布氏桿菌病又稱地中海弛張熱、馬爾他熱、波浪熱或波狀熱,是由布魯桿菌引起的人畜共患性全身傳染病。臨床特征主要為長期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛及肝脾大等。本病與人類有關(guān)的傳染源主要是羊、牛及豬,其次是犬。傳播途徑包括經(jīng)皮膚黏膜接觸傳染、食用被病菌污染的食品經(jīng)消化道傳染、經(jīng)呼吸道傳染,其他如蒼蠅攜帶、蜱叮咬傳播等。人類普遍易感,病后可獲得一定免疫力。本病一年四季均可發(fā)病,但以家畜流產(chǎn)季節(jié)為多,發(fā)病率牧區(qū)高于農(nóng)區(qū),農(nóng)區(qū)高于城市,流行區(qū)在發(fā)病高峰季節(jié)(春末夏初)可呈點(diǎn)狀暴發(fā)流行,發(fā)病年齡以青壯年為主,男多于女。

本病歸屬于中醫(yī)學(xué)的“濕溫”“濕痹”等范疇,慢性期則屬“痹證”和“虛損”的范疇。

(一)西醫(yī)

【診斷要點(diǎn)】

1.病史　有流行地區(qū)居留史與病畜接觸史,進(jìn)食未嚴(yán)格消毒的乳制品及未煮熟的畜肉史。

2.癥狀　臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的低熱和不規(guī)則熱,伴有多汗、游走性關(guān)節(jié)痛,或有睪丸腫大疼痛,神經(jīng)痛。

3.體征　肝脾及淋巴結(jié)腫大,皮疹。

4.檢查

(1)血象:白細(xì)胞半數(shù)正?；蜉p度減少,淋巴細(xì)胞相對或絕對增多,可達(dá)60%以上。血沉在各期均增速。久病者有輕或中度貧血。

(2)細(xì)菌學(xué)檢查:患者血液、骨髓、乳汁、子宮分泌物均可做細(xì)菌培養(yǎng)。陽性是確診的主要依據(jù)。急性期陽性率高,慢性期低。骨髓標(biāo)本較血液標(biāo)本陽性率高。

(3)血清學(xué)檢查:血清凝集試驗(yàn)陽性或補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽性支持本病診斷。

【治療原則】

1.一般治療　急性感染期臥床休息,注意水、電解質(zhì)及營養(yǎng)的補(bǔ)充,給予足量的B族維生素和維生素C,以及易于消化的飲食。出汗要及時擦干,避免風(fēng)吹。每日溫水擦浴并更換衣褲。高熱者可用物理方法降溫。

2.藥物治療　急性期治療以抗菌為主。由于布魯菌屬為細(xì)胞內(nèi)寄生,抗菌藥物應(yīng)選擇能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的藥物。為提高療效,一般聯(lián)合用藥,且長療程。WHO推薦可用多西環(huán)素和利福平聯(lián)用,療程6周。亦有認(rèn)為多西環(huán)素每加氨基糖苷類如鏈霉素聯(lián)合肌注或口服,效果亦佳。四環(huán)素、磺胺類藥等均可用,也有較好的療效。局部關(guān)節(jié)內(nèi)積液者,可抽出內(nèi)容物后再注射鏈霉素。高熱持續(xù)不退者可應(yīng)用退熱劑。中毒癥狀重、睪丸腫痛或頑固性關(guān)節(jié)痛者可用腎上腺皮質(zhì)激素,常用氫化可的松200～300mg/d,或地塞米松10～20mg/d,稀釋后靜脈滴注,療程3～5天或依癥狀改善情況逐漸減量或停藥。且激素必須與抗生素合用;關(guān)節(jié)痛嚴(yán)重者可用5%～10%硫酸鎂濕敷;頭痛失眠者用阿司匹林、苯巴比妥等。

慢性期除抗菌治療與急性期相同外,必要時需要重復(fù)治療幾個療程。還可應(yīng)用特異性抗原療法。常用的抗原有菌苗、水解素和溶菌素等,常用靜脈注射。菌苗療法可降低機(jī)體的致敏性,近期療效較好。

