醫(yī)療護(hù)理文件是記錄病人在住院期間疾病的診斷、治療、護(hù)理、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸全過程的醫(yī)院和病人的重要檔案資料，也是醫(yī)學(xué)教育、研究、管理和有關(guān)法律事務(wù)的重要資料。其中一部分由護(hù)士負(fù)責(zé)書寫。應(yīng)規(guī)范書寫醫(yī)療護(hù)理文件并妥善保管，以保證其原始性、正確性和完整性。各醫(yī)院文件記錄方式不盡相同，但原則是一致的。

一、醫(yī)療護(hù)理文件的重要性

臨床護(hù)理實(shí)踐中，必須嚴(yán)肅對待、認(rèn)真保管護(hù)理記錄，它的重要價值體現(xiàn)在以下幾方面。

1.有利于信息交流

病案是關(guān)于病人病情變化、診斷治療和護(hù)理全過程的記錄。記錄最主要的目的是便于醫(yī)護(hù)人員通過閱讀評估病人的需要，了解病人的治療護(hù)理全貌，達(dá)到彼此溝通的目的，便于醫(yī)護(hù)人員全面、及時、動態(tài)地了解病人的病情，保證診療、護(hù)理工作的連續(xù)性和完整性，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的合作與協(xié)調(diào)。如病室交班報告可使值班護(hù)士在很短時間內(nèi)掌握病室動態(tài)、危重病人病情、治療護(hù)理和注意事項等。

2.提供教學(xué)與科研資料

一份標(biāo)準(zhǔn)、完整的病案體現(xiàn)了理論在實(shí)踐中的具體應(yīng)用，是醫(yī)學(xué)教學(xué)的最好教材，一些特殊病例還可以用作護(hù)理個案分析與討論。完整的護(hù)理記錄是護(hù)理科研的重要資料，對回顧性研究更有其參考價值。同時，也為疾病調(diào)查、流行病學(xué)的研究、傳染病管理等提供了醫(yī)學(xué)統(tǒng)計的原始資料。

3.提供評價資料

完整的病案可以較全面地反映醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平及醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，是衡量醫(yī)院工作的科學(xué)管理水平的重要標(biāo)志之一。也是醫(yī)院等級評定、醫(yī)護(hù)人員考核的參考資料。

4.提供法律依據(jù)

病案屬合法文件，為法律認(rèn)可的證據(jù)。醫(yī)護(hù)記錄內(nèi)容反映了病人住院期間接受治療護(hù)理的具體情形，在法律上可作為醫(yī)療糾紛、人身傷害、保險索賠、犯罪刑案及遺囑查驗的證明，凡涉及以上訴訟案件，調(diào)查處理時都要將病案、護(hù)理記錄作為依據(jù)加以判斷，以明確醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員有無法律責(zé)任。因此，只有認(rèn)真對待各項護(hù)理書寫，就病人住院期間的病情、治療、護(hù)理做及時、完整、準(zhǔn)確的記錄，才能保護(hù)護(hù)士自身和病人的合法權(quán)益。

二、醫(yī)療護(hù)理文件書寫的原則

及時、準(zhǔn)確、規(guī)范、簡要、完整為書寫病案應(yīng)遵循的基本原則。

1.及時

病案記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時效性，維持最新資料。如入院護(hù)理評估要求病人入院后24h內(nèi)完成，因搶救危重病人，未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。

2.準(zhǔn)確

病人基本資料記錄必須正確無誤，如姓名、床號、住院號；內(nèi)容應(yīng)為客觀事實(shí)，尤其對病人的主訴和行為應(yīng)詳細(xì)、客觀的描述，不應(yīng)為護(hù)理人員的主觀解釋和偏見資料，如 “病人拒絕更換臥位”則不能記 “不合作”，后者是護(hù)士的主觀判定。內(nèi)容必須真實(shí)、準(zhǔn)確，以作為法律證明文件；記錄時間時，應(yīng)為實(shí)際給予藥物、治療、護(hù)理的時間，而非事先排定的時間；病案書寫不得出格跨行，不得粘貼、涂改或濫用簡化字，應(yīng)保證原記錄清晰可辨。

