹瀉停止但脈搏摸不到的人，去掉桔梗，加人參二兩。只有病人的臨床特征與方藥相對(duì)應(yīng)，才能給病人下這些方子。

置疑：陽(yáng)氣衰竭的患者怎么會(huì)有面赤和身熱？“里寒外熱”是什么意思？“利止”了為什么會(huì)“脈不出”？通脈四逆湯是用來(lái)干嘛的？

答惑：“下利清谷”就是腹瀉所解出的稀爛大便里含有未完全消化的食物，這說(shuō)明脾臟和胃腑的陽(yáng)氣虛弱至極，一方面胃腑腐熟食物和脾臟運(yùn)化食物的能力嚴(yán)重下降，另一方面脾陽(yáng)轉(zhuǎn)運(yùn)水液的能力也受到了制約，造成大便含水過(guò)多而稀爛。之所以脾胃如此虛弱，同腎陽(yáng)虛衰有直接關(guān)系。

正是因?yàn)槠㈥?yáng)嚴(yán)重虛弱，又無(wú)法得到肝陽(yáng)的支持（肝腎同源，腎陽(yáng)虛弱導(dǎo)致肝陽(yáng)不足），故而無(wú)法向四肢布散，所以四肢缺乏足夠的陽(yáng)氣溫煦而厥冷。脾陽(yáng)因?yàn)椴荒芾^續(xù)上行進(jìn)入心臟導(dǎo)致心陽(yáng)幾近衰竭，向血脈輸送陽(yáng)氣嚴(yán)重減少。“脈微欲絕”反映的不僅是肺經(jīng)陽(yáng)氣灌注明顯減少，更是心臟陽(yáng)氣的嚴(yán)重衰弱。

腹瀉會(huì)帶走大腸大量的陰液，這就迫使肺臟不得不速抽調(diào)陰液輸往大腸；與此同時(shí)，由于脾陽(yáng)遲遲不能上升，無(wú)法帶動(dòng)脾陰上行入肺，于是肺臟即會(huì)因?yàn)殛幰翰蛔愣鴮?dǎo)致陽(yáng)氣上浮。當(dāng)肺臟上浮的陽(yáng)氣聚集到皮膚之下時(shí)膚溫隨之升高，“外熱”也就形成了?！袄锖敝饕侵复竽c腑內(nèi)寒氣聚集，其形成的原因是脾腎陽(yáng)虛。“里”與“表”相對(duì)應(yīng)，“表”指皮膚，“里”則指大腸，因?yàn)槠つw為肺所主，而肺又恰好與大腸相表里。當(dāng)然，由于脾胃陽(yáng)氣也很虛弱，實(shí)際上“里寒”也應(yīng)該包括這些臟腑。

“身反不惡寒”是指身體反而不怕冷，言下之意是說(shuō)按照常理推測(cè)這個(gè)患者本應(yīng)該是有惡寒怕冷的。那么，這種推測(cè)是怎么來(lái)的呢？主要就是根據(jù)患者既往少陰病的病史，一派虛寒之象，想來(lái)當(dāng)有畏寒怕冷的表現(xiàn)。由于患者肺內(nèi)陽(yáng)氣虛浮上越，趨于體表，反而使得皮膚間的陽(yáng)氣增加了，陽(yáng)氣對(duì)皮膚的溫煦掩蓋了患者本質(zhì)上的陽(yáng)氣不足，特別是少陰腎陽(yáng)的虛衰。

“面少赤”同樣也是一種陽(yáng)熱的假象，這種紅與滿面油亮通紅不同，是一種毫無(wú)光澤的粉紅，如上了胭脂水粉一般，但患者整體的精神狀態(tài)卻是萎靡虛弱的。其形成的原因是肺內(nèi)陰液未能得到足夠的腎精支持，被迫上浮的陽(yáng)氣聚集面部而形成面紅如妝。從本質(zhì)上說(shuō)，“面色赤”是腎精虧虛、腎陰不足導(dǎo)致的虛熱造成的。

患者之所以會(huì)出現(xiàn)這一系列比較嚴(yán)重的癥狀，就是因?yàn)樯訇幠I精不足，在腎陽(yáng)虛衰的前提下又伴有腎陰的不足，繼而影響到了脾、肺、肝、心各臟（凸顯了腎陽(yáng)為一身之元陽(yáng)的重要性）。由于已經(jīng)嚴(yán)重影響到了心臟的陽(yáng)氣（心陽(yáng)一竭人就沒(méi)命了），所以還是得先救心陽(yáng)。除此之外還得盡快補(bǔ)充腎陽(yáng)，否則陽(yáng)氣無(wú)根，陰陽(yáng)就會(huì)離決，同樣也會(huì)沒(méi)命的。

通脈四逆湯取“通脈”的名字是為了突出心臟陽(yáng)氣與心臟陰液的重要性，因?yàn)樾年?yáng)衰則脈無(wú)氣以推，心陰不足則脈無(wú)源以充。方中附子救心陽(yáng)的力量最大，選擇生用是為了同時(shí)扶助腎臟陽(yáng)氣（若用火炮制，則扶脾陽(yáng)的效果更加突出）；干姜重點(diǎn)扶助并增補(bǔ)脾臟陽(yáng)氣，止瀉止利，溫暖四末，補(bǔ)充心陽(yáng)；炙甘草重點(diǎn)則在入脾化陰，這時(shí)候脾陰的補(bǔ)充是最為重要的，也是最直接、最快的，因?yàn)槠㈥幍难a(bǔ)充可以直接進(jìn)入肺臟，由肺入心補(bǔ)充陰血。如果患者身體較高大或平時(shí)體質(zhì)比較壯實(shí)，則附子可以用大個(gè)一點(diǎn)的，干姜也可以劑量用大一點(diǎn)，以符合患者身體的需要。只要用藥之后患者的脈搏由無(wú)到有、由弱轉(zhuǎn)實(shí)、由沉漸浮就表示陽(yáng)氣已經(jīng)來(lái)復(fù)，心陽(yáng)已經(jīng)得到補(bǔ)充，陰液已經(jīng)化生。

“蔥”應(yīng)指蔥白，可疏通肺經(jīng)陽(yáng)氣，所以當(dāng)患者因肺陽(yáng)上聚頭面不得下潛時(shí)加用一點(diǎn)蔥就可以促其下行，從而改善面部的紅赤。之所以用九根蔥，就是取陽(yáng)數(shù)的最大值以利于陽(yáng)氣的行走，同時(shí)在河圖洛書(shū)中“九”還代表大腸，通過(guò)引導(dǎo)肺經(jīng)陽(yáng)氣向大腸經(jīng)移動(dòng)來(lái)減少陽(yáng)氣在面部的聚集。

“腹痛”有很多種原因，也非常復(fù)雜。如果單從少陰病引發(fā)的腹痛來(lái)說(shuō)，既有脾陽(yáng)失于溫煦中焦引發(fā)腹痛的可能，也有肝木之陽(yáng)過(guò)升克制脾土引發(fā)腹痛的可能，因?yàn)樵谀I精不足的基礎(chǔ)上這兩種情況都有可能出現(xiàn)。甚至少陰心陽(yáng)虛衰造成陽(yáng)氣灌注小腸經(jīng)不足都有可能出現(xiàn)腹中疼痛，因?yàn)樾∧c腑內(nèi)陽(yáng)氣虛極會(huì)生寒，寒性收引，小腸被迫攣縮而引發(fā)腹部疼痛。

之所以提到肝木過(guò)升克制脾土引起的腹痛，主要是根據(jù)方后的藥物加減。原文中說(shuō)針對(duì)伴發(fā)的腹痛可去掉蔥白而加用芍藥來(lái)處理，去蔥就意味著減少肺經(jīng)陽(yáng)氣的出行，這會(huì)適度減少肺臟對(duì)肝陽(yáng)的需求，放緩肝陽(yáng)的上行；芍藥則是一味增補(bǔ)肝陰、緩沖肝陽(yáng)上升的藥物，加用后可放緩肝陽(yáng)的過(guò)分上行，并且增加肝經(jīng)的陰液，從而為更多陽(yáng)氣自肝入脾創(chuàng)造機(jī)會(huì)。

