《傷寒論》以六經(jīng)分病為綱領(lǐng)進(jìn)行辨證施治。除了病因、病種等基本理論以外,還要明確內(nèi)外因相結(jié)合的問題,“八綱”辨證與“八法”施治的關(guān)系。

(一)《傷寒論》重六氣的變化而不重六淫的致病

六經(jīng)的理論是以六氣為基礎(chǔ)的,體內(nèi)六氣的變化,也就是六經(jīng)病理的根本所在。這種變化主要通過自然界六淫之氣和身體內(nèi)六經(jīng)之氣的互相作用而產(chǎn)生。自然界中的風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫為致病的條件,人體內(nèi)太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六經(jīng)為發(fā)病的根據(jù)。因此,六淫之氣侵入人體后,必然不是它原來的單純屬性,至少也不能是它原來的全部屬性,其一切變化應(yīng)視傷于何經(jīng),即與何經(jīng)之氣共同合化。

六經(jīng)分病有3種意義,即疾病區(qū)域的劃分、疾病發(fā)展的階段和疾病性質(zhì)的確定。此三者之中,最重要的是疾病性質(zhì)的確定。然確定疾病的性質(zhì),唯一的方法就是認(rèn)識邪正二氣的合化,以六氣的屬性來劃分和論述。據(jù)此,我們可以說,論六淫是專指致病的外因而論六氣則是泛指發(fā)病的機(jī)理。

自然界氣候的變化,一般規(guī)律是以寒熱二氣分居南北,從我國所處的地域來看,南熱為上,北寒為下,以風(fēng)氣流通其間,貫穿于六氣之內(nèi)。因此,風(fēng)氣正常,則其他氣候亦正常;風(fēng)氣反常,則其他氣候亦反常。古人的“四時八風(fēng)”之說,就是按季節(jié)風(fēng)向論述這個道理的。同時,風(fēng)氣也有太過和不及之變,反常的風(fēng)向和太過、不及等,都是致成六淫的原因,所以說“風(fēng)為百病之始”(《素問·骨空論》),“風(fēng)為百病之長”(《素問·風(fēng)論》)。風(fēng)中夾寒,就叫“風(fēng)寒”;風(fēng)中夾熱,就叫“風(fēng)熱”;若風(fēng)中兼見燥、濕、火諸氣,則又往往以風(fēng)字冠于其首,而說明其性質(zhì)。那么,《傷寒論》中既以中風(fēng)、傷寒為病種(證種,又在前邊提到風(fēng)溫),可見此即有風(fēng)寒、風(fēng)熱(無論新感或引動伏邪)所致之病。若其風(fēng)不偏寒熱,則為中風(fēng)。由此可見,《傷寒論》雖以風(fēng)、寒二邪為主要病因,但在辨證即證候表現(xiàn)上,則是以風(fēng)、寒、溫?zé)釣槠溲勰慷中偷?。這種分型方法,也有人稱為“三綱鼎立”之法。不過因風(fēng)為陽邪,易于化熱,且寒閉陽郁,亦易化熱,所以溫?zé)嶂C,散見于六經(jīng)之中。至于燥、濕、火三氣,亦均見于六經(jīng)病理變化之中。所以《傷寒論》里以風(fēng)、寒二邪為主要病因,實際卻是結(jié)合六經(jīng),統(tǒng)講六氣為病的。據(jù)此,我們可作如下的理解。

1.中風(fēng)

風(fēng)為陽邪,其性疏泄,風(fēng)動則傷人。風(fēng)邪為病,初入太陽必與衛(wèi)氣相加,使太陽之氣從開太過,而榮陰守護(hù)、調(diào)節(jié)之力不及,成為衛(wèi)強(qiáng)榮弱而表虛有汗之證。若結(jié)合溫?zé)?則其性蒸灼,使衛(wèi)陽盛極,榮陰大傷,遂成為衛(wèi)亢榮損而身發(fā)高熱之證。若風(fēng)邪傳經(jīng)內(nèi)逆,入于陽明則化為燥熱,入于少陽則化為風(fēng)火,入于太陰則為風(fēng)濕,入于少陰則化熱,入于厥陰則上火之氣更甚,這是一般規(guī)律。然風(fēng)陽化燥是其特性,結(jié)合溫?zé)釀t更明顯,且傷陰為甚。

2.傷寒

寒為陰邪,其性凝斂,多隨風(fēng)傷人。寒邪為病,初入太陽,必與榮氣相加,使太陽之氣從開不及,從而衛(wèi)陽的溫煦、透發(fā)之力必不足,成為衛(wèi)閉榮郁而表實無汗之證。若冬時受寒,人體陽氣怫郁,守護(hù)于里,至春轉(zhuǎn)盛,化熱外達(dá),就成為伏氣溫病。若寒邪化熱內(nèi)逆,入于陽明反可化為燥熱或為濕熱,入于少陽其火為郁,入于太陰寒濕相加,入于少陰則化寒,入于厥陰則下寒之氣亦重,這又是一般規(guī)律。而陰寒化濕是其特性,入于陰經(jīng)則更明顯,且傷陽為甚。

至于溫病,則更火熱氣盛,必劫液耗陰,茲不贅述。

總之,《傷寒論》雖以風(fēng)、寒二邪為病因,但在傷人之后,根據(jù)六經(jīng)特點,即可見風(fēng)、寒、熱、濕、燥、火六氣的變化,我們可因證識病,進(jìn)行施治。所以說《傷寒論》是重(體內(nèi))六氣的變化,而不重(外界)六淫的致病。上述僅是一般規(guī)律,而不是特殊規(guī)律,更不是絕對規(guī)律,臨證當(dāng)舉一反三。

