【概述】

病毒性肺炎（Viral pneumonia，VP）是由多種不同種類的病毒侵犯肺實(shí)質(zhì)而引起的肺部炎癥，通常由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，常伴氣管－支氣管炎。目前已知能引起呼吸道感染的病毒約有200種。

【病因與發(fā)病機(jī)制】

引起病毒性肺炎的病毒以呼吸道合胞病毒（RSV）、流行性感冒病毒和腺病毒為常見，其他有副流感病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、鼻病毒、冠狀病毒、EB病毒和某些腸道病毒，如柯薩奇病毒、埃可病毒等，以及單純皰疹病毒（HSV）、水痘病毒、帶狀皰疹病毒、風(fēng)疹病毒、麻疹病毒等。新發(fā)現(xiàn)的人類免疫缺陷病毒（HIV）、漢塔病毒、尼派病毒也可引起肺炎。本病主要經(jīng)飛沫和直接接觸傳播，但器官移植的病例可以通過多次輸血，甚至供者的器官途徑導(dǎo)致病毒感染。多見于冬春季節(jié)。可散發(fā)或暴發(fā)流行。近年來由于免疫抑制藥物廣泛應(yīng)用于腫瘤、器官移植以及獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）的出現(xiàn)及其流行，HSV、水痘－帶狀皰疹病毒（VZV）、CMV等都可引起嚴(yán)重的VP。

【病理改變】

病毒感染主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變。最初累及纖毛柱狀上皮細(xì)胞，然后侵及其他呼吸道細(xì)胞。病毒在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，然后釋放出感染性病毒感染相鄰細(xì)胞。被感染的纖毛細(xì)胞可出現(xiàn)退行性變包括顆粒變形，空泡形成，細(xì)胞腫脹和核固縮，繼而壞死和崩解。肺泡間隔有明顯的炎癥反應(yīng)，伴淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，偶有漿細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和水腫。肺泡毛細(xì)血管內(nèi)可出現(xiàn)壞死和出血的纖維蛋白血栓，肺泡可見嗜酸性透明膜。

【臨床表現(xiàn)】

（一）病史

發(fā)病高峰為每年3～8月份，同期內(nèi)往往有多人發(fā)病。

（二）癥狀

常有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀如咽干、咽痛，繼之噴嚏、鼻塞、流涕、頭痛、乏力、發(fā)熱、食欲減退以及全身酸痛等。病變向下發(fā)展累及肺實(shí)質(zhì)發(fā)生肺炎，則表現(xiàn)為咳嗽，多呈陣發(fā)性干咳、氣急、胸痛，持續(xù)高熱，尚可咳少量白色黏液痰。部分患者可并發(fā)細(xì)菌性肺炎。兒童、老年人或免疫損害宿主患者易發(fā)生重癥病毒性肺炎，出現(xiàn)呼吸困難，甚至出現(xiàn)休克、心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和腎功能衰竭等。成人水痘合并水痘病毒肺炎時(shí)，可發(fā)生致命性并發(fā)癥，如肺水腫、休克等。

（三）體征

一般病毒性肺炎臨床癥狀較重，而肺部體征較少或出現(xiàn)較遲為其特征。輕中度患者病變部位濁音，呼吸音減弱，散在的干濕性音；重癥患者體檢可見吸氣三凹征和鼻翼煽動(dòng)，肺部可聞及較為廣泛的干、濕性音；病情極危重者可聽不到呼吸音及音。

【診斷與鑒別診斷】

（一）主要輔助檢查

1．常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查　血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常。痰涂片可見以單核細(xì)胞為主，痰培養(yǎng)常無致病菌生長(zhǎng)。但若痰白細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)包涵體，則提示病毒感染。

2．胸部X線檢查　主要為間質(zhì)性肺炎的改變，肺紋理增粗、模糊，兩肺呈網(wǎng)狀、絮狀、斑點(diǎn)狀或小片狀陰影。也可為支氣管肺炎改變。嚴(yán)重病毒感染者兩肺中下野可見彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)，間質(zhì)性水腫，肺氣腫等。水痘肺炎可表現(xiàn)為肺野彌漫性點(diǎn)片狀和小結(jié)節(jié)狀影，結(jié)節(jié)邊緣模糊、大小不等，可融合形成實(shí)變區(qū)，多見于肺門附近或肺底，而肺尖和肺外周病變稀少。X線表現(xiàn)一般在2周后逐漸消退，重癥者需3～6周才能完全吸收。有時(shí)可遺留散在的結(jié)節(jié)狀鈣化影。