膽氣不降會(huì)引發(fā)干嘔，但胃陰不能入膽同樣可以引發(fā)干嘔。如果是肝陽(yáng)不升引發(fā)的膽氣不降，就應(yīng)該使用升肝陽(yáng)、降膽氣的藥物。方后的藥物加減中提到的是加用生姜，那么就有理由認(rèn)為張仲景是想利于生姜的陽(yáng)氣來(lái)暖胃，同時(shí)推動(dòng)胃陽(yáng)下降，胃氣的下行必然會(huì)帶動(dòng)胃陰進(jìn)入膽腑，膽陽(yáng)得到陰液的潛藏則會(huì)減少上浮聚集，膽氣上逆也就沒(méi)有了發(fā)作的空間。

咽痛要分寒熱和虛實(shí)，不同的病因自當(dāng)選用不同的藥物。方后的藥物加減提出去掉芍藥而加用桔梗，這說(shuō)明兩個(gè)問(wèn)題：首先，因?yàn)樯炙幨蔷彌_肝陽(yáng)入肺的藥物，去掉之后就意味著需要肝陽(yáng)更多、更快地進(jìn)入肺臟，這說(shuō)明肺陽(yáng)不足；其次，桔梗是主入肺經(jīng)促進(jìn)肺經(jīng)陽(yáng)氣上行的藥物，如果單純應(yīng)用則會(huì)為位于肺臟上方的咽部提供更多的陽(yáng)氣，如果考慮到通脈四逆湯中炙甘草的應(yīng)用，則有可能是為了促進(jìn)炙甘草所化陰液上行至咽部。綜合以上考慮，推測(cè)患者應(yīng)該是少陰腎陰不足引起的虛火造成的咽痛，由于肺陽(yáng)不足不能帶領(lǐng)炙甘草所化之陰上行，所以特意加入桔梗引導(dǎo)肺陽(yáng)上行，同時(shí)帶動(dòng)陰液進(jìn)入咽部，通過(guò)潛陽(yáng)緩急來(lái)止咽痛。

“利止”本是脾陽(yáng)恢復(fù)上行的表現(xiàn)，而“脈不出”又體現(xiàn)出脾陽(yáng)的不足，因?yàn)檠}中的陽(yáng)氣來(lái)自于心臟，而心臟的陽(yáng)氣又來(lái)自于脾陽(yáng)的上行灌注，如果脾陽(yáng)虛少，雖然能夠上行，但是仍然不能夠滿足心臟的需要，則脈搏一時(shí)還是難出。為了解決這一問(wèn)題，方后的藥物加減中提出去掉桔梗而加用人參，很顯然這是為了增加脾陽(yáng)而做的決定，因?yàn)槿藚⒕褪侵魅肫⒔?jīng)主增脾臟陽(yáng)氣的藥物。至于去掉桔梗，主要是因?yàn)榻酃Ｊ且龑?dǎo)肺陽(yáng)上行的藥物，有促進(jìn)肺臟陽(yáng)氣從息道而出的作用，患者目前陽(yáng)氣不足，為了盡可能多地保留肺內(nèi)的陽(yáng)氣，故而舍去（實(shí)際上肺氣有“朝百脈”的作用，能通過(guò)回收血液而拉動(dòng)心臟輸出血液，這對(duì)恢復(fù)脈搏的跳動(dòng)十分有利）。

318．少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。方十七

甘草（炙） 枳實(shí)（破，水漬，炙干） 柴胡 芍藥

上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，內(nèi)湯中，煮取一升半，分溫再服。

淺譯：少陰病患者出現(xiàn)四肢冰冷，或伴有咳嗽，或伴有心悸，或伴有小便不暢，或伴有腹痛，或伴有腹瀉及里急后重等各種不同的癥狀，都可以用四逆散來(lái)治療。

（方后）以上四味藥，各十分，搗碎篩成細(xì)末，用米湯調(diào)服一小勺，一天喝三次。有咳嗽，加五味子、干姜各五分，并治腹瀉；有心悸，加桂枝五分；有小便不暢，加茯苓五分；有肚子痛，加附子一枚，用火炮制到其自動(dòng)裂開(kāi)；腹瀉并伴有后重感的，先用水五升，煮薤白三升，煮好取三升，濾掉藥渣，用四逆散三小勺，撒入藥湯中，再煮至一升半，分兩次喝，均趁熱喝。

置疑：四逆散為什么能夠解除“四逆”？方后的加減隱含什么意義？

答惑：足少陰腎經(jīng)陽(yáng)氣不足，上行不充分，難以帶動(dòng)陰液往脾臟流動(dòng)，脾臟陽(yáng)氣缺乏足夠的陰液支撐就難以順利地流動(dòng)，必然造成部分陽(yáng)氣郁積在脾臟之內(nèi)。當(dāng)脾臟內(nèi)的陽(yáng)氣不能順利向四肢輸布的時(shí)候，就不能起到溫煦四肢的作用，四肢就會(huì)從末梢的手指和足趾逐漸向肘膝關(guān)節(jié)，乃至肩髖關(guān)節(jié)逐漸冷卻，這種逆著四肢伸展方向的冷卻就叫“逆冷”。

脾臟陽(yáng)氣之所以會(huì)郁滯，腎陽(yáng)不足是根本原因，但是形成的必要條件卻是肝臟陽(yáng)氣入脾的不足。因?yàn)楦侮?yáng)除了入肺之外還要入脾，肝陽(yáng)郁滯則脾陽(yáng)上升不足，由此帶來(lái)心陽(yáng)灌注不足的心悸，或者因心陽(yáng)輸出過(guò)少而造成小腸陽(yáng)氣不足，由此引發(fā)腹中冷痛，或者從小腸進(jìn)入膀胱的陽(yáng)氣不足而引發(fā)小便不利。肝臟陽(yáng)氣因不能循肝脾之間的通道入脾而被迫轉(zhuǎn)入肝經(jīng)，肝經(jīng)陽(yáng)氣注入過(guò)多則進(jìn)入肺臟的陽(yáng)氣就會(huì)相應(yīng)增加，這又會(huì)引起肺內(nèi)陽(yáng)氣的轉(zhuǎn)移不及，易引發(fā)咳嗽。脾陽(yáng)郁滯所引起的轉(zhuǎn)運(yùn)水液和溫化水濕的能力受到制約，大腸內(nèi)的水液無(wú)法及時(shí)被氣化轉(zhuǎn)運(yùn)，從而引起腹瀉下利，特別是當(dāng)肝經(jīng)內(nèi)陽(yáng)氣過(guò)于增多之后引起膽氣下降的延遲，還會(huì)造成排便完成之后伴發(fā)后續(xù)的“下重”感。

要想解決上述諸多問(wèn)題，就只能夠從脾臟和肝臟入手，畢竟這是能夠比較快速解決問(wèn)題的途徑，如果你非要從溫腎壯陽(yáng)開(kāi)始則起效會(huì)慢一些，至少患者目前最迫切需要解決的問(wèn)題不能起到立竿見(jiàn)影的效果。那么，如何可以“一劑知，二劑已”呢？首先用味甘主入脾經(jīng)的炙甘草填補(bǔ)脾臟陰液，使脾陽(yáng)有所承載，以期恢復(fù)其正常流動(dòng)；再用味苦辛、性寒的枳實(shí)疏導(dǎo)、削減肝脾之間郁滯的陽(yáng)氣；再用柴胡來(lái)升肝臟的陽(yáng)氣，以使更多的陽(yáng)氣補(bǔ)充進(jìn)入肝脾通道，從而推動(dòng)脾陽(yáng)循經(jīng)升入心臟。由于柴胡不僅能升肝臟陽(yáng)氣，也能升肝經(jīng)陽(yáng)氣，但是目前肝經(jīng)陽(yáng)氣升入肺臟太多以至于引起了咳嗽，所以為了減少由肝經(jīng)進(jìn)入肺臟的陽(yáng)氣，選擇味酸苦性偏涼的白芍來(lái)執(zhí)行這一任務(wù)。白芍一旦入藥，不僅肝經(jīng)陽(yáng)氣不會(huì)過(guò)多、過(guò)快的升入肺臟，還能迫使本來(lái)欲循肝經(jīng)上行至肺臟的陽(yáng)氣改從肝脾通道出行，這就為膽經(jīng)陽(yáng)氣的下降創(chuàng)造了機(jī)會(huì)。

