1.慢性胰腺炎的定義是什么？

慢性胰腺炎為胰腺炎癥性疾病，以胰腺實質(zhì)發(fā)生慢性持續(xù)性炎性損害、纖維化及可能導(dǎo)致的胰管擴(kuò)張、胰管結(jié)石或鈣化等不可逆性的形態(tài)改變?yōu)槠涮卣?，可引起頑固性疼痛和永久性內(nèi)、外分泌功能丟失。

2.慢性胰腺炎的致病危險因素有哪些？

慢性胰腺炎發(fā)病有關(guān)的危險因素較多，酗酒是主要的因素之一，在我國膽石性因素占了相當(dāng)?shù)谋壤?。其他有高脂血癥、家族性、胰腺先天性異常、胰腺外傷或手術(shù)、自身免疫性疾病、基因突變或缺失等。有20%～30%的病人相關(guān)致病因素不明確。

3.慢性胰腺炎有哪些臨床表現(xiàn)？

（1）腹痛是重要的臨床癥狀，但表現(xiàn)差異較大。典型表現(xiàn)為發(fā)作性上腹部疼痛，放射到背部，但壓痛較輕，腹痛可因進(jìn)食、飲酒而誘發(fā)。一部分病人無典型的疼痛癥狀。后期隨著胰腺內(nèi)、外分泌功能下降，疼痛程度可能會減輕，甚至消失。

（2）外分泌不全的癥狀早期出現(xiàn)食欲下降、上腹飽脹。后期可出現(xiàn)腹瀉、脂肪瀉、營養(yǎng)不良、消瘦等，部分病人可能出現(xiàn)脂溶性維生素吸收不良的癥狀，如牙齦出血、皮膚粗糙等。

（3）內(nèi)分泌不全的癥狀病變累及內(nèi)分泌組織首先表現(xiàn)為糖耐量異常，后期明顯的糖尿病表現(xiàn)。

（4）各種并發(fā)癥及相關(guān)表現(xiàn)胰腺潴留性囊腫或假性囊腫、膽道梗阻、十二指腸梗阻、胰源性肝門靜脈高壓、胰性腹水等并發(fā)癥，并可能出現(xiàn)相關(guān)的癥狀和體征。約20%病人以內(nèi)、外分泌功能障礙的臨床癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，而無腹痛癥狀。

4.慢性胰腺炎的影像學(xué)表現(xiàn)有哪些？

（1）腹部X線平片部分病人可見胰腺區(qū)域的鈣化灶、結(jié)石影；十二指腸低張造影可見十二指腸環(huán)擴(kuò)大等。

（2）超聲與內(nèi)鏡超聲（EUS）顯示胰腺體積增大或縮小、輪廓模糊不規(guī)則、實質(zhì)回聲增強、不均質(zhì)、可有鈣化灶，胰管擴(kuò)張或粗細(xì)不勻、內(nèi)可有結(jié)石，部分可探及假性囊腫或膽總管擴(kuò)張。內(nèi)鏡超聲除顯示影像學(xué)特征外，同時可以進(jìn)行胰腺活檢和收集胰液做功能性檢查。

（3）CT可以確定胰管結(jié)石和胰實質(zhì)的鈣化、主胰管擴(kuò)張和胰實質(zhì)萎縮。對中、晚期診斷的準(zhǔn)確性較高，早期、胰腺病理改變輕微的慢性胰腺炎，CT的診斷作用受到限制。

（4）ERCP除晚期可以發(fā)現(xiàn)的胰管扭曲、狹窄、結(jié)石和囊腫外，ERCP的最大優(yōu)勢是可以發(fā)現(xiàn)早、中期和輕型病變的胰腺主胰管或分支出現(xiàn)的擴(kuò)張和不規(guī)則改變。但對一些無胰管改變或變化輕微的病人，其診斷價值則受限。

（5）MRCP可以診斷明顯的胰管擴(kuò)張、假性囊腫等改變，但小胰管的改變和結(jié)石則較難反映。

5.慢性胰腺炎的內(nèi)鏡檢查有哪些征象？

胰管內(nèi)鏡可以直接觀察胰管內(nèi)病變。慢性胰腺炎的胰腺導(dǎo)管內(nèi)壁充血水腫、擴(kuò)張或瘢痕性狹窄，50%病人可見蛋白栓，10%病人可見結(jié)石，可以鑒別早期胰腺癌。但目前胰管內(nèi)鏡不能調(diào)節(jié)方向，尚不能完整觀察管腔。