3．血清學(xué)檢測(cè)　是診斷病毒感染的重要方法，雙份血清病毒抗體滴度4倍以上升高有診斷意義。

4．病原學(xué)檢查　病毒分離培養(yǎng)和鑒定是確診病毒性肺炎的最可靠方法，可采集咽喉和鼻拭子、咽喉漱液、痰液、經(jīng)纖支鏡獲取的下呼吸道分泌物、支氣管肺泡灌洗液或血液標(biāo)本，接種于雞胚或組織細(xì)胞進(jìn)行病毒培養(yǎng)，或采用動(dòng)物接種法進(jìn)行病毒分離。

（二）診斷

在病毒感染的流行季節(jié)，根據(jù)患者的癥狀和體征，以及胸片有浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性肺炎改變，血象不高者應(yīng)考慮本病可能。痰檢及血清學(xué)檢查有助于本病的診斷。確診有賴于病原學(xué)檢查。

（三）鑒別診斷

主要應(yīng)與細(xì)菌性肺炎、支原體性肺炎、衣原體肺炎等相鑒別。一般根據(jù)發(fā)病季節(jié)、流行史及臨床表現(xiàn)等方面，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和X線胸片所見，有助于病毒性肺炎的診斷。在呼吸道病毒感染的基礎(chǔ)上，呼吸道自身防御能力及全身抵抗力均有不同程度的削弱，故易繼發(fā)肺部的細(xì)菌感染。臨床上難以判斷，歸納以下幾點(diǎn)可作參考：①體溫降至正常后再度發(fā)熱，咳嗽加重，痰白色轉(zhuǎn)黃色，全身中毒癥狀嚴(yán)重；②肺部體征增多，呼吸困難加重，發(fā)紺明顯；③白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增多；④白細(xì)胞堿性磷酸酶（AKP）積分＞200或四唑氮藍(lán)（NBT）還原試驗(yàn)＞15%；⑤血清C－反應(yīng)蛋白（CRP）濃度升高；⑥胸部X線示肺部出現(xiàn)新陰影；⑦痰液連續(xù)2次分離到相同致病菌。

【治療與預(yù)后】

病毒性肺炎治療除首先積極抗病毒治療外，還應(yīng)采取綜合治療措施。重點(diǎn)應(yīng)預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染和并發(fā)癥的發(fā)生。

1．一般治療：加強(qiáng)護(hù)理，注意休息，并注意隔離消毒，避免交叉感染。

2．保持呼吸道通暢：對(duì)有呼吸困難和發(fā)紺的患者需保持呼吸道通暢，可給予霧化或濕化氣道，給予祛痰藥物。對(duì)有喘息癥狀者適當(dāng)給予支氣管擴(kuò)張劑治療。

3．保證熱量和液體入量。

4．對(duì)癥治療

（1）退熱與鎮(zhèn)靜：高熱者可采用物理降溫或用藥物降溫，如復(fù)方阿司匹林、克感敏等，或用25%安乃近滴鼻，對(duì)嚴(yán)重高熱病例可采用亞冬眠療法，每次氯丙嗪與異丙嗪各0．25～1mg／kg，6～8小時(shí)1次，肌注或靜注。但很難使病毒性肺炎體溫完全降至正常，要求降至38℃左右即可。

（2）止咳平喘。

5．現(xiàn)代抗病毒藥物治療：抗病毒藥物治療即病因治療，主要是針對(duì)各種病毒正確選擇和應(yīng)用有效化學(xué)藥物。常用于臨床的有以下幾種。

（1）利巴韋林（ribavirin，RBV）：又稱三氮唑核苷、病毒唑，為廣譜抗病毒藥物。臨床主要可用于RSV、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、皰疹病毒、水痘病毒、麻疹病毒肺炎治療。也可用于漢塔病毒感染的治療。該藥可以口服、靜脈或吸入給藥，但前兩種給藥途徑除可引起骨髓抑制及貧血外，臨床療效也不確切。據(jù)報(bào)道采用小劑量、短時(shí)霧化吸入治療病毒性肺炎，能迅速減輕病情，改善臨床癥狀和體征，且對(duì)肺無損傷。具體用法為：霧化吸入每日50mg／kg，分2～3次加蒸餾水10ml稀釋后霧化吸入，每次15～20分鐘吸完，4～5天為1個(gè)療程。也可采用高濃度（60g／L）短時(shí)（每天6小時(shí)）霧化吸入比小劑量、短時(shí)霧化吸入有更好的臨床效果。發(fā)病5天以上的VP患者，應(yīng)用RBV效果不滿意，宜早期應(yīng)用。

