流行性乙型腦炎,簡稱乙腦,是由嗜神經(jīng)的乙腦病毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)性傳染病。以高熱、意識障礙、驚厥、呼吸衰竭及腦膜刺激征為特征。部分患者留有嚴(yán)重后遺癥,重癥患者病死率較高。主要傳染源是家畜、家禽;經(jīng)過蚊蟲叮咬而傳播;人群對乙腦病毒普遍易感,但感染后出現(xiàn)典型乙腦癥狀的只占少數(shù),多數(shù)人通過臨床上難以辨別的輕型感染獲得免疫力;本病有嚴(yán)格的季節(jié)性,80%～90%的病例都集中在7、8、9三個月份內(nèi)。

本病歸屬于中醫(yī)學(xué)病名國家標(biāo)準(zhǔn)的“暑溫”范疇。

(一)西醫(yī)

【診斷要點】

1.病史　流行病學(xué)資料,明顯的季節(jié)性(夏秋季),10歲以下兒童多見。

2.癥狀　起病急,高熱、嘔吐、頭痛。

3.體征　意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征陽性。

4.檢查

(1)血象:白細(xì)胞總數(shù)常在(10～20)×109/L,病初中性粒細(xì)胞在80%以上,隨后以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢,部分患者血象始終正常。

(2)腦脊液:壓力增高,外觀無色透明或微混,白細(xì)胞計數(shù)多在(50～500)×106/L或以上,分類早期以中性粒細(xì)胞稍多,氯化物正常,糖正?；蚱摺Ｉ贁?shù)病例病初腦脊液檢查正常。

(3)特異性I～抗體測定:一般在病后3～4天即可出現(xiàn),腦脊液中最早在病程第2天測到,兩周達(dá)到高峰,可作早期診斷。輕、中型乙腦病人檢出率高(95.4%),重型和極重型病人中檢出率較低。

【治療原則】

1.一般治療　急性期,病室應(yīng)有防蚊及降溫設(shè)備。細(xì)心良好護(hù)理對乙腦預(yù)后起重要作用,應(yīng)給足夠的營養(yǎng)。高熱、驚厥者易有脫水,應(yīng)靜脈補液,但不宜過多,以防止腦水腫加重。成年人一般每日1　500～2　000ml,小兒每日50～80ml/kg,要根據(jù)有無嘔吐及進(jìn)食情況而定?；杳哉哂帽秋?注意口腔衛(wèi)生。觀察精神、意識、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔變化等。準(zhǔn)備好吸痰器及呼吸機。

2.對癥治療

(1)高熱:室溫降至25℃以下,用藥物及物理降溫,使體溫保持在38℃左右。物理降溫:溫水擦浴,用32～36℃溫水擦拭四肢、胸、背、頸等處15～20分鐘,至皮膚血管擴(kuò)張發(fā)紅為度;酒精擦浴,用30%～50%乙醇擦拭,方法同溫水擦浴;冷濕敷法,以冰水或井水浸濕毛巾擰至半干不滴水為度,敷于前額或表淺大動脈處,隔3～5分鐘更換1次;冰敷,用夾層冰帽,冰袋裝上適量小冰塊,放置在前額或表淺大動脈處,但不得放在胸、腹、枕后、陰囊等部位,視體溫變化隨時增減冰袋數(shù)目,一般使用不超過12～24小時;冰水灌腸,體溫40℃以上的清醒病人,可用4℃生理鹽水300～800ml灌腸,但腹瀉腹脹者不宜使用;冰水輸液,體溫40℃以上時,可用4℃的5%葡萄糖生理鹽水500～1　000ml靜脈滴注。藥物降溫:10%～25%安乃靜滴鼻,每側(cè)2～3滴;阿司匹林0.3～　0.6g或APC　0.42g,3次/d,退熱開始較緩慢而作用較持久;吲哚美辛25～50mg,2～3次/d,飯后或飯時服,對不易控制的發(fā)熱效果較好;索米痛片,3次/d,每次1片;針劑可用復(fù)方氨基比林注射液、阿尼利定注射液或柴胡注射液2ml肌內(nèi)注射。人工冬眠:冬眠藥物具有降溫、鎮(zhèn)靜、降低細(xì)胞氧耗量、止驚、抗休克等作用,能協(xié)同物理降溫和防止肌肉顫抖,適用于前述降溫措施后體溫仍超過40℃,尤其是煩躁、驚厥的病人。