6.慢性胰腺炎外分泌功能檢查有哪些？

胰腺外分泌功能檢查分為直接外分泌功能試驗和間接外分泌功能試驗兩類。直接外分泌功能試驗系利用胰泌素和（或）胰酶泌素（CCK－PZ）直接刺激胰腺分泌。間接外分泌功能試驗系利用配方餐等方法（如Lundh試驗）刺激胰泌素和胰酶泌素分泌，繼而達(dá)到刺激胰腺分泌。兩者均通過測量胰腺分泌的胰液量、胰液電解質(zhì)濃度和胰酶量來評估胰腺外分泌的功能。間接法還包括通過測量口服一些胰酶消化底物所生成的產(chǎn)物（如苯甲酸－酪氨酸－對氨基苯甲酸BT－PABA試驗）或直接測定糞便脂肪量、氮量、彈力蛋白酶I（E1）等評估胰腺外分泌的功能。但目前的各種胰腺外分泌功能檢查的敏感度較低，僅在胰腺嚴(yán)重功能受到損害時才能出現(xiàn)診斷性的陽性結(jié)果，臨床診斷價值有限。

7.胰腺內(nèi)分泌功能檢查有哪些？

胰腺內(nèi)分泌功能檢查包括糖耐量異常、血中胰島素、C肽及CCK減少和血糖升高。但只有晚期（胰腺功能損失90%以上）方出現(xiàn)變化。

8.如何診斷慢性胰腺炎？

慢性胰腺炎的診斷主要依據(jù)臨床癥狀和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，特別是ERCP、MRCP和CT可以顯示其特征性的改變。胰腺外分泌實驗可以對慢性胰腺炎造成的胰腺功能損害做出大致的評估，可以作為診斷的補充，但不能與胰腺功能低下鑒別。病理學(xué)診斷是診斷慢性胰腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。

慢性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷條件包括：①典型上腹部疼痛或用其他疾病不能解釋的上腹疼痛、伴有血清胰酶或糞便彈力蛋白酶水平升高的病人，有消化不良的癥狀并可能伴有體重減輕、服用消化酶可以改善或伴有消化不良的糖尿病病人；②組織病理學(xué)檢查顯示慢性胰腺炎特征性改變；③兩種以上影像學(xué)檢查顯示慢性胰腺炎特征性形態(tài)改變；④胰腺外分泌試驗陽性。第1項為基本診斷條件，第2項陽性可以確診，第1項＋第3項兩種影像學(xué)檢查陽性可以基本確診，第1項＋第4項為疑似病人，需要繼續(xù)臨床觀察和再評估。

9.如何進(jìn)行胰腺活檢診斷慢性胰腺炎？

胰腺組織活檢是慢性胰腺炎診斷環(huán)節(jié)中的最后一環(huán)，尤其對病理形態(tài)改變尚不明顯的早中期慢性胰腺炎有重要價值。但其為侵入性方法，有一定的并發(fā)癥。

通過剖腹術(shù)或腹腔鏡行胰腺活檢可以安全地獲得足夠的胰腺組織供組織學(xué)診斷，但不建議為獲得診斷而常規(guī)采用。CT或超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮胰腺穿刺活檢有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，正常胰腺的并發(fā)癥發(fā)生率較慢性胰腺炎高。

10.慢性胰腺炎的病理改變是什么？

慢性胰腺炎的病理改變主要表現(xiàn)：早期可見散在的灶狀脂肪壞死，小葉及導(dǎo)管周圍纖維化，胰管分支內(nèi)有蛋白栓及結(jié)石形成。在進(jìn)展期，胰管可有狹窄、擴(kuò)張改變，主胰管內(nèi)可見嗜酸性蛋白栓和結(jié)石。導(dǎo)管上皮萎縮、化生乃至消失，并可見大小不等的囊腫形成，甚至出現(xiàn)小膿腫。隨著纖維化的發(fā)展，可累及小葉周圍并將實質(zhì)小葉分割成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀，而被纖維組織包裹的胰島體積和數(shù)量甚至?xí)兴黾?，偶爾會見到殘留?dǎo)管細(xì)胞芽生所形成的類似于胚胎發(fā)生時的胰島細(xì)胞樣組織，類似于肝硬化時假小葉的形成。晚期，病變累及胰腺內(nèi)分泌組織，導(dǎo)致大部內(nèi)分泌細(xì)胞減少，少數(shù)細(xì)胞如A細(xì)胞和PP細(xì)胞相對增生，隨著病變的進(jìn)一步發(fā)展，多數(shù)胰島消失，少數(shù)病例胰島細(xì)胞顯著增生，呈條索狀和叢狀。

