短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙,臨床癥狀一般持續(xù)10～15分鐘,多在1小時(shí)內(nèi),不超過24小時(shí)。不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征,結(jié)構(gòu)性影像學(xué)(CT、MRI)檢查無責(zé)任病灶。臨床表現(xiàn)為發(fā)病突然;局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀;持續(xù)時(shí)間短暫,一般10～15分鐘,多在1小時(shí)內(nèi),最長不超過24小時(shí);恢復(fù)完全,不遺留神經(jīng)功能缺損體征;多有反復(fù)發(fā)作的病史。其癥狀是多種多樣的,取決于受累血管的分布。

TIA屬于中醫(yī)學(xué)的“中風(fēng)先兆”“小中風(fēng)”“眩暈”“頭痛”“目眩”等范疇,本病病位在腦絡(luò),主要病機(jī)是氣虛血瘀,氣虛為本,血瘀為標(biāo)。血瘀是其發(fā)生發(fā)展的核心。

(一)西醫(yī)

【診斷要點(diǎn)】

1.病史　一般有高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化、心臟病、糖尿病、高脂血癥等病史。起病突然,迅速出現(xiàn)癥狀,持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí),不遺留任何后遺癥狀。常反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作時(shí)癥狀基本相似。

2.癥狀　TIA的癥狀多種多樣的,取決于受累血管的分布。

(1)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA:多表現(xiàn)為單眼(同側(cè))或大腦半球癥狀。視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑朦、霧視、視野中有黑點(diǎn),或有時(shí)眼前有陰影搖晃以及光線減少。大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無力或麻木,可以出現(xiàn)言語困難(失語)和認(rèn)知及行為功能的改變。

(2)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA:通常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失。注意臨床孤立的眩暈、頭暈或惡心很少是由TIA引起。椎-基底動(dòng)脈缺血的患者可能有短暫的眩暈發(fā)作,但需同時(shí)伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征,較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀。

3.體征　取決于受累血管的分布,如出現(xiàn)復(fù)視、一側(cè)肢體乏力麻木、偏癱、感覺障礙、眼震等,持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí),不遺留任何后遺癥狀。

4.檢查　檢查的目的在于確定或排除可能需要特殊治療的TIA的病因,并尋找可改善的危險(xiǎn)因素以及判斷預(yù)后。

(1)頭顱CT和MRI:頭顱CT有助于排除與TIA類似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變。頭顱MRI的陽性率更高,但是臨床并不主張常規(guī)應(yīng)用MRI進(jìn)行篩查。

(2)超聲檢查:頸動(dòng)脈超聲檢查應(yīng)作為TIA患者的一個(gè)基本檢查手段,?？娠@示動(dòng)脈硬化斑塊。但其對(duì)輕、中度動(dòng)脈狹窄的臨床價(jià)值較低,也無法辨別嚴(yán)重的狹窄和完全頸動(dòng)脈阻塞。

(3)彩色多普勒超聲:經(jīng)顱彩色多普勒超聲是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄的有力手段。能發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)血管狹窄、判斷側(cè)支循環(huán)情況、進(jìn)行栓子監(jiān)測、在血管造影前評(píng)估腦血液循環(huán)的狀況。

(4)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE):與傳統(tǒng)的經(jīng)胸骨心臟超聲相比,提高了心房、心房壁、房間隔和升主動(dòng)脈的可視性,可發(fā)現(xiàn)房間隔的異常(房間隔的動(dòng)脈瘤、未閉的卵圓孔、房間隔缺損)、心房附壁血栓、二尖瓣贅生物及主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化等多種心源性栓子來源。

(5)選擇性動(dòng)脈導(dǎo)管腦血管造影(數(shù)字減影血管造影,DSA):是評(píng)估顱內(nèi)外動(dòng)脈血管病變最準(zhǔn)確的診斷手段(金標(biāo)準(zhǔn))。但腦血管造影價(jià)格較昂貴,且有一定的風(fēng)險(xiǎn),其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為0.5%～1.0%。

(6)CTA(計(jì)算機(jī)成像血管造影)和MRA(磁共振顯像血管造影):是無創(chuàng)性血管成像新技術(shù),但是不如DSA提供的血管情況詳盡,且可導(dǎo)致對(duì)動(dòng)脈狹窄程度的判斷過度。