(2)驚厥:用止痙藥,如地西泮(5～15mg/次,靜脈注射)、水合氯醛(10%溶液15～30ml,稀釋后灌腸,極量4g/d)、苯巴比妥(魯米那,100～200mg/次,肌內(nèi)注射,必要時4～6小時重復(fù)注射)、阿米妥鈉(0.1～0.25g/次,極量0.5g/次,1g/d)等。

(3)呼吸障礙和呼吸衰竭:深昏迷病人喉部痰液增多影響呼吸時,可使用排痰機經(jīng)口腔或鼻腔吸引分泌物,或采用翻身拍背、霧化吸人(α-糜蛋白酶5mg,小兒0.1mg/kg)等協(xié)助分泌物排出。分泌物黏稠者可用α-糜蛋白酶、地塞米松噴入咽喉。如痰液仍黏稠、缺氧不能改善、無咳嗽及吞咽反射時,應(yīng)立即插管或做氣管切開。因腦水腫、腦疝而致呼吸衰竭者,可給脫水藥、腎上腺皮質(zhì)激素等。出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭,如自主呼吸尚存在,但呼吸淺、不規(guī)則,可用呼吸興奮劑如洛貝林(山梗萊堿,成年人3mg/次,極量6mg/次,20mg/d)、尼可剎米(可拉明,成年人0.25～0.5g/次,極量1.25g/次)、哌甲酯、二甲弗林(回蘇林,8mg/次)等交替使用。如自主呼吸停止,立即做氣管插管或氣管切開,用機械呼吸。定時做動脈血氣分析、以指導(dǎo)治療

3.恢復(fù)期及后遺癥治療　康復(fù)治療的重點在于功能鍛煉,可用理療、體療、中藥、針灸、按摩、推拿等。

【治療方案】

1.推薦方案

(1)輕型:維生素C　0.2g,口服,3次/d,連用7天;利巴韋林1g,加入5%葡萄糖250ml靜脈滴注,2次/d,連用7天。

(2)重型:地西泮10mg靜脈注射(慢)即刻;20%甘露醇250ml靜脈滴注(20～30分鐘滴完)每4～6小時一次,連用3天;氫化可的松300mg,加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注,1次/d,連用3天。

2.可選方案　重型:甘露醇可配合呋塞米20mg靜脈注射,1次/d,連用3天。

(二)中醫(yī)

【病因病機】　中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是由于夏季感受暑熱邪氣所致,而人體正氣不足,是導(dǎo)致暑熱內(nèi)侵的重要因素。其病位在氣分和心營;其病性初期為實,后期邪熱漸減而津氣未復(fù),大多表現(xiàn)為正虛邪戀證候,或氣陰虧損,或為虛風(fēng)內(nèi)動,或為包絡(luò)痰熱未凈,或為風(fēng)痰瘀滯經(jīng)絡(luò)等。

【辨證論治】　乙腦為溫?zé)岵?病情急驟,變化復(fù)雜。其辨證主要按衛(wèi)氣營血的傳變。但根據(jù)發(fā)病的特性,體質(zhì)的強弱,氣候的燥濕,感邪的深淺,邪毒的盛弱等不同,以及臨床證候表現(xiàn),要仔細(xì)辨別,才能取得良好的療效。

1.暑犯衛(wèi)氣(輕型)

