1．病史　病史的完整性和準(zhǔn)確性對癡呆和認(rèn)知障礙的診斷極為重要。病史應(yīng)包括現(xiàn)病史和既往史，伴隨疾病、家族史、職業(yè)、受教育水平等。根據(jù)現(xiàn)病史和既往史可初步診斷患者是否有癡呆，以及初步判定癡呆的可能原因。

由于患者本人有認(rèn)知損害，而且可能存在自知力缺乏，因此獲得知情者提供的病史非常重要。研究發(fā)現(xiàn)根據(jù)知情者提供信息完成的量表如老年認(rèn)知減退知情者問卷（informant questionnaire on cognitive decline in the elderly，IQCODE）對認(rèn)知障礙和癡呆具有很好的識別作用，區(qū)別正常老人和癡呆的敏感性、特異性為89%和88%，區(qū)分正常老人和輕度認(rèn)知障礙及正常老人和輕度阿爾茨海默病的準(zhǔn)確率分別為79.9%和90.7%。

推　薦

應(yīng)詳細(xì)采集患者的病史，在可能的情況下，除患者本人提供的病史外，盡量獲得知情者提供的病史信息。（A級推薦）

2．體格檢查　包括神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查和一般體格檢查，對癡呆病因診斷和鑒別診斷具有重要作用，同時能夠明確患者伴發(fā)的其他疾病。

神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查應(yīng)包括意識、高級皮質(zhì)功能初步檢查（理解力、定向力、遠(yuǎn)近記憶力、計算力、判斷力等）、腦神經(jīng)、運動系統(tǒng)（肌容積、肌張力、肌力、不自主運動、共濟、步態(tài)）、感覺系統(tǒng)（淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺）、反射（淺反射、深反射、病理反射）和腦膜刺激征等。除高級認(rèn)知功能癥狀外，癡呆患者多伴有神經(jīng)系統(tǒng)其他癥狀體征：神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征（包括中樞性面舌癱、肢體癱瘓、腱反射活躍、病理反射、延髓性麻痹等）提示腦血管性癡呆或其他腦部疾病（如多發(fā)性硬化、腫瘤、外傷等）導(dǎo)致的癡呆，具體需結(jié)合相應(yīng)病史；錐體外系癥狀（運動減少、肌張力增高、震顫、舞蹈等）提示路易體癡呆、帕金森病癡呆、多系統(tǒng)萎縮、亨廷頓病、進行性核上性麻痹等變性性癡呆，或其他帕金森綜合征（如腦小血管性癡呆），年輕患者還要考慮肝豆?fàn)詈俗冃?；如查體有多發(fā)性周圍神經(jīng)病需排除中毒性疾?。ㄈ缇凭卸拘园V呆）和代謝性疾?。ㄈ缇S生素B12缺乏等）導(dǎo)致的癡呆；而有些癡呆（如阿爾茨海默?。┲钡讲∏橥砥诓懦霈F(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征。

一般體格檢查包括心率、呼吸、血壓、面容、皮膚黏膜、頭顱、頸部、心、肺、肝、脾、四肢及關(guān)節(jié)等。中毒、代謝、系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的癡呆常伴有陽性體征，如貧血、舌炎需考慮維生素B12缺乏；角膜凱-弗環(huán)、肝功能異常體征提示肝豆?fàn)詈俗冃?；癡呆伴有怕冷、體溫低、心率慢等低代謝癥狀和甲狀腺增大提示甲狀腺功能減退；營養(yǎng)不良和肝硬化結(jié)合長期酗酒提示慢性酒精中毒；貧血、肢體水腫提示肝或腎功能不全等導(dǎo)致的癡呆。

推　薦

對所有患者都應(yīng)當(dāng)進行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。（專家共識）

3．認(rèn)知評估　能夠客觀反映認(rèn)知是否有損害，及其損害程度、認(rèn)知損害的特征和變化，是認(rèn)知障礙和癡呆臨床及科研中的重要環(huán)節(jié)：①為認(rèn)知障礙和癡呆診斷提供客觀證據(jù)（如記憶障礙執(zhí)行功能障礙等）；②明確認(rèn)知損害特征，幫助判斷認(rèn)知障礙和癡呆的類型及原因；③通過定期評估，評價認(rèn)知障礙與癡呆的治療效果及轉(zhuǎn)歸；④通過選擇合適的測驗，客觀反映早期輕微的認(rèn)知損害，及早識別輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment MCI）患者。認(rèn)知評估應(yīng)包括以下認(rèn)知域。

（1）總體認(rèn)知功能：通過對總體認(rèn)知功能的評估能較全面的了解患者的認(rèn)知狀態(tài)、認(rèn)知特征，對認(rèn)知障礙和癡呆的診斷及病因分析有重要作用。

簡易精神狀態(tài)檢查（mini-mental state examination，MMSE）是國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的認(rèn)知篩查量表，內(nèi)容覆蓋定向力、記憶力注意力、計算力、語言能力和視空間能力。Mitchell對近10年34個大樣本癡呆研究和5個輕度認(rèn)知功能障礙研究進行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)在記憶或癡呆門診等專業(yè)機構(gòu)中，簡易精神狀態(tài)檢查區(qū)別正常老人和癡呆的敏感性和特異性分別達(dá)到77%和89.9%，區(qū)別正常老人和輕度認(rèn)知功能障礙敏感性和特異性分別為63.4%和65.4%，區(qū)別輕度認(rèn)知功能障礙Ⅰ和癡呆分別為89.2%和45.1%；在社區(qū)或初級醫(yī)院區(qū)別正常老人和癡呆的敏感性和特異性分別為83.3%和86.6%。所以簡易精神狀態(tài)檢查對識別正常老人和癡呆有較好的價值，但對識別正常老人和輕度認(rèn)知功能障礙，以及輕度認(rèn)知功能障礙和癡呆作用有限。

蒙特利爾認(rèn)知評估（Montreal cognitive assessment，MCA）覆蓋注意力、執(zhí)行功能、記憶、語言、視空間結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計算力和定向力等認(rèn)知域，旨在篩查輕度認(rèn)知功能障礙患者。國外研究發(fā)現(xiàn)，以26分為分界值，蒙特利爾認(rèn)知評估區(qū)別正常老人和輕度認(rèn)知功能障礙及正常老人和輕度阿爾茨海默病的敏感性分別為90%和100%，明顯優(yōu)于簡易精神狀態(tài)檢查（分別為18%和78%），而且有較好的特異性（87%）。蒙特利爾認(rèn)知評估對識別帕金森病導(dǎo)致的認(rèn)知障礙和癡呆也優(yōu)于簡易精神狀態(tài)檢查。國內(nèi)學(xué)者也證實蒙特利爾認(rèn)知評估（以26分為分界值）識別輕度認(rèn)知功能障礙的敏感性（92.4%）顯著優(yōu)于簡易精神狀態(tài)檢查（24.2%）。但該量表在國內(nèi)尚缺乏公認(rèn)的年齡和文化程度校正的常模。

Mattis癡呆評估量表（Mattis dementia rating scale）包括5個因子：注意、啟動-保持、概念形成、結(jié)構(gòu)、記憶。該量表對額葉和額葉-皮質(zhì)下功能障礙敏感，適用于帕金森病癡呆、路易體癡呆、額顳葉癡呆、腦小血管性癡呆等額葉-皮質(zhì)下癡呆的診斷、評定和隨訪。研究發(fā)現(xiàn)Mattis癡呆評估量表識別帕金森病癡呆的敏感性和特異性分別為92.65%和91.4%。其啟動保持和概念形成因子在額顳葉癡呆中損害更嚴(yán)重，而記憶和結(jié)構(gòu)因子在阿爾茨海默病中損害突出，這一特征能正確區(qū)別85%的阿爾茨海默病和76%的額顳葉癡呆患者。

阿爾茨海默病評估量表認(rèn)知部分（Alzheimer disease assessment scale-cog，ADAS-cog）由12個條目組成，覆蓋記憶力、定向力語言、實踐能力、注意力等，可評定阿爾茨海默病認(rèn)知癥狀的嚴(yán)重程度及治療變化，常用于輕中度阿爾茨海默病的療效評估（通常將改善4分作為臨床上藥物顯效的判斷標(biāo)準(zhǔn)），是美國藥品與食品管理局認(rèn)可的療效主要評估工具之一。

由于ADAS-cog偏重于記憶和語言，非語言項目和執(zhí)行功能項目少，不能夠敏感地反映出腦血管性癡呆的認(rèn)知變化，學(xué)者們在其基礎(chǔ)上增加了數(shù)字刪除、符號數(shù)字程式和走迷宮等執(zhí)行功能測試，稱為血管性癡呆評估量表（vascular dementia assessment scale-cog，VDAS-cog）。研究發(fā)現(xiàn)與ADAS-cog相比，VDAS-cog對腦白質(zhì)病變具有更好的識別能力，但該量表應(yīng)用尚不廣泛。

推　薦

認(rèn)知評估是癡呆診療的重要環(huán)節(jié)，盡可能對所有患者進行相應(yīng)的認(rèn)知評估。（A級推薦）

推薦簡易精神狀態(tài)檢查用于癡呆的篩查。（A級推薦）

推薦Mattis癡呆評估量表用于額葉－皮質(zhì)下型癡呆的評定和隨訪。（B級推薦）

推薦血管性癡呆評估量表用于阿爾茨海默病和腦血管性癡呆藥物的療效評價。（B級推薦）

（2）記憶力：指信息在腦內(nèi)的儲存和提取，包括編碼、儲存和提取3個基本過程。記憶可分為工作記憶（對信息進行暫時性加工儲存）、情景記憶（有關(guān)生活情景的實況記憶）、語義記憶（對詞語意義和一般知識的記憶）和內(nèi)隱記憶（不需要有意識記而獲得的技術(shù)、操作程序等）。記憶障礙是診斷癡呆的必需條件，還可幫助鑒別癡呆的類型和原因，應(yīng)當(dāng)對記憶力進行系統(tǒng)評估。

臨床上，記憶評估主要集中于情景記憶。對情景記憶的檢查主要通過學(xué)習(xí)和延遲回憶測驗，如Rey聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗、加利福尼亞詞語學(xué)習(xí)測驗、WHO-UCLA詞語學(xué)習(xí)測驗、韋氏記憶量表邏輯記憶分測驗等，檢查內(nèi)容包括瞬時回憶、短時延遲回憶、長時延遲回憶、長時延遲再認(rèn)等，不同指標(biāo)聯(lián)合能夠反映記憶的編碼、儲存和提取3個基本過程，揭示記憶障礙的特征，為鑒別診斷提供幫助。

抑郁患者可有反應(yīng)遲緩、記憶力減退，易與癡呆混淆，薈萃分析發(fā)現(xiàn)，詞語延遲回憶如Rey聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗?zāi)軌蜩b別抑郁和癡呆。