(7)其他檢查:對(duì)小于50歲的人群或未發(fā)現(xiàn)明確原因的TIA患者或是少見部位出現(xiàn)靜脈血栓、有家族性血栓史的TIA患者應(yīng)做血栓前狀態(tài)的特殊檢查。如發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間或部分凝血酶原時(shí)間等常規(guī)檢查異常,須進(jìn)一步檢查其他的血凝指標(biāo)。

臨床上沒有TIA的常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估順序和固定的輔助診斷檢查項(xiàng)目,常因人而異。如一位老年有高血壓的男性患者,有多次的單眼黑朦發(fā)作,應(yīng)盡快檢查頸動(dòng)脈;而若是個(gè)年輕女性患者,有自發(fā)性流產(chǎn)史、靜脈血栓史,多灶性的TIA就應(yīng)該檢查抗磷脂抗體等。

【治療原則】TIA是卒中的高危因素,需對(duì)其積極進(jìn)行治療,整個(gè)治療應(yīng)盡可能個(gè)體化。

1.控制危險(xiǎn)因素　低鹽低脂飲食,監(jiān)測血壓、血脂、血糖等。

2.藥物治療

(1)抗血小板聚集藥物:已證實(shí)對(duì)有卒中危險(xiǎn)因素的患者行抗血小板治療能有效預(yù)防中風(fēng)。對(duì)TIA尤其是反復(fù)發(fā)生TIA的患者應(yīng)首先考慮選用抗血小板藥物。①阿司匹林:環(huán)氧化酶抑制藥。國內(nèi)CAST試驗(yàn)曾提出150mg/d的治療劑量能有效減少卒中再發(fā)。②雙嘧達(dá)莫:環(huán)核苷酸磷酸二酯酶抑制藥,DPA緩釋藥聯(lián)合應(yīng)用小劑量ASA可加強(qiáng)其藥理作用。目前,歐洲急性腦卒中治療指南已將ASA和DPA緩釋藥的復(fù)合制劑作為首先推薦應(yīng)用的藥物。③噻氯匹定:抗血小板作用與阿司匹林或雙嘧達(dá)莫不同,不影響環(huán)氧化酶,而抑制二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)的血小板聚集,但可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少等嚴(yán)重并發(fā)癥,應(yīng)引起注意。④氯吡格雷:與噻氯匹定同屬ADP誘導(dǎo)血小板聚集的抑制藥,但不良反應(yīng)較前者為少,常用劑量為75mg/d。⑤其他:目前已有一些靜脈注射的抗血小板藥物,如奧扎格雷等。

(2)抗凝藥物:抗凝治療TIA已經(jīng)有幾十年的歷史,雖然目前尚無有力的臨床試驗(yàn)證據(jù)來支持抗凝治療作為TIA的常規(guī)治療,但臨床上對(duì)房顫、頻繁發(fā)作TIA或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA患者可考慮選用抗凝治療。

(3)鈣拮抗藥:阻止細(xì)胞內(nèi)鈣超載,防止血管痙攣,增加血流量,改善微循環(huán)。

(4)降纖藥物:降低血液纖維蛋白原含量,如巴曲酶、蚓激酶等。

【治療方案】

1.推薦方案　阿司匹林,100mg,1次/d。

2.可選方案?、俾冗粮窭?75mg,1次/d。②噻氯匹定,125～250mg,1次/d。③尼莫地平,20～40mg,3次/d。④鹽酸氟桂利嗪,5mg,每晚1次。

大多數(shù)TIA患者治療首選阿司匹林,推薦劑量為50～300mg/d。也可使用小劑量阿司匹林(25mg)加雙嘧達(dá)莫緩釋藥(200mg)的復(fù)合制劑(片劑或膠囊),2次/d。有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷,75mg/d。如果使用噻氯匹定,在治療過程中應(yīng)注意檢測血常規(guī)。頻繁發(fā)作TIA時(shí),可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物?？鼓委煵蛔鳛槌Ｒ?guī)治療。對(duì)于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者,推薦使用抗凝治療(感染性心內(nèi)膜炎除外)。經(jīng)抗血小板治療,癥狀仍頻繁發(fā)作,可考慮選用抗凝治療。TIA患者有時(shí)存在血液成分的改變,如纖維蛋白原含量明顯增高,或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療。