(1)主癥:發(fā)熱,熱勢較高,或微有惡寒,頭痛嘔吐,口渴,倦怠及嗜睡,頸項強直,舌質(zhì)紅,苔微黃,脈浮數(shù)。

(2)治法:辛泄暑熱,清氣解毒。

(3)處方:銀翹散。3劑,每日1劑,分2次煎服。組成:金銀花15g,連翹15g,桔梗、牛蒡子、薄荷各10g,竹葉、荊芥穗各9g,淡豆豉10g,蘆根15g,甘草6g。加減:若夾濕邪,表現(xiàn)為壯熱煩渴,汗多溺短,脘痞身重,苔黃膩,脈洪大或滑數(shù),可用白虎加蒼術(shù)湯。若頭痛甚劇者,可加鉤藤10g(后下)、僵蠶10g、蔓荊子12g。若嘔吐不止,可加竹茹10g、制半夏10g。若伴腹瀉,可加葛根15g、黃芩10g、黃連3g、滑石15g(包)。若伴便秘者,可加生大黃6g(后下)。

2.暑入陽明(普通型)

(1)主癥:高熱,心煩,頭痛頭暈,面赤氣粗,口渴汗多,或背微惡寒,苔黃燥,脈洪數(shù)或洪大。

(2)治法:清暑泄熱,益氣生津。

(3)處方:白虎加人參湯。3劑,每日1劑,分2次煎服。組成:石膏30g,知母9g,炙甘草3g,粳米15g,人參6g。加減:常酌加金銀花6g、連翹10g、竹葉6g、荷葉6g、西瓜翠衣15g等清暑透熱之品。伴抽搐者,可加鉤藤10g(后下)、僵蠶10g、地龍10g等涼肝息風(fēng)。伴神志異常者,可灌服安宮牛黃丸1?；蜃涎┑?粒。

3.氣營兩燔(普通型)

(1)主癥:高熱持續(xù),汗多煩渴,頭痛嘔吐,煩躁不安,嗜睡或昏迷,時有譫語,甚至抽搐痙攣,舌紅絳,苔黃燥而干,脈滑數(shù)。

(2)治法:清氣泄熱,涼營解毒。

(3)處方:涼營清氣湯。3劑,每日1劑,分2次煎服。組成:水牛角15g,鮮石斛18g,黑山梔子6g,牡丹皮6g,鮮生地黃18g,薄荷葉2.4g,川連3g,赤芍6g,玄參9g,生石膏24g,生甘草3g,連翹殼9g,鮮竹葉30g,茅蘆根各30g。加減:若嗜睡、昏迷、譫語者,可加遠(yuǎn)志10g、石菖蒲15g、郁金12g以開竅化痰;嚴(yán)重者給予安宮牛黃丸1粒化服。若痙厥抽搐者,可加羚羊角粉2g(分吞)、鉤藤12g(后下)、全蝎5g、蜈蚣2條以息風(fēng)止痙。若大便秘結(jié),兼有陽明腑實者,可用生大黃6g(后下)以通下泄熱。

4.暑入心營(重型)

(1)主癥:灼熱煩躁,夜寐不安,時有譫語,甚或昏迷不語,舌紅絳,脈細(xì)數(shù);或猝然昏倒,不知人事,身熱肢厥,氣粗如喘,牙關(guān)微緊或口開,舌絳,脈數(shù)。

(2)治法:涼營泄熱,清心開竅。

(3)處方:清營湯。3劑,每日1劑,分2次煎服。組成:水牛角15g(先煎),生地黃15g,玄參9g,竹葉心3g,麥冬9g,丹參6g,黃連5g,金銀花9g,連翹6g。加減:邪熱內(nèi)陷心包,出現(xiàn)神志不清者,可予安宮牛黃丸1粒、紫雪丹1粒等清心開竅之品。熱入血分,出現(xiàn)衄血、吐血、神志不清,甚至四肢抽搐、角弓反張者,可予神犀丹涼血解毒、清心開竅。