阿爾茨海默病由于海馬-內(nèi)側(cè)顳葉萎縮而損害信息的儲存，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的情景記憶障礙，而且線索提示和再認(rèn)不能夠改善記憶成績。研究發(fā)現(xiàn)延遲回憶對區(qū)別輕度阿爾茨海默病和正常老人的正確率達(dá)90%以上，而且能夠預(yù)測臨床前阿爾茨海默病轉(zhuǎn)化成阿爾茨海默?。舾行?3%，特異性70%）。在新的阿爾茨海默病診斷標(biāo)準(zhǔn)中，情景記憶損害是診斷的核心癥狀。

與阿爾茨海默病相比，腦血管性癡呆和皮質(zhì)下性癡呆（路易體癡呆、帕金森病癡呆等）記憶功能相對保留，而且主要累及信息的提取，線索提示和再認(rèn)能夠提高回憶成績。研究發(fā)現(xiàn)Mattis癡呆評定量表的記憶因子聯(lián)合淡漠量表區(qū)別阿爾茨海默病和帕金森病癡呆的準(zhǔn)確率為86%。韋氏記憶量表邏輯記憶分測驗的延遲回憶區(qū)別阿爾茨海默病和腦血管性癡呆的準(zhǔn)確率達(dá)80.6%。韋氏記憶量表邏輯記憶分測驗和圖形拼湊分測驗區(qū)別阿爾茨海默病和路易體癡呆的敏感性和特異性為81%和76%。

語義性癡呆患者在病程最初的數(shù)年內(nèi)以語義記憶障礙為突出表現(xiàn)，所以，還應(yīng)當(dāng)重視對語義記憶的評估（評估詞、物、概念、圖片、動作的意義），評估方法包括語言流暢性、圖片命名詞和圖片的定義等。阿爾茨海默病患者也存在語義記憶障礙，但晚于情景記憶。

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記憶力評估是癡呆診斷和鑒別診斷的重要環(huán)節(jié)，盡可能對所有患者進行記憶力評估。（A級推薦）

記憶力評估應(yīng)該包括情節(jié)記憶和語義記憶。（B級推薦）

（3）執(zhí)行功能：執(zhí)行功能指有效地啟動并完成有目的活動的能力，是一復(fù)雜的過程，涉及計劃、啟動、順序、運行、反饋、決策和判斷，其核心成分包括抽象思維、工作記憶、定勢轉(zhuǎn)移和反應(yīng)抑制等。執(zhí)行功能障礙常影響語言流暢性，使患者的語量減少、刻板言語，還導(dǎo)致思維固化、提取障礙、注意缺陷。前額葉皮質(zhì)的破壞常導(dǎo)致執(zhí)行功能損害。

執(zhí)行功能異常見于多種癡呆，其中額葉皮質(zhì)下性癡呆（腦血管性癡呆、額顳葉癡呆、路易體癡呆、帕金森病癡呆等）損害相對更突出，相關(guān)測驗常用于這些癡呆的診斷、療效評價，以及與阿爾茨海默病的鑒別。

雖然有研究發(fā)現(xiàn)血管性認(rèn)知障礙或癡呆可以存在明顯的記憶損害，但目前多認(rèn)為執(zhí)行功能障礙是血管性認(rèn)知障礙和癡呆的特征。數(shù)字符號測驗、語音流暢性測驗、數(shù)字廣度（倒背）和連線測驗等執(zhí)行功能檢查識別小血管性認(rèn)知障礙的敏感性和特異性均達(dá)88%，其中連線測驗B－A（B部分所用的時間減去A部分所用的時間，能更好地反映執(zhí)行能力）的敏感性和特異性分別為88%和76%。執(zhí)行功能障礙是腦小血管性癡呆的診斷要點。2006年美國神經(jīng)病學(xué)和卒中協(xié)會/加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)制訂的血管性認(rèn)知障礙評估草案中優(yōu)先納入了執(zhí)行功能檢查，包括語義流暢性分類測驗（動物）、語音流暢性（字母）測驗、數(shù)字-符號轉(zhuǎn)換測驗和連線測驗。

大量研究表明，帕金森病癡呆和路易體癡呆的注意執(zhí)行功能損害突出，患者的Mattis癡呆評估量表啟動-保持因子得分低于阿爾茨海默病患者，韋氏成人智力量表的數(shù)字符號亞測驗和連線測驗也較阿爾茨海默病患者差。在路易體癡呆和帕金森病癡呆的國際通用診斷標(biāo)準(zhǔn)中，執(zhí)行功能損害均是診斷的要點。

有多項執(zhí)行功能測驗，側(cè)重執(zhí)行功能的不同環(huán)節(jié)。①抽象概括能力：韋氏成人智力量表相似性亞測驗、圖片完成亞測驗；②精神靈活性：語音詞語流暢性測驗、語義詞語流暢性測驗、口語詞語聯(lián)想測驗、Mattis癡呆量表的啟動-保持分測驗；③信息處理速度：連線測驗A、數(shù)字符號測驗、Stroop測驗A部分、數(shù)字排序測驗、字母或圖形刪除測驗等；④判斷力：韋氏成人智力量表領(lǐng)悟亞測驗；⑤推理和轉(zhuǎn)換能力：威斯康星卡片歸類測驗、連線測驗B、加利福尼亞卡片分類測驗、數(shù)字-符號匹配；⑥對干擾的抑制能力：Stroop測驗C部分；⑦解決問題的能力：Rey復(fù)雜圖、倫敦塔測驗和迷宮測驗等?？筛鶕?jù)側(cè)重點的不同選用。

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執(zhí)行功能是鑒別皮質(zhì)性癡呆和皮質(zhì)下性癡呆的重要指標(biāo)，盡可能對所有癡呆患者進行執(zhí)行功能評估。（專家共識）

對皮質(zhì)下性癡呆的認(rèn)知評估、療效評價應(yīng)包括執(zhí)行功能檢查。（C級推薦）

（4）語言：是進行交流的手段和工具，包括對文字的理解和運用，因腦部病變引起的語言能力受損或喪失稱為失語。由于病變部位不同，失語可分為多種類型，有多種表現(xiàn)，患者的表達(dá)、理解、復(fù)述、命名、閱讀和書寫都可能受到損害。

失語是癡呆的常見癥狀，但不同原因的癡呆其語言障礙的類型和嚴(yán)重程度不同，對癡呆的鑒別診斷有一定幫助。

阿爾茨海默病患者以情節(jié)記憶障礙為突出表現(xiàn)，但也存在語言障礙。早期患者出現(xiàn)找詞困難、語言空洞、理解能力輕度受損出現(xiàn)書寫障礙。隨病情進展，閱讀和書寫能力進一步減退。至重度，患者出現(xiàn)刻板言語，最后發(fā)展為緘默。腦血管性癡呆患者由于梗死的部位不同，可以導(dǎo)致各種類型的失語，影像學(xué)可見相應(yīng)的病灶。腦小血管性癡呆和其他皮質(zhì)下性癡呆（如帕金森病癡呆等）患者的言語少，語音低弱，理解和表達(dá)較好。

左側(cè)外側(cè)裂周圍為主要病變所致的進行性非流利性失語和語義性癡呆以失語為突出癥狀，在發(fā)展為完全的癡呆前，單純的失語可存在數(shù)年。進行性非流利性失語主要累及額葉和上顳葉，臨床類似Broca失語，患者言語表達(dá)障礙，流利性減退，主要以實詞為主，缺乏語法，理解能力相對保留。語義性癡呆主要損及顳葉結(jié)構(gòu)，尤其是顳極，表現(xiàn)為語義記憶障礙，患者命名障礙嚴(yán)重，語言空洞，缺乏實詞，出現(xiàn)贅語。波士頓命名測驗聯(lián)合簡易精神狀態(tài)檢查能正確區(qū)別84.6%的語義性癡呆患者和98.6%的阿爾茨海默病患者，總正確率為96.3%。波士頓命名測驗聯(lián)合其他檢查區(qū)別語義性癡呆、額顳葉癡呆和AD的總正確率為89.2%。在語義性癡呆的國際通用診斷標(biāo)準(zhǔn)中，語言障礙是診斷的核心特征。

失語常用的檢查方法包括波士頓命名測驗（Boston naming test）、詞語流暢性測驗（verbal fluency test），更詳細(xì)的測驗包括Token測驗、北京大學(xué)第一醫(yī)院漢語失語成套測驗（aphasia battery of Chinese，ABC）和北京醫(yī)院漢語失語癥檢查法（Chinese aphasia examination scale）等。其中ABC涵蓋語言表達(dá)、理解、復(fù)述、命名、閱讀和書寫等6項功能，可對失語進行系統(tǒng)評價，根據(jù)表現(xiàn)可以確定失語類型，有助于醫(yī)師進行定位和定性診斷，在國內(nèi)失語癥的臨床和研究中廣泛應(yīng)用。此外，很多認(rèn)知評估量表也都包括評估語言的項目，從簡易精神狀態(tài)檢查、阿爾茨海默病評估量表認(rèn)知部分、韋氏智力量表中均可選用相關(guān)分測驗作為測查語言的工具。

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語言障礙是癡呆認(rèn)知癥狀的主要表現(xiàn)之一，盡可能對所有癡呆患者進行語言功能評估。（專家共識）

對語義性癡呆和進行性非流利性失語的患者應(yīng)進行語言評定。（C級推薦）

（5）運用：失用癥又稱為運用不能癥。在無理解困難、無運動障礙的情況下，患者不能準(zhǔn)確執(zhí)行其所了解的有目的的動作。

研究發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)性癡呆和皮質(zhì)下性癡呆均存在失用，有失用的阿爾茨海默病患者病情發(fā)展更快。失用是皮質(zhì)基底節(jié)變性（corticobasal degeneration，CBD）的突出癥狀之一，是診斷該病的一個核心特征，患者可出現(xiàn)觀念運動性失用、運動性失用和觀念性失用等各種類型，臨床表現(xiàn)為隨意運動和模仿動作困難，如不能按指令伸舌、不能穿衣、使用工具困難等。

運用功能的檢查方法：讓患者做一些動作或模仿一些動作，或者使用一些道具來完成某些操作和指令。如阿爾茨海默病評估量表認(rèn)知部分中完成指令、結(jié)構(gòu)性練習(xí)和意向性練習(xí)測驗，韋氏智力量表的積木分測驗，漢語失語成套測驗中的聽指令執(zhí)行等分測驗都可以用作失用的測查。

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失用是癡呆的常見癥狀，盡可能對所有癡呆患者進行運用功能的評估。（專家共識）

對皮質(zhì)基底節(jié)變性患者應(yīng)進行運用功能的評定。（C級推薦

（6）視空間和結(jié)構(gòu)能力：視空間結(jié)構(gòu)技能包含兩個方面，一是視知覺，二是空間結(jié)構(gòu)能力。視空間結(jié)構(gòu)功能損害與頂枕葉病變相關(guān)，是癡呆的常見癥狀，但不同原因的癡呆其嚴(yán)重程度不同