3.規(guī)范

按要求分別使用紅、藍(lán)墨水鋼筆書寫。字跡必須端正、清楚，一般白班用藍(lán)鋼筆、夜班用紅鋼筆記錄，不能用鉛筆，因易被涂改且無法永久保留。

4.簡要

病案記錄時，應(yīng)盡量簡潔、流暢、重點(diǎn)突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫，避免籠統(tǒng)、含混不清或過多修辭，以方便護(hù)理人員快速獲取所需信息，節(jié)約時間。

5.完整

病案不得丟失，不得隨意拆散，眉欄、頁碼必須逐頁逐項填寫完整，避免遺漏。記錄應(yīng)連續(xù)，每項記錄后應(yīng)緊接著簽全名，不留空白，以防添加。

三、醫(yī)療護(hù)理文件的管理

醫(yī)療護(hù)理文件是醫(yī)院重要的檔案資料，因此，醫(yī)院必須建立嚴(yán)格的病案管理制度，并要求各級護(hù)理人員嚴(yán)格遵守。

1.病案的排列

病案由門診病案和住院病案兩部分組成。門診病案包括首頁、副頁、各種檢查報告單，隨住院病案放置。住院病案包括醫(yī)療記錄、護(hù)理記錄、檢查記錄和各種證明文件等。由于病案是醫(yī)護(hù)人員臨床實(shí)踐的原始文件記錄，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、法律等方面都至關(guān)重要，故無論是在病人住院期間還是出院后均應(yīng)妥善保管。

2.病案的保管

醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立專門的管理制度，設(shè)置專門人員或?qū)?（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)其管理工作。嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料。

1）住院期間醫(yī)療與護(hù)理文件的管理

（1）按規(guī)定記錄使用并將其放在固定位置。

（2）根據(jù) 《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，病人及家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等，因特殊原因需借閱或復(fù)印等應(yīng)按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，用后及時歸還。

（3）必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。

2）出院或死亡后病案的保管

（4）按出院順序排列整理后交病案室統(tǒng)一保管。

（5）如需借閱要辦理手續(xù)，用后歸還。

四、醫(yī)療護(hù)理文件書寫要求

醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫，包括填寫體溫單、處理醫(yī)囑、記錄特別護(hù)理記錄單和書寫病室交班報告等。隨著整體護(hù)理的開展，填寫各類整體護(hù)理表格成為護(hù)理人員應(yīng)掌握的書寫項目。

（一）體溫單

體溫單 （表40－1）記錄病人的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間，大便、小便、出入量、血壓、體重、藥物過敏等。通過閱讀該表能初步了解病人生命體征的變化概況，因此規(guī)定在病人住院期間，當(dāng)前的體溫單應(yīng)位于病歷的第一頁。

（二）醫(yī)囑單

醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病人病情需要，擬定檢查、治療、用藥和護(hù)理等計劃的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑也是護(hù)士處理和執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。

1.醫(yī)囑的內(nèi)容

醫(yī)囑的內(nèi)容包括日期、時間、床號、病人姓名、護(hù)理常規(guī)、隔離種類、護(hù)理級別、病危與否、飲食、體位、藥物 （劑量、用法、時間等）、各種檢查和治療、術(shù)前準(zhǔn)備以及醫(yī)生、護(hù)士的簽名。

2.醫(yī)囑的種類

1）長期醫(yī)囑

醫(yī)囑有效時間在24h以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑才失效。如一級護(hù)理、流質(zhì)飲食、異山梨酯10mgtid。

2）臨時醫(yī)囑

醫(yī)囑有效時間在24h以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行 （st），一般只執(zhí)行一次，如阿托品0.5mg Hst；有的需在限定時間內(nèi)執(zhí)行，如手術(shù)、會診、檢查、檢驗等。另外，出院、轉(zhuǎn)科、死亡等也列入臨時醫(yī)囑。需一日內(nèi)連續(xù)執(zhí)行數(shù)次的醫(yī)囑，如奎尼丁0.2gq2h×5，也可以按臨時醫(yī)囑處理。

3）備用醫(yī)囑

（1）長期備用醫(yī)囑 （pm）：指有效時間在24h以上，必要時使用。兩次執(zhí)行之間有間隔時間，由醫(yī)生注明停止時間后方失效，如哌替啶50mgimq6hprn。

（2）臨時備用醫(yī)囑 （sos）：僅在醫(yī)生開寫時起12h內(nèi)有效，必要時使用，只用一次，過期未執(zhí)行自動失效，如地西泮5mgposos。