【治療方案】

1.推薦方案

(1)急性期:利福平600mg,1次/d,連用6～8周;多西環(huán)素200mg,1次/d,連用6～8周。

(2)慢性期:魯?shù)履騼啥巫⑸渚绡煼?。菌苗注射劑?次注射(間隔1.5～2小時),第1次注射量稱準(zhǔn)備劑量;第2次注射量稱決定劑量。首次注射劑量一般為20萬～40萬個菌體,靜脈給藥,以后各次注射依據(jù)前一次注射后的反應(yīng)強(qiáng)度而遞增劑量,第一次注射量增至50萬個菌體時不再增加,只遞增決定量。一般一次最大劑量不超過1億個菌體,7～10次注射為1個療程。

2.可選方案

(1)急性期:四環(huán)素500mg,4次/d,連用6周;鏈霉素500mg,肌內(nèi)注射,2次/d,連用3周。本法適用于成年人急性期和有合并癥者。

(2)急性期:利福平600mg,1次/d,連用6周;氧氟沙星200mg,2次/d,連用6周。

(3)急性期:利福平900mg,1次/d,連用45天;復(fù)方磺胺甲唑2片,2次/d,連用45天。兒童劑量另算。

(4)慢性期脫敏療法:靜脈注射菌體,首次為25萬個菌體,以后依次為50萬、125萬、250萬、500萬、1　000萬、2　000萬、5　000萬、7　500萬、1億。每次注射后引起短暫發(fā)熱為有效。

(二)中醫(yī)

【病因病機(jī)】　中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病的病因是人體外感濕熱毒邪,病邪由表及里,深入中焦,潛入血液,隨血遍布全身。若熱毒壅盛,則可導(dǎo)致患者陰液虧虛,發(fā)熱煩渴;濕為勝者,則頭痛身重,四肢酸痛。濕熱浸淫則導(dǎo)致患者多汗;病程一久易導(dǎo)致氣陰兩虛,則氣短,乏力,體倦。濕熱郁阻關(guān)節(jié),則致關(guān)節(jié)舒展不利,疼痛,如兼加外邪,可導(dǎo)致各類痹證。本病的病機(jī)早期在于濕熱毒盛,晚期的病機(jī)主要是氣血虧虛導(dǎo)致風(fēng)濕痹阻。本病的病位主要在肝、脾、胃。

【辨證論治】　初起多實(shí),中醫(yī)藥治以祛邪為主,病久則以虛證為主,虛實(shí)相夾。在急性期濕熱邪毒自肌表內(nèi)侵臟腑,以邪實(shí)為主;以清利濕熱解毒為法;但應(yīng)分表濕、熱孰重孰輕。慢性期由急性期失治誤治而來,濕熱潛伏或熱去濕留,且病久正氣虧耗,衛(wèi)陽及氣血均虧虛,濕熱留存經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié),久則氣血虧虛,肝腎不足,形成痹證,故治療上既應(yīng)扶正,又要祛邪。

1.濕熱內(nèi)蘊(yùn)

(1)主癥:畏寒發(fā)熱,午后熱甚,全身疲乏,身痛,多汗?jié)褚?胃脘痞滿,納呆食少,苔膩,脈濡數(shù)。

(2)治法:利濕化濁,清熱解毒。

(3)處方:甘露消毒丹。7劑,每日1劑,分2次煎服。組成:飛滑石15g,淡黃芩10g,綿茵陳11g,石菖蒲6g,川貝母5g,木通5g,藿香4g,連翹4g,白蔻仁4g,薄荷4g,射干4g。加減:濕甚者可加厚樸10g、澤瀉10g等;若熱甚去貝母加黃連3g、金銀花10g、菘藍(lán)15g;食呆不納者可加雞內(nèi)金6g、萊菔子10g消導(dǎo)開胃。