阿爾茨海默病患者以情景記憶障礙為突出表現(xiàn)，但在早期即可出現(xiàn)視空間功能障礙，患者不能準(zhǔn)確地臨摹立體圖形，不能正確的按照圖示組裝積木。至中期，患者臨摹簡單的二維圖形錯誤生活中不能判斷物品的確切位置。

視空間功能損害的路易體癡呆中更為嚴(yán)重。研究發(fā)現(xiàn)路易體癡呆患者的視知覺和空間結(jié)構(gòu)能力明顯差于阿爾茨海默病和帕金森患者，而且和視幻覺有關(guān)。與匹配的阿爾茨海默病患者比較，路易體癡呆患者臨摹交叉五邊形（簡易精神狀態(tài)檢查中的一個項目）的能力明顯下降，該測驗鑒別兩者的敏感性和特異性分別為70%～88%和57%～59%。在路易體癡呆的國際通用診斷標(biāo)準(zhǔn)中，顯著的注意力、執(zhí)行功能和視空間能力的損害是其癡呆的特征表現(xiàn)。

與路易體癡呆不同，額顳葉癡呆的視空間技能損害較輕，患者的積木測驗、畫鐘測驗、交叉五邊形臨摹、Mattis癡呆評估量表的結(jié)構(gòu)因子成績均好于阿爾茨海默病患者。積木測驗聯(lián)合記憶測驗、詞語流暢性測驗可正確區(qū)別77%的額顳葉癡呆和91%的AD患者；結(jié)構(gòu)因子聯(lián)合記憶因子、啟動保持及概念形成因子能正確區(qū)別85%的阿爾茨海默病和76%的額顳葉癡呆患者。與此對應(yīng)，臨床上即使到疾病的后期，患者也沒有典型的“頂葉”型缺陷的表現(xiàn)，對物體定位無困難，一般不會迷路。在國際通用診斷標(biāo)準(zhǔn)中，感知覺、視空間能力相對保留是額顳葉癡呆的臨床特征。

評價視空間結(jié)構(gòu)技能的測驗包括兩大類：一類為圖形的臨摹或自畫，另一類為三維圖案的拼接。臨摹主要反映視空間能力，反映非優(yōu)勢側(cè)大腦半球的功能。而自畫和三維圖案拼接還需要很多其他認(rèn)知成分的參與，如對測驗的理解、計劃性、視覺記憶和圖形重建、運動和操作能力、數(shù)字記憶、排列能力、抽象思維能力、抗干擾能力、注意力的集中和持久等，這些測驗在一定程度上也能夠反映執(zhí)行功能。常用的測驗包括臨摹交叉五邊形或立方體、畫鐘測驗、Rey-Osterrieth復(fù)雜圖形測驗、韋氏成人智力量表（WAIS）積術(shù)測驗等。

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視空間結(jié)構(gòu)功能是癡呆的常見癥狀，盡可能對所有癡呆患者進行該項功能的評估。（C級推薦）

4．精神行為癥狀的評估　認(rèn)知缺損癥狀、精神行為癥狀和社會及日常生活能力減退是癡呆的主要臨床表現(xiàn)。其中精神行為癥狀指癡呆患者經(jīng)常出現(xiàn)的紊亂的知覺、思維內(nèi)容、心境及行為等，稱為癡呆的行為和精神癥狀（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD）。常見的表現(xiàn)有焦慮、抑郁、淡漠激越、妄想、幻覺、睡眠障礙、沖動攻擊、行為怪異、飲食障礙性行為異常等。按癥狀群可分為神經(jīng)癥性、情感性、精神病性、人格改變和譫妄癥狀等。癡呆的行為和精神癥狀已經(jīng)成為癡呆診療的一個重要方面。幾乎所有癡呆患者在病程某一階段都表現(xiàn)有精神行為癥狀，但在某些癡呆類型中癡呆的行為和精神癥狀更突出，并對癡呆的鑒別診斷有一定價值。

阿爾茨海默病患者最常見的精神行為癥狀為淡漠（72%）、激越（60%）、抑郁焦慮（48%）和易怒（42%）。其中淡漠、抑郁和焦慮出現(xiàn)較早，而幻覺和激越出現(xiàn)在病程的中晚期。

人格改變和社會行為異常是額顳葉癡呆最早、最突出的癥狀，而且貫穿于疾病的全程，是該病的核心診斷特征。研究發(fā)現(xiàn)額葉行為問卷區(qū)別額顳葉癡呆和其他類型癡呆（阿爾茨海默病、腦血管性癡呆）的敏感性和特異性分別為97%和95%，刻板行為飲食習(xí)慣改變、社會規(guī)范意識喪失區(qū)別額顳葉癡呆和阿爾茨海默病的準(zhǔn)確率為71.4%，神經(jīng)精神問卷也有助于區(qū)別額顳葉癡呆和阿爾茨海默病。

反復(fù)發(fā)作的詳細(xì)成形的視幻覺是路易體癡呆的核心特征之一，見于44.1%～73%的路易體癡呆患者，其他精神行為癥狀如淡漠、抑郁、焦慮、睡眠障礙、妄想，激越也常見。視幻覺對區(qū)別路易體癡呆和阿爾茨海默病的特異性達(dá)99%。視幻覺還見于50%的皮克病患者，綜合分析，視幻覺診斷路易體?。ò芬左w癡呆和皮克?。┑奶禺愋赃_(dá)92.9%，但敏感性偏低（51.7%）。研究還發(fā)現(xiàn)視幻覺只見于7%的非路易體帕金森綜合征，所以，該癥狀有助于鑒別帕金森病和非路易體的帕金森綜合征。

伴隨的軀體疾病可能引起或加重癡呆的行為和精神癥狀，如肺或泌尿系感染，肝腎疾病等，應(yīng)當(dāng)注意尋找相關(guān)原因。

評估癡呆的行為和精神癥狀常用阿爾茨海默病行為病理評定量表（the behavioral pathology in Alzheimer disease rating scale，BEHAVE-AD），Cohen-Mansfield激越問卷（Cohen-Mansfield agitation inventory，CMAI）和神經(jīng)精神癥狀問卷（neuropsychiatric inventory，NPI），通常需要根據(jù)知情者提供的信息進行評測。這些量表不僅能夠發(fā)現(xiàn)癥狀的有無，還能夠評價癥狀的頻率、嚴(yán)重程度及對照料者造成的負(fù)擔(dān)，重復(fù)評估還能監(jiān)測治療和干預(yù)的效果。應(yīng)該注意評定抑郁情緒不要僅僅根據(jù)體重減輕、食欲改變、睡眠障礙和精神遲緩，因為這些癥狀均可以由癡呆導(dǎo)致，應(yīng)該詢問抑郁的核心癥狀：悲觀憂愁、無用感、絕望感、自殺觀念或自殺等。

推　薦

評估精神行為癥狀有利于癡呆的鑒別診斷和療效評價，推薦對所有的患者進行。（B級推薦）

應(yīng)盡可能詢問患者本人及照料者相關(guān)的精神行為癥狀。（專家共識）

應(yīng)當(dāng)考慮到伴隨的軀體疾病可能是導(dǎo)致癡呆的行為和精神癥狀的原因。（專家共識）

5．日常生活能力的評估　日常生活能力包括兩個方面：基本日常生活能力（basic activities of daily living，BADL）和工具性日常生活能力（instrumental activities of daily living，IADL）。前者指獨立生活所必需的基本功能，如穿衣、吃飯、如廁等，后者包括復(fù)雜的日?；蛏鐣顒幽芰Γ绯鲈L、工作、家務(wù)能力等需要更多認(rèn)知功能的參與。

日常能力減退是癡呆的核心癥狀之一。輕度癡呆患者可表現(xiàn)出復(fù)雜日常能力損害；中度癡呆患者基本日常能力亦衰退，不能完全自理；重度癡呆患者日常能力完全喪失。日常能力減退是診斷癡呆的必需條件，對其評估能夠幫助識別癡呆患者。工具性日常活動能力量表是人群中癡呆篩查的有效工具，敏感性和特異性分別達(dá)87.2%～95.1%和74.7%～90.3%，薈萃后分別為90.2%和78.8%。與認(rèn)知測驗相比，日常能力評估受被試文化程度的影響較小，更適用于農(nóng)村及低教育程度人群中癡呆的篩查。

輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairments，MCI）患者的復(fù)雜社會功能也存在一定程度的損害，而且患者完成相同日常活動所耗的時間明顯長于正常老年人，國際輕度認(rèn)知功能障礙工作組和歐洲阿爾茨海默病聯(lián)合會輕度認(rèn)知功能障礙工作組的診斷標(biāo)準(zhǔn)中均認(rèn)為患者有復(fù)雜日常能力的減退。研究發(fā)現(xiàn)阿爾茨海默病協(xié)作研究組輕度認(rèn)知功能障礙日常生活能力量表（Alzheimer disease cooperative study scale for ADL in MCI，ADCS-MCI-ADL）對診斷輕度認(rèn)知功能障礙的敏感性和特異性分別達(dá)89%和97%，提示復(fù)雜日常功能評估能夠幫助識別和診斷輕度認(rèn)知功能障礙患者。另外，日常能力評估還有助于預(yù)測輕度認(rèn)知功能障礙的轉(zhuǎn)歸，隨訪研究發(fā)現(xiàn)復(fù)雜的工具性能力或社會功能損害預(yù)示輕度認(rèn)知功能障礙患者向癡呆轉(zhuǎn)化，尤其當(dāng)知情者報告患者功能減退，而患者本人否認(rèn)時這種預(yù)測作用更強。

日?；顒幽芰Φ母淖兣c認(rèn)知的改變密切相關(guān)，能夠敏感地反映患者病情的變化，相關(guān)量表是評估輕度認(rèn)知功能障礙和癡呆患者病情發(fā)展的有力工具。

日常活動能力是抗癡呆藥物療效評估指標(biāo)之一?？拱V呆藥物療效評估一般包括4個方面：認(rèn)知能力、總體評估、日常功能和精神行為癥狀。越來越多的研究納入對日常功能的評估，以全面反映藥物的治療效果。目前，日常能力仍多作為次要療效指標(biāo)，但學(xué)者建議在新的研究中，應(yīng)使用效度好、國際通用的日?；顒幽芰α勘碜鳛榭拱V呆藥物的首要療效指標(biāo)。

日常能力減退的領(lǐng)域和程度直接決定患者需要的照料措施和數(shù)量，日常能力評估能夠幫助護理人員對周圍環(huán)境進行適當(dāng)調(diào)整（如環(huán)境的安全性），能夠幫助制訂合適的護理目標(biāo)和策略，而且能幫助醫(yī)生判斷患者是否需要專人照料或者入住專業(yè)護理機構(gòu)。