表40-1　體溫單

3.醫(yī)囑的處理原則

（1）先急后緩：處理醫(yī)囑較多時，應(yīng)首先判斷執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，以便合理、及時地安排執(zhí)行順序。

（2）先臨時后長期：需即可執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)立即安排執(zhí)行。

（3）醫(yī)囑執(zhí)行者須在醫(yī)囑單上簽全名。

4.醫(yī)囑的處理方法

（1）長期醫(yī)囑 （表40－2）：醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，注明開寫日期、時間和簽名。護(hù)士將長期醫(yī)囑分別處理轉(zhuǎn)抄在各種長期治療單或治療卡上。如服藥單 （卡）、注射單（卡）、一般治療單 （卡）、輸液單 （卡）、飲食單 （卡）等，在長期醫(yī)囑單的護(hù)士簽名欄簽全名，在處理時間欄內(nèi)注明處理醫(yī)囑的時間。長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄在各種治療單上時應(yīng)注明具體的執(zhí)行時間 （白天用藍(lán)筆書寫，夜間用紅筆書寫），如青霉素80萬Uimq8h，注射單（卡）上應(yīng)書寫為青霉素80萬Uim8－4－12；bid為8－4；tid為8－12－4；qid為8－12－4－8等。

表40－2 長期醫(yī)囑單

（2）臨時醫(yī)囑 （表40－3）：醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上，注明日期、時間并簽全名。需立即執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，主班護(hù)士應(yīng)安排有關(guān)護(hù)士立即執(zhí)行 （10min內(nèi)）。有限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)轉(zhuǎn)抄到臨時治療本或交班記錄本上，并做好交班。護(hù)士執(zhí)行后，必須在臨時醫(yī)囑單的執(zhí)行者和執(zhí)行時間欄內(nèi)簽全名和執(zhí)行時間。會診、手術(shù)，各種檢查、檢驗申請單應(yīng)及時轉(zhuǎn)送到有關(guān)科室，由主班護(hù)士代簽名并注明時間。藥物過敏試驗結(jié)果記錄于該醫(yī)囑后，以紅 （＋）表示陽性，藍(lán) （－）表示陰性結(jié)果。

表40－3 臨時醫(yī)囑單

（3）備用醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑 （prn）：由醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，病人需要時使用。每次執(zhí)行時應(yīng)由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行日期、時間并簽名，供下一次使用時參考，每次執(zhí)行前必須了解上次執(zhí)行時間。

臨時備用醫(yī)囑 （sos）由醫(yī)生直接寫在臨時醫(yī)囑單上，護(hù)士將臨時備用醫(yī)囑抄在特殊交班本上，待病人需要時執(zhí)行，執(zhí)行后按臨時醫(yī)囑處理，寫上執(zhí)行時間，并在簽名欄內(nèi)簽全名；過期 （12h）未執(zhí)行，則由護(hù)士用紅墨水鋼筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫 “未用”，并在簽名欄內(nèi)簽全名。

（4）停止醫(yī)囑：醫(yī)生在長期醫(yī)囑單原項醫(yī)囑內(nèi)容的停止日期欄內(nèi)注明停止日期和時間并簽名。護(hù)士將該項醫(yī)囑在相應(yīng)的執(zhí)行單和小卡片 （如服藥卡、飲食卡、注射卡等）上的有關(guān)項目注銷 （紅筆標(biāo)記DC或用紅筆畫去），在醫(yī)囑單原醫(yī)囑內(nèi)容的終止欄內(nèi)注明執(zhí)行時間并簽全名。

（5）重整醫(yī)囑：當(dāng)長期醫(yī)囑單上醫(yī)囑調(diào)整較多時需要重整醫(yī)囑。護(hù)士重整醫(yī)囑時，在原醫(yī)囑最后一行醫(yī)囑下面用紅筆畫一橫線，在紅線下面醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆書寫 “重整醫(yī)囑”字樣，在紅線上下均不得有空行，并注明日期和時間，再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑按原來日期、時間排列順序抄錄在紅線以下的醫(yī)囑單上，抄錄完畢，兩人核對無誤后重整者簽全名。

遇轉(zhuǎn)科、手術(shù)和分娩時，也要重整醫(yī)囑。即在原醫(yī)囑最后一行醫(yī)囑一律作廢，并在紅線下面用紅線寫上 “轉(zhuǎn)科醫(yī)囑” “手術(shù)后醫(yī)囑”或 “分娩后醫(yī)囑”，同時將各執(zhí)行單（卡）上的原醫(yī)囑注銷，然后由醫(yī)生重新開寫醫(yī)囑。

