過(guò)去的100年間乳腺癌的局部和區(qū)域治療發(fā)生了多次變革，尤其在20世紀(jì)的后30年間。近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，乳腺癌的手術(shù)治療經(jīng)歷了劃時(shí)代的演變過(guò)程，全身治療不斷進(jìn)步。大量研究表明，典型根治術(shù)、改良根治術(shù)、全乳切除術(shù)加與不加腋窩淋巴清掃術(shù)等，對(duì)患者生存率的影響均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該現(xiàn)狀使乳腺癌的治療開(kāi)始由外科為主轉(zhuǎn)變?yōu)楦雍侠淼膫€(gè)性化綜合治療時(shí)代。這一系列變革固然離不開(kāi)對(duì)腫瘤生物學(xué)認(rèn)識(shí)的深入以及新技術(shù)、新藥物的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，但是腫瘤治療的人性化和個(gè)體化的理念對(duì)促進(jìn)變革起到了關(guān)鍵性作用，而這兩種治療理念還將成為未來(lái)推動(dòng)乳腺癌治療學(xué)乃至整個(gè)腫瘤治療學(xué)向前發(fā)展的原動(dòng)力。

美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（American society of clinical oncology ASCO）是全球領(lǐng)先的腫瘤專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)組織，宗旨是預(yù)防癌癥及改善癌癥服務(wù)，學(xué)會(huì)成立于1964年，規(guī)模日益壯大，有來(lái)自100多個(gè)國(guó)家約21 500多名會(huì)員，會(huì)員包括腫瘤學(xué)領(lǐng)域及臨床腫瘤科醫(yī)師、參與認(rèn)可的腫瘤學(xué)訓(xùn)練計(jì)劃的醫(yī)師和醫(yī)療專(zhuān)家、腫瘤科護(hù)士以及腫瘤科開(kāi)業(yè)醫(yī)師。ASCO年會(huì)是世界腫瘤學(xué)界一年一度的學(xué)術(shù)盛宴，甚至被看做是世界腫瘤學(xué)領(lǐng)域的風(fēng)向標(biāo)，ASCO最具有影響的工作是建立了ASCO實(shí)踐指南（practice guidelines），ASCO臨床實(shí)踐指南針對(duì)不同的臨床表現(xiàn)，為臨床醫(yī)師提供正確的處理步驟和流程，使患者獲得最佳臨床診治效果。在乳腺癌專(zhuān)題大會(huì)上，專(zhuān)家們展望了乳腺癌治療的發(fā)展趨向：①隨著乳腺癌發(fā)生危險(xiǎn)性的遺傳學(xué)深入研究，將使乳腺癌預(yù)防更有目的性與針對(duì)性。②內(nèi)分泌調(diào)節(jié)和其他有效措施可顯著降低乳腺癌的發(fā)生率。③新的影像技術(shù)提高了早期乳腺癌的確診率，從而極大改善了乳腺癌的治愈率。④乳腺癌細(xì)胞遺傳信息分析成為患者預(yù)后評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)。⑤保乳治療有逐漸取代乳腺切除術(shù)的趨勢(shì)。⑥區(qū)域淋巴結(jié)切除將局限在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)。⑦乳腺癌放療野越來(lái)越局限，部分乳腺放療成為未來(lái)趨勢(shì)。⑧全身性治療的選擇更多依賴(lài)于對(duì)內(nèi)分泌藥物或化療藥物的療效預(yù)測(cè)。⑨抗癌新藥的研發(fā)更多選擇一些突變基因等特異性分子生物學(xué)靶點(diǎn)為目標(biāo)，這也是人類(lèi)后基因時(shí)代的發(fā)展方向。以上研究結(jié)果的變化，直接導(dǎo)致乳腺癌在預(yù)防、診斷、治療等策略方面的轉(zhuǎn)移，對(duì)患者生活質(zhì)量的重視，更使治療理念從傳統(tǒng)的“最大可耐受治療”轉(zhuǎn)向“最小有效治療”，具體表現(xiàn)為“局限性手術(shù)”逐漸替代“致殘缺性手術(shù)”“更具靶向性放療”逐漸取代“包括區(qū)域淋巴結(jié)的大野放療”“非強(qiáng)烈化療”逐漸替代“高劑量化療”，這種治療策略的轉(zhuǎn)移無(wú)疑將鼓勵(lì)更多患者參與到臨床研究中來(lái)，而更多患者的參與必將提供更多的治療成功范例。

乳腺癌治療未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)將是在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，在符合上述治療新理念的基礎(chǔ)上，建立標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)性化治療方案。關(guān)于個(gè)性化治療目前也有經(jīng)典的成功個(gè)案，如對(duì)瑪爾塔和羅莎來(lái)說(shuō)，她們同患一種癌即乳腺癌，但瑪爾塔用的藥物為曲妥珠單抗（trastuzumab），是一種抗體，其主要成分是HER－2蛋白質(zhì)；而羅莎使用的是吉非替尼（gefitinib），一種專(zhuān)門(mén)用來(lái)治療頑固性家族遺傳乳腺癌的藥物。為什么她們兩位同患一種癌癥但卻使用不同的藥物，原因是她們患乳腺癌的病因完全不同，因而醫(yī)師針對(duì)其各自病情采用了不同的藥物?？梢哉f(shuō)，醫(yī)師治愈的不是“通?！钡陌┌Y，而是屬于“她們”自己的癌癥。醫(yī)學(xué)界人士以極大的熱情來(lái)關(guān)注這種新型療法。西班牙乳腺癌研究所主任米格爾·馬丁說(shuō)：“針對(duì)瑪爾塔和羅莎采取的個(gè)性化治療是可能引發(fā)最少不良反應(yīng)、最有效的腫瘤治療方案?！迸R床實(shí)踐證明，她們倆是醫(yī)學(xué)界最新的技術(shù)革命——基因個(gè)性化療法的受益者與幸運(yùn)者。這是一種針對(duì)特定人群甚至特定個(gè)人的病情來(lái)制訂療法和用藥的新型醫(yī)療方式，這種療法為成千上萬(wàn)名乳腺癌患者打開(kāi)了一扇新的大門(mén)。