綜上，日常能力評估在認(rèn)知障礙和癡呆的診療中具有重要的作用，能夠幫助：①確定患者有無認(rèn)知障礙或者癡呆；②監(jiān)測病情的進展；③評價治療效果；④制訂或調(diào)整護理計劃；⑤了解患者的殘存能力，通過促進殘存能力提高生活質(zhì)量。

由于認(rèn)知能力下降，大部分癡呆患者不能客觀的評價自己的日常能力，輕度認(rèn)知功能障礙患者對自己日常功能的評價和照料者間也不一致，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者本人和知情者的報告綜合評估患者的日常能力。評價日常能力應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的量表，常用的量表包括阿爾茨海默病協(xié)作研究日常生活能力量表（Alzheimer disease cooperative study ADL，ADCS-ADL）、Lawton工具性日常生活能力量表（instrumental ADL scale of Lawton）、社會功能問卷（functional activities questionnaire，F(xiàn)AQ）、進行性惡化評分（progressive deterioration scale，PDS）和癡呆殘疾評估（disability assessment for dementia，DAD）等。其中社會功能問卷和工具性日?；顒幽芰α勘砩婕皬?fù)雜的社會功能和日常活動，適用于較輕患者的評價。重度癡呆患者應(yīng)該另選相應(yīng)的評定量表，如阿爾茨海默病協(xié)作研究重度患者日常生活能力量表（ADCS-ADL-severe）。

推　薦

由認(rèn)知障礙導(dǎo)致的日常能力減退是診斷癡呆的必需條件，復(fù)雜日常能力的減退亦有助于輕度認(rèn)知功能障礙的診斷，應(yīng)當(dāng)對所有患者進行日常能力的評定。（A級推薦）

臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)會晤患者本人和知情者，綜合評價患者日常活動能力。（專家共識）

對日常能力的評估應(yīng)當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)的量表，并定期復(fù)查（6個月），以了解病情的進展及評價干預(yù)效果。（專家共識）

6．伴隨疾病的評估　共病（co-morbidity），指在同一個體中兩種或兩種以上的疾病同時存在或發(fā)生，并且每種疾病的診斷都符合該疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，為診斷明確的疾病。共病在老年癡呆患者中尤為常見，往往會加重患者的認(rèn)知及其他功能障礙。心腦血管疾病、感染、抑郁、譫妄、跌傷及營養(yǎng)不良是癡呆患者常見的共病，這些共病的存在不僅與癡呆患者的認(rèn)知功能狀態(tài)密切相關(guān)，而且與患者預(yù)后和生存時間密切相關(guān)。一項基于323例進展性癡呆患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，肺炎（占并發(fā)癥總數(shù)的46.7%）、高熱癲（44.5%）、飲食問題（38.6%）是進展性癡呆三個主要并發(fā)癥，同時也是患者臨終前6個月內(nèi)主要致死病因。優(yōu)化共病管理，有利于改善癡呆患者的認(rèn)知功能，延長患者生存時間。臨床中使用共病評價量表有助于客觀、準(zhǔn)確的評估患者共病情況，現(xiàn)有Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）、Lawton和Brody指數(shù)（Lawton and Brody index，LI）、Charlson指數(shù)（Charlson co-morbidity index，CCI；或Charlson index，CI）已被用于癡呆患者共病評估。

（1）伴隨全身性內(nèi)科疾病的評估：高血壓病、糖尿病、心血管病、腎病等是老年癡呆患者常合并的內(nèi)科疾病。如糖尿病患者的血糖水平與其認(rèn)知功能有關(guān)。對于老年性癡呆伴發(fā)高血壓病要進行嚴(yán)格的血壓控制，流行病學(xué)的研究證據(jù)顯示血壓控制的達(dá)標(biāo)有利于阻止或減輕認(rèn)知功能下降。

部分癡呆患者由于記憶障礙、失語等原因難以提供可靠的病史、臨床癥狀及相關(guān)疾病的治療情況，同時因患者自身出現(xiàn)的精神行為異常，使得患者不能配合查體，致使共病的診斷困難。此時，仔細(xì)詢問患者家屬及照料者，以及憑借客觀的輔助檢查成為共病診療的重點。血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、血脂、肝腎功能等常規(guī)的檢查，以及一些特殊的血液化驗如維生素B12的測定及血清學(xué)梅毒、艾滋病病毒的檢查等，是了解癡呆患者伴隨代謝性或感染性等內(nèi)科疾病的重要途徑。心電圖、放射影像學(xué)的檢查則有利于對癡呆伴隨心肺疾病的診斷和評估。

（2）伴隨腦血管病的評估：癡呆中兩個主要類型是阿爾茨海默病和腦血管性癡呆，兩種癡呆的發(fā)病機制中均有血管因素參與。各種腦血管疾病如腦梗死、腦出血、皮質(zhì)下白質(zhì)病變、動脈炎等均可直接導(dǎo)致或加重癡呆。因此，及時有效診治腦血管病對癡呆治療極為重要。CT、MRI等結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查可用于了解其伴發(fā)腦血管疾病的情況。

對于既往有腦血管病病史或神經(jīng)系統(tǒng)體檢及神經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有腦血管病證據(jù)的患者，二級預(yù)防極為重要，應(yīng)進一步尋找腦血管病發(fā)病危險因素，如高血壓、心房顫動、心瓣膜病等并予以及時干預(yù)。流行病學(xué)研究證據(jù)提示，血壓控制的達(dá)標(biāo)及小劑量阿司匹林的運用有利于防止認(rèn)知功能下降。

（3）伴隨營養(yǎng)不良的評估：由于癡呆患者的記憶力、定向力語言能力受損及肢體活動不便，或伴有不同程度的進食障礙和吞咽障礙、攝入減少，難以攝入維持機體正常所需求的營養(yǎng)物質(zhì)，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。隨著患者癡呆程度的加重，營養(yǎng)不良的發(fā)生率增高。簡易營養(yǎng)評估表（mini nutritional assessment short-form，MNA-SF）、皇家醫(yī)學(xué)院營養(yǎng)篩查系統(tǒng)（imperial nutritional screening system，IN-SYST）、營養(yǎng)不良常用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、2002版營養(yǎng)危險篩查表（the nutritional risk screening 2002，NRS2002）可用于癡呆營養(yǎng)不良的評估，其中MNA-SF和INSYST較為常用，前者包括6個項目體重指數(shù)（BMI）；體重下降程度；急性疾病或應(yīng)激；臥床不起癡呆或抑郁；食欲下降或進食困難。MNA-SF評分標(biāo)準(zhǔn)：總分14分，≥11分為正常，＜11分為營養(yǎng)不良。但因為部分癡呆患者晚期，難以獲得體重指數(shù)，因此一定程度上限制了該量表的使用。INSYST評測項目中不需要體重指數(shù)，適合有運動障礙的患者使用。

（4）伴隨精神疾病的評估：癡呆的行為和精神癥狀（behavioural and psychological symptoms of dementia，BPSD）在癡呆的發(fā)生和發(fā)展中出現(xiàn)的可能性為90%。它的出現(xiàn)嚴(yán)重影響到患者的認(rèn)知功能、生活質(zhì)量甚至生命，并增加癡呆患者再住院率及致死率。因此，正確評估癡呆患者伴隨精神行為異常，不僅對癡呆的診斷及指導(dǎo)治療有重要意義，而且有利于對癡呆的綜合管理，對所有的癡呆患者都應(yīng)進行此方面的評估。

針對癡呆患者出現(xiàn)的精神行為異常表現(xiàn)，醫(yī)師應(yīng)對其進行準(zhǔn)確鑒別。部分類型癡呆中，精神癥狀是一種臨床癥狀，如路易體癡呆患者以視幻覺為突出臨床特征。但需要注意的是，癡呆合并內(nèi)科疾病的治療藥物引發(fā)的不良反應(yīng)也是癡呆的行為和精神癥狀的原因之一。如苯海拉明，一些抗心律失常藥（磷酸丙吡胺），組胺受體抑制藥（雷尼替?。?zhèn)靜催眠藥等都有可能會導(dǎo)致癡呆患者產(chǎn)生精神癥狀。避免不必要的用藥，小劑量使用，及早發(fā)現(xiàn)精神癥狀并給予恰當(dāng)?shù)脑u估及干預(yù)可能是降低癡呆的行為和精神癥狀的有效方法。

對精神行為癥狀的評估，可根據(jù)不同表現(xiàn)，選用不同神經(jīng)心理學(xué)量表進行評測。如對癡呆早期的淡漠、焦慮及抑郁，臨床上常用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）進行評估。對于中晚期癡呆出現(xiàn)的幻覺、妄想及易激惹等病理性行為，常用阿爾茨海默病病理性行為評估量表（BEHAVE-AD）和神經(jīng)精神問卷（NPI）等進行測評。

推　薦

共病的評估是癡呆全面評估的重要方面，應(yīng)貫穿于癡呆診斷及治療的整個過程中。對突然加重的認(rèn)知障礙及行為癥狀應(yīng)分析是否為伴發(fā)疾病所致。（專家共識）

對所有的癡呆患者都應(yīng)進行精神行為方面的評估。（A級推薦）

對癡呆共病的合理管理，有利于改善癡呆患者的認(rèn)知功能。（專家共識）

7．體液檢查

（1）血液和尿液檢查：血液的實驗室檢查是癡呆與認(rèn)知障礙患者總體篩查的重要組成部分。血液的檢測目的包括發(fā)現(xiàn)存在的伴隨疾病或并發(fā)癥；發(fā)現(xiàn)潛在的危險因素；揭示癡呆的病因。

在阿爾茨海默病中，血常規(guī)（全血細(xì)胞計數(shù)和分類計數(shù)）、血電解質(zhì)、生化檢查、甲狀腺功能檢查、維生素B12水平、梅毒的血清學(xué)檢查等和尿常規(guī)均正常。這些檢查可以排除那些能導(dǎo)致和誘發(fā)認(rèn)知障礙的代謝性疾?。ɡ?，甲狀腺功能減退、肝性腦病、惡性貧血、尿毒癥、低鈉血癥）和Ⅲ期梅毒等。阿爾茨海默病尚需與酒精性癡呆、顱內(nèi)腫瘤、慢性藥物中毒、肝腎衰竭、亨廷頓舞蹈癥、肌萎縮側(cè)索硬化癥、克羅伊茨費爾特－雅各布病等引起的癡呆綜合征鑒別。雖然導(dǎo)致癡呆的疾病大多難以治療，但如對維生素B12缺乏、甲狀腺功能減退及神經(jīng)梅毒等能及時診斷和治療，可能阻止或逆轉(zhuǎn)智力下降。

