【ICD編碼】　E74．002

糖原貯積癥Ⅰ型（glycogen storage disease typeⅠ，GSDⅠ）是一組葡萄糖-6-磷酸酶（G-6-P）系統(tǒng)缺陷所致的糖代謝異常的遺傳性疾病。主要有GSDⅠa和GSDⅠb兩亞型，Ⅰa型約占80%，由于葡萄糖-6-磷酸酶催化亞單位（G-6-PC）先天性缺陷所致；Ⅰb型約20%，由于葡萄糖-6-磷酸酶轉(zhuǎn)運體（G-6-PT）缺陷所致。

【病因】

G-6-PC或G-6-PT基因突變，導致G-6-P系統(tǒng)的缺陷，6-磷酸葡萄糖不能進一步水解成葡萄糖，造成空腹低血糖；其次，當外源性葡萄糖耗盡時，血糖降低使升糖激素分泌增多，G-6-P轉(zhuǎn)化為丙酮酸的旁路亢進，丙酮酸酵解產(chǎn)生大量乳酸形成高乳酸血癥；另外，低血糖使脂肪大量動員，脂肪分解的中間代謝物增多致高脂血癥；G-6-PC的底物G-6-P堆積造成戊糖代謝旁路亢進，產(chǎn)生過量嘌呤，嘌呤分解產(chǎn)生導致高尿酸血癥。

【臨床表現(xiàn)】

1．低血糖：重癥在新生兒期即可出現(xiàn)低血糖，嚴重低血糖時可出現(xiàn)抽搐。嬰幼兒表現(xiàn)為空腹低血糖、晨起出冷汗等，慢性低血糖可表現(xiàn)為精神運動發(fā)育遲緩。

2．肝大：為中、重度增大，腹部因肝明顯增大而顯著膨隆，有腹脹感。

3．其他癥狀：生長遲緩、肌肉松弛、高脂血癥，部分患者有鼻出血等出血傾向。

4．GSDⅠb型患兒除上述表現(xiàn)為，還會出現(xiàn)反復感染及炎癥性腸病。

【輔助檢查】

1．血液生化測定：低血糖、代謝性酸中毒、高乳酸血癥，血脂（三酰甘油升高為主）及尿酸升高，肝功能可見谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高。

2．血常規(guī)：可有白細胞、中性粒細胞減少。

3．肝、膽、脾B超或CT、MRI等提示肝大。

4．胰高血糖素試驗：低血糖時，皮下注射胰高血糖素0．01～0．03mg／kg（最大量1mg），5min、10min、15min、20min、25min、30min、35min、40min、45min分別取末梢血測微量血糖，如出現(xiàn)明顯低血糖反應癥狀時，應立即終止試驗并治療低血糖。正常時在15～45min血糖可升高1．5～2．8mmol／L，患者血糖升高不明顯。

5．G-6-PC基因、G-6-PT基因檢測：基因分析結(jié)果提示純合或復合雜合突變。

6．肝組織活體檢查和酶活力測定：肝組織活檢見糖原增多、多少不等的脂滴形成；特異性酶活性降低。

【診斷】

根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查即可確診。

【鑒別診斷】

1．其他類型的糖原貯積癥：主要有Ⅲ、Ⅳ型。均有生長發(fā)育遲緩、肝大等癥狀，僅從臨床表現(xiàn)難以鑒別，需進行酶或基因分析進行鑒別。

2．氨基酸及有機酸代謝異常：如尿素循環(huán)障礙、瓜氨酸血癥、酪氨酸血癥等，血漿氨基酸或尿有機酸分析可見特征性代謝產(chǎn)物，酶學分析或基因分析有助確診。