(二)中醫(yī)

【病因病機(jī)】其基本病機(jī)總屬陰陽失調(diào),氣血逆亂,病位在心腦,與肝腎密切相關(guān)。腦為元神之府,神明為心腦所主。病理基礎(chǔ)為肝腎陰虛。因肝腎之陰下虛,肝陽易于上亢,復(fù)加飲食起居不當(dāng),情志刺激或感受外邪,氣血上沖于腦,神竅阻塞而發(fā)病。病理因素主要為風(fēng)、火、痰、氣、瘀血等,其形成于臟腑功能失調(diào)有關(guān)。病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)。亦有學(xué)者通過臨床流行病學(xué)橫斷面調(diào)查提取短暫性腦缺血發(fā)作臨床資料,以基于熵的復(fù)雜系統(tǒng)分劃方法提取證候要素,發(fā)現(xiàn)該病存在氣滯、氣虛、痰濁、血瘀、陰虛、火熱等證候要素。進(jìn)一步對(duì)證候要素分布及組合規(guī)律進(jìn)行了分析,發(fā)現(xiàn)氣虛證和痰濁證在所有患者中所占比例最高,說明氣虛與痰濁是短暫性腦缺血發(fā)作的主要病機(jī)因素,正所謂“無虛不作?！薄盁o痰不作?！?其次還存在氣滯、火熱、陰虛證候,而血瘀證所占比例相對(duì)較小。通過證候要素之間組合分析發(fā)現(xiàn),短暫性腦缺血發(fā)作病機(jī)復(fù)雜,既可表現(xiàn)為單一證候,也可為2個(gè)、3個(gè)、4個(gè)或以上證候同時(shí)出現(xiàn)。2個(gè)證候要素組合規(guī)律顯示,氣虛痰濁復(fù)合證最多。3個(gè)證候要素組合規(guī)律顯示,氣虛、痰濁、氣滯之間組合出現(xiàn)的頻率最高。認(rèn)為短暫性腦缺血發(fā)作病機(jī)特點(diǎn)屬本虛標(biāo)實(shí),本虛的主要表現(xiàn)為氣虛,標(biāo)實(shí)則以痰濁、氣滯為主。

【辨證論治】短暫性腦缺血發(fā)作的治療原則主要是補(bǔ)虛瀉實(shí),調(diào)整陰陽氣血。虛證以肝腎虧虛居多,治宜補(bǔ)益肝腎;氣血虛者宜補(bǔ)益氣血。實(shí)證則潛陽、活血化瘀、化痰、通腑為主要治法。

1.肝腎陰虛,風(fēng)陽上擾證

(1)主癥:頭暈?zāi)垦?甚則欲仆,目脹耳鳴,心中煩熱,多夢健忘,肢體麻木,或卒然半身不遂,言語謇澀,但瞬時(shí)即過,舌質(zhì)紅,苔薄白或少苔,脈弦或細(xì)數(shù)。

(2)治法:平肝息風(fēng),育陰潛陽。

(3)處方:鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。7劑,每日1劑,分2次煎服。組成:牛膝10g,代赭石15g,生龍骨20g,生牡蠣20g,生龜甲15g,白芍10g,玄參10g,天冬15g,川楝子10g,茵陳10g,雞血藤25g,甘草6g。加減:頭痛目脹者,加夏枯草、菊花;言語謇澀甚者,加遠(yuǎn)志、石菖蒲;腰膝酸軟者,加熟地黃、山茱萸、何首烏;面紅目赤,口苦煩躁者,加龍膽草、夏枯草。

2.氣虛血瘀,脈絡(luò)瘀阻證

(1)主癥:頭暈?zāi)垦?動(dòng)則加劇,言語謇澀,或一側(cè)肢體軟弱無力,漸覺不遂,偶有肢體掣動(dòng),口角流涎,舌質(zhì)暗淡,或有瘀點(diǎn),苔白,脈沉細(xì)無力或澀。