11.慢性胰腺炎的診斷策略與推薦流程是什么？

見圖4－8。

圖4－8　慢性胰腺炎的診斷與推薦流程

12.慢性胰腺炎如何分類？

自身免疫性胰腺炎的病理改變除胰腺纖維化和淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤外，常見胰腺實質(zhì)纖維性增生和導(dǎo)管上皮增生，而罕見胰管結(jié)石和胰管擴(kuò)張及鈣化，故很難劃入馬賽－羅馬分類中的任何一類，故單列為一類。慢性炎癥性胰腺炎為一種罕見和定義不明確的類型，特征是胰腺實質(zhì)減少和單核細(xì)胞浸潤。在馬賽－羅馬分類中雖定為一類，但賦予內(nèi)涵和可能的致病因素均較為模糊。實際上，這一類型從CT等影像學(xué)上很難與胰腺癌分開，臨床見到通常與糖尿病和血管因素有關(guān)，但CA19－9通常不高（表4－1）。

表4－1　慢性胰腺炎分類

13.慢性胰腺炎如何分期？

為了便于臨床治療，根據(jù)臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)改變和胰腺內(nèi)外分泌功能受損程度分為4期。①臨床前期：無臨床癥狀，但已有影像學(xué)或組織學(xué)的改變。②進(jìn)展期：以腹痛或反復(fù)急性發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)，胰腺導(dǎo)管出現(xiàn)異常，但大致形態(tài)改變輕微，無內(nèi)外分泌功能降低或輕度降低，病程持續(xù)數(shù)年。③并發(fā)癥期：上述癥狀加重，胰腺形態(tài)改變明顯，胰腺導(dǎo)管明顯異常，胰腺實質(zhì)出現(xiàn)明顯的纖維化或炎性增生性改變，并可能出現(xiàn)潴留性囊腫或假性囊腫、膽道梗阻、十二指腸梗阻、胰源性肝門靜脈高壓、胰性腹水等并發(fā)癥，胰腺內(nèi)、外分泌功能出現(xiàn)實驗室異常如促胰液素陽性和糖耐量降低，但無臨床癥狀。④終末期：疼痛頻率及嚴(yán)重程度明顯降低或疼痛癥狀消失，胰腺內(nèi)、外分泌功能出現(xiàn)明顯異常，臨床出現(xiàn)腹瀉、脂肪瀉、體重減輕和糖尿病。

14.慢性胰腺炎的治療原則是什么？

（1）控制癥狀、改善生活質(zhì)量。

（2）去除病因和糾正存在的胰管梗阻因素、保護(hù)胰腺功能。

（3）預(yù)防和治療并發(fā)癥，尋求胰腺內(nèi)、外分泌功能替代治療。

15.慢性胰腺炎的非手術(shù)治療有哪些？

慢性胰腺炎的患者須絕對戒酒、避免暴飲暴食。發(fā)作期間應(yīng)嚴(yán)格限制脂肪攝入。必要時可給予腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)治療。對長期脂肪瀉病人，應(yīng)注意補充脂溶性維生素及維生素B12、葉酸，適當(dāng)補充各種微量元素。

（1）胰腺外分泌功能不全導(dǎo)致的腹瀉和脂肪瀉：對于胰腺外分泌功能不全所致腹瀉，主要應(yīng)用外源性胰酶制劑替代治療并輔助飲食療法。此外胰酶制劑對緩解胰性疼痛也具有重要的作用。在諸多的胰酶制劑中，應(yīng)選用含高活性脂肪酶的超微粒胰酶膠囊，低活性的胰酶制劑對治療胰腺外分泌功能不全無效。保持胰酶活性的最佳pH應(yīng)＞6.0（當(dāng)pH＜4.0時，脂肪酶等活性會失活）。故在服用胰酶同時可給予PPI、H2RA等抑酸藥，以增強胰酶制劑的療效，并加強止痛效果?；颊邞?yīng)限制脂肪攝入并提供高蛋白飲食，脂肪攝入量限制在總熱量的20%～50%以下，一般不超過50～75g/d。嚴(yán)重脂肪瀉患者可靜脈給予中長鏈三酰甘油（MCT/LCT）。