3．脂質(zhì)代謝異常：如戈謝病、尼曼-匹克病、Wolmans病等，?；鈮A或血漿氨基酸分析可見特征性代謝產(chǎn)物，酶學分析或基因分析有助確診。

4．其他疾病所致的肝大。

【治療】

1．一般治療

（1）護理：注意保暖，加強皮膚護理，監(jiān)測血糖情況，注意患兒飲食情況，如有鼻胃管注意鼻胃管的護理，防止脫管。

（2）營養(yǎng)管理

①飲食治療：嬰兒期，可每2～3小時母乳或麥芽糊精按需喂養(yǎng)，6個月后可逐漸改用生玉米粉替代麥芽糊精；幼兒期，生玉米粉1．0～1．5g／kg，每4～6小時1次；學齡前期，生玉米粉1．5～2．0g／kg，每4～6小時1次；兒童期以后，生玉米粉1．5～2．0g／kg，每6小時1次。夜間可口服2～3次生玉米粉，或采用胃導管法將葡萄糖或葡萄糖聚合物通過胃微造瘺口注入胃腸道。

②補充各種微量元素和礦物質(zhì)。

（3）心理治療：關心體貼患兒，向家長講解疾病的知識，解除其思想顧慮，積極配合治療、護理工作。

2．對癥治療

（1）維持血糖濃度，糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，并發(fā)感染時抗感染治療。

（2）GSDⅠb患者有以下指征之一可以使用非格司亭。①中性粒細胞絕對數(shù)持續(xù)低于0．2×109／L；②發(fā)生嚴重的感染，需要靜脈使用抗生素；③經(jīng)結(jié)腸鏡鏡檢及活檢診斷出的炎癥性腸病，病情嚴重的；④需要住院治療或影響正常生活的嚴重的腹瀉病。

歐洲GSDⅠ治療聯(lián)盟（ESGSDⅠ）建議：非格司亭的起始用量為2．5μg／kg，隔天使用或每天使用，每天檢測血細胞數(shù)目，當中性粒細胞總數(shù)＞1．0×109／L，可根據(jù)血細胞數(shù)目調(diào)整劑量。建議逐步增加藥量至5μg／（kg·d），最大用藥量為25μg／（kg·d）。用藥至中性粒細胞升到5×109／L或白細胞升到10× 109／L時停藥。

（3）對飲食和藥物治療不敏感者，可行肝移植，但無法糾正腎并發(fā)癥。

【并發(fā)癥及處理】

1．低血糖發(fā)作　可口服者，口服50%葡萄糖液50～100ml，不能進食者可采用鼻胃管將葡萄糖或葡萄糖聚合物通過胃造瘺口注入胃腸道?；蛴枰造o脈輸入葡萄糖2．5～5mg／kg，并密切監(jiān)測血糖。

2．嚴重感染　除抗感染治療外，若患兒白細胞計數(shù)較低，可使用非格司亭。

3．尿酸升高或痛風　宜加用嘌呤抑制藥和堿化尿液制劑，以避免腎鈣化和腎結(jié)石的發(fā)生。

【分級及診治指引】

糖原貯積癥Ⅰ型分級及診治指引見表5-1。

表5-1　糖原貯積癥Ⅰ型分級及診治指引

【入院標準】

1．初發(fā)者。

2．出現(xiàn)嚴重癥狀：低血糖昏迷、不能進食、精神差、抽搐、感染、嚴重出血傾向等。

【特殊危重指征】

1．休克。

2．低血糖昏迷。

3．嚴重代謝性酸中毒。

4．伴發(fā)嚴重感染。

5．嚴重出血傾向。

6．呼吸不規(guī)則、呼吸驟停、窒息或需呼吸機支持。

7．肝衰竭。

【會診標準】

1．若患者發(fā)生肝功能嚴重損害、衰竭，應請肝病科醫(yī)師會診，符合肝移植指征者請移植科醫(yī)師會診。

2．若患者出現(xiàn)鼻出血，不能自行止血，應請耳鼻咽喉科醫(yī)師會診。

3．若患者合并炎癥性腸炎，請消化科醫(yī)師及胃腸外科醫(yī)師會診。

4．若患者出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭，昏迷，需要氣管插管、機械通氣時請兒科重癥監(jiān)護中心（PICU）醫(yī)師會診。