為了增強(qiáng)四逆散的治療效果，在處理咳嗽時(shí)，可以用酸甘性溫的五味子入肺收斂、潛藏陽(yáng)氣（白芍入肝不入肺，所以做不到）。加入干姜，一可以溫煦脾陽(yáng)，帶動(dòng)脾陰上行入肺以潛陽(yáng)，二可以溫肺化飲，通過(guò)溫散肺內(nèi)的水濕之氣來(lái)促進(jìn)肺內(nèi)陽(yáng)氣的流動(dòng)，緩解咳嗽。

在處理心悸的時(shí)候，還可以加用主入心經(jīng)的桂枝來(lái)引導(dǎo)心臟陽(yáng)氣循經(jīng)出行，從而為脾陽(yáng)順利上行進(jìn)入心臟創(chuàng)造條件；

在處理小便不利的時(shí)候，還可以加用茯苓，通過(guò)其味甘化陰、味淡利滲的作用引導(dǎo)陰液歸集于膀胱，促進(jìn)膀胱尿液的形成；

至于腹中的疼痛，則可以加用炮附子，生附子主入心經(jīng)，次入腎經(jīng)，兼入脾經(jīng)，經(jīng)過(guò)炮制（與河砂放在一起用武火熱炒，炒到附片開(kāi)裂為止，“坼”就是開(kāi)裂的意思）之后仍主入心經(jīng)，但次入脾經(jīng)，兼入腎經(jīng)，這樣一來(lái)，就可以極大的增加心臟和脾臟的陽(yáng)氣，那么經(jīng)心經(jīng)灌入小腸經(jīng)及到達(dá)小腸腑的陽(yáng)氣就會(huì)大量增加，腸寒得解則腹痛自止；

對(duì)于泄利伴隨的里急后重，除了四逆散本身具有的疏肝利膽作用之外，再加其他的藥物就要考慮如何能使大腸的陽(yáng)氣順利下行，后重感的產(chǎn)生就是膽氣延遲下行對(duì)腸腑造成的刺激，使用味辛苦而性溫的薤白入藥，不僅能入肺經(jīng)促陽(yáng)氣上升，還能入大腸經(jīng)和胃經(jīng)促陽(yáng)氣下行，由于其藥性偏溫，所以能夠抵抗伴隨膽經(jīng)陽(yáng)氣下行的膽汁的苦寒之氣。

319．少陰病，下利六七日，咳而嘔、渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。方十八

豬苓（去皮） 茯苓　阿膠　澤瀉　滑石（各一兩）

上五味，以水四升，先煮四物，取二升，去滓，內(nèi)阿膠烊盡。溫服七合，日三服。

淺譯：少陰病患者腹瀉六七天，出現(xiàn)咳嗽、嘔吐、口渴、心煩睡不著等癥狀，最好用豬苓湯治療。

（方后）以上五味藥，加水四升，先煮豬苓、茯苓、澤瀉、滑石四味藥，煮取兩升，濾掉藥渣，將阿膠放入并徹底烊化，趁熱喝七合，一天喝三次。

置疑：腹瀉這么久，還出現(xiàn)了口渴，為什么還要用豬苓、茯苓、澤瀉一類利尿脫水藥？既然患者有腎陽(yáng)不足，為什么還用滑石這類寒涼的藥物？

答惑：腎精丟失造成脾陽(yáng)上升的動(dòng)力不足，脾陽(yáng)的上行和布散均受到牽制，大腸內(nèi)的水液無(wú)法被轉(zhuǎn)運(yùn)，大便隨之稀溏，腹瀉開(kāi)始。在腹瀉了六七天后，體內(nèi)的陰液丟失嚴(yán)重，尤以大腸內(nèi)的陰液為甚。

由于陽(yáng)明大腸陰液持續(xù)丟失，大腸陰液逐漸不足，加之胃陽(yáng)郁滯困頓，陽(yáng)明經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)燥熱，經(jīng)內(nèi)陽(yáng)氣循經(jīng)趨于口唇即出現(xiàn)口渴感。

腎精丟失后，腎臟陰液上行入心不足，心陽(yáng)不能充分被潛藏，心臟不僅會(huì)因陽(yáng)氣上浮聚集而生“煩”，還會(huì)因陽(yáng)不入陰而出現(xiàn)“不得眠”（即“水火不濟(jì)”“心腎不交”）。

脾陽(yáng)不振六七天了，加上腎精的不足，對(duì)于水液的代謝失去了控制，溫化不足導(dǎo)致水濕聚集。當(dāng)水濕之氣聚集在肺時(shí)，阻礙肺內(nèi)陽(yáng)氣的正常流動(dòng)，遂引發(fā)咳嗽，可伴有咳痰；當(dāng)水濕之氣聚集在胃時(shí)，阻礙胃內(nèi)陽(yáng)氣的正常下行，易引發(fā)作嘔，常嘔吐清涎。

脾臟陰液上升后是直接進(jìn)入肺臟的，腎精虧虛后脾陰上行放緩，當(dāng)肺臟長(zhǎng)期得不到足夠的陰液滋潤(rùn)的時(shí)候，肺臟內(nèi)的陽(yáng)氣就會(huì)上浮而聚集，而長(zhǎng)期腹瀉造成的大腸陰液丟失過(guò)多又加快了對(duì)肺臟陰液的征調(diào)，最終造成肺內(nèi)陽(yáng)氣的大量上浮和壅滯。由于水濕之氣在肺內(nèi)聚集，肺內(nèi)陽(yáng)氣無(wú)法疏通，郁積后循息道迸發(fā)而出成為咳嗽。

之所以患者會(huì)“嘔”，是因?yàn)槠㈥?yáng)持續(xù)性的上升困難，胃陽(yáng)下行牽引力不足，而脾陽(yáng)長(zhǎng)時(shí)間對(duì)胃腑水液溫化、轉(zhuǎn)運(yùn)的失職，又造成水濕聚集在胃內(nèi)，胃氣下降受其阻礙而發(fā)生向上逆行，作嘔時(shí)?？蓢I出清涎。

患者雖然是少陰病開(kāi)始，但是腹瀉下利了六七天仍然沒(méi)有停止的跡象，那么這時(shí)候最需要優(yōu)先解決的問(wèn)題就應(yīng)當(dāng)是止瀉！只有陰液不再大量流失，才能保存體內(nèi)的陰液，之后才能再來(lái)談如何平衡腎臟陰陽(yáng)的問(wèn)題。豬苓湯中使用了大量利尿的藥物，看似是加速體內(nèi)陰液的流失，實(shí)際上卻是止瀉的不二妙方，它所采用的止瀉原理就是“利小便以實(shí)大便”。

豬苓甘淡性平，主入膀胱經(jīng)，兼入腎經(jīng)；澤瀉甘淡性寒，主入腎經(jīng)，兼入膀胱經(jīng)；茯苓甘淡性平，主入心經(jīng)，兼入肺、脾、腎經(jīng)。此三味藥均有利尿作用，合在一起使用能夠突出共性，使得利尿作用更為顯著。通過(guò)引導(dǎo)陰液自大腸加快流入膀胱并化作尿液排出來(lái)達(dá)到削減大腸內(nèi)陰液的目的，大腸陰液減少，自然陽(yáng)氣就會(huì)上浮聚集，腹瀉也就隨之自止。此外，三藥對(duì)肺、胃水濕的調(diào)運(yùn)、轉(zhuǎn)移也會(huì)部分緩解咳嗽和作嘔的癥狀；茯苓入心經(jīng)增陰液還可輔助安神除煩；澤瀉通過(guò)削減少陰腎經(jīng)浮陽(yáng)入心還可起到安神促眠的作用。