血清學(xué)生化標(biāo)志物一直是癡呆與認(rèn)知障礙的研究熱點。例如，阿爾茨海默病理想的血清學(xué)生化標(biāo)志物應(yīng)該包括以下特點：①反映阿爾茨海默病中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理生理的基本方面；②在阿爾茨海默病患者確實出現(xiàn)，而不僅僅是增加阿爾茨海默病的危險性；③具有高靈敏性和特異性（80%以上）；④對于早期或臨床前阿爾茨海默病診斷同樣有效；⑤監(jiān)測疾病的嚴(yán)重程度和進展程度；⑥提示干預(yù)治療的效果；⑦非侵入性、廉價、容易獲得。阿爾茨海默病的常見血清學(xué)生化標(biāo)志物是建立在阿爾茨海默病的病理生理基礎(chǔ)上的，包括淀粉樣蛋白（Aβ蛋白、Aβ自身抗體、血小板淀粉樣前體蛋白亞型）、炎癥（細(xì)胞因子）、氧化應(yīng)激（維生素E、異前列烷）、脂類代謝（載脂蛋白E、24S羥基膽固醇）和血管疾病相關(guān)蛋白質(zhì)（高同型半胱氨酸、載脂蛋白A）等。目前研究的大多數(shù)蛋白質(zhì)或代謝物最多只能與阿爾茨海默病的生物學(xué)相關(guān)，即這些標(biāo)志物的水平在阿爾茨海默病患者與對照組存在統(tǒng)計學(xué)差異，但是它們對于診斷或監(jiān)測治療的反應(yīng)缺乏敏感性或特異性。因此，迄今為止，尚沒有一項血清學(xué)生化標(biāo)志物能夠用于阿爾茨海默病的臨床診斷。其他的癡呆與認(rèn)知障礙疾病同樣缺乏特異、敏感的血清學(xué)生化標(biāo)志物。也無尿液生化標(biāo)志物檢查用于癡呆與認(rèn)知障礙的臨床診斷。

推　薦

對所有首次就診的患者進行以下血液學(xué)檢測有助于揭示認(rèn)知障礙的病因或發(fā)現(xiàn)伴隨疾?。喝?xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、血電解質(zhì)、血鈣、血糖、肝腎功能和甲狀腺素（TSH）水平；有些患者常需要進行更多的檢測，如維生素B12、梅毒血清學(xué)、艾滋病病毒（HIV）、伯氏疏螺旋體檢測等。（專家共識）

血液和尿液生化標(biāo)志物檢查不作為癡呆與認(rèn)知障礙的臨床診斷的常規(guī)檢查。（專家共識）

（2）腦脊液檢查：腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）常規(guī)檢查和一些特殊蛋白質(zhì)，如β淀粉樣蛋白（Aβ）、總tau蛋白（T-tau）、磷酸化tau蛋白（P-tau）、14-3-3蛋白含量的檢測，有助于了解癡呆病因，區(qū)別癡呆與非癡呆人群，并一定程度上有助于鑒別不同癡呆亞型。

①Aβ42檢測：阿爾茨海默病患者腦脊液β淀粉樣蛋白42（amyloid beta-protein 42，Aβ42）水平降低，考慮是由于Aβ42在腦內(nèi)沉積形成老年斑，使腦脊液中Aβ42含量相應(yīng)減少。腦脊液中Aβ42降低程度反映阿爾茨海默病的病理進程，并與老年斑的數(shù)量呈正相關(guān)。一項薈萃分析顯示，腦脊液中Aβ42含量有利于鑒別阿爾茨海默病與正常人（非癡呆），其敏感性和特異性分別為86%和90%。其他類型癡呆，如額顳葉變性（FTD）、路易體癡呆（DLB）、腦血管性癡呆（CVD）和克羅伊茨費爾特-雅各布病（CJD）患者的腦脊液中Aβ42水平也有不同程度降低。有報道根據(jù)腦脊液中Aβ42含量的差異，鑒別阿爾茨海默病與額顳葉癡呆、腦血管性癡呆，其特異性分別為59%～81%和71%。還有研究顯示檢測Aβ40與Aβ42比值可提高阿爾茨海默病診斷的敏感性和特異性。

②T-tau檢測：腦脊液中T-tau水平升高，反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在著神經(jīng)軸索損害或神經(jīng)元變性。阿爾茨海默病、腦血管性癡呆、克羅伊茨費爾特-雅各布病、額顳葉癡呆癡呆患者T-tau水平均有不同程度升高，但路易體癡呆患者腦脊液T-tau含量通常為正常范圍?？肆_伊茨費爾特－雅各布病患者腦脊液中T-tau含量常高于阿爾茨海默病，敏感性和特異性分別為93%和90%～ 100%，T-tau極度升高多提示克羅伊茨費爾特－雅各布病可能。在阿爾茨海默病診斷標(biāo)準(zhǔn)中，已經(jīng)將腦脊液T-tau檢測作為支持阿爾茨海默病診斷依據(jù)之一。T-tau在阿爾茨海默病組患者腦脊液中含量較與其年齡相匹配的非癡呆的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病組高，其特異性可達(dá)90%，但其對阿爾茨海默病敏感性相對較低為64%。目前腦脊液T-tau檢測有利于鑒別阿爾茨海默病與非癡呆患者，但不能有效區(qū)分癡呆亞型，如鑒別阿爾茨海默病與腦血管性癡呆和額顳葉癡呆，對阿爾茨海默病敏感性和特異性分別為14%～83%和26%～75%。

③P-tau檢測：P-tau水平升高特異地提示腦實質(zhì)內(nèi)有神經(jīng)原纖維纏結(jié)形成。利用PET方法檢測腦脊液中P-tau蛋白含量，結(jié)果顯示P-tau蛋白含量增高與阿爾茨海默病腦脊液中糖代謝降低相關(guān)，有助于從輕度認(rèn)知功能障礙患者中篩查出阿爾茨海默病。P-tau與T-tau比值有助于鑒別不同類型癡呆，阿爾茨海默病患者中P-tau/T-tau較克羅伊茨費爾特-雅各布病組患者高，有助于鑒別。tau蛋白磷酸化位點不同在診斷中的意義受到關(guān)注，目前已發(fā)現(xiàn)tau蛋白有P-tau181、P-tau231、P-tau199三種不同磷酸化位點，三者在阿爾茨海默病患者中均有不同程度增高，但不同磷酸位點對不同癡呆類型鑒別作用不同。

a. P-tau231：對阿爾茨海默病與額顳葉癡呆，以及阿爾茨海默病與非癡呆患者（與阿爾茨海默病組相匹配其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病對照組）的鑒別力高；區(qū)分阿爾茨海默病與抑郁導(dǎo)致假性癡呆的鑒別中，對阿爾茨海默病特異性可達(dá)87%，對阿爾茨海默病與額顳葉癡呆鑒別的敏感性和特異性分別為88%～90.2%和80%～92%；此外，腦脊液中P-tau231含量變化預(yù)測輕度認(rèn)知功能障礙向阿爾茨海默病轉(zhuǎn)化的敏感性和特異性分別為66.7%～100%和66.7%～77.8%。

b. P-tau199：對阿爾茨海默病與非阿爾茨海默病鑒別的敏感性和特異性較P-tau231略弱，分別為85.2%和85.0%。

c. P-tau181：阿爾茨海默病與路易體癡呆鑒別中對阿爾茨海默病的敏感性和特異性分別為94%和64%，與額顳葉癡呆鑒別，對阿爾茨海默病的敏感性和特異性分別為68.4%和85.7%，與特發(fā)性正常顱壓腦積水鑒別分別為88.7%和86.7%。

同時檢測P-tau181、P-tau231、P-tau199三種不同磷酸化位點tau蛋白含量，能提高對阿爾茨海默病患者診斷準(zhǔn)確率。P-tau181/T-tau可提高對阿爾茨海默病與正常老化鑒別，對阿爾茨海默病敏感性和特異性分別為92.5%和100%。P-tau231與P-tau199聯(lián)合檢測也可提高從神經(jīng)系統(tǒng)疾病中診斷阿爾茨海默病正確率，對阿爾茨海默病鑒別敏感性及特異性可達(dá)80%～90%。

④Aβ42和tau蛋白聯(lián)合檢測：對病理確診病例的研究顯示Aβ42和tau蛋白聯(lián)合檢測可提高阿爾茨海默病與非癡呆、額顳葉癡呆鑒別的敏感性和特異性。聯(lián)合檢測Aβ42和P-tau是目前阿爾茨海默病與非阿爾茨海默病癡呆早期鑒別最有效的生物標(biāo)記物，敏感性和特異性均可達(dá)到80%～90%。研究提示年齡＞65歲老人腦脊液出現(xiàn)低Aβ42和高P-tau181變化，提示腦內(nèi)已經(jīng)有類似阿爾茨海默病病理改變，且這種變化常早于臨床出現(xiàn)客觀的認(rèn)知功能損害癥狀。

⑤14-3-3蛋白檢測：腦脊液14-3-3蛋白水平升高提示急性腦損害和神經(jīng)細(xì)胞丟失，有助于散發(fā)型克羅伊茨費爾特-雅各布病的診斷，敏感性和特異性分別為90%～100%和84%～96%。但腦梗死、腦炎、腦腫瘤和快速進展性阿爾茨海默病也可出現(xiàn)陽性研究提示腦脊液T-tau與14-3-3蛋白聯(lián)合檢測可提高克羅伊茨費爾特-雅各布病與其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致癡呆的鑒別準(zhǔn)確率，對克羅伊茨費爾特-雅各布病敏感性可達(dá)96%，特異性達(dá)84%。當(dāng)臨床擬診克羅伊茨費爾特-雅各布病時，應(yīng)結(jié)合腦電圖、MRI、腦脊液14-3-3蛋白及T-tau蛋白檢測結(jié)果，以提高克羅伊茨費爾特-雅各布病診斷的準(zhǔn)確性。

（3）常規(guī)項目檢測：包括腦脊液壓力、細(xì)胞計數(shù)、糖定量、蛋白質(zhì)定量、蛋白質(zhì)電泳檢查和病原學(xué)檢查等，對排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、脫髓鞘疾病、感染性疾病和血管炎性疾病等所致的非阿爾茨海默病性癡呆有一定的意義。

推　薦

當(dāng)懷疑癡呆的病因為中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、血管炎或脫髓鞘疾病等所致時，推薦進行腦脊液常規(guī)檢查，包括腦脊液壓力、細(xì)胞計數(shù)、糖定量、蛋白質(zhì)定量和（或）蛋白質(zhì)電泳檢查等。（專家共識）