5.注意事項

（1）醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效。一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，并應(yīng)及時由醫(yī)生在醫(yī)囑單上補(bǔ)寫醫(yī)囑。

（2）對有疑問的醫(yī)囑，必須核對清楚后方能執(zhí)行。

（3）醫(yī)囑應(yīng)每班、每日核對，每周總查對一次，查對后簽名。

（4）對已寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項醫(yī)囑的標(biāo)記欄內(nèi)用紅鋼筆寫 “取消”，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名。

（5）凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在交班報告或記錄板上注明，以防遺忘。

（三）特別護(hù)理記錄單

凡危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療和需嚴(yán)密觀察病情者，需填好特別護(hù)理記錄單，以便及時了解病情變化，觀察治療或搶救效果。

1.記錄內(nèi)容

記錄內(nèi)容包括病人的生命體征、神志、瞳孔、出入量、病情動態(tài)、護(hù)理措施、用藥情況、藥物治療及反應(yīng)等。

1）記錄方法和要求

（1）用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項，包括病人姓名、性別、科別、病室、床號、住院號、診斷、記錄日期及頁碼等。早班 （7：00—19：00），用藍(lán)鋼筆填寫，夜班 （19：00—次晨7：00）用紅鋼筆填寫。

（2）首次書寫特別護(hù)理記錄單者，須有疾病診斷、目前病情，手術(shù)者應(yīng)記錄何種麻醉、手術(shù)名稱、術(shù)中術(shù)后病情、傷口、引流等情況。

（3）及時準(zhǔn)確地記錄病人的病情動態(tài)、治療、護(hù)理措施及效果，并簽全名。

（4）詳細(xì)記錄出入液量，24h出入液量應(yīng)于次晨總結(jié)，并填寫在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。

（5）停止特別護(hù)理記錄，應(yīng)有病情說明。

（6）病人出院或死亡后，護(hù)理記錄單應(yīng)歸入病案保存。

2.一般病人護(hù)理記錄 （表40－4）：

（1）一般病人護(hù)理記錄指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。一般病人護(hù)理記錄內(nèi)容包括首次護(hù)理記錄、病程護(hù)理記錄、手術(shù)前后護(hù)理記錄和出院記錄。一級護(hù)理的病重者至少2d記錄1次，病情穩(wěn)定者3～4d記錄1次，慢性病患者1周記錄1次；二、三級護(hù)理的病人每周記錄1次。病情變化時隨時記錄，病情加重時按危重病人護(hù)理記錄書寫。

表40－4 一般病人護(hù)理記錄

（2）危重病人護(hù)理記錄 （表40－5）：危重病人護(hù)理記錄指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重病人護(hù)理記錄常用于病情危重或大手術(shù)后需要嚴(yán)密觀察病情、及時實(shí)施治療及護(hù)理措施者。危重病人護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。危重?fù)尵炔∪嗣堪嘤涗?，病情有變化時隨時記錄。

表40－5 危重病人記錄

（四）病室護(hù)理交班報告 （表40－6）

表40－6 病室報告

病室護(hù)理交班報告是值班護(hù)士重要的工作記錄，也是向接班護(hù)士進(jìn)行書面交班的報告，以便接班者能夠全面了解本病區(qū)病人的情況，工作重點(diǎn)、注意事項等，使護(hù)理工作能準(zhǔn)確無誤地連續(xù)進(jìn)行。

1.交班內(nèi)容

要求在左欄內(nèi)寫明床號、姓名、診斷。用紅筆標(biāo)記 “新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”和 “※”，分別表示新入院病人、轉(zhuǎn)入病人、手術(shù)后病人、分娩后病人和危重病人。

每個病人的第一行用來記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓及測量時間。再根據(jù)不同病人有側(cè)重地書寫具體內(nèi)容：

（1）出院、轉(zhuǎn)出、死亡病人。出院病人說明出院時間，轉(zhuǎn)出病人注明轉(zhuǎn)往何院、何科，死亡病人注明搶救過程及死亡時間。

（2）新入院或轉(zhuǎn)入的病人。報告入院或轉(zhuǎn)入的原因、方式、時間，入院時病情、既往史、過敏史、存在的護(hù)理問題和主要治療護(hù)理措施及效果、病人的心理狀態(tài)等。