阿膠是由驢皮熬制而成，皮由肺臟所主，所以阿膠主入肺經(jīng)；又由于其味甘，主滋陰，擅長(zhǎng)潛陽(yáng)化燥。患者現(xiàn)在正咳嗽，用阿膠可以入肺經(jīng)潛肺陽(yáng)、潤(rùn)肺燥，由此達(dá)到止咳的作用（注意：不是通過(guò)瀉肺熱來(lái)止咳）。由于阿膠是凝練固縮而成，蘊(yùn)含了“封藏固密”之氣，所以還兼入腎經(jīng)，滋腎陰可以潛腎陽(yáng)，這有利于經(jīng)腎經(jīng)上行后養(yǎng)心除煩。

滑石甘淡性寒，主入膀胱經(jīng)，兼入肺、胃經(jīng)，雖然也可以利尿和清膀胱內(nèi)熱，但是它因?yàn)槟軌蚯宸螣崴阅軈f(xié)助肺陰進(jìn)入大腸腑，這有利于止渴，特別是加上煲藥用的水，能夠較好的補(bǔ)充大腸陰液的不足；同時(shí)它還能夠清胃熱而削減上逆的陽(yáng)氣，由此可以達(dá)到止嘔的作用，所以張仲景并沒(méi)有額外使用半夏這類專降胃氣的藥物，道理就在這里。

320．少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。方十九

枳實(shí)（炙，五枚） 厚樸（去皮，炙，半斤） 大黃（酒洗，四兩） 芒硝（三合）

上四味，以水一斗，先煮二味，取五升，去滓；內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓；內(nèi)芒硝，更上火，令一兩沸，分溫再服。一服得利，止后服。

淺譯：少陰病兩三天后出現(xiàn)口燥咽干的癥狀，應(yīng)該緊急使用攻下法治療，建議用大承氣湯。

（方后）以上四味藥，加水一斗，先煮枳實(shí)和厚樸，煮取五升藥液，濾掉藥渣，加入大黃，再煮至兩升，又濾掉藥渣，加入芒硝，放在火上微煮，令其沸騰一兩次就不再煎煮，趁熱分兩次喝。如果喝一次大便就下來(lái)了，那就不必繼續(xù)喝藥了。

置疑：口燥咽干提示了什么信息？為什么要緊急攻下？為什么一定要用大承氣湯而非其他承氣湯？

答惑：出現(xiàn)口燥咽干有什么大驚小怪！這是一個(gè)很多患者都會(huì)出現(xiàn)的癥狀，在各種不同的輕證、重證、急證、緩證均可出現(xiàn)，也沒(méi)說(shuō)哪個(gè)患者就一定要急著用攻下藥的。很顯然，這么著急，還提出要用大承氣湯而不是小承氣湯或調(diào)胃承氣湯作為處方，說(shuō)明患者一定是有陽(yáng)明腑實(shí)之證，而且里實(shí)的程度很重，一般的攻下藥還下不來(lái)。

那為什么會(huì)出現(xiàn)口燥咽干呢？說(shuō)明陰液不能上承于口和咽。為什么陰液不能上承？一是陰液不足，來(lái)源缺乏；二是陽(yáng)氣虛弱，不能升舉陰液。陰液為何不足？上承到口腔的陰液從胃和大腸而來(lái)（胃之陰液上注于口腔上部，大腸陰液上注于口腔下部），上承到咽部的陰液從三焦而來(lái)，若胃、大腸及三焦陰液不足就會(huì)出現(xiàn)口燥咽干。

在陰液的循行路線中，三焦之腑的陰液是循經(jīng)注入胃腑的，也就是說(shuō)口燥與咽干同時(shí)出現(xiàn)的時(shí)候就意味著陽(yáng)明胃經(jīng)和少陽(yáng)三焦經(jīng)陰液的同時(shí)不足，反過(guò)來(lái)即是二經(jīng)陽(yáng)氣的偏亢。胃經(jīng)和三焦經(jīng)的陰液只有正常流動(dòng)才能到達(dá)口咽部，而要想正常流動(dòng)就必須依靠脾經(jīng)陽(yáng)氣的拉動(dòng)，因?yàn)橹挥衅㈥?yáng)帶動(dòng)脾陰上升才有可能帶動(dòng)胃陰和三焦陰循著各自的經(jīng)絡(luò)上承至口腔和咽部。患者現(xiàn)在因?yàn)椤吧訇幉　睂?dǎo)致腎精不足，不能帶動(dòng)脾陽(yáng)上升，脾陽(yáng)上升缺乏足夠的支撐，由此引起陰液難以上承口咽，隨之引發(fā)口燥和咽干之癥。

少陰病之后按照少陰、太陰、少陽(yáng)、陽(yáng)明、太陽(yáng)、厥陰的先后順序各級(jí)陽(yáng)氣依次增強(qiáng)，第三天實(shí)際上已經(jīng)進(jìn)入了少陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣順應(yīng)天時(shí)而自行增長(zhǎng)的階段。值得注意的是，這時(shí)候患者少陽(yáng)經(jīng)陰液已經(jīng)不足，陽(yáng)氣已經(jīng)上浮偏亢，如果等少陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣再繼續(xù)自行壯大，勢(shì)必會(huì)引發(fā)少陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣郁滯化火，由此帶來(lái)心包經(jīng)陽(yáng)氣出行受阻，嚴(yán)重的有可能引發(fā)譫語(yǔ)和狂亂，因?yàn)樯婕吧裰靖淖兊膯?wèn)題，所以才覺(jué)得病情比較緊急，“急下之”才有了正當(dāng)?shù)睦碛?。要“急下”，自然就得?qǐng)勢(shì)沉力猛的大承氣湯出場(chǎng)，通過(guò)苦寒藥物的攻下作用來(lái)帶動(dòng)陽(yáng)明經(jīng)陽(yáng)氣的下行。大腸經(jīng)陽(yáng)氣下行就會(huì)促使胃經(jīng)陽(yáng)氣下行，胃經(jīng)陽(yáng)氣下行必會(huì)帶動(dòng)膽經(jīng)陽(yáng)氣下行，由此來(lái)引導(dǎo)少陽(yáng)三焦經(jīng)陽(yáng)氣下行。通過(guò)這一套“組合拳”來(lái)迫使三焦和胃經(jīng)陰陽(yáng)重新平衡，既能夠避免譫語(yǔ)的出現(xiàn)，也可以暫時(shí)性的緩解口燥與咽干。用大承氣湯還只是治療的一個(gè)階段，后續(xù)依然要針對(duì)“少陰病”處方用藥。

由于陽(yáng)氣比較虛弱，不能反復(fù)折騰，而且情況也比較急（估計(jì)口燥咽干的程度非常嚴(yán)重，讓患者覺(jué)得難以忍受），務(wù)求一次性解決問(wèn)題（所以避免使用小承氣湯和調(diào)胃承氣湯），癥狀緩解后趕緊再扶陽(yáng)調(diào)陰。

321．少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯。方二十（用前第十九方，一法用大柴胡。）

淺譯：少陰病的患者出現(xiàn)腹瀉，解出來(lái)的都是水樣便，不帶任何渣滓，顏色純青，心窩下面（胃脘區(qū)）肯定會(huì)有疼痛，口腔干燥，可用攻下法治療，建議用大承氣湯。

置疑：為什么會(huì)有青色的水解出來(lái)？“心下痛”是怎么來(lái)的？“心下痛”與解青水有什么關(guān)系？為什么是“可下之”而不是“急下之”？

答惑：“清水”不是“清稀之水”，“清”是純的意思，“清水”就是“純水”，這樣就能和后面的“色純青”保持一致，完整的意思是說(shuō)腹瀉解出來(lái)的都是青色的水，里面沒(méi)有夾雜任何食物或糞便的渣滓。這條線索非常重要，對(duì)于理解整段條文有非常重要的意義。