對擬診阿爾茨海默病患者推薦進行腦脊液T-tau、P-tau和Aβ42檢測。（B級推薦）

對快速進展的癡呆患者推薦進行腦脊液14-3-3蛋白檢測。（B級推薦）

8．影像學(xué)檢查　神經(jīng)影像學(xué)是輔助臨床阿爾茨海默病、腦血管性癡呆、路易體癡呆及額顳葉癡呆診斷和鑒別診斷，排除其他可治療性癡呆（如手術(shù)治療）非常重要的檢查手段。利用CT及MRI神經(jīng)影像可以具體評估腦萎縮的結(jié)構(gòu)形式，特別是阿爾茨海默病早期常見的顳葉內(nèi)側(cè)萎縮，以鑒別各種類型的退行性變所致癡呆，并且可以排除神經(jīng)外科病變，包括腫瘤、硬膜下血腫腦積水等可手術(shù)治療的癡呆，還可以確定并發(fā)的腦血管疾病，以鑒別或輔助診斷腦血管性癡呆。

（1）頭顱CT（computed tomography，CT）掃描：主要用于顯示腦組織的解剖結(jié)構(gòu)和病理形態(tài)改變，難以顯示腦功能情況，不能顯示腦代謝狀態(tài)。CT作為結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查通常用于排除其他可治療性疾病引起的癡呆，如腫瘤、血腫及腦積水，這些疾病占癡呆總數(shù)1%～10%。CT掃描對腦血管性癡呆診斷輔助作用更為明顯。對于未明確的臨床癡呆患者神經(jīng)影像學(xué)檢查，能幫助發(fā)現(xiàn)可逆性原因所致的癡呆。

阿爾茨海默病患者頭顱CT可見腦萎縮，分為腦灰質(zhì)及腦白質(zhì)萎縮，前者表現(xiàn)為腦回變窄，腦溝加深、增寬，后者表現(xiàn)為側(cè)腦室擴大，腦室角變鈍。阿爾茨海默病患者的腦萎縮改變主要表現(xiàn)在內(nèi)側(cè)顳葉海馬結(jié)構(gòu)，隨病情進展，其他部位腦灰質(zhì)和腦白質(zhì)出現(xiàn)普遍萎縮。顳葉萎縮表現(xiàn)為顳葉腦溝增多、加深，腦回變窄鞍上池和環(huán)池增寬、側(cè)腦室顳角擴大；腦白質(zhì)萎縮顯示第三腦室和側(cè)腦室體部增寬；腦灰質(zhì)普遍萎縮，可見雙側(cè)大腦半球腦溝增多、加深和腦裂增寬。Philpot對44例經(jīng)組織病理學(xué)檢測診斷為阿爾茨海默病患者，進行CT掃描隨訪觀察證實，阿爾茨海默病患者有雙側(cè)側(cè)腦室擴大，CT顯示雙側(cè)側(cè)腦室橫徑1年增大≥3cm，對確定阿爾茨海默病診斷有意義，但CT難以準(zhǔn)確顯示海馬結(jié)構(gòu)，診斷癡呆的特異性并不高，臨床主要用于疑似癡呆的篩查。

腦血管性癡呆患者頭顱CT表現(xiàn)為腦白質(zhì)低密度，腔隙狀態(tài)或認(rèn)知相關(guān)區(qū)域梗死灶，以顳葉、頂葉、枕葉、丘腦及基底節(jié)為主。

推　薦

CT檢查可用于疑似癡呆患者的篩查，鑒別如外科手術(shù)等可治療疾病和血管性疾病引起的癡呆，推薦在沒有或無條件應(yīng)用顱腦MRI的情況下，CT作為癡呆檢查的手段。（A級推薦）

（2）頭顱MRI：頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）同CT一樣，在臨床診療中有助于發(fā)現(xiàn)一些適宜外科手術(shù)治療或因血管性疾病導(dǎo)致的可治療性癡呆，也可以根據(jù)腦萎縮的部位對神經(jīng)變性病導(dǎo)致的癡呆進行分類診斷。頭顱MRI對癡呆診斷的敏感性及特異性遠(yuǎn)高于CT，而且MRI還可對腦萎縮做定量分析。

①阿爾茨海默病：應(yīng)用MRI有助于阿爾茨海默病患者的診斷及鑒別診斷。阿爾茨海默病的MRI診斷包括結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查和功能影像學(xué)檢查，MRI顯示腦解剖結(jié)構(gòu)較CT清晰，結(jié)合分析顱腦橫斷、冠狀位和矢狀位像，能更準(zhǔn)確顯示阿爾茨海默病患者的腦萎縮改變。阿爾茨海默病患者的MRI結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查主要針對腦萎縮進行測量，有目測、線性和體積測量三種方法。目測及線性測量具有簡單、易行、快速的優(yōu)點，體積測量方法更為準(zhǔn)確。國內(nèi)外大量研究表明，內(nèi)嗅皮質(zhì)、后扣帶回、海馬萎縮與阿爾茨海默病發(fā)病相關(guān)，并在阿爾茨海默病早期即有不同程度改變。MRI內(nèi)顳葉結(jié)構(gòu)測量可有效區(qū)分輕度阿爾茨海默病與認(rèn)知正常的老年人。在內(nèi)顳葉結(jié)構(gòu)測量指標(biāo)中，以海馬和內(nèi)嗅皮質(zhì)最為重要，有研究發(fā)現(xiàn)阿爾茨海默病最早病變發(fā)生于內(nèi)嗅皮質(zhì)，然后才累及海馬，海馬萎縮被認(rèn)為是阿爾茨海默病患者早期特異性標(biāo)志。67%～100%輕度阿爾茨海默病患者有海馬萎縮，其對輕中度阿爾茨海默病診斷的敏感性及特異性為85%和88%。海馬測量有很多方法：①目測法主要通過MRI冠狀位，對萎縮海馬進行定性分級（從正常到嚴(yán)重萎縮共分為0－4級）。②線性測量腦萎縮的指標(biāo)有最小顳中葉厚度、額頂橫度指數(shù)和海馬，通過測量顳角寬度、左側(cè)海馬頭高度顯示海馬的萎縮。③體積測量可測量整個顳葉、海馬及杏仁核等結(jié)構(gòu)的體積。癡呆患者不伴有MRI上內(nèi)側(cè)顳葉的萎縮應(yīng)警惕路易體癡呆（dementia with Lewy bodies，DLB）。

MRI功能影像學(xué)檢查用于研究腦生理功能。研究顯示阿爾茨海默病患者顳頂葉的相對血容量顯著降低，其敏感性及特異性與SPECT和PET大致相當(dāng)。阿爾茨海默病患者進行命名和字母流暢性測試時下顳葉激活減低，完成視覺搜索任務(wù)時頂葉激活減少，伴前扣帶回和額葉功能不良，阿爾茨海默病患者的海馬與視覺皮質(zhì)功能聯(lián)系降低。

MR波譜（magnetic resonance spectroscopy，MRS）能研究活體特定區(qū)域腦組織的代謝狀態(tài)。應(yīng)用MRS檢測阿爾茨海默病患者顳頂葉代謝，顯示乙酰天冬氨酸（NAA）水平下降，提示神經(jīng)元變性或缺失，肌醇（MI）水平升高可能與膠質(zhì)增生有關(guān)。其他類型的癡呆顳頂部乙酰天冬氨酸水平下降，肌醇水平正常。此外，阿爾茨海默病患者的乙酰天冬氨酸與膽堿的比值顯著變小。阿爾茨海默病患者的肌酶（Cr）和膽堿（Cho）研究顯示，MI/Cr及Cho/Cr升高，推測與神經(jīng)炎性斑造成星型膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞增生活動有關(guān)，但上述結(jié)果正常人群也會有此改變，其特異性差，診斷及鑒別價值有待進一步研究。

②額顳葉癡呆（frontotemporal dementia，F(xiàn)TD）：MRI上主要表現(xiàn)為額葉和前顳葉顯著局限性萎縮，一般雙側(cè)對稱，但皮克病可以不對稱，通常為左側(cè)優(yōu)勢半球萎縮明顯，患者的頂葉、顳上回后2/3及枕葉常不受累。萎縮表現(xiàn)腦回變窄，兩側(cè)側(cè)腦室前角和顳角擴大，其中呈氣球樣擴大是該病的影像學(xué)特征，錐體外系神經(jīng)核（尤其是豆?fàn)詈耍?、島葉皮質(zhì)和前胼胝體常受累，MRI T2加權(quán)像可顯示受累腦皮質(zhì)和白質(zhì)區(qū)高信號有助于診斷額顳葉癡呆。

③進行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy，PSP）：MRI顯示中腦和第三腦室周圍區(qū)域的萎縮為其主要形態(tài)學(xué)改變，軸位顯示中腦形態(tài)酷似蝴蝶狀；矢狀位可見中腦顯著萎縮就像尖細(xì)的鳥嘴，稱“鳥嘴征”，如其厚度＜14mm時對診斷進行性核上性麻痹有意義。

④腦血管性癡呆（cerebral vascular dementia，CVD）：診斷標(biāo)準(zhǔn)NINDS-AIREN和ADDTC中，腦影像改變均是診斷腦血管性癡呆的一個必需條件。依據(jù)NINDS-AIREN診斷標(biāo)準(zhǔn)，沒有腦影像依據(jù)，最多能診斷“可能腦血管性癡呆”。在ADDTC診斷標(biāo)準(zhǔn)中，則明確強調(diào)了哪些血管分布區(qū)腦血管病灶是與腦血管性癡呆相關(guān)，包括在前循環(huán)或后循環(huán)雙側(cè)基底節(jié)梗死、分水嶺區(qū)梗死等。因此，CT或MRI是診斷腦血管性癡呆的必要檢查，MRI較CT敏感性及特異性強，尤其對皮質(zhì)下腦血管病損害分辨率好且可鑒別阿爾茨海默病及腦血管性癡呆。

腦血管性癡呆的影像學(xué)改變包括腦血管病變及相關(guān)的腦萎縮。其中與認(rèn)知功能領(lǐng)域相關(guān)的腦血管病主要有大血管及小血管損害，大血管病變主要累及優(yōu)勢半球的大血管病變/雙側(cè)半球的大血管病變，如大腦前動脈（ACA）支配區(qū)的額葉，大腦后動脈（PCA）區(qū)域的丘腦、顳內(nèi)側(cè)葉下部，大腦中動脈（MCA）支配區(qū)的顳頂、顳枕和（或）角回，分水嶺區(qū)域的雙側(cè)前（額顳）、后（顳頂枕）和（或）深部和大腦中動脈皮質(zhì)支。小血管病變主要包括腔隙狀態(tài)、雙側(cè)丘腦小梗死灶及廣泛腦白質(zhì)病變，腔隙狀態(tài)是指基底節(jié)/額顳頂白質(zhì)多發(fā)梗死（基底節(jié)≥2個，前白質(zhì)≥2個），廣泛腦室周圍白質(zhì)病變是指腦白質(zhì)病變累及所有腦白質(zhì)體積的25%以上。依據(jù)血管癡呆的NINDS-AIREN診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過影像學(xué)特點診斷腦血管性癡呆可靠性為40%～60%。

