肝活檢是診斷非酒精性脂肪性肝病的金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)肝臟組織病變主體在肝小葉，以大泡性或以大泡為主的混合性肝細(xì)胞脂肪變?yōu)橹饕卣?，可考慮脂肪性肝病的診斷；參照肝脂肪變、氣球樣變、炎癥壞死和肝纖維化的有無(wú)及其程度，可做出單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、NASH相關(guān)肝硬化及其程度的判斷。

單純性脂肪肝：低倍鏡下視野內(nèi)30%以上的肝細(xì)胞脂肪變性，但無(wú)其他明顯組織學(xué)改變，即無(wú)炎癥、壞死和纖維化。

脂肪性肝炎：①至少5%以上肝細(xì)胞脂肪變性；②肝細(xì)胞氣球樣變；③小葉內(nèi)混合性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，或小葉內(nèi)炎癥重于匯管區(qū)；④可有或無(wú)肝細(xì)胞壞死、Mallory小體和肝竇周纖維化。

NASH相關(guān)肝硬化：肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大體為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間隔是否有界面性肝炎，分為活動(dòng)性和靜止性。

非酒精性脂肪性肝病的病理學(xué)診斷應(yīng)包括下列量化指標(biāo)：脂肪肝分度F（0～4）、炎癥分級(jí)G（0～3）、纖維化分期S（0～4）。

（1）脂肪肝分度（F0～F4）

F0：5%的肝細(xì)胞脂肪變性。

F1：5%～30%的肝細(xì)胞脂肪變性。

F2：31%～50%的肝細(xì)胞脂肪變性。

F3：51%～75%的肝細(xì)胞脂肪變性。

F4：75%以上的肝細(xì)胞脂肪變性。

（2）炎癥分級(jí)（G0～G3）

G0：無(wú)炎癥。

G1：腺泡Ⅲ帶少數(shù)氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)散在個(gè)別點(diǎn)灶狀壞死。

G2：腺泡Ⅲ帶明顯氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死增多，門管區(qū)輕、中度炎癥。

G3：腺泡Ⅲ帶廣泛氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死明顯，門管區(qū)輕、中度炎癥伴門管區(qū)周圍炎癥。

（3）纖維化分期（S0～S4）

S0：無(wú)纖維化。

S1：局灶或廣泛的肝腺泡Ⅲ區(qū)竇周纖維化。

S2：S1病變＋局灶性或廣泛性門靜脈纖維化。

S3：S2病變＋局灶性或廣泛性橋接纖維化。

S4：彌漫性纖維化＋假小葉形成。

從脂肪性肝病的病理譜上看，單純性脂肪肝、脂肪性肝炎到疾病的后期均可發(fā)展為脂肪性肝硬化。

肝活檢雖然為診斷非酒精性脂肪性肝病及評(píng)估其疾病嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但是肝活檢費(fèi)用高，存在抽樣誤差，有創(chuàng)，可能導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。因此，對(duì)于影像學(xué)檢測(cè)明確有肝脂肪變，但不存在任何肝病相關(guān)癥狀且肝臟生化指標(biāo)正常的患者，不推薦肝活檢。

非酒精性脂肪性肝病患者肝活檢的適應(yīng)證有：①存在脂肪性肝炎和進(jìn)展期肝纖維化風(fēng)險(xiǎn)；②合并代謝綜合征，NAFLD纖維化評(píng)分（評(píng)分方法見(jiàn)第十二部分肝臟功能評(píng)估）提示存在脂肪性肝炎或者肝纖維化的高危人群；③肝脂肪變病因難以明確，或合并其他慢性肝病診斷有困難。

肝穿刺活檢可在有條件的內(nèi)分泌科或消化科開(kāi)展，具體穿刺方法及注意事項(xiàng)見(jiàn)附錄四。