（2）發(fā)生糖尿病病人的治療：按糖尿病的處理原則治療。

（3）疼痛治療：治療前須先對病人進(jìn)行評估，如存在胰管梗阻因素和并發(fā)癥等，非手術(shù)治療則效果差，應(yīng)轉(zhuǎn)入外科治療。

（4）治療藥物的選擇應(yīng)首選非鎮(zhèn)痛藥物，包括胰酶制劑、生長抑素及其衍生物和CCK拮抗藥。如果效果不好，可考慮使用鎮(zhèn)痛藥物，宜以醋氨酚和非甾類抗炎藥物開始，如果必要，可用曲馬朵或丙氧酚類的鎮(zhèn)痛藥物。只有在使用上述藥物疼痛不能緩解或加重、或有并發(fā)癥、或出現(xiàn)胃癱方可使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物。以上方法不能獲得疼痛緩解者，可以使用CT或EUS介導(dǎo)的腹腔神經(jīng)從阻滯治療。

16.慢性胰腺炎的內(nèi)鏡治療方法有哪些？

內(nèi)鏡治療主要用于慢性胰腺炎導(dǎo)致的Oddi括約肌狹窄（狹窄性十二指腸乳頭炎）、膽總管下段狹窄和胰管開口狹窄和胰管結(jié)石。

（1）膽總管狹窄：膽總管狹窄的發(fā)生率為10%～30%，主要表現(xiàn)為黃疸、淤膽性膽紅素血癥和膽管炎，影像學(xué)可以發(fā)現(xiàn)不同程度的膽總管擴(kuò)張?？梢允紫瓤紤]使用內(nèi)鏡支撐治療，但長期的療效還不確定，但對年老和體弱的病人較為適用。

（2）胰管高壓擴(kuò)張：疼痛為主要癥狀的特發(fā)性、胰腺分裂性及其他原因的慢性胰腺炎是經(jīng)內(nèi)鏡胰管支撐治療的適應(yīng)證。近期疼痛緩解較好，長期的療效還不確定。

（3）Oddi括約肌功能不良和胰管結(jié)石：Oddi括約肌成形術(shù)治療Oddi括約肌功能不良，短期止痛效果較好。對有主胰管結(jié)石的病人，內(nèi)鏡網(wǎng)籃取石可以嘗試。

17.慢性胰腺炎外科治療原則是什么？

晚期實施的各種術(shù)式的外科治療難以改善胰腺功能和延緩胰腺病變的進(jìn)程，主要治療成功的標(biāo)志是疼痛的緩解或發(fā)作頻率和程度的下降。治療的關(guān)鍵是早期診斷，如果早、中期干預(yù)可能會延緩胰腺實質(zhì)的改變和保護(hù)內(nèi)、外分泌功能。手術(shù)治療的原則是采用盡可能簡單的術(shù)式緩解疼痛、糾正并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量，因此，手術(shù)中應(yīng)盡可能少的切除胰實質(zhì)以避免糖尿病和外分泌功能不足。

18.慢性胰腺炎的手術(shù)指征有哪些？

（1）內(nèi)科處理不能緩解的疼痛。

（2）胰管結(jié)石、胰管狹窄伴胰管梗阻。

（3）發(fā)生膽道梗阻、十二指腸梗阻、肝門靜脈高壓和胰性腹水或囊腫等并發(fā)癥。

19.治療慢性胰腺炎的主要術(shù)式有哪些？如何選擇？

術(shù)式選擇需考慮的解剖因素有胰管的直徑、胰管梗阻的部位和是否存在局部包塊。

胰管縱行切開減壓胰腸側(cè)－側(cè)吻合術(shù)（longitudinalpancreaticojejunostomy，LPJ）適用于主胰管擴(kuò)張（直徑7～8mm）、主胰管結(jié)石為主的類型，主胰管切開的長度取決于管內(nèi)狹窄部位能否全部切開。這一術(shù)式可以解除可能與疼痛有關(guān)的胰腺導(dǎo)管－組織高壓。手術(shù)的優(yōu)點是手術(shù)操作較為簡單、并發(fā)癥少、死亡率極低，多數(shù)病人術(shù)后可以獲得疼痛的緩解。術(shù)中應(yīng)注意，確保主胰管切開的長度足夠?qū)⒁裙軆?nèi)狹窄部位全部切開；胰腺分裂畸形、且存在副胰管的梗阻和高壓時，應(yīng)同時處理，如采用鉤突切除找出副胰管，取出結(jié)石后行胰腸吻合；對散在小胰管結(jié)石和梗阻，不能通過切開的主胰管處理時，需行連帶小胰管結(jié)石的胰腺實質(zhì)一并切除；確保切開的主胰管近端與十二指腸已經(jīng)通暢，否則，胰頭切除應(yīng)該考慮。