為什么解出來(lái)的水是青色的？青色在五行中屬木，為肝膽之主色。正常的糞便是黃色，黃色在五行中屬土，是脾胃的主色?，F(xiàn)在患者解出來(lái)的大便不僅完全沒(méi)有糞質(zhì)，而且顏色也由黃轉(zhuǎn)成了青色，這是怎么回事呢？

谷物（指代所有吃進(jìn)去的東西）產(chǎn)自土地，吸收日月光華而長(zhǎng)成，經(jīng)過(guò)消化之后其陽(yáng)氣被大部分吸收，在其重新回歸地面的時(shí)候依然是土地的顏色，且質(zhì)地稠厚偏固態(tài)。肝之余氣化生而成膽汁，膽汁存于膽腑之中，為“清汁”之態(tài)，即毫無(wú)雜質(zhì)，純粹液態(tài)，這是因?yàn)槟懜m與腸胃相通，但不直接參與受納、腐熟水谷及傳化糟粕。所以，從患者腸道中解出來(lái)的純青色的水樣便很大一部分就應(yīng)該來(lái)源于膽腑中的膽汁，因?yàn)橹挥心懼拍芊霞仁羌兇庖簯B(tài)又為青色的特點(diǎn)。

為什么腹瀉的時(shí)候只有膽汁樣便（也經(jīng)過(guò)了變化，并非與膽囊中的膽汁一模一樣）解出來(lái)，一點(diǎn)兒糞渣或食物殘?jiān)紱](méi)有呢？根據(jù)膽囊開(kāi)口居于胃與小腸之間（開(kāi)口于十二指腸）的生理特點(diǎn)，這有兩種可能（需要說(shuō)明的一點(diǎn)是，如果胃腸道沒(méi)有發(fā)生堵塞，純粹是腹瀉水樣便，而且有少陰病作為基礎(chǔ)，首先想到的應(yīng)該是扶陽(yáng)以固縮大便，而不應(yīng)該是用大承氣湯這樣的方子來(lái)通腑）。一種是食物梗阻在了胃的出口（幽門(mén)）沒(méi)下來(lái)，所以只有膽汁下來(lái)；另一種是糞便卡在了腸道里下不來(lái)，只有膽汁能順著縫隙流下來(lái)。這兩種情況都可以引起口腔的干燥，因?yàn)槭澄锿Ａ暨^(guò)久則胃里面的水液會(huì)被過(guò)分吸收，而糞便停留過(guò)久則大腸里面的水液會(huì)被過(guò)分吸收，兩者均會(huì)引起口干，因?yàn)槲附?jīng)陽(yáng)氣入上齒，而大腸經(jīng)陽(yáng)氣入下齒，若胃或大腸內(nèi)津枯則陽(yáng)氣浮越，經(jīng)內(nèi)陽(yáng)氣會(huì)化熱上行至口，從而引起口腔的干燥。

根據(jù)張仲景所描述的“口干燥”推斷這個(gè)患者應(yīng)該是前者，即食物在出胃進(jìn)十二指腸的位置被卡住了，并且由“心下必痛”所提示的疼痛部位得到確認(rèn)，在《傷寒論》中“心下”多指胃脘（并非絕對(duì)）。這樣一來(lái)整個(gè)過(guò)程就好理解了，就是胃內(nèi)的食物在通過(guò)幽門(mén)時(shí)發(fā)生了梗阻，無(wú)法繼續(xù)通過(guò)，所以沒(méi)有糞便解出來(lái)；幽門(mén)位置的梗阻能產(chǎn)生與食物通過(guò)幽門(mén)時(shí)一樣的刺激，這種刺激能促使膽腑分泌膽汁以試圖消化食物，但由于梗阻導(dǎo)致這種間斷性的刺激變成了持續(xù)性的刺激，膽腑不得不持續(xù)的向腸道內(nèi)分泌膽汁，但因?yàn)闆](méi)有接觸到食物，其所含的陰寒之氣無(wú)法與食物所蘊(yùn)含的陽(yáng)氣相調(diào)和，苦寒之氣逼迫大腸腑陽(yáng)氣下行，脾陽(yáng)因胃陽(yáng)下降受阻而無(wú)法升提，所以只能任由膽汁夾雜了部分腸道的陰液從腸道一起解了出來(lái)，就是我們看到的青色的汁液。這就是患者“自利清水，色純青，心下必痛，口干燥”的真實(shí)由來(lái)。

緊接著又有一個(gè)問(wèn)題，為什么食物會(huì)在幽門(mén)區(qū)發(fā)生梗阻？這就又回到了少陰病的本質(zhì)，即腎臟陽(yáng)氣虧虛。正是由于腎陽(yáng)的不足，導(dǎo)致脾陽(yáng)運(yùn)化不足，胃里面的食物無(wú)法及時(shí)化為分屬五行屬性的陽(yáng)氣被轉(zhuǎn)運(yùn)出去，由此影響到胃腑腐熟食物的能力下降，排空食物的時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致經(jīng)過(guò)初步消化的食物長(zhǎng)時(shí)間堆積在胃里，長(zhǎng)時(shí)間停留的一個(gè)最大的壞處就是食物里面的水分會(huì)被不斷地被吸收，從而造成食物縮水而變得干硬，嚴(yán)重的會(huì)形成硬塊，當(dāng)這些硬結(jié)成團(tuán)的食物試圖從幽門(mén)進(jìn)入腸道時(shí)，運(yùn)氣不好就發(fā)生了梗阻，一梗阻就出現(xiàn)了條文中所描述的那一系列癥狀。所以說(shuō)，這個(gè)疾病的根源還是在腎陽(yáng)虧虛。

面對(duì)如此急迫的情況，勢(shì)必要采取措施迅速疏通被梗塞的部位。三承氣湯中能夠同時(shí)具備大力下降胃腑陽(yáng)氣、軟化堅(jiān)硬食團(tuán)、協(xié)助疏通胃經(jīng)與脾經(jīng)陽(yáng)氣郁滯的就只有大承氣湯，所以這時(shí)候是沒(méi)的選擇的。這時(shí)候不能輕易使用催吐藥，因?yàn)楣Ｗ柙谟拈T(mén)區(qū)附近或幽門(mén)以下的十二指腸段，催吐不一定能取得良好效果。若反復(fù)催吐而未果則不僅大傷胃氣，還有可能導(dǎo)致陽(yáng)氣過(guò)分上逆而至胃腑腑壁絡(luò)脈爆破出血，所以最好的辦法還是順勢(shì)而為，以通腑攻下為主。此時(shí)若采用溫脾腎之陽(yáng)的辦法也不可取，因?yàn)槲父瓋?nèi)陽(yáng)氣已經(jīng)聚集眾多，胃內(nèi)已經(jīng)干燥，再加入溫?zé)嶂巹?shì)必火上澆油，胃火燔灼，可能會(huì)引發(fā)新一輪的胃氣上逆或嘔血。

當(dāng)然，張仲景在選擇治療方案時(shí)說(shuō)的是“可下之”而不是“急下之”，意思有兩層：一是說(shuō)攻下藥可用，也可不用，關(guān)鍵是看患者的基礎(chǔ)狀況好不好，因?yàn)槠淠I陽(yáng)比較弱，要看其能不能耐受，是否確實(shí)沒(méi)有其他辦法可用；二是說(shuō)有些患者雖然表現(xiàn)較為劇烈，但通過(guò)溫脾助運(yùn)、潤(rùn)胃滑腸、增津益液、健胃消食等其他一些起效稍緩的方法也可以解決（能夠自行再通），則說(shuō)明病情其實(shí)也不是特別的急。

如果原文真的是指大腸梗阻，則極有可能是橫結(jié)腸與降結(jié)腸交界區(qū)發(fā)生了梗阻，因?yàn)檫@一區(qū)域與“心下”的胃脘區(qū)比較接近，張仲景沒(méi)學(xué)過(guò)《人體解剖學(xué)》，不好說(shuō)他一定不是指的這種情況。如果是大腸梗阻，那就是教科書(shū)中所指的“熱結(jié)旁流”，患者一定會(huì)有一些大腸梗阻相關(guān)的病史、癥狀或體征，如果能夠確診那也沒(méi)什么好說(shuō)的，直接上大承氣湯，通便暢腑。當(dāng)然，我們現(xiàn)在的治療手段比起漢代來(lái)可是要豐富得多。