【談話要點】

1．糖原貯積癥Ⅰ型是常染色體隱性遺傳病，早期診斷、早期治療可延遲及減少并發(fā)癥的發(fā)生。患兒的父母及同胞兄妹可進行G-6-PC或G-6-PT基因分析，以便下一胎的產(chǎn)前診斷及早期診斷疾病。

2．血糖是必須要檢查的，建議家屬自備血糖儀，自行密切監(jiān)測血糖。必要時行血常規(guī)、血氣分析、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血脂、尿酸、血氨、凝血功能等檢查?；?qū)W檢查是目前可靠、無創(chuàng)的確診方法。

3．經(jīng)過相關檢查后可明確診斷是否為糖原貯積癥Ⅰa型或Ⅰb型。

4．本病以飲食治療為主，為使血糖維持接近正常水平，要少食多餐，給予高糖類、高蛋白飲食，應給予午夜加餐1次。糖類的供給宜以多糖為主，玉米淀粉吸收緩慢，可使餐后血糖緩慢上升，故可作為加餐首選，建議每4～6小時口服生玉米淀粉2g／kg。若有酸中毒、電解質(zhì)紊亂等應給予糾正，有肝功能損害者予以護肝治療。

5．并發(fā)癥：反復感染、痛風、肝衰竭、肝腺瘤、肝硬化、肝癌等。

6．預后：早期診斷，合理飲食治療，可延緩及減少并發(fā)癥的發(fā)生，肝腺瘤惡變和進行性腎功能不全是患者死亡的主要原因。

7．此次入院的預計費用和住院天數(shù)。

【出院標準】

1．診斷明確，病情穩(wěn)定，無嚴重并發(fā)癥。

2．完成糖原貯積癥宣教。

【出院指導】

1．定期到內(nèi)分泌代謝專科門診隨訪。首次復診者需出院后2周內(nèi)進行復診。0—3歲的患兒每2個月復查1次；3—20歲，每3個月復查1次；成年以后，每6個月復查1次。復診內(nèi)容包括體格、智力發(fā)育評估，肝、脾體查，血糖情況，血常規(guī)、血氣分析、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血脂、尿酸、血氨、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）等檢查。10歲以后，每6個月做1次腹部超聲檢查。

2．出現(xiàn)以下緊急情況需及時返院或到當?shù)蒯t(yī)院治療。

（1）食欲缺乏，患兒不肯進食，自測血糖低，甚至出現(xiàn)低血糖昏迷。

（2）呼吸困難，神志不清。

（3）合并嚴重感染。

（4）出現(xiàn)鼻出血、嘔血、便血等嚴重出血傾向。

（5）精神差，疲倦，數(shù)天內(nèi)皮膚、鞏膜黃染等急性肝功能損害癥狀。

3．健康宣教

（1）建議在家自行檢測血糖，避免低血糖的發(fā)生。

（2）少食多餐，以高糖類及高蛋白質(zhì)為主，多吃新鮮蔬菜、水果。

（3）可適當參加正常的體育運動，但要注意避免長時間劇烈運動引起的低血糖。

（4）如出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定等緊急情況，建議馬上到當?shù)蒯t(yī)院進行生命支持，以免加重病情。

【門急診標準流程】

糖原貯積癥Ⅰ型門急診標準流程見圖5-1。

圖5-1　糖原貯積癥Ⅰ型門急診標準流程

※專科評估根據(jù)表5-1進行

【住院標準流程】

糖原貯積癥Ⅰ型住院標準流程見圖5-2。

圖5-2　糖原貯積癥Ⅰ型住院標準流程

※住院護理初評估根據(jù)《病人入院護理評估記錄》進行，使用疼痛、營養(yǎng)等評估工具，詳見附錄D；※※?？圃u估根據(jù)表5-1進行

（梁翠麗　張　文　劉　麗）