2.濕熱傷營

(1)主癥:煩熱多汗,神疲乏力,關(guān)節(jié)疼痛,肝脾、睪丸腫痛,苔黃,脈細(xì)數(shù)。

(2)治法:清熱解毒,滋陰養(yǎng)血。

(3)處方:清營湯合三仁湯。7劑,每日1劑,分2次煎服。組成:清營湯:水牛角30g,生地黃15g,玄參9g,竹葉心3g,麥冬9g,丹參6g,黃連5g,金銀花9g,連翹6g。三仁湯:杏仁12g,飛滑石18g,白通草6g,白蔻仁6g,竹葉6g,厚樸6g,生薏苡仁18g,半夏10g。加減:如熱盛者,加地丁20g、野菊花15g、天葵子6g;咯血、便血、衄血者,加用大小薊各10g、藕節(jié)15g。

3.正虛邪戀

(1)主癥:無熱或微熱,乏力,心煩失眠,或腰腿疼痛,舌瘀苔白膩,脈沉細(xì)。

(2)治法:益氣養(yǎng)血化瘀,并清除余邪。

(3)處方:人參養(yǎng)營湯或獨(dú)活寄生湯。14劑,每日1劑,分2次煎服。組成:人參養(yǎng)營湯:黃芪12g,當(dāng)歸9g,桂心3g,炙甘草3g,橘皮6g,白術(shù)6g,人參6g,白芍18g,熟地黃9g,五味子4g,茯苓4g,遠(yuǎn)志(炒)6g。獨(dú)活寄生湯:獨(dú)活9g,桑寄生、杜仲、細(xì)辛、秦艽、茯苓、桂心、防風(fēng)、川芎、人參、甘草、當(dāng)歸、芍藥、干地黃各6g。加減:失眠甚者加用夜交藤30g、棗仁15g、遠(yuǎn)志10g鎮(zhèn)靜安神。

4.正氣虧虛,關(guān)節(jié)痹阻

(1)主癥:關(guān)節(jié)疼痛甚至畸形,體倦乏力,口干,納呆,舌淡苔膩,脈沉或澀。

(2)治法:通經(jīng)活血,消風(fēng)祛濕。

(3)方藥:獨(dú)活寄生湯。10劑,每日1劑,分2次煎服。組成:獨(dú)活9g,桑寄生15g,秦艽10g,防風(fēng)10g,細(xì)辛3g,當(dāng)歸9g,白芍9g,川芎6g,生地黃12g,杜仲9g,牛膝9g,人參5g,茯苓10g,甘草5g,桂心3g。加減:寒痹者,加川烏6g、桂枝6g;風(fēng)痹者,加靈仙10g、防己6g;關(guān)節(jié)畸形者,加炮穿山甲(代)6g、地龍10g等。

【中成藥處方】

1.甘露消毒丸1瓶,口服,9g/次,2次/d。組成:飛滑石、淡黃芩、綿茵陳、石菖蒲、川貝母、木通、藿香、連翹、白蔻仁、薄荷、射干。功效:清熱解毒,化濕辟穢。用于治療布氏桿菌病急性期濕熱內(nèi)蘊(yùn)型。

2.加味玉露散1瓶,口服,9g/次,2次/d。組成:桂枝、生石膏、豬苓、澤瀉、藿香、朱砂、琥珀、甘草、滑石、茯苓、寒水石。功效:清熱祛暑,芳香化濕。用于治療布氏桿菌病急性期濕熱內(nèi)蘊(yùn)型。

3.三仁合劑1瓶,口服,20～30ml/次,3次/d。組成:苦杏仁、飛滑石、白通草、白豆蔻(去殼)、淡竹葉、厚樸、生薏苡仁、法半夏。功效:宣化三焦,清利濕熱。用于治療布氏桿菌病急性期濕熱傷營型。

4.人參養(yǎng)營丸1盒,口服,1丸/次,2次/d。組成:人參、黃芪(炙)、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、白芍、陳皮、茯苓、熟地黃、五味子、遠(yuǎn)志、生姜、肉桂、大棗。功效:補(bǔ)益氣血,寧神益智。用于治療布氏桿菌病慢性期氣血虛弱者。