（2）阿昔洛韋（acyclovir，ACV）：又稱無環(huán)鳥苷，具有廣譜、強(qiáng)效和起效快的特點(diǎn)。臨床主要用于皰疹病毒、水痘病毒性肺炎的治療。尤其對(duì)免疫缺陷或應(yīng)用免疫抑制藥物者并發(fā)VP應(yīng)盡早應(yīng)用。用法：每次5mg／kg，靜脈滴注，每日3次，7日為1個(gè)療程。

（3）阿糖腺苷：臨床主要用于皰疹病毒、水痘病毒及巨細(xì)胞病毒肺炎，尤其適用于免疫抑制病人并發(fā)VP的治療。用法：5～15mg／（kg·d），靜脈滴注，濃度＜0．4mg／ml，每日1次緩慢靜滴（＜30滴／分鐘），至少12小時(shí)，10～28天為1個(gè)療程。

（4）金剛烷胺和金剛乙胺：臨床上主要用于流感A型病毒肺炎的治療，且在發(fā)病24～48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用效果最佳，可減輕發(fā)熱和全身癥狀。療程一般為5～7天或在癥狀改善后持續(xù)48小時(shí)。文獻(xiàn)報(bào)道，高劑量金剛烷胺或金剛乙胺（每日400～500mg）可縮短流感病毒性肺炎的病程，也可采用氣溶膠形式給藥，濃度10g／L，每日2次，每次30分鐘，療程1～2周。

（5）膦甲酸鈉（foscarnet sodium）：靜滴治療巨細(xì)胞病毒肺炎，并可作為免疫缺陷患者皰疹病毒耐藥株VP的首選藥物。靜滴劑量每次9mg／kg，每日2次，滴速為0．078mg／（kg·min）或連續(xù)靜滴每日20mg／ kg，稀釋濃度低于12mg／ml，療程2～3周。

（6）雙黃連粉針劑：雙黃連粉針劑是由金銀花、黃芩、連翹三味中藥組成，具有抗病毒作用。靜滴劑量60mg／kg，濃度0．1%～1．0%每日1次。國(guó)內(nèi)采用雙黃連霧化吸入治療呼吸道合胞病毒肺炎同樣取得良好的臨床療效。霧化吸入劑量為每日8．4mg／kg，濃度20mg／ml，每次霧化吸入時(shí)間為40分鐘，每日3次，療程5～7天。少數(shù)出現(xiàn)藥疹，偶有過敏性休克的報(bào)道。

6．現(xiàn)代免疫治療

（1）干擾素（interferon，IFN）：干擾素具有廣譜抗病毒作用，可用于防治流感病毒、腺病毒、RSV等引起的VP。干擾素與阿昔洛韋或阿糖腺苷合用治療骨髓移植后的巨細(xì)胞病毒性肺炎可取得較好的療效。用法：臨床上最常用為IFN－α：10萬～100萬U／次，每日1次，肌注共5～7天，也可用20ml生理鹽水加5萬U IFN－α做超聲霧化吸入每日1～2次。研究發(fā)現(xiàn)，IFN－α以小劑量肌注加小劑量霧化吸入治療效果為佳。

（2）特異性抗病毒免疫核糖核酸（iRNA）：有較強(qiáng)的免疫調(diào)節(jié)作用。應(yīng)用抗病毒iRNA治療呼吸道合胞病毒和腺病毒肺炎，可使外周血IL－2和IFN的活性比治療前明顯升高，增強(qiáng)機(jī)體抗病毒感染的免疫能力。iRNA還能刺激機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)源性IL－2，故可用于治療CMV感染，克服了應(yīng)用外源性IL－2的缺點(diǎn)與不足。用法：每日1mg／kg，用37℃生理鹽水15～20ml溶解后腹腔內(nèi)注射每日1次，共4次。

（3）被動(dòng)免疫治療：高效價(jià)特異性免疫球蛋白和抗體：前者為CMV－IgG，主要用于骨髓移植和AIDS患者的CMV肺炎。具體用法：400mg／kg，在第1、2、7天使用，200mg／kg在第14天、21天使用。后者是由特異性抗原制備的單克隆抗體。據(jù)報(bào)道應(yīng)用RSV單克隆抗體治療RSV肺炎有良好的療效。

（施　毅）