在關(guān)于抗腫瘤抗體藥物研發(fā)方面有5個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：

1.作用靶點(diǎn)的選擇　選擇作用靶點(diǎn)是研制抗體靶向藥物的關(guān)鍵，理想的抗腫瘤分子靶點(diǎn)應(yīng)具備下列特點(diǎn)：①特異性，即在腫瘤細(xì)胞有較高的表達(dá)，而在機(jī)體內(nèi)各重要器官與組織無(wú)顯著的表達(dá)。②重要性，該分子靶點(diǎn)對(duì)于腫瘤的惡性表型具有關(guān)鍵性作用，受到阻斷、干擾時(shí)腫瘤的生長(zhǎng)與擴(kuò)散將被抑制。③可檢測(cè)性，在人體腫瘤組織標(biāo)本可以檢測(cè)。

2.抗體的人源化　多年的研究表明，鼠源性抗體在人體可誘發(fā)人抗鼠抗體（HAMA）反應(yīng)，在臨床應(yīng)用一般效果不佳。而研制人源化抗體可以降低抗體藥物在人體的免疫原性，還可提高效應(yīng)功能，加強(qiáng)對(duì)腫瘤靶細(xì)胞的殺傷作用。抗體人源化是抗體藥物臨床應(yīng)用獲得成功的關(guān)鍵因素。

3.抗體的小型化　抗體及其偶聯(lián)物均為大分子物質(zhì)。免疫球蛋白G（IgG）型抗體的相對(duì)分子量約為150 000，龐大的抗體或偶聯(lián)物分子難以通過(guò)毛細(xì)管內(nèi)皮層和細(xì)胞外間隙到達(dá)實(shí)體瘤深部的腫瘤細(xì)胞，因此，研制小型化抗體藥物對(duì)提高療效有重要意義。研究表明，抗體片段較易穿透細(xì)胞外間隙到達(dá)深部的腫瘤細(xì)胞。與完整抗體相比，抗體片段的免疫原性較弱。使用抗體片段，可能降低人體的抗體反應(yīng)。但另一方面，由于上述抗體片段缺乏Fc段，喪失完整抗體所具有的效應(yīng)功能，難以殺傷靶細(xì)胞。因此，研制小型化抗體需要使用“彈頭”分子，包括高效的“彈頭”藥物或放射性核素，這也是重要的研究方向之一。

4.抗體藥物的高效化問(wèn)題　抗腫瘤抗體藥物高效化研究的主要策略包括研究與利用高度相關(guān)的新分子靶點(diǎn)，這些靶點(diǎn)應(yīng)是與惡性腫瘤生長(zhǎng)、侵襲、轉(zhuǎn)移高度相關(guān)的并具有關(guān)鍵作用的分子靶點(diǎn)，利用高效“彈頭”藥物，與抗體制成化學(xué)偶聯(lián)物或制成基因工程融合蛋白，從而提高抗體藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的作用強(qiáng)度。

5.要注意抗體藥物與化療藥物的聯(lián)合應(yīng)用　實(shí)驗(yàn)室研究表明，抗體藥物與某些化療藥物聯(lián)合，可顯示協(xié)同作用。臨床研究結(jié)果表明，利妥昔單抗（rituximab，rituxan）、曲妥珠單抗（赫賽汀，herceptin）、貝伐珠單抗（bevacizamab，avastin）、西妥昔單抗（cetuximab，erbitux）等抗體藥物與化療藥物聯(lián)合，都比單獨(dú)用藥療效更高。這提示，應(yīng)進(jìn)一步研究抗體藥物與各種化療藥物的協(xié)同作用及其作用機(jī)制，并研究抗體藥物與放射治療的聯(lián)合應(yīng)用以及多種抗體藥物的聯(lián)合應(yīng)用。

抗體藥物是發(fā)現(xiàn)與研制新型藥物的豐富資源。一方面，針對(duì)新靶點(diǎn)可以研制新的抗體藥物；另一方面，天然藥物特別是微生物藥物的研究進(jìn)展，將為研制抗體藥物提供可以作為“彈頭”的生物活性分子，用于構(gòu)建新的抗體藥物（包括抗體偶聯(lián)物和融合蛋白），其研究與應(yīng)用具有廣闊前景。

雖然隨著飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的轉(zhuǎn)變，我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率在今后一段時(shí)間內(nèi)還可能不斷上升，但是，隨著遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、免疫學(xué)的快速發(fā)展和對(duì)乳腺癌探索的不斷深入，人類(lèi)將開(kāi)發(fā)出更好的高效低毒的靶向治療產(chǎn)品，以及應(yīng)用這些知識(shí)開(kāi)展乳腺癌的個(gè)體化治療。乳腺癌的治療終將會(huì)進(jìn)入真正意義上的靶向治療和個(gè)體化治療時(shí)代。乳腺癌的治療效果還會(huì)不斷提高，經(jīng)過(guò)規(guī)范治療后，乳腺癌病人的生活質(zhì)量也會(huì)更趨同于正常人，人類(lèi)終將會(huì)徹底攻克乳腺癌。