322．少陰病，六七日腹脹、不大便者，急下之，宜大承氣湯。方二十一（用前第十九方）

淺譯：少陰病的患者，六七天肚子都脹，也沒(méi)有大便，這時(shí)應(yīng)該趕緊使用攻下法，建議用大承氣湯。

置疑：出現(xiàn)腹脹和不大便為什么要緊急攻下治療？

答惑：這段條文有兩種斷句方法：一種就是把原文斷成“少陰病，六七日腹脹、不大便者”語(yǔ)氣比較通順，意思是說(shuō)腎陽(yáng)虛衰后將近一周都沒(méi)有大便，每天肚子都是脹鼓鼓的，這種情況比較符合需要緊急處理的臨床實(shí)際；另一種就是把原文斷成“少陰病六七日，腹脹、不大便者”語(yǔ)氣也通順，但意思有變化，變成“腎陽(yáng)虧虛了六七天之后突然出現(xiàn)了腹脹和無(wú)大便”，患者出現(xiàn)的是一個(gè)急腹癥，缺少一個(gè)疾病漸進(jìn)的過(guò)程，如果這個(gè)患者確實(shí)需要緊急救治，那他出現(xiàn)的多半是腸梗阻。

無(wú)論是哪種斷句方法，少陰病出現(xiàn)已經(jīng)六七天了，這是一個(gè)事實(shí)。從陽(yáng)氣運(yùn)行的規(guī)律來(lái)講，少陰腎經(jīng)陽(yáng)氣在經(jīng)過(guò)六天的一個(gè)輪回之后，順應(yīng)天時(shí)就應(yīng)該在第七天得到重新補(bǔ)充，換句話說(shuō)，第六天的末尾是腎經(jīng)陽(yáng)氣由弱轉(zhuǎn)強(qiáng)的一個(gè)契機(jī)，到第七天就應(yīng)該更加強(qiáng)大，如果第七天腎陽(yáng)真的來(lái)復(fù)，其會(huì)引導(dǎo)腎臟陰液上行，這就會(huì)帶動(dòng)膀胱內(nèi)的陰液下行，從而直接減少大腸內(nèi)的陰液，這時(shí)候大便就會(huì)明顯的出現(xiàn)干燥難行的狀況，表現(xiàn)在癥狀上患者就會(huì)覺(jué)得肚子脹、肚子痛，但是又解不出大便。如果是六天以來(lái)一直沒(méi)有大便，大腸內(nèi)的水液也會(huì)被逐漸吸收，當(dāng)?shù)谄咛炷I陽(yáng)逐漸來(lái)復(fù)，帶動(dòng)脾陽(yáng)轉(zhuǎn)運(yùn)水液時(shí)大腸內(nèi)的水液就會(huì)更加稀少，若大便干燥結(jié)硬的程度很重就有可能引發(fā)腸道梗阻，所以要盡快通腑瀉便，防止更加嚴(yán)重的情況出現(xiàn)。通過(guò)大承氣湯中的大黃促進(jìn)大腸腑陽(yáng)氣下行、芒硝咸寒吸水軟化大便、枳實(shí)助降胃經(jīng)陽(yáng)氣、厚樸助升脾經(jīng)陽(yáng)氣（枳、樸均重在疏通陽(yáng)氣的郁滯而非補(bǔ)充陽(yáng)氣，脾升胃降則大腸經(jīng)陽(yáng)氣可降），可以達(dá)到通腸腑、引陰液循各經(jīng)順暢流動(dòng)的目的，這樣一來(lái)，腹脹不大便的問(wèn)題就解決了。如果是六七天之后突然出現(xiàn)的腹脹和便秘，由于是剛剛開(kāi)始，不一定需要馬上緊急處理，需要緊急處理的多半與腸腑梗阻有關(guān)。如果真的是這種情況，那么患者就不應(yīng)該僅僅只是腹脹和便秘這么簡(jiǎn)單了，一定會(huì)伴有非常明顯的腹痛，這時(shí)候情況就比較復(fù)雜了，喝大承氣湯也不一定能馬上解決（這要看開(kāi)藥的醫(yī)生辨證準(zhǔn)不準(zhǔn)確以及對(duì)適應(yīng)證的把握到不到位）。原文中并沒(méi)有提及患者明顯腹痛的癥狀，由此推測(cè)患者當(dāng)不屬于突發(fā)的腸梗阻，只不過(guò)六七天了沒(méi)有大便，需要趕緊排便，從這個(gè)角度考慮更符合實(shí)際。在這里強(qiáng)調(diào)“急下之”，是為了提醒醫(yī)生，即便是腎陽(yáng)很虛弱的患者如果長(zhǎng)時(shí)間不解大便也是不行的，如果出現(xiàn)相對(duì)緊急的情況，比如患者肚子脹得很厲害，這時(shí)則要“急則治其標(biāo)”，先把腹脹便秘的事情解決好再來(lái)“緩則治其本”，不要因?yàn)閾?dān)心患者陽(yáng)氣虛弱而不敢使用攻下藥。

323．少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。方二十二

甘草（炙，二兩） 干姜（一兩半） 附子（生用，去皮，破八片，一枚）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強(qiáng)人可大附子一枚、干姜三兩。

淺譯：少陰陽(yáng)氣虛衰的患者脈搏跳動(dòng)的位置很深，這時(shí)候就要緊急使用溫陽(yáng)法，建議用四逆湯治療。

（方后）以上三味藥，加水三升，煮好取一升兩合，濾掉藥渣，趁熱分兩次喝，身體碩大或耐受力好的人可用大個(gè)頭的附子一枚、干姜加至三兩。

置疑：為什么脈沉就要緊急溫陽(yáng)治療？

答惑：“脈沉”說(shuō)明自肺臟進(jìn)入肺經(jīng)的陽(yáng)氣太少，以至于寸口脈得不到足夠的陽(yáng)氣灌注，沒(méi)有辦法鼓起來(lái)，這恰好與肺經(jīng)陽(yáng)氣灌注過(guò)多的“脈浮”相對(duì)。脈沉形成的原因是少陰經(jīng)陽(yáng)氣虛竭，導(dǎo)致肺陽(yáng)缺乏推力無(wú)法充分進(jìn)入肺經(jīng)，少陰腎陽(yáng)乃一身之元陽(yáng)，是陽(yáng)氣之根，是維系十二經(jīng)陽(yáng)氣流動(dòng)的最基礎(chǔ)的力量，若此陽(yáng)虛弱，脈必深沉；少陰心陽(yáng)乃血液運(yùn)行之基，若心陽(yáng)不足，血運(yùn)無(wú)力，反映在寸口脈上必會(huì)脈沉而無(wú)力。

少陰經(jīng)分為手少陰心經(jīng)和足少陰腎經(jīng)，分別與心臟和腎臟相通。若足少陰腎經(jīng)陽(yáng)氣不足，其內(nèi)的陰液也難以上升，則進(jìn)入心臟的陰液也會(huì)相應(yīng)減少，這樣一來(lái)，化為血液的來(lái)源就減少了；與此同時(shí)，脾陽(yáng)受腎陽(yáng)不升的影響也難以上行，心臟之陽(yáng)也會(huì)隨之缺少來(lái)源。

此時(shí)的治療就應(yīng)該重點(diǎn)溫腎陽(yáng)，其次溫心陽(yáng)，輔助溫脾陽(yáng)。對(duì)于需要緊急處理的患者，說(shuō)明心腎之陽(yáng)必是大虧，以至于有危及到生命的可能，若再不施以援手，恐怕患者陽(yáng)氣將絕，畢竟腎陽(yáng)乃一身之“元陽(yáng)”，是陽(yáng)氣生發(fā)的根本所在。所以，張仲景說(shuō)要“急溫之”，那必是情況十分危急，二話不說(shuō)，直接上四逆湯。