5.獨(dú)活寄生丸1盒,口服,1丸/次,2次/d。組成:獨(dú)活、桑寄生、杜仲、細(xì)辛、秦艽、茯苓、桂心、防風(fēng)、川芎、人參、甘草、當(dāng)歸、芍藥、干地黃。功效:祛風(fēng)濕,散風(fēng)寒,止痹痛,益肝腎,補(bǔ)氣血。用于治療布氏桿菌病慢性期正虛邪戀型或關(guān)節(jié)痹阻型。

6.筋骨八仙丹,口服,3～9g/次,2次/d。組成:桂枝、木瓜、牛膝、生炙芪、杜仲、補(bǔ)骨脂、片姜黃、虎骨膠、茜草、人參、當(dāng)歸身、川芎、附子、肉桂、黃柏、紫蘇、條芩、山藥、蓮子、山茱萸、茅術(shù)。功效:溫經(jīng)散寒,祛風(fēng)除濕,補(bǔ)益氣血,強(qiáng)筋壯骨。用于治療布氏桿菌病慢性期正虛邪戀型或關(guān)節(jié)痹阻型。

7.妙濟(jì)丹1盒,口服,1丸/次,2次/d。組成:川芎、杜仲、茯苓、龜甲、木瓜、川續(xù)斷、川牛膝、土茯苓、當(dāng)歸、蒼術(shù)、茴香、公丁香、母丁香、廣木香、乳香、白芍、木耳、蘇油。功效:補(bǔ)腎養(yǎng)血,強(qiáng)筋壯骨,祛風(fēng)濕,通經(jīng)絡(luò)。用于治療布氏桿菌病慢性期正虛邪戀型或關(guān)節(jié)痹阻型。

8.虎骨木瓜丸1盒,口服,2丸/次,2次/d。組成:虎骨(代)、木瓜、威靈仙(酒炙)、當(dāng)歸、青風(fēng)藤、川芎、白芷、海風(fēng)藤、懷牛膝(去頭)、人參(去蘆)、草烏(甘草、金銀花水炙)、人參、川烏(甘草、金銀花水炙)。功效:舒筋活血,散風(fēng)除濕,兼益氣血。用于治療布氏桿菌病慢性期正虛邪戀型或關(guān)節(jié)痹阻型。

(三)中西醫(yī)結(jié)合

【思路】　本病應(yīng)堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合治療。急性期抗菌治療效果較好,抗生素應(yīng)早期、足量、全程,并可根據(jù)邪毒所犯部位和虛實(shí)施以清熱除濕,解毒涼血湯藥,可加速緩解癥狀,縮短病程,減少復(fù)發(fā)。慢性期西醫(yī)尚無理想方法,中醫(yī)治療有一定優(yōu)勢,除采用抗菌治療、脫敏療法外,亦可選用具有免疫調(diào)節(jié)功能,增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬作用及抑制變態(tài)反應(yīng),具有脫敏效果的中藥,治療時間宜長,療程要足,并適當(dāng)加大藥量,當(dāng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)病變時可采用非藥物療法。

【處方】

1.處方一　對于濕熱內(nèi)蘊(yùn)型布氏桿菌病,在應(yīng)用利福平600mg,1次/d,連用6～8周及多西環(huán)素200mg,1次/d,連用6～8周的同時,辨證使用甘露消毒丹加減,7劑,每日1劑,分2次煎服。

2.處方二　對于正虛邪戀型布氏桿菌病,在應(yīng)用靜脈注射菌體的脫敏療法(參見“治療套餐”)的同時,辨證使用獨(dú)活寄生湯加減,14劑,每日1劑,分2次煎服。

(四)注意事項(xiàng)

菌苗療法適用于慢性期患者,治療機(jī)制時使敏感性增高的機(jī)體脫敏,減輕變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。但菌苗療法可引起劇烈全身反應(yīng),如發(fā)冷、發(fā)熱及原有癥狀加重,部分患者出現(xiàn)休克、呼吸困難。故肝腎功能不全者,有心血管疾病、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤、肺結(jié)核者及孕婦忌用。菌苗療法也宜與抗菌藥物同時應(yīng)用。