（一）血管性認(rèn)知障礙危險(xiǎn)因素

通常認(rèn)為導(dǎo)致卒中的血管性危險(xiǎn)因素即是血管性認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素。血管性認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素包括可干預(yù)的血管性危險(xiǎn)因素和心理因素和不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。

1．可干預(yù)的血管性危險(xiǎn)因素

（1）高血壓：一項(xiàng)群體性前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，高收縮壓是腦血管性癡呆的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2002年歐洲一項(xiàng)收縮期高血壓與癡呆關(guān)系的研究結(jié)果表明，收縮壓降低7mmHg且舒張壓降低3.2mmHg超過3.9年，能使癡呆的發(fā)生率減少1/2。長期高血壓可導(dǎo)致動(dòng)脈硬化和小血管擴(kuò)張異常，影響腦組織血液灌注，也可導(dǎo)致血管自主調(diào)節(jié)功能喪失而引起白質(zhì)病變。總之，高血壓通過影響腦代謝和破壞腦結(jié)構(gòu)而損害認(rèn)知功能。

（2）糖尿?。禾悄虿≡黾踊及V呆的危險(xiǎn)性，特別是老年人的腦血管性癡呆，當(dāng)糖尿病合并嚴(yán)重的收縮壓（＞180mmHg）或心臟病時(shí)腦血管性癡呆的危險(xiǎn)性更高。糖尿病是心、腦血管病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，也是血管性認(rèn)知障礙明確的危險(xiǎn)因素，與糖尿病的大血管、微血管的并發(fā)癥有關(guān)。糖尿病與代謝和血流動(dòng)力學(xué)障礙有關(guān)，引起大小動(dòng)脈病變，導(dǎo)致腦血流量下降和血管反應(yīng)下降，這些病理改變可能引起缺血和缺氧。

（3）高脂血癥：高脂血癥引起認(rèn)知損害的生理學(xué)機(jī)制主要是其對(duì)腦血管的損害及脂質(zhì)過氧化導(dǎo)致了腦組織損傷。研究表明，APOEε4可能與血管性認(rèn)知障礙有關(guān)，血管性認(rèn)知障礙患者的APOEε4增多情況與阿爾茨海默病患者相似。APOEε4可升高血漿中膽固醇水平，從而加速動(dòng)脈硬化，使血管性認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)性增高。低密度脂蛋白（LDL）增高和高密度脂蛋白（HDL）降低與血管性認(rèn)知障礙的發(fā)生有關(guān)。

（4）心臟病與心房顫動(dòng)：心肌梗死、充血性心臟病、心房顫動(dòng)均是腦血管性癡呆的高危因素，心律失常特別是心房顫動(dòng)患者發(fā)生卒中和卒中后癡呆的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)高于正常人。心房顫動(dòng)引起的心排血量減少導(dǎo)致的腦組織低灌注可能是腦損傷和認(rèn)知功能障礙的機(jī)制之一。

（5）頸動(dòng)脈粥樣硬化：頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄導(dǎo)致慢性腦血流低灌注狀態(tài)，從而腦內(nèi)海馬、額葉乙酰膽堿含量減少、白質(zhì)彌散性脫髓鞘，而且腦白質(zhì)病變已經(jīng)被認(rèn)為是認(rèn)知功能障礙的機(jī)制之一。

（6）高同型半胱氨酸血癥：近年來國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，高同型半胱氨酸血癥是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與血管性認(rèn)知障礙的發(fā)生也相關(guān)。Sachdev等的研究表明，高同型半胱氨酸血癥可通過導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化及其造成的腦缺血壞死、腦白質(zhì)疏松癥、腦萎縮等導(dǎo)致血管性認(rèn)知障礙。

（7）血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶基因：Hassan等對(duì)84例腔隙綜合征患者進(jìn)行了血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶基因多態(tài)性的研究，發(fā)現(xiàn)DD基因型在有腦白質(zhì)改變者中的分布明顯高于無腦白質(zhì)改變者，認(rèn)為DD型是腦白質(zhì)改變存在的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而腦白質(zhì)改變與認(rèn)知減退密切相關(guān)。