各類胰頭切除術(shù)炎性改變集中于胰頭（胰頭炎性包塊）、胰頭多發(fā)性分支胰管結(jié)石和不能校正的Oddi括約肌狹窄等是此術(shù)式主要的適應(yīng)證。胰頭炎性包塊是慢性胰腺炎的炎性改變集中于胰頭的結(jié)果，常導(dǎo)致胰管梗阻、膽道梗阻和十二指腸壓迫。因擴(kuò)大的胰頭在疼痛的產(chǎn)生中扮演非常重要的作用，應(yīng)對胰頭炎性包塊實施各類的胰頭切除術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)（standard whipple，SW）和保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（pylorus－preserving whipple，PPW）在疼痛緩解和解除對胰腺周圍器官的壓迫方面的效果非常確切，疼痛緩解率高。但作為良性疾病的治療，上述手術(shù)相對過大并致腸道解剖生理的改變。保留十二指腸的胰頭切除術(shù)（duodenum－preservingpancreatic head resection，DPPHR）既切除了炎性增大的胰頭，又保留對消化和糖代謝起關(guān)鍵作用的十二指腸。主要的術(shù)式為Beger手術(shù)及其改良術(shù)式，長期疼痛緩解率高，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，手術(shù)僅摘除了炎性增大的部分胰頭，充分保留了其余的胰腺組織，對外分泌的干擾不大。對于合并有膽道梗阻者，通常Beger手術(shù)后膽道梗阻可以緩解。如果合并黃疸者，可以在胰頭大部切除后的殘殼后壁（Beger改良術(shù)式）切開膽總管胰腺段的前壁，以確保膽道梗阻的解除。如果遠(yuǎn)側(cè)主胰管有狹窄，同時應(yīng)切開主胰管（即Frey手術(shù)），在遠(yuǎn)側(cè)主胰管擴(kuò)張不明顯的病例，在實施胰腸吻合時，可以先對主胰管前面的胰腺實質(zhì)實施V形切除，以便于胰腸吻合。

胰體尾或胰尾切除術(shù)炎性病變或主胰管狹窄集中于胰體尾或胰尾，可以采用胰體尾或胰尾切除術(shù)，此術(shù)式可以同時切除脾，也可以保留脾。

局部切除術(shù)加胰腸吻合術(shù)對于胰體部的局限性炎性包塊，而胰頭組織基本正常，胰尾部病變系胰體部的局限性炎性包塊導(dǎo)致的梗阻性改變?nèi)缫任惨裙軘U(kuò)張、纖維化，可以采用這種術(shù)式。

全胰切除、自體胰島移植有自身胰島移植手術(shù)條件的醫(yī)院，對于全胰腺廣泛炎性改變和多發(fā)分支胰管結(jié)石的病人，不能通過局部切除或胰管切開等方式達(dá)到治療目的者，應(yīng)考慮全胰切除、自體胰島移植。

胰內(nèi)潴留性囊腫的處理胰頭部和胰體部有一個或多個胰內(nèi)潴留性囊腫。手術(shù)術(shù)式可以選擇囊腫“去蓋術(shù)”。從囊腫內(nèi)找到近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)主胰管，證實暢通并確保取盡結(jié)石。如遠(yuǎn)側(cè)存在狹窄，應(yīng)切開主胰管。如果胰頭囊腫旁小胰管內(nèi)存在結(jié)石，包括囊腫在內(nèi)的胰頭切除術(shù)應(yīng)該實施。多數(shù)情況下存在梗阻、擴(kuò)張的膽總管在囊腫去蓋或切除后，梗阻的膽總管可以緩解。但如果存在梗阻性黃疸的病例，可以在行胰腸吻合的同時，行膽腸短路性吻合或在胰頭殘殼后壁切開膽總管，以保證膽道梗阻的解除。胰尾部的囊腫可以考慮行胰尾切除術(shù)。

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