5.暑熱動風(fēng)

(1)主癥:身灼熱,四肢抽搐,甚或角弓反張,牙關(guān)緊閉,神志不清,或喉有痰壅,脈弦數(shù)。

(2)治法:涼肝息風(fēng),舒筋增液。

(3)處方:羚角鉤藤湯。3劑,每日1劑,分2次煎服。組成:羚羊角片3g(先煎),霜桑葉6g,川貝12g,生地黃、竹茹各15g,鉤藤、菊花、白芍、茯神各9g,甘草3g。加減:腑實燥結(jié)者,可加大黃6g(后下)、芒硝3g(溶服)通腑泄熱。心營熱盛者,可加水牛角15g(先煎)、玄參10g,牡丹皮10g以清營泄熱。痰壅抽搐者,可加至寶丹1?；?以滌痰開竅止痙。抽搐頻繁,難以控制者,可加全蝎5g、蜈蚣2條、地龍10g,僵蠶10g等以助息風(fēng)定痙之效。熱甚神昏譫語,甚或昏憒者,宜加服安宮牛黃丸1粒以清心開竅。若痰涎壅盛者,宜加入膽南星10g、竹瀝100ml以清熱化痰。

6.正氣外脫(極重型)

(1)主癥:高熱驟降,時見抽搐,突然喘咳欲脫,呼吸不規(guī)則,或雙吸氣樣呼吸,甚則出現(xiàn)面色蒼白,四肢厥逆,冷汗淋漓,舌紅少津,脈細(xì)數(shù)或微細(xì)欲絕。

(2)治法:益氣養(yǎng)陰,斂肺固脫。

(3)處方:生脈散。3劑,每日1劑,分2次煎服。組成:人參10g,麥冬12g,五味子6g,炙附子9g。加減:若喘咳不止可加用烏梅12g、罌粟殼9g等以斂肺定喘。若大汗淋漓,加煅龍骨30g、煅牡蠣30g等以收斂止汗。若陽氣外脫嚴(yán)重者,可酌加干姜6g、肉桂5g以回陽固脫。本證病情危篤,需中西醫(yī)結(jié)合搶救;必要時做氣管切開或應(yīng)用呼吸機。

7.正虛邪戀(恢復(fù)期)

(1)主癥:低熱不退,午后為甚,面赤,口干咽燥,心煩寐差,舌紅少津,脈虛數(shù)。

(2)治法:滋養(yǎng)肝腎,養(yǎng)陰清熱。

(3)處方:加減復(fù)脈湯。14劑,每日1劑,分2次煎服。組成:炙甘草、生地黃、白芍各18g,麥冬15g,阿膠、麻仁各9g。加減:若夜熱早涼,熱退無汗,可加青蒿10g、鱉甲10g、牡蠣20g等以退虛熱。若肢體抽搐,酌加僵蠶10g、地龍10g、全蝎5g、雞血藤15g以搜風(fēng)化痰,活血通竅。若面色少華,心悸氣短,又當(dāng)配伍黃芪20g、黨參15g、黃精15g、茯苓15g等以益氣健脾。

8.痰瘀阻絡(luò)(后遺癥期)