2．心理因素 抑郁與認(rèn)知功能障礙有明顯的關(guān)系，部分卒中后抑郁患者經(jīng)抗抑郁藥治療，抑郁和認(rèn)知損害均有所改善。Saxena等研究顯示，卒中后認(rèn)知功能損害和抑郁這兩種非軀體功能損害的發(fā)生率均超過50%。認(rèn)知功能損害和抑郁增加卒中患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

3．不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素

（1）年齡和性別：腦血管性癡呆的發(fā)病率隨年齡增長而成倍增加，在55歲以上的人群中，年齡每增加10歲，癡呆患病率就增加1倍。這種相關(guān)性的各種報(bào)道結(jié)果一致，表明年齡在腦血管性癡呆中是比較確定的危險(xiǎn)因素。與阿爾茨海默病相比較，腦血管性癡呆的發(fā)病年齡更早。在性別方面男性比女性的發(fā)病率高，這可能與男性缺血性腦血管發(fā)病率高于女性有關(guān)。流行病學(xué)研究顯示，腦血管性癡呆在85歲以上人中比阿爾茨海默病更普遍。

（2）文化程度：受教育程度低是腦血管性癡呆的一個(gè)危險(xiǎn)因素，文化程度低或文盲腦血管性癡呆的發(fā)病率高，可能與其腦神經(jīng)突觸較少有關(guān)。Tatemichi等認(rèn)為低文化水平導(dǎo)致腦功能儲(chǔ)備下降，并增加對(duì)卒中后認(rèn)知障礙的易感性。

（3）遺傳基因：①APOEε4基因多態(tài)性。目前認(rèn)為APOEε4等位基因是阿爾茨海默病比較確定的危險(xiǎn)因子。Slooter等對(duì)2個(gè)群體研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總發(fā)現(xiàn)腦血管性癡呆僅與APOEε4純合子有關(guān)。Folin等發(fā)現(xiàn)APOEε4可增高血漿總膽固醇和低密度脂蛋白水平，從而加速動(dòng)脈粥樣硬化的形成，提高血管性認(rèn)知障礙患病危險(xiǎn)。②谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶1基因多態(tài)性。Klsch等的研究發(fā)現(xiàn)谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶1基因型M1/T1能夠增加腦血管性癡呆的危險(xiǎn)性，并發(fā)現(xiàn)此基因型的癡呆患者腦脊液膽固醇水平降低。谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶1主要起催化谷胱甘肽依賴的氧化解毒作用，它存在范圍廣，在心、肝、脾、結(jié)腸、胰、前列腺、卵巢均有分布大腦中含量少，主要存在于膠質(zhì)細(xì)胞核中。谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶1可能對(duì)阻止細(xì)胞氧化應(yīng)激很重要，氧化應(yīng)激包括在腦血管性癡呆和卒中的病理進(jìn)程中，引起神經(jīng)元細(xì)胞死亡。推測谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶1功能降低促進(jìn)這個(gè)過程。③亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因多態(tài)性。Stephen等的研究發(fā)現(xiàn)亞甲基四氫葉酸還原酶的T等位基因陽性患者發(fā)生腦血管性癡呆的危險(xiǎn)性增加。亞甲基四氫葉酸還原酶基因在第677位核甘酸的轉(zhuǎn)換（C－T）與血漿高半胱氨酸水平增高有關(guān)。許多研究都認(rèn)為高半胱氨酸的代謝產(chǎn)物如高同型半胱氨酸是腦血管性癡呆的病因之一。④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）基因多態(tài)性。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶是一種單鏈多肽酸性糖蛋白，它的主要作用是使血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ，同時(shí)也使舒張血管的緩激肽失活，血管緊張素Ⅱ具有強(qiáng)烈的縮血管作用，并能破壞血管內(nèi)細(xì)胞，引起血管壁平滑肌的增生與纖維化，緩激肽可能具有抗增生效果。Richard等發(fā)現(xiàn)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的D等位基因能增加74歲以上老年人癡呆的發(fā)病率。