(二)《傷寒論》辨證施治與八綱、八法的關(guān)系

八綱是辨證綱領(lǐng),包括陰陽、表里、寒熱、虛實;八法是施治綱領(lǐng),包括汗、吐、下、和、溫、清、補(bǔ)、消。

1.八綱

八綱中的陰陽二綱有兩種含義,一為其他六綱的總綱,也就是一切證候的總的分類;一為具體反映人體真陰、真陽的變化情況,因而也就有陰虛、陽虛和亡陰、亡陽等內(nèi)容。表里二綱是講病位,寒熱二綱是講病性,虛實二綱是講病勢,合起來就構(gòu)成了八綱辨證。從《傷寒論》的六經(jīng)分病來看,三陰三陽構(gòu)成了陰陽總綱;而病入少陰,寒化則陽虛,熱化則陰虛,甚至則見亡陰、亡陽之變。在表里上,廣義來講,三陽為表主外,三陰為里主內(nèi),但具體到陽經(jīng)來說,即太陽為表,陽明為里,少陽為半表半里。三陰之表里,可隨三陽劃分,不過少陰更主于全身陰陽氣血,其神機(jī)出入無所不至,心神水火,又無所不涉,因此即有上述陰陽虛亡之證。在寒熱上,大體是三陽病多熱化,三陰病多寒化;但六經(jīng)又各有寒熱,不可一概而論。在虛實上,一般也是三陽主邪實,三陰主正虛;當(dāng)然六經(jīng)亦各有虛實。總之,《傷寒論》的六經(jīng)分病,實際已完全包括八綱辨證,反過來,用八綱辨證指導(dǎo)人們認(rèn)識六經(jīng)分病,又是不可缺少的一環(huán)。

然而,用八綱辨證解釋六經(jīng)病理,在反映病的性質(zhì)上存在缺欠上述陰陽虛亡之證。病的性質(zhì)就是精、血、津液的存亡、盛衰和瘀阻、流通情況。但在六經(jīng)分病之中,各經(jīng)皆可有不同程度的變化,非獨少陰一經(jīng)為然。如太陽中風(fēng)和傷寒,陽明腑實和發(fā)黃,少陽、太陰及厥陰的寒熱變化等等都與病的性質(zhì)有關(guān),所以八綱應(yīng)加辨別病質(zhì)一項。一句話,就是應(yīng)該加上“燥濕”二綱,這樣才較全面,對六經(jīng)分病的辨證,才可準(zhǔn)確無誤。若果如此,我們對八綱的稱謂,就可叫作“二總八綱”。二總就是陰陽,八綱即為表里、虛實、寒熱、燥濕。那么,對六經(jīng)為病的病位、病勢、病性、病質(zhì),即可一覽無遺。最后,表、實、熱、燥為陽,里、虛、寒、濕為陰,又歸納出陰陽兩個總綱,以統(tǒng)率其他八綱,并可做出真陰、真陽是否虛衰、亡竭的判斷。

2.八法

八法中的汗法,用于病位在表,即太陽皮毛,目的是使邪從外解。汗法有辛涼、辛溫之分,在《傷寒論》中,除風(fēng)寒化熱、邪乘胸肺之證外,一般皆用辛溫,即《素問·六元正紀(jì)大論》所說的“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”之義。如有汗表虛,用桂枝湯解肌以發(fā)汗;無汗表實,用麻黃湯開腠以發(fā)汗。此二方為汗法的代表方,他如大小青龍、桂枝加葛根和葛根湯等,亦屬此類。但無論何方,皆是隨太陽經(jīng)氣從開外出之機(jī),以解散體表和胸肺的無形病邪。

吐法,用于胸中及上脘之病,為有形病物,如痰食等結(jié)聚,目的是使邪從上越而去,如瓜蒂散即是。此亦是從太陽之開,驅(qū)邪上升、外出之法。

下法,用于病在里,重點在陽明腸胃,也有結(jié)胸或太陽腑病蓄血等證,亦皆為有形病物,如燥屎、水熱及瘀血等結(jié)聚。除溫下寒實的白散方外,他如三承氣湯、大陷胸湯和抵當(dāng)湯等,此皆為寒下熱實之劑,亦是《素問·六元正紀(jì)大論》所說的“攻里不遠(yuǎn)寒”之義,皆是通過便泄而愈,所以又必從陽明之闔而施。

和法,是調(diào)和疏解之法,用于病在半表半里即少陽之分,外不能汗,內(nèi)不能下,故必用和解之法,以疏通表里,協(xié)調(diào)上下,使氣液流暢,病即能愈。此法代表方是小柴胡湯,其他兼病可隨證加減。另外,像黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯等亦屬此法?？倿楦鶕?jù)少陽為樞之機(jī),以調(diào)和膽胃,疏理三焦,或溝通上下。

溫法,針對陰盛陽虛、病從寒化而用,一般可分溫中散寒和回陽救逆兩種,前者如理中湯,后者如四逆湯,主要用于太、少二陰為病。

清法,針對陽盛陰虛、病從熱化而用,一般可分為清熱生津和清熱養(yǎng)陰兩種,前者如白虎和白虎加人參湯,后者如黃連阿膠湯。消、補(bǔ)二法,論中較少涉及,五瀉心湯的消痞散結(jié)、五苓散的化氣行水等可屬于消法。各種方劑里凡加入益氣、養(yǎng)陰、扶陽、補(bǔ)血及生津之品,即可算作補(bǔ)法。外感病很少純虛之證,因而扶正必須驅(qū)邪,驅(qū)邪又必須兼顧其虛。

最后,我們可以認(rèn)為,《傷寒論》的辨證施治是不能離開八綱八法的,而且六經(jīng)分病,實際已是八綱八法的始祖和典范。

注:醫(yī)論一摘自張斌的《傷寒理法析》(內(nèi)蒙古人民出版社,1987)