一、目標定位

充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及街道、學校、企業(yè)等資源，以社區(qū)居民為服務(wù)對象，以中醫(yī)機構(gòu)（區(qū)中醫(yī)醫(yī)院或治未病協(xié)會等）和區(qū)疾病預(yù)防控制中心（CDC）為指導主體，以取得《國家基本公共衛(wèi)生健康管理項目培訓證書》和《中醫(yī)健康管理知識與技能培訓證書》的家庭醫(yī)生（含臨床全科醫(yī)生和中醫(yī)全科醫(yī)生）、公共衛(wèi)生醫(yī)師、護理人員等社區(qū)醫(yī)務(wù)人員為服務(wù)提供主體，以構(gòu)建長期、穩(wěn)定的服務(wù)管理關(guān)系為抓手，以信息化平臺為支撐，整合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和國家中醫(yī)健康管理項目，充分運用現(xiàn)行的基本公共衛(wèi)生服務(wù)軌道，通過家庭醫(yī)生服務(wù)模式，為社區(qū)在冊管理的高血壓病和糖尿病患者提供中西醫(yī)相結(jié)合的健康管理服務(wù)。

在不改變原有的服務(wù)提供者、服務(wù)形式、服務(wù)對象、服務(wù)時間、信息系統(tǒng)的前提下，通過開展技能培訓，在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項目服務(wù)內(nèi)容基礎(chǔ)上增加中醫(yī)健康管理內(nèi)容，形成服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、干預(yù)手段統(tǒng)一的服務(wù)模式，促進社區(qū)高血壓病、糖尿病患者控制“三早”（早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療）政策的落實，進一步提高居民的健康水平。

二、組織框架及流程

1.區(qū)衛(wèi)生局工作職責

（1）組織制訂、修訂本方案并監(jiān)督方案實施進展。

（2）召集專家舉行有關(guān)方案階段性論證會。

（3）領(lǐng)導和協(xié)調(diào)各部門間的合作，保障方案順利進行。

（4）落實經(jīng)費、信息化等相關(guān)的保障措施。

2.區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、治未病協(xié)會工作職責

（1）制訂培訓方案，定期組織開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中醫(yī)健康管理人員培訓工作。

（2）承擔日常中醫(yī)健康管理業(yè)務(wù)指導。

3.區(qū)疾病預(yù)防控制中心工作職責

（1）配合制訂中西醫(yī)健康管理實施方案。

（2）對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展技術(shù)指導工作。

（3）對社區(qū)方案實施情況進行質(zhì)量控制和效果評價。

4.區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心工作職責

（1）負責基本公共衛(wèi)生服務(wù)中西醫(yī)健康管理工作推進。

（2）組織對本方案實施管理情況的督導、考核。

5.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作職責

（1）制定中心實施計劃，落實實施方案。

（2）根據(jù)技術(shù)規(guī)范開展健康管理，及時更新健康管理信息庫，實施動態(tài)管理。

組織框架及流程歸納見圖8－1。

圖8－1

三、社區(qū)人員配置

（1）從事高血壓病和糖尿病患者中西醫(yī)健康管理工作的人員可以為中醫(yī)醫(yī)師、臨床醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師和護士等專業(yè)人員，并應(yīng)通過相關(guān)培訓和考試合格。

（2）從業(yè)人員應(yīng)熟悉社區(qū)高血壓病和糖尿病患者健康管理流程、基本要求等工作內(nèi)容，具備基本的高血壓病和糖尿病患者健康管理知識。

（3）指定社區(qū)健康管理部門負責高血壓病和糖尿病患者中西醫(yī)健康管理，負責任務(wù)推進和業(yè)務(wù)指導。

四、設(shè)施設(shè)備

1.基本診療設(shè)備 配備社區(qū)常用的中西醫(yī)診療設(shè)備，如血壓計、聽診器、脈枕、針灸針、火罐、中醫(yī)體質(zhì)辨識儀、身高體重儀、BMI掛圖、中醫(yī)藥特色理療設(shè)備及必要的消毒滅菌設(shè)施、檔案柜、電腦及打印設(shè)備、電話及其他辦公設(shè)施。