(1)主癥:神志呆鈍,失語,精神異常,肢體癱瘓(強直性或遲緩性),面色蒼白,舌淡或紫,脈細(xì)澀。

(2)治法:益氣活血,化痰通絡(luò)。

(3)處方:補陽還五湯。14劑,每日1劑,分2次煎服。組成:黃芪50g,當(dāng)歸10g,赤芍9g,地龍10g,川芎9g,桃仁10g,紅花5g,石菖蒲12g,郁金10g,竹葉10g,竹瀝10g,牡丹皮10g,燈心草2g,梔子6g,黃連6g,木通6g。加減:若以氣血不足為主,配黨參15g、白術(shù)15g、茯苓15g、熟地黃12g、白芍12g等以加強益氣養(yǎng)血之功。若血瘀之象明顯者,加乳香10g、沒藥10g、三棱10g、莪術(shù)10g以加強行氣破瘀之功。若以痰閉心竅為主者,重用石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志以增強化痰開竅之效。若痰濁內(nèi)蒙而致神昏或癡呆,可加服蘇合香丸1粒。若以脈絡(luò)痹阻為主者,加絡(luò)石藤15g、雞血藤15g、桑寄生20g、地龍10g、全蝎5g、蜈蚣2條以搜風(fēng)化痰通絡(luò)。本證還可配合針灸、推拿及功能鍛煉綜合治療,有利于康復(fù)。

【中成藥處方】

1.安宮牛黃丸1丸,口服,1丸/次,1次/d。組成:牛黃、麝香、朱砂、黃連、梔子、冰片、水牛角濃縮粉、珍珠、雄黃、黃芩、郁金。功效:清熱解毒,鎮(zhèn)驚開竅。用于乙腦邪入心包,高熱驚厥,神昏譫語。

2.紫雪1盒,口服,1.5～3g/次,2次/d。組成:石膏、寒水石、滑石、磁石、玄參、木香、沉香、升麻、甘草、丁香、芒硝(制)、硝石(精制)、水牛角濃縮粉、羚羊角、麝香、朱砂。功效:清熱解毒,止痙開竅。用于乙腦熱入心包、熱盛動風(fēng)致高熱煩躁,神昏譫語,驚風(fēng)抽搐,斑疹吐衄,尿赤便秘。

3.蘇合香丸1丸,口服,1丸/次,1～2次/d。組成:蘇合香、冰片、麝香、沉香、香附、乳香(制)、白術(shù)、朱砂、安息香、水牛角濃縮粉、檀香、丁香、木香、蓽茇、訶子肉。功效:芳香開竅,行氣止痛。主治:乙腦痰迷心竅所致的痰厥昏迷、卒中偏癱、肢體不利。

4.清開靈口服液1盒,口服,20～30ml/次,2次/d。組成:膽酸、珍珠母、豬去氧膽酸、梔子、水牛角、板藍(lán)根、黃芩苷、金銀花。功效:清熱解毒,鎮(zhèn)靜安神。用于火毒內(nèi)盛所致高熱不退,煩躁不安,舌質(zhì)紅絳、苔黃、脈數(shù)者。

5.牛黃清瘟丹1盒,口服,1丸/次,1次/d。組成:檀香、降香、安息香、木香、藿香、山梔子、薄荷、川芎、赤芍、紫草、紅花、蘇合香、玄參、甘草、犀角(代)、牛黃、朱砂、丹砂、麝香、雄黃、冰片。功效:清熱祛瘟,解毒避穢,開竅安神。用于乙腦心營熱盛、熱陷心包所致神昏者。

6.牛黃清宮丹1盒,口服,1丸/次,1～2次/d。組成:麥冬、金銀花、黃芩、蓮子心、天花粉、甘草、大黃、梔子、生地黃、連翹、郁金、玄參、朱砂、犀角(代)、麝香、牛黃、冰片、雄黃。功效:清熱解毒,鎮(zhèn)痙安神,止渴生津。用于小兒乙腦熱入營血、急熱驚風(fēng)、熱病神昏者。