（二）發(fā)病機(jī)制

1．血管機(jī)制　缺血性及出血性腦血管病均可引起血管性認(rèn)知障礙。根據(jù)假設(shè)的導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的神經(jīng)機(jī)制，血管性認(rèn)知障礙包括3種缺血性原型：①相關(guān)的單發(fā)性或多發(fā)性梗死，或邊緣（limbic）皮質(zhì)梗死；②小的皮質(zhì)下梗死破壞皮質(zhì)-皮質(zhì)下環(huán)路；③白質(zhì)損害。雖然這些變化表現(xiàn)不一，但它們可以混合發(fā)生，因?yàn)橛泄餐难芪ｋU(xiǎn)因素，而大血管病變很可能通過直接損害引發(fā)癡呆。目前小血管?。╯mall vessel disease，SVD）的研究得到重視，小血管病與腔隙性梗死、白質(zhì)功能障礙及皮質(zhì)腦萎縮相關(guān)，血管病變的體積、部位和數(shù)量在致病過程中發(fā)揮關(guān)鍵性作用。

2．神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)　損傷的協(xié)同作用及神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)研究，為解釋血管性認(rèn)知障礙發(fā)病機(jī)制提供了一定的線索。在整個(gè)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中，如果一套環(huán)路的連接遭受損害，就意味著其他環(huán)路的啟動(dòng)，病損的臨床癥狀較輕。如果原來存在潛在的缺血性損害，特別是白質(zhì)部位的損害，常不引起明顯的神經(jīng)功能減退；但當(dāng)其他部位發(fā)生損害，便可出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。這是因?yàn)閾p害不僅破壞了正常的環(huán)路，而且破壞了原建立的環(huán)路。神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)學(xué)說認(rèn)為，多部位有病灶時(shí)，最先出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙是神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)依賴程度最明顯的功能。

3．腦血流量下降　應(yīng)用發(fā)射正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（PECT）掃描發(fā)現(xiàn)，血管性認(rèn)知障礙的腦血流呈現(xiàn)以額葉為中心的彌漫性低下；與正常老年人比較，血管性認(rèn)知障礙患者各皮質(zhì)腦血流、腦氧代謝均低下，以額葉最為顯著，證明血管性認(rèn)知障礙的發(fā)病不僅與形態(tài)學(xué)上多發(fā)性梗死有關(guān)，更重要的是與皮質(zhì)的功能障礙密切有關(guān)。

4．不同部位的腦梗死病灶與血管性認(rèn)知障礙的發(fā)病關(guān)系研究　有研究表明，前額區(qū)梗死較其他部位額葉梗死更容易發(fā)生認(rèn)知障礙，即使有很小的孤立病灶存在也可導(dǎo)致認(rèn)知功能缺陷。額葉梗死引起血管性認(rèn)知障礙的機(jī)制可能是梗死灶切斷了丘腦和其以上皮質(zhì)間的纖維聯(lián)系，從而引起同側(cè)額葉和扣帶回皮質(zhì)功能抑制，導(dǎo)致癡呆。據(jù)報(bào)道，頂葉梗死、枕葉血管病與認(rèn)知障礙也有一定相關(guān)性。當(dāng)頂葉梗死灶達(dá)一定體積（50～100ml或100ml以上），尤其當(dāng)累及優(yōu)勢半球角回時(shí)，易導(dǎo)致癡呆；即使較小的單一角回梗死亦可導(dǎo)致嚴(yán)重認(rèn)知障礙。其發(fā)生機(jī)制可能為枕葉內(nèi)發(fā)出的2條與視覺處理密切相關(guān)的傳導(dǎo)通路的損傷有關(guān)。