推　薦

對疑似癡呆患者盡可能進行結(jié)構(gòu)影像檢查。應(yīng)用MRI（T1，T2和FLAIR像）檢查能增加診斷及鑒別診斷的特異性，對癡呆疾病隨訪檢查有助于判斷疾病預(yù)后及藥物療效。（A級推薦）

功能性MRI，磁共振光譜學(xué)目前尚不推薦用于癡呆常規(guī)診斷檢查，但臨床上對診斷及鑒別有參考價值。（B級推薦）

（3）PET和SPECT。

①正電子發(fā)射計算機斷層成像（PECT）：屬于功能影像學(xué)，通過無創(chuàng)性探測生理性放射核素在機體內(nèi)的分布，可用于檢測癡呆患者腦血流、葡萄糖代謝的改變，以及多巴胺轉(zhuǎn)運蛋白、5-HT受體、乙酰膽堿酯酶、β淀粉樣蛋白等在腦內(nèi)的活性。2-脫氧-2-18F-D-葡萄糖（18F-FDG）是目前最常用于探測人體內(nèi)葡萄糖代謝的示蹤劑，18F-FDG正電子發(fā)射計算機斷層腦顯像現(xiàn)已應(yīng)用于認(rèn)知功能障礙和癡呆患者的臨床檢測。研究顯示，80%以上輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）患者可出現(xiàn)扣帶回后部及顳葉內(nèi)側(cè)海馬區(qū)低代謝；部分患者葡萄糖代謝異常具有雙側(cè)不對稱性，尤其見于單個非記憶認(rèn)知領(lǐng)域輕度認(rèn)知功能障礙（MCI-single nonmemory domain）（占55%），其次是遺忘型輕度認(rèn)知功能障礙（MCI-amnesic）及多個認(rèn)知領(lǐng)域輕度認(rèn)知功能障礙（MCI-multiple cognitive domains），分別為27%和23%。頂、顳葉皮質(zhì)和扣帶回后部皮質(zhì)葡萄糖代謝降低是18F-FDG正電子發(fā)射計算機斷層成像診斷阿爾茨海默病較為特征性的影像學(xué)改變，在疾病的早期可表現(xiàn)為兩側(cè)不對稱性；隨著疾病的進展則多表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性頂顳葉和扣帶回后部皮質(zhì)的代謝異常，而且可累及額葉，腦代謝異常程度與患者臨床嚴(yán)重程度相關(guān)；基底節(jié)、丘腦、小腦、腦干、皮質(zhì)感覺和運動區(qū)常不受累。

18F-FDG正電子發(fā)射計算機斷層成像用于檢查癡呆和認(rèn)知功能障礙患者的價值主要體現(xiàn)在以下4個方面：a.用于阿爾茨海默病的早期診斷，提高癡呆診斷的準(zhǔn)確率。一項對395例很可能阿爾茨海默病和110例正常對照的研究發(fā)現(xiàn)，18F-FDG正電子發(fā)射計算機斷層成像用于診斷輕至中度阿爾茨海默病的敏感性和特異性均為93%，診斷極輕度很可能阿爾茨海默病的敏感性和特異性分別為84%和93%。Silvern1ann DHS薈萃分析顯示，18F-FDP正電子發(fā)射計算機斷層成像用于診斷病理確診的阿爾茨海默病的敏感性和特異性分別為94%、73%。由于研究中使用的阿爾茨海默病診斷標(biāo)準(zhǔn)不同及病例篩選的偏倚，正電子發(fā)射計算機斷層成像的敏感性和特異性報道有差異。但一項涉及9項研究的薈萃分析顯示，正電子發(fā)射計算機斷層成像診斷阿爾茨海默病的敏感性和特異性均為86%。b.用于阿爾茨海默病與其他類型癡呆的鑒別診斷，18F-FDG正電子發(fā)射計算機斷層成像腦代謝異常與NINCDS-ADRDA臨床診斷“很可能阿爾茨海默病”的符合率高。18F-FDG正電子發(fā)射計算機斷層成像腦掃描顯示不同類型癡呆腦內(nèi)代謝異常的區(qū)域不同（表2-7），這是各種類型癡呆間鑒別的重要依據(jù)。Salmon等報道18F-FDG正電子發(fā)射計算機斷層成像用于阿爾茨海默病和其他類型癡呆的鑒別有較高的敏感性（94%）中度特異性（68%）和陽性預(yù)測值（65%）。c.在一定程度上能預(yù)測輕度認(rèn)知功能障礙向癡呆的轉(zhuǎn)換率，及判斷癡呆預(yù)后。大腦葡萄糖代謝降低預(yù)示輕度認(rèn)知功能障礙的病情惡化。Silverman等對167例簡易精神狀態(tài)檢查低于24分的病例行正電子發(fā)射計算機斷層成像檢查后隨訪10年發(fā)現(xiàn)，正電子發(fā)射計算機斷層成像檢查異常組有94%患者出現(xiàn)認(rèn)知功能惡化，而陰性組僅25%出現(xiàn)認(rèn)知功能惡化。d.指導(dǎo)臨床治療。當(dāng)18F-FDG正電子發(fā)射計算機斷層成像檢查顯示代謝異常與阿爾茨海默病符合時，可作為開始膽堿酯酶抑制藥治療的一個指征；18F-FDG正電子發(fā)射計算機斷層成像還可用于抗癡呆新藥療效判斷的指標(biāo)。

表2-7　各類型癡呆及其他疾病18F-FDG正電子發(fā)射計算機斷層成像腦代謝異常類型

②單光子發(fā)射計算機斷層成像（SPECT）：能夠評估腦的血流灌注，常用的示蹤劑為親脂性的99Tc-六甲基丙烯胺肟（Technetium-99-labelled hexamethyl propylene amine oxime，99Tc-HMPAO）。阿爾茨海默病患者主要表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性顳頂葉血流灌注減低。Jagust等對70例經(jīng)尸檢病理證實阿爾茨海默病研究結(jié)果顯示，SPECT診斷阿爾茨海默病的敏感性和特異性分別為63%和93%。對輕度認(rèn)知功能障礙患者5年隨訪顯示，扣帶回前部尾側(cè)及扣帶回后部單光子發(fā)射計算機斷層成像腦顯像表現(xiàn)為低灌注的輕度認(rèn)知功能障礙患者進展為癡呆的風(fēng)險增高。新近對經(jīng)病理證實的25例額顳葉癡呆和31例阿爾茨海默病患者單光子發(fā)射計算機斷層成像研究顯示，額葉腦血流低灌注常見于額顳葉癡呆患者，其對額顳葉癡呆診斷敏感性和特異性為80%和65%，額葉低灌注不伴頂葉低灌注對診斷額顳葉癡呆的特異性增加到81%；72%額顳葉癡呆患者無頂葉腦血流改變，而90%阿爾茨海默病患者有頂葉低灌注，這有助于兩者的鑒別診斷。以突觸前膜多巴胺轉(zhuǎn)運蛋白配體123I-FP-CIT為示蹤劑的單光子發(fā)射計算機斷層腦顯像（FP-CIT SPECT），可顯示黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)多巴胺轉(zhuǎn)運蛋白活性，F(xiàn)P-CIT SPECT對診斷路易體癡呆的敏感性是88%，特異性是100%。該檢測方法可提高路易體癡呆診斷的準(zhǔn)確率，并有助于臨床路易體癡呆與阿爾茨海默病、正常老化間的鑒別。但與正電子發(fā)射計算機斷層成像相比，單光子發(fā)射計算機斷層腦顯像分辨率較低，其對癡呆診斷的敏感性和正確性低于正電子發(fā)射計算機斷層成像檢查。

推　薦

正電子發(fā)射計算機斷層成像、單光子發(fā)射計算機斷層成像檢查均有助于癡呆的診斷和鑒別診斷。（B級推薦）

對癡呆患者不常規(guī)進行正電子發(fā)射計算機斷層成像和單光子發(fā)射計算機斷層成像檢查。（專家共識）

對經(jīng)仔細(xì)的臨床評估和結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查后，仍難以明確診斷的癡呆病例，此時進行正電子發(fā)射計算機斷層成像檢查則可有助于診斷。（B級推薦）

（4）經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）：能夠通過測定顱內(nèi)血管內(nèi)血流速度和搏動指數(shù)等參數(shù)，來反映腦血流和腦血管的狀態(tài)。與正常對照相比，腦血管性癡呆和阿爾茨海默病患者顱內(nèi)血流速度減慢、搏動指數(shù)增高、腦血管反應(yīng)性減弱。Puls I等通過向肘靜脈注射超聲造影劑利聲顯（Levovist），用經(jīng)顱多普勒超聲記錄大腦后動脈P2段和Galen靜脈處造影劑的信號，其時間差為腦動靜脈轉(zhuǎn)運時間（arterio-venous cerebral transit time，cTT），可反映腦微循環(huán)功能。腦血管性癡呆患者腦動靜脈轉(zhuǎn)運時間明顯長于對照組，其亦長于神經(jīng)變性性癡呆（阿爾茨海默病和路易體癡呆）患者，但無統(tǒng)計學(xué)差異。研究同時顯示腦血管性癡呆和阿爾茨海默病患者之間顱內(nèi)血流速度、搏動指數(shù)、腦血管反應(yīng)性及腦動靜脈轉(zhuǎn)運時間之間無統(tǒng)計學(xué)差異。

多模式超聲檢查可檢測出全腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、全腦循環(huán)時間（cerebral circulation time，CCT）和全腦血容量（cerebral blood volume，CBV）。臨床研究顯示，腦血管性癡呆和阿爾茨海默病患者全腦血流量較正常對照組減慢、全腦循環(huán)時間延長，腦血管性癡呆與阿爾茨海默病兩者間全腦血流量及全腦循環(huán)時間無明顯差異，全腦血容量在三組間均無差異。超聲的研究結(jié)果，有助于證實腦血管性癡呆和阿爾茨海默病等癡呆在發(fā)病機制中可能存在共同的血管因素如顱內(nèi)小血管功能障礙，但尚不能有效鑒別腦血管性癡呆和阿爾茨海默病，以及其他癡呆亞型。

推　薦

鑒別阿爾茨海默病和腦血管性癡呆不推薦用經(jīng)顱多普勒超聲檢查。（專家共識）

（5）電生理檢查

①腦電圖（electroencephalogram，EEG）：檢查對于鑒別正常老化與癡呆有一定的實用價值。有研究認(rèn)為在阿爾茨海默病臨床診斷方面，腦電圖敏感性優(yōu)于神經(jīng)影像學(xué)。病因不同的多種癡呆亞型如阿爾茨海默病、路易體癡呆，可出現(xiàn)全腦彌漫性慢波的腦電圖表現(xiàn)。阿爾茨海默病患者90%可有腦電圖異常，表現(xiàn)為α節(jié)律減慢、不規(guī)則、消失、或波幅下降?？沙霈F(xiàn)廣泛性θ波，期間混有δ波活動。相對于阿爾茨海默病，多發(fā)梗死性癡呆患者的腦電圖可有較多的局灶性異常和陣發(fā)性異常電活動。但腦電圖缺乏對大多數(shù)癡呆亞型的鑒別診斷特異性，僅對某些特殊類型的癡呆，有較高的診斷價值。如周期性尖慢復(fù)合波是克羅伊茨費爾特-雅各布病的特征性腦電圖改變，其診斷的敏感性和特異性可達(dá)66%和74%。