(三)中西醫(yī)結(jié)合

【思路】　對于本病的治療,西醫(yī)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在綜合的對癥支持治療,尤其是對腦水腫、呼吸衰竭的控制,并發(fā)細(xì)菌感染則有特效的抗生素。其不足主要體現(xiàn)在至今為止尚無特效的抗病毒藥物。中醫(yī)藥的優(yōu)勢主要是能按衛(wèi)氣營血辨證論治截斷扭轉(zhuǎn)病勢,對高熱、抽搐的處理有較好的療效。在恢復(fù)期與后遺癥期,中醫(yī)藥有針灸、理療、按摩、體療等一系列的治療措施,對智力、語言和運動功能的恢復(fù)有較好療效。臨床實踐證明,中西醫(yī)結(jié)合用藥治療本病時,其抗病毒的效果較好。在輕癥階段,邪犯衛(wèi)氣時,可配合服用辨證湯藥,重用金銀花、連翹、菘藍(lán)、板藍(lán)根,及時控制病情,以免邪熱內(nèi)陷,減少一些嚴(yán)重的致命并發(fā)癥產(chǎn)生。結(jié)合用藥,高熱與抽搐的控制療效也將增加,還能提高恢復(fù)期與后遺癥期的康復(fù)速度與療效。

【處方】

1.處方一　乙腦高熱、驚厥、抽搐患者,給予西藥常規(guī)方案:地西泮10mg靜脈注射(慢)即刻!20%甘露醇250ml靜脈滴注20～30分鐘滴完,1次/(4～6)h;氫化可的松300mg,加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注,1次/d,配合中藥普濟(jì)消毒飲加減煎成120ml灌腸,1～2次/d。

2.處方二　在恢復(fù)期與后遺癥期,補陽還五湯,14劑,每日1劑,分2次煎服。加用營養(yǎng)神經(jīng)系統(tǒng)的藥物維生素B1 1.5mg,1次/d,連用14天,再配合理療等措施。

(四)注意事項

1.針對高熱用藥前后應(yīng)充分補足血容量,注意體溫、脈搏和血壓變化。冬眠降溫的藥物有氯丙嗪25～50mg肌內(nèi)注射,或加入5%～10%葡萄糖溶液500ml在1～2小時靜脈滴注完畢。如2小時后體溫不降可重復(fù)給藥1次,亦可加入異丙嗪25～50mg;氯丙嗪、異丙嗪各25～50mg加入50%葡萄糖溶液100～200ml,在10～20分鐘內(nèi)靜脈滴注完;2小時后體溫?zé)o下降趨勢者,可重復(fù)給藥,繼后隔4～6小時給維持量1次,給12～48小時后停藥。

2.對癥處理驚厥時應(yīng)對發(fā)生驚厥的原因采取相應(yīng)的措施:因腦水腫所致者,應(yīng)以脫水劑治療為主,可用20%甘露醇(0.5～1g/　kg)30分鐘內(nèi)靜脈滴完,必要時4～6小時重復(fù)使用,同時可合用呋塞米(20mg靜脈注射)、腎上腺皮質(zhì)激素(如地塞米松5mg靜脈注射),以防止應(yīng)用脫水藥后的反跳;因氣道分泌物堵塞使換氣困難致細(xì)胞缺氧者,應(yīng)吸痰、保持呼吸道通暢,必要時做插管或氣管切開給氧;兒童因高熱所致驚厥,應(yīng)迅速降溫。

3.患者病初可用廣譜抗病毒藥如利巴韋林(每日10～15mg/　kg,分2次給)靜脈滴注。α-干擾素有增強機體細(xì)胞抗病毒的能力,但其有效程度尚待進(jìn)一步明確。腎上腺皮質(zhì)激素有抗炎、退熱、降低毛細(xì)血管通透性、保護(hù)血-腦屏障、減低腦水腫、抑制免疫復(fù)合物形成、并有保護(hù)細(xì)胞溶酶體膜等作用,對重癥和早期病人可短期應(yīng)用,一般不超過5天。

4.中西醫(yī)結(jié)合處理患者的高熱、驚厥、呼吸衰竭,能更有效地截斷與扭轉(zhuǎn)病勢,但在聯(lián)合用藥時,可能在不良反應(yīng)等方面有相互影響,目前并不全部明了,宜注意觀察,謹(jǐn)慎用藥。