四逆湯里的附子是直接生用，不需要炮制，目的是大力的強(qiáng)壯心、腎之陽(yáng)，也就是所稱的“回陽(yáng)救逆”。為什么要“溫之”？就是因?yàn)樗闹哪胬湟呀?jīng)形成，從指尖、腳尖逐漸冰冷直至膝、肘，若冷至肩、髖關(guān)節(jié)那說(shuō)明內(nèi)寒極盛，所以很“急”！附子這時(shí)候不生用不足以產(chǎn)生巨大的壯陽(yáng)作用，而且還要看每個(gè)人個(gè)體的差異來(lái)決定劑量的大小。比如文中說(shuō)“強(qiáng)人”，那就是指?jìng)€(gè)子比較大，平時(shí)粗肥壯碩的人，這時(shí)候弄個(gè)小附子破成八片是不夠用的，因?yàn)榛颊唧w內(nèi)所含的陰液很多，用少了連陰陽(yáng)平衡都達(dá)不到，更不要說(shuō)讓陽(yáng)氣偏亢了，所以張仲景說(shuō)“強(qiáng)人”要用“大附子”。

干姜主要是用來(lái)溫補(bǔ)脾臟陽(yáng)氣、為脾經(jīng)陽(yáng)氣上升提供來(lái)源的，脾陽(yáng)得健才能進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)其他藥物的轉(zhuǎn)化以及對(duì)陰液的吸收。同樣道理，如果是“強(qiáng)人”干姜也得加倍使用。

炙甘草的作用很重要，因?yàn)椤肮玛?yáng)不生”，僅僅只是用附子和干姜不足以潛藏陽(yáng)氣，要想讓陽(yáng)氣在腎經(jīng)、心經(jīng)、肺經(jīng)、脾經(jīng)等處自由流動(dòng)，就必須要有陰液來(lái)承載，而且陰液的生化首先就要經(jīng)過(guò)脾臟，所以只能首先選擇味甘入脾經(jīng)的炙甘草。此時(shí)不宜用生甘草，因?yàn)槟康氖且鲫?yáng)，生甘草性稍寒，易折損陽(yáng)氣，救都還來(lái)不及，怎么能再消耗呢！

324．少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實(shí)，不可下也，當(dāng)吐之；若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯。方二十三（方根據(jù)上法）

淺譯：少陰病的患者將食物或水液剛咽下去就馬上吐出來(lái)，胃里面嘈雜不安，老是想吐，但又吐不出來(lái)，剛開(kāi)始出現(xiàn)這種情況的時(shí)候，手腳都是冰冷的，脈搏像琴弦一樣又直又細(xì)又韌，脈搏跳動(dòng)也比較慢，這是肺里面被邪氣充實(shí)所致，不能用攻下法，只能用催吐法；如果橫膈以上區(qū)域有寒飲聚集并伴發(fā)干嘔，則不能用催吐法，應(yīng)該用溫陽(yáng)法，建議用四逆湯。

置疑：“胸中”與“膈上”指哪里？“吐”和“干嘔”各是怎么來(lái)的？此處使用四逆湯的目的是什么？

答惑：腎精虧虛，不足以提振脾陽(yáng)，導(dǎo)致脾經(jīng)陽(yáng)氣上升之力不足，胃經(jīng)陽(yáng)氣因此而難以下行，“飲食入口則吐”反映出胃經(jīng)陽(yáng)氣下行受阻嚴(yán)重，特別是被阻于咽喉處即已經(jīng)不能下行，所以還沒(méi)等食物及水液跨過(guò)咽喉和食道下行進(jìn)入胃腑，胃氣就已經(jīng)被迫逆行了。由于飲食下咽后，需要胃氣的下行來(lái)幫助其進(jìn)入胃腑，但是胃氣目前正處于下行受阻比較嚴(yán)重的階段，下行不成即會(huì)引發(fā)上逆，隨之嘔吐發(fā)生?！靶闹袦販赜隆保?，不讀溫度的溫，讀運(yùn)氣的運(yùn)，與慍相通）即指胃里面陽(yáng)氣不斷上涌，反復(fù)逆行，造成一種老是想吐的感覺(jué)；但是“復(fù)不能吐”又明確指出患者想吐卻怎么也吐不出來(lái)。為什么吐不出來(lái)呢？因?yàn)槲附?jīng)陽(yáng)氣在從缺盆下行至穿膈入胃的這一段被鉗制住了，以至于下行不得，上行也不得，所以胃氣想通過(guò)上逆來(lái)達(dá)到嘔吐的目的也實(shí)現(xiàn)不了。

上述情況剛剛出現(xiàn)沒(méi)多久的時(shí)候，手足都是冰涼的，為什么會(huì)這樣？因?yàn)槠㈥?yáng)負(fù)責(zé)溫煦四肢（脾主四肢），脾經(jīng)陽(yáng)氣難以上行，脾臟陽(yáng)氣無(wú)法順利向四肢輸布，四肢陽(yáng)氣灌注不足即會(huì)出現(xiàn)溫度下降。此時(shí)“弦脈”的出現(xiàn)是肝臟陽(yáng)氣不能經(jīng)脾臟上行而郁滯的一種反映?！懊}遲”則是因?yàn)槠⒔?jīng)陽(yáng)氣不能上行灌入心臟造成心臟搏動(dòng)減慢的反映。

以上種種情況的根本原因就在于“胸中實(shí)”，也就是指肺臟內(nèi)有“實(shí)邪”。肺臟處于上焦，其內(nèi)的水液呈氣化狀態(tài)，只有當(dāng)水液凝集才會(huì)出現(xiàn)所謂的實(shí)邪。若是單純的水液凝集則稱為飲邪，質(zhì)地較清??；若飲邪濁化，則成為痰邪，質(zhì)地較黏稠。肺內(nèi)會(huì)出現(xiàn)痰飲之邪，一是因?yàn)槠㈥?yáng)不振，中焦水濕化氣不足，肺受其累；二是因?yàn)楦谓?jīng)陽(yáng)氣未能充分入肺，導(dǎo)致肺內(nèi)陽(yáng)氣不足，寒氣由此而內(nèi)生，寒凝則水氣凝聚而成飲，飲濁而成痰。正是因?yàn)樘碉嬀奂诜蝺?nèi)，阻礙了胃經(jīng)陽(yáng)氣從缺盆下行并穿膈入胃，導(dǎo)致胃經(jīng)陽(yáng)氣無(wú)法從胸段通過(guò)，從而引起了郁滯不降。

由于是剛剛起病不久，胃內(nèi)陽(yáng)氣也不怎么虛弱，所以在肺內(nèi)之痰飲可以通過(guò)催吐的方式來(lái)咯吐出來(lái)（通過(guò)胃氣的上逆沖擊，帶動(dòng)膈肌上抬，將痰飲從肺內(nèi)壓迫出來(lái)）。這時(shí)候“不可下”，一是因?yàn)槲笟獠唤担嬍橙肟诩赐?，就算是喝藥也一樣?huì)被嘔吐出來(lái)，起不到治療作用；二是因?yàn)椴「谀I陽(yáng)虛衰以及脾陽(yáng)不振，攻下法并非所宜；三是因?yàn)椴∥徊辉诖竽c而在胃腑。