（3）危重病人。報告病人的主訴、生命體征、神志、病情變化、搶救措施及效果和注意事項等。例如：

①大出血病人應(yīng)報告出血部位、量、性質(zhì)、時間、生命體征、意識、止血措施和效果、輸血輸液情況等。

②休克病人應(yīng)報告生命體征、意識、尿量、皮膚末梢循環(huán)、抗休克藥的使用和注意事項、血壓維持情況等。

③急腹癥病人應(yīng)報告疼痛部位、性質(zhì)、腹部體征、大便和排氣情況、腸鳴音變化及全身情況等。

（4）手術(shù)病人。當(dāng)日手術(shù)病人需報告麻醉方式、手術(shù)名稱及過程、回病房時間；全身麻醉病人清醒時間；回病房后血壓、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況等。

（5）次日準(zhǔn)備手術(shù)、檢查和待行特殊治療的病人。應(yīng)報告需注意事項、術(shù)前用藥和準(zhǔn)備情況等。

（6）產(chǎn)科當(dāng)日分娩病人。報告產(chǎn)式、胎次、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口及出血情況。

（7）老年、小兒和生活不能自理的病人。應(yīng)報告生活護(hù)理情況，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理及飲食情況等。還應(yīng)報告上述病人的心理狀態(tài)和需要接班者重點(diǎn)觀察項目及完成的事項。應(yīng)根據(jù)不同的病人有所側(cè)重地書寫具體內(nèi)容。夜間記錄應(yīng)注明病人睡眠情況。

2.書寫順序

（1）用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項病室、日期、時間、病人總數(shù)、出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、外出、特護(hù)及一級護(hù)理人數(shù)等。

（2）根據(jù)下列順序按床號先后書寫報告。先寫離開病室的病人 （出院、轉(zhuǎn)出、死亡），再寫進(jìn)入病室的病人 （入院、轉(zhuǎn)入），最后寫本班重點(diǎn)病人 （手術(shù)、分娩、危重、病情有變化、有特殊檢查或有需要下一班完成的事項）。

3.書寫要求

（1）應(yīng)在巡視病區(qū)、了解病情、全面掌握情況的基礎(chǔ)上書寫。交班報告填寫時間應(yīng)在各班下班之前完成。

（2）敘述應(yīng)簡明扼要，重點(diǎn)突出，準(zhǔn)確真實(shí)，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

（3）白班用藍(lán)鋼筆，夜班用紅鋼筆書寫，字跡工整，不得涂改。

（4）填全眉欄各項及簽全名。

（五）護(hù)理病歷

在臨床應(yīng)用護(hù)理程序過程中，有關(guān)病人的健康資料、護(hù)理診斷、護(hù)理措施以及護(hù)理措施實(shí)施后的效果評價記錄等，均應(yīng)有書面記錄，這些記錄構(gòu)成護(hù)理病歷。完整的護(hù)理病歷反映了護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序為病人解決健康問題、實(shí)施整體護(hù)理的全過程，體現(xiàn)出臨床護(hù)理的質(zhì)量和水平，也為總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗，充實(shí)教學(xué)內(nèi)容，進(jìn)行護(hù)理研究提供重要資料。書寫一份完整的護(hù)理病歷是護(hù)士應(yīng)掌握的一項基本技能。

護(hù)理病歷的格式和內(nèi)容是根據(jù)護(hù)理程序的需要設(shè)計的，各醫(yī)院護(hù)理病歷的設(shè)計不盡相同，一般包括入院護(hù)理評估表、住院護(hù)理評估表、護(hù)理診斷／問題項目表、護(hù)理計劃單、病程記錄單、出院指導(dǎo)和健康教育等。

1.病人入院護(hù)理評估表

對于對新入院病人進(jìn)行初步的護(hù)理評估，并通過評估找出病人的健康問題，確立護(hù)理診斷。目前，國內(nèi)常用的入院評估表格有兩種：一種根據(jù)Mariory Gordon的功能性健康形態(tài)設(shè)計的評估表，其內(nèi)容包括五部分：①一般資料，如姓名、入院原因、婚育史和家族史等。②生活狀況及自理程度，如飲食形態(tài)、睡眠／休息形態(tài)、排泄形態(tài)、健康感知／健康管理形態(tài)、活動／運(yùn)動形態(tài)。③心理社會方面，如自我感知／自我概念形態(tài)、角色／關(guān)系形態(tài)、應(yīng)對／應(yīng)激耐受形態(tài)、價值／信念形態(tài)。④體格檢查，如生命體征、身高、體重、神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化、性生殖系統(tǒng)以及皮膚黏膜等。⑤特殊檢查及實(shí)驗報告。另一種是以人的需求為理論框架設(shè)計的評估表，填寫方法為選項打 “√”。