2.信息化設(shè)備

（1）硬件：能夠連接區(qū)域健康管理平臺的電腦。

（2）軟件：安裝具有中西醫(yī)健康管理功能的高血壓健康管理系統(tǒng)和糖尿病健康管理系統(tǒng)。

五、業(yè)務(wù)流程

1.按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理規(guī)范和上海市基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理規(guī)范執(zhí)行。

（1）按照規(guī)范對納入患者開展健康管理。

（2）為納入患者提供高血壓病、糖尿病慢性病管理，并同步實施中醫(yī)健康管理。根據(jù)中醫(yī)診斷要求進行體質(zhì)辨識、分型（可統(tǒng)一由中醫(yī)醫(yī)師或經(jīng)過培訓的專業(yè)人員進行分型），依據(jù)分型結(jié)果確定隨訪頻次及健康管理方案。

（3）對納入的患者進行分組，按照分組結(jié)果定期進行隨訪。每次隨訪均需詢問病情、進行體格檢查并開展飲食調(diào)養(yǎng)、生活起居、養(yǎng)生鍛煉、按摩調(diào)養(yǎng)、情志調(diào)攝等健康指導。

2.完善信息系統(tǒng)支撐 在原有基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理系統(tǒng)中增加中醫(yī)健康管理內(nèi)容（圖8－2），每次服務(wù)后及時記錄相關(guān)信息，并納入居民健康檔案，同時自動預(yù)約下次隨訪時間，實現(xiàn)動態(tài)、可持續(xù)管理。

六、服務(wù)規(guī)范

（1）國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓病和糖尿病患者健康管理技術(shù)規(guī)范（2011版）。

（2）上海市基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓病和糖尿病患者健康管理工作方案。

（3）國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓病和糖尿病患者中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范。

（4）閘北區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目高血壓病和糖尿病患者中醫(yī)健康管理5＋X技術(shù)規(guī)范。

七、質(zhì)量控制考核

1.區(qū)考核

組長：區(qū)衛(wèi)生局

組員：區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、治未病協(xié)會、疾控中心、社管中心

2.中心考核 質(zhì)量控制部及中醫(yī)科負責。

3.考核標準

（1）上海市CDC及閘北區(qū)CDC高血壓病患者健康管理考核要求及糖尿病患者健康管理考核要求。

圖8－2 慢性病患者中西醫(yī)健康管理數(shù)字化信息系統(tǒng)支撐

（2）國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目高血壓病和糖尿病患者中醫(yī)健康管理效果評價指標（制訂中）。

4.考核時間 中心每月一次，區(qū)衛(wèi)生局每半年一次。

5.考核獎懲 列入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效考核中醫(yī)項目。

八、應(yīng)用效果

1.中醫(yī)健康管理效率明顯上升 通過新模式的實施，開展中醫(yī)健康管理的人員范圍擴大，中醫(yī)健康管理人數(shù)明顯上升。其中，高血壓病健康管理情況為2012年中醫(yī)健康管理12 938人，占健康管理人數(shù)的23.36％，剛剛達到國家標準。2013年為39 954人，占92.25％。2014年為82 646人，占93.2％。中醫(yī)健康管理效率明顯提升。

2.知曉率、滿意度提升 本次共調(diào)研干預(yù)900例高血壓病患者，中醫(yī)健康管理知曉率從干預(yù)前53.67％上升至91.17％，滿意度從88.16％上升至93.33％。

3.服務(wù)需求提升 被調(diào)查對象對飲食調(diào)養(yǎng)的需求從63.67％上升至82.83％，生活起居調(diào)養(yǎng)的需求從60.33％上升至85.17％，情志調(diào)攝的需求48.5％未有變化，自我按摩調(diào)養(yǎng)的需求從26.83％上升至55.17％。

（蔡靜芳）