②誘發(fā)電位和事件相關(guān)電位：各種誘發(fā)電位（evoked potential，EP）和事件相關(guān)電位（event-related potential，ERP）在癡呆診斷中的應(yīng)用尚不成熟。但是作為檢測認(rèn)知功能損害較為敏感的方法，事件相關(guān)電位對于癡呆的診斷有其潛在的臨床價值。設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖录嚓P(guān)電位研究可能通過鑒別認(rèn)知功能的不同部分從而幫助不同病因癡呆的鑒別診斷；另外，事件相關(guān)電位還可用于癡呆治療的藥效評估。閃光視覺誘發(fā)電位（visual evoked potential，VEP）中的P2成分和事件相關(guān)電位中的P300和N400是癡呆認(rèn)知功能評價中較常用的檢查。

阿爾茨海默病患者可能存在視覺系統(tǒng)的變性損害，有報道阿爾茨海默病患者視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、視皮質(zhì)部分神經(jīng)元存在變性和丟失，因而可能出現(xiàn)視覺誘發(fā)電位異常。閃光視覺誘發(fā)電位的P2成分在阿爾茨海默病患者中可選擇性延長，而其他原因所致的癡呆（如多發(fā)梗死性癡呆）則無此表現(xiàn)，因此P2異?？赡軐τ阼b別阿爾茨海默病與其他類型癡呆有較大的幫助。但是阿爾茨海默病和健康組的閃光視覺誘發(fā)電位研究發(fā)現(xiàn)，個體的阿爾茨海默病診斷準(zhǔn)確度僅為62%～68%（敏感性分別為80%和60%，特異性分別為53%和75%，因此對臨床醫(yī)生診斷癡呆的幫助不大。

P300也稱P3b，是一個在頭皮電極上記錄到的、出現(xiàn)于刺激發(fā)生后300ms左右的正向電位，由刺激序列中的低概率事件誘發(fā)。一般認(rèn)為P300反映被檢測者的工作記憶、檢測過程中的刺激分類和反應(yīng)選擇等認(rèn)知功能。P300潛伏期延長可能與癡呆患者的短期記憶障礙、注意力障礙等認(rèn)知功能改變有關(guān)。阿爾茨海默病患者通常表現(xiàn)P300潛伏期延長和波幅降低。但是由于P300異常不僅見于阿爾茨海默病而且見于其他患者如精神分裂癥、抑郁癥等，P300的臨床意義還有賴于更敏感的檢測程序。另外，輕度認(rèn)知功能障礙患者也出現(xiàn)P300延長，而且對于演變?yōu)榘柎暮Ｄ∮幸欢ǖ念A(yù)測作用，但尚需進一步研究證實。

N400和P600也在一定程度上反映癡呆患者的認(rèn)知功能。N400是由各種語言操作任務(wù)誘發(fā)出的一個頭皮記錄的負(fù)向電位。通常認(rèn)為可反映語義功能。由于語言功能障礙在阿爾茨海默病患者中出現(xiàn)較早，通常表現(xiàn)為找詞困難、字母和詞語流利性檢測成績較差，所以阿爾茨海默病患者可能出現(xiàn)N400潛伏期延長、波幅下降。其程度超過正常老化的范圍。P600是一個出現(xiàn)在有意義刺激后約600ms誘發(fā)左右的正向波。N600與P600的界限經(jīng)常難以區(qū)分，與N400類似，P600缺失或降低常見于阿爾茨海默病患者。

推　薦

腦電圖對于鑒別正常老化和癡呆有較好的輔助診斷價值，其中定量腦電圖對于鑒別不同種類的癡呆有一定幫助。（B級推薦）

對于疑診克羅伊茨費爾特－雅各布病的患者，應(yīng)該進行腦電圖檢查。（B級推薦）

事件相關(guān)電位P300和N400等內(nèi)源性成分可以作為癡呆認(rèn)知功能評估的客觀手段，對于癡呆程度的判別和預(yù)后判斷有一定的幫助。（B級推薦）

9．基因檢測　一些變性病性癡呆多為常染色體顯性遺傳，其臨床表型多與散發(fā)性癡呆相似，以記憶力、定向力、注意力、計算力等認(rèn)知功能損害為主，但發(fā)病年齡較早。常染色體顯性遺傳癡呆的發(fā)病率在不同癡呆類型中的發(fā)病率不同，如在阿爾茨海默病中約1%，在額顳葉癡呆中約50%?；蛲蛔儼l(fā)生率在未經(jīng)選擇的人群中很低，例如tau突變在非阿爾茨海默病人群中尚無出現(xiàn)。有研究顯示在人群中由基因突變所致的阿爾茨海默病發(fā)病率不到1%，而在早發(fā)型家族性阿爾茨海默?。╢amilial Alzheimer disease，F(xiàn)AD）中基因突變率＜5%。

致病基因突變通常是導(dǎo)致家族遺傳性癡呆主要病因。目前位于14、21號染色體上的衰老蛋白1（presenilin 1，PS1）基因、衰老蛋白2（presenilin 2，PS2）基因、淀粉樣前體蛋白（amyloid precursor protein，APP）基因已被確認(rèn)為家族性阿爾茨海默病致病基因。位于17號染色體的微管相關(guān)蛋白tau基因（microtubule-associated protein tau gene，MAPT）和前顆粒體蛋白基因（progranulin gene，PRGN）被證實是額顳葉癡呆（frontotemporal dementia，F(xiàn)TD）的致病基因。在家族性額顳葉癡呆患者中存在tau基因突變的占10%～30%、PRGN基因突變的約占23%。在家族性克羅伊茨費爾特－雅各布?。╟reutzfeldt-jakob disease，CJD）患者中發(fā)現(xiàn)了朊蛋白基因的突變。伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL）與Notch3基因突變相關(guān)。

部分散發(fā)性阿爾茨海默病的發(fā)病風(fēng)險來自易感基因。位于19號染色體上載脂蛋白Eε4（apolipoprotein E4，APOEε4）等位基因作為易感基因，被認(rèn)為與散發(fā)性阿爾茨海默病相關(guān)聯(lián)。同時APOEε4基因型也是輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）或非癡呆性認(rèn)知功能損害（cognitively impaired not demented，CIND）向阿爾茨海默病轉(zhuǎn)化的危險因素。需要重視的是APOEε4攜帶者不一定會成為阿爾茨海默病患者，且在其他一些癡呆（如額顳葉癡呆）中APOEε4攜帶率也很高。因此，APOE基因的檢測不能作為癡呆診斷的依據(jù)。最近發(fā)現(xiàn)分揀蛋白相關(guān)受體-1（sortilin-related receptor 1，SORL1）基因表達(dá)或功能異常也增加晚發(fā)型阿爾茨海默病患病的風(fēng)險性。新近針對散發(fā)性阿爾茨海默病高通量的單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism，SNP）篩查研究提示，一些基因如5-羥色胺受體7（5-HTR7）、煙酰胺核苷腺苷酰轉(zhuǎn)移酶3（NMNAT3）、類阿片樣結(jié)合蛋白/細(xì)胞黏附分子基因（OPCML）等可能與晚發(fā)型的散發(fā)性阿爾茨海默病的發(fā)病相關(guān)，有可能成為潛在的候選基因。

推　薦

有癡呆家族史的癡呆患者應(yīng)進行基因檢測以明確診斷。（A級推薦）

由基因預(yù)測適用于有明確家族史，且有明顯的常染色體顯性遺傳危險的個體。（B級推薦）

對有癡呆家族史的無癥狀人群不需要常規(guī)進行APOE和SORL1基因型檢測。（B級推薦）

APOEε4基因型檢測可用于MCI或CIND患者的危險分層，預(yù)測其向阿爾茨海默病轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，并可應(yīng)用于臨床研究中的療效分析。（B級推薦）

基因診斷應(yīng)在專業(yè)的、有資質(zhì)的檢測機構(gòu)進行，以確保檢測的準(zhǔn)確性。（專家共識）

10．其他檢測　在癡呆的病因診斷中，一些特殊檢測常能提供關(guān)鍵信息，如尿中氨基酸檢測可對氨基酸代謝性腦病性癡呆、影像學(xué)檢查可對類腫瘤綜合征提供更多診斷信息。組織活檢能提供特殊的組織學(xué)診斷，例如肝活檢對肝豆?fàn)詈俗冃?；皮膚、肌肉活檢對CADASIL，拉福拉病和線粒體細(xì)胞病；扁桃體活檢檢測朊蛋白對克羅伊茨費爾特-雅各布病患者都有重要意義。

腦組織活檢是癡呆臨床診斷過程中最后選擇的方法，其原因如下。①腦組織活檢確診率不高，有研究報道其確診率為57%。②腦組織活檢可能存在嚴(yán)重并發(fā)癥，包括麻醉意外、出血、感染甚至死亡。所以決定腦組織活檢應(yīng)取決于對臨床風(fēng)險和獲益評估，并取得患者家屬同意。腦組織尸體解剖檢查對癡呆的確診有很大的幫助。在阿爾茨海默病的病理診斷中，國際上公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)至少2種：CERAD（consortium to establish a registry for Alzheimer disease）和NIA-RIA（national institute for aging and Ronald and Nancy Reagan institute of the Alzheimer association）診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中NIA-RIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)于其他標(biāo)準(zhǔn)。血管性認(rèn)知功能損害的確診也需要有最終的病理診斷，即要有血管性病理損害的證據(jù)。然而，對于懷疑腦血管性癡呆的病理檢查，尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。路易體癡呆的病理改變中，發(fā)現(xiàn)路易小體是確診的必備條件，同時還可見神經(jīng)原纖維纏結(jié)。皮克癡呆的確診需要大體病理顯示額顳葉萎縮及組織病理證實有皮克小體及膨脹的皮克細(xì)胞?；旌闲园V呆是指具備兩種單純性癡呆的病理變化，如阿爾茨海默病、腦血管性癡呆或其他類型癡呆。

此外，已發(fā)現(xiàn)嗅黏膜tau蛋白病理改變（神經(jīng)氈細(xì)絲和神經(jīng)原纖維纏結(jié)）與阿爾茨海默病和輕度認(rèn)知障礙患者具有高度相關(guān)性。

推　薦

對于臨床上罕見的癡呆類型，無法用非創(chuàng)傷性技術(shù)手段明確診斷時可以采用病理活檢。（專家共識）

出現(xiàn)癡呆或認(rèn)知功能損害，可選擇嗅黏膜作為活檢部位。（專家共識）