如果患者的寒氣不在肺內(nèi)，而是在肺外，或者說(shuō)是在肺與橫膈之間，那么因寒凝而結(jié)成的水飲就在“膈上”，這個(gè)區(qū)域是肝經(jīng)循行區(qū)，意味著肝臟陽(yáng)氣在向脾臟輸入受阻后也未能充分上行進(jìn)入肺臟，造成距離肺臟較近的區(qū)域寒氣頓生，寒飲由此形成。同時(shí)，肝經(jīng)陽(yáng)氣的上行不足又造成膽經(jīng)陽(yáng)氣下降的困難，膽陰隨之難降并且發(fā)生聚集，胃陰由此而不能順利下降至膽囊，遂引起干嘔。對(duì)于這種情況，一般不宜使用催吐藥治療，因?yàn)楹嫴辉诜蝺?nèi)而在肺外，不論怎么吐都是吐不出來(lái)的。這時(shí)候正確的做法就是使用溫陽(yáng)藥，一方面用生附子溫補(bǔ)少陰心經(jīng)與腎經(jīng)之陽(yáng)氣，帶動(dòng)腎陽(yáng)上升，同時(shí)帶動(dòng)腎臟精氣入脾，促進(jìn)脾臟化水為濕，一方面用干姜協(xié)助脾經(jīng)陽(yáng)氣上升。通過(guò)膀胱陰液的下行帶動(dòng)大腸陰液的下行，以此來(lái)促進(jìn)肺內(nèi)水氣的流動(dòng)，同時(shí)通過(guò)脾陽(yáng)的上升來(lái)帶動(dòng)肝臟陽(yáng)氣的升發(fā)和條達(dá)，帶動(dòng)肝經(jīng)陽(yáng)氣持續(xù)進(jìn)入肺臟，不僅能散寒化飲，還可以利膽氣下行而止干嘔。脾經(jīng)陽(yáng)氣得升，則脾臟陽(yáng)氣得布，四肢由此轉(zhuǎn)暖，同時(shí)胃經(jīng)陽(yáng)氣下降也能止吐（寒飲消除之后膈以上的胃經(jīng)陽(yáng)氣才能順利下行）。炙甘草主入脾經(jīng)，擅補(bǔ)脾陰，通過(guò)與補(bǔ)充的脾陽(yáng)相配合，使陽(yáng)氣有所承載，不至于一陽(yáng)獨(dú)亢而化燥生熱，取“陽(yáng)得陰助則生化無(wú)窮”之意。

325．少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必?cái)?shù)更衣，反少者，當(dāng)溫其上，灸之。（脈經(jīng)云：灸厥陰可五十壯。）

淺譯：腎精虧虛的患者出現(xiàn)腹瀉，脈象微弱且艱澀難行，作嘔并伴有出汗，原本應(yīng)該不停地上廁所解小便，現(xiàn)在反而很少去，這種情況下就應(yīng)該想辦法溫暖膀胱上面的區(qū)域，可以用灸法。

置疑：腹瀉還伴有出汗，津液丟失較為廣泛為何還說(shuō)“應(yīng)該頻繁的上廁所”？腹瀉為何還會(huì)伴有作嘔？作嘔的時(shí)候?yàn)楹芜€會(huì)出汗？“灸”哪里？

答惑：腎精不足，致腎陽(yáng)不足以帶動(dòng)脾臟陰液循脾經(jīng)上行，所以脾臟受水濕所困。陽(yáng)氣不能循脾經(jīng)上行，其向上轉(zhuǎn)運(yùn)水液的能力受到制約，大腸內(nèi)含水量增多，大便變稀溏，“下利”形成。

一方面在少陰腎陽(yáng)不足的前提下，脾臟沒(méi)有能力將其內(nèi)的陰液向上注入肺內(nèi)，肺臟因此而缺乏必要的陰液來(lái)源；另一方面“下利”又造成陰液從大腸大量流失，這必然會(huì)調(diào)運(yùn)肺內(nèi)的陰液進(jìn)入大腸，肺內(nèi)的陰液因此而更加稀少。這兩方面因素造成從肺臟進(jìn)入肺經(jīng)的陰液減少，所以進(jìn)入寸口脈的陰液就會(huì)相應(yīng)減少，脈管內(nèi)血之清液不夠充盈，所以有“脈澀”出現(xiàn)。

寸口脈“微”意味著陽(yáng)氣自肺臟進(jìn)入肺經(jīng)的陽(yáng)氣非常稀少。腎陽(yáng)是“元陽(yáng)”，是一身陽(yáng)氣之根，當(dāng)腎陽(yáng)衰弱的時(shí)候，肺陽(yáng)也就缺少了持續(xù)支持的根基，所以在脈象上就會(huì)體現(xiàn)出一種后續(xù)乏力、微弱殘存的特點(diǎn)（如果將“脈微澀”理解成“脈稍微有點(diǎn)澀”，則暗示肺陰不足的程度尚比較輕微，還沒(méi)有到十分嚴(yán)重的程度，同時(shí)并不強(qiáng)調(diào)肺臟陽(yáng)氣的微弱）。

“嘔”是因?yàn)槠㈥?yáng)本就上行乏力，引起胃陽(yáng)下行的牽引力不足，這為胃陽(yáng)向上逆行創(chuàng)造了條件；另外，脾陰得不到腎精足夠的支持，脾陽(yáng)也無(wú)法帶動(dòng)肝陽(yáng)上行，肝陽(yáng)欠升則膽陽(yáng)難降，這也為干嘔的發(fā)生提供了條件。

肺臟因下利而致陰液減少，脾陰又不能在脾陽(yáng)的帶領(lǐng)下及時(shí)進(jìn)入肺臟進(jìn)行補(bǔ)充，導(dǎo)致肺內(nèi)陽(yáng)氣出行現(xiàn)上浮。當(dāng)作嘔發(fā)生時(shí)，胃經(jīng)陽(yáng)氣向上逆行，若作嘔劇烈，陽(yáng)氣可循陽(yáng)明經(jīng)逆行進(jìn)入肺臟，則肺內(nèi)陽(yáng)氣會(huì)在短時(shí)間內(nèi)向皮膚大量輸送。由于腎精虛少，封藏之力不足，當(dāng)陽(yáng)氣在皮膚稍加聚集時(shí)，即可攜帶陰液從毛孔而出，形成“汗出”。

“更衣”就是指上廁所，這里不是指解大便，而是指解小便。之所以“數(shù)更衣”是因?yàn)閲I吐時(shí)胃經(jīng)陽(yáng)氣上行而不下行，胃經(jīng)陽(yáng)氣不下行就難以進(jìn)入膀胱經(jīng)，進(jìn)入膀胱的陽(yáng)氣減少后膀胱內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)氣的相對(duì)不足，再加上腎臟陽(yáng)氣的不足，牽引、提拉、蒸化膀胱內(nèi)水液的能力有限，所以膀胱會(huì)出現(xiàn)虛寒之象，此時(shí)就應(yīng)該小便頻數(shù)、清長(zhǎng)量多?！氨亍弊煮w現(xiàn)出張仲景對(duì)預(yù)測(cè)患者出現(xiàn)這一臨床表現(xiàn)非常有把握，僅是膀胱陽(yáng)氣不足確實(shí)會(huì)小便量較多，但因?yàn)檫€有腎臟陽(yáng)氣不足作為基礎(chǔ)，那么就應(yīng)該不僅量多而且次數(shù)會(huì)比較頻繁。

不過(guò)，現(xiàn)在這個(gè)患者上廁所解小便的次數(shù)反而很少，這就讓人很奇怪了，為什么會(huì)這樣呢？有兩種可能，一種是來(lái)源不足，另一種是膀胱開(kāi)合失靈。如果是來(lái)源不足，可以通過(guò)喝水、喝湯藥來(lái)進(jìn)行彌補(bǔ)，不需要將艾灸治療放在優(yōu)先選擇的位置，所以患者尿少實(shí)際上是膀胱的開(kāi)合出了問(wèn)題，不是膀胱里沒(méi)有尿液，而是解不出來(lái)，這才是最實(shí)際的問(wèn)題，也是最需要引起大家注意的地方。恰恰是因?yàn)榘目梢粤⒖烫峁┙o膀胱以陽(yáng)氣，所以對(duì)于補(bǔ)充膀胱的陽(yáng)氣，恢復(fù)其正常開(kāi)合的功能甚為重要。只有膀胱能夠打開(kāi)，尿液才能夠被放出來(lái)，否則患者可能會(huì)因尿液持續(xù)潴留膀胱而發(fā)生其他變癥。艾灸的使用異常方便，只需要點(diǎn)燃即可馬上使用，這對(duì)于急于解尿的患者來(lái)說(shuō)最為適用。“溫其上”的意思就是溫煦小腹部的上面，也就是說(shuō)患者可以平躺著，然后對(duì)小腹部進(jìn)行施灸，艾灸就位于膀胱腑的上方。