2.住院病人護(hù)理評估表

為及時、全面地掌握病人病情的動態(tài)變化，護(hù)士應(yīng)對其分管的病人視病情對病人進(jìn)行護(hù)理評估，以確定其住院期間存在或潛在的健康問題，評估內(nèi)容可根據(jù)病種、病情不同而有所不同。填寫方法為有問題填代號，如病人咳嗽填 “D”，無問題填 “－”號。評估時間視病情輕重每班、每天或每3～5d評估一次。

3.護(hù)理診斷／問題項目單

護(hù)理診斷／問題項目單用于對病人評估后，將確定的護(hù)理診斷／問題按優(yōu)先、主次順序列于表上，便于對病人的健康問題一目了然，及時提出護(hù)理措施。病人出現(xiàn)的新問題應(yīng)及時記入。

1）護(hù)理計劃單

護(hù)理計劃單是在對病人的入院評估基礎(chǔ)上，進(jìn)行計劃過程使用的表格，是針對護(hù)理診斷 （護(hù)理問題）制定的具體護(hù)理措施，是護(hù)理人員對病人實(shí)施護(hù)理的具體方案。內(nèi)容包括病人的護(hù)理級別、飲食護(hù)理、臥位、病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、出入量記錄等。為了節(jié)約時間，護(hù)理人員以 “標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃”的形式將每種疾病的護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施、預(yù)期目標(biāo)等預(yù)先編制，護(hù)士可參照它為自己負(fù)責(zé)的每一個病人實(shí)施護(hù)理。使用標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃最大的優(yōu)點(diǎn)是可減少常規(guī)護(hù)理措施的書寫，使護(hù)士有更多時間和精力用于對病人的直接護(hù)理，但也可因護(hù)士照搬而取代個體化護(hù)理計劃，因此，使用時一定要根據(jù)病人需要恰當(dāng)選擇并進(jìn)行必要的補(bǔ)充。

2）護(hù)理病程錄

以健康問題為導(dǎo)向的記錄方法是目前所倡導(dǎo)的護(hù)理記錄，即為護(hù)理診斷／問題聯(lián)系，表現(xiàn)出解決問題的程序，即病人何時出現(xiàn)了什么問題、采取了哪些措施、得到的結(jié)果如何，亦即PIO記錄法，可每日記錄，也可根據(jù)需要記錄。P的陳述應(yīng)盡可能采用NANDA的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理診斷名稱，并寫明相關(guān)因素。I應(yīng)寫與P相應(yīng)的已實(shí)施的護(hù)理措施，而非護(hù)理計劃中全部護(hù)理措施。O是實(shí)施護(hù)理措施后的結(jié)果。

（六）健康教育計劃和出院指導(dǎo)

健康教育計劃和出院指導(dǎo)分別用于病人住院期間和出院前的衛(wèi)生宣教，以達(dá)到健康教育的連續(xù)性、完整性，增強(qiáng)病人自護(hù)能力，提高生活質(zhì)量。

1.健康教育計劃

其內(nèi)容可涉及與恢復(fù)和促進(jìn)病人健康有關(guān)的各方面的知識與技能。主要包括：①疾病的誘發(fā)因素、發(fā)生與發(fā)展過程。②可采取的治療護(hù)理方案。③有關(guān)檢查的目的及注意事項。④飲食與活動的注意事項。⑤疾病的預(yù)防及康復(fù)措施。

2.出院指導(dǎo)

其內(nèi)容為對病人出院后活動、飲食、服藥、傷口、隨訪等方面進(jìn)行指導(dǎo)。教育和指導(dǎo)的方式可采用講解、示范、模擬、提供書面或視聽材料等。

使用時護(hù)士可就病人的文化程度、理解能力直接讓病人自己閱讀領(lǐng)會，就問題解答或給病人邊讀、邊講、邊示范，直至病人掌握。并應(yīng)就病人的不同疾病階段進(jìn)行不同程度的指導(dǎo)。