(2)治法:補(bǔ)氣養(yǎng)血,活血通絡(luò)。

(3)處方:補(bǔ)陽還五湯加減。7劑,每日1劑,分2次煎服。組成:黃芪60～120g,川芎10g,當(dāng)歸10g,地龍10g,赤芍10g,桃仁10g,紅花6g,雞血藤20g,全蝎6g,牛膝15g,桑枝15g。加減:血壓偏高者,加珍珠母、石決明、磁石、牛膝,黃芪用量宜少;血壓偏低者,黃芪宜加量;血脂高者,加山楂、大黃;失眠者,加知母、茯神、酸棗仁;眩暈者,加菊花、蔓荊子、白芷、延胡索。

3.痰瘀互結(jié),阻滯脈絡(luò)證

(1)主癥:頭暈?zāi)垦?頭重如蒙,肢體麻木,胸脘痞悶,或卒然半身不遂,移時(shí)恢復(fù)如常,舌質(zhì)暗,苔白膩或黃厚膩,脈滑數(shù)或澀。

(2)治法:豁痰化瘀,通經(jīng)活絡(luò)。

(3)處方:黃連溫膽湯合桃紅四物湯加減。7劑,每日1劑,分2次煎服。組成:黃連6g,陳皮10g,茯苓10g,法半夏8g,枳實(shí)10g,竹茹10g,桃仁10g,紅花6g,川芎10g,生地黃15g,白芍10g,當(dāng)歸10g,全蝎6g,甘草6g。加減:痰濁較甚者加膽南星;胸脘痞悶者加厚樸、薤白等。

4.肝腎虧虛,腑氣不通證

(1)主癥:平素頭暈頭痛,煩躁易怒,因情緒過于激動(dòng)而突感頭暈加劇,偏側(cè)肢體麻木,口舌謇澀,片刻消失,顏面泛紅,目赤氣粗,口苦口臭,牙痛,便秘,舌黯紅,苔黃,脈弦滑。

(2)治法:平肝潛陽,通腑瀉熱。

(3)處方:大承氣湯合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。7劑,每日1劑,分2次煎服。組成:大黃(后下)15g,黃連5g,生地黃15g,天麻12g,鉤藤15g,牛膝15g,代赭石30g,石決明30g,夏枯草12g,枳實(shí)6g,厚樸6g,芒硝(沖)10g,生甘草6g。加減:服藥后瀉下燥屎后,減量大黃,去芒硝;頭痛、眩暈嚴(yán)重者,加蔓荊子、柴胡、川芎、菊花;煩躁不安、徹夜不眠者,加夜交藤、茯神、沙參。

【中成藥處方】

(1)銀杏葉膠囊,1盒,口服,1粒/次,3次/d。組成:銀杏葉。功效:活血化瘀、通脈舒絡(luò)。主治:血瘀引起的胸痹、中風(fēng)、半身不遂。癥見:胸痛心悸,冠心病,舌強(qiáng)語謇,半身不遂等。

(2)消栓通絡(luò)膠囊,1盒,口服,6粒/次,3次/d。組成:川芎、丹參、黃芪、澤瀉、三七、槐花、桂枝、郁金、木香、冰片、山楂。功效:活血化瘀,溫經(jīng)通絡(luò)。主治:中風(fēng)引起的半身不遂,肢體麻木。

(3)通心絡(luò)膠囊,1盒,口服,2～4粒/次,3次/d。組成:人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍、檀香、降香、乳香、酸棗仁、冰片。功效:益氣活血,通絡(luò)止痛。主治:氣虛血瘀絡(luò)阻型中風(fēng)病,癥見半身不遂或偏身麻木,口舌歪斜,言語不利。

(4)步長腦心通膠囊,1盒,口服,2～4粒/次,3次/d。組成:黃芪、丹參、當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花、乳香(炙)、沒藥(炙)、桂枝、全蝎、地龍、水蛭。功效:益氣活血、化瘀通絡(luò)。主治:氣虛血滯,脈絡(luò)瘀阻所致中風(fēng)、半身不遂、肢體麻木、口眼歪斜、舌強(qiáng)語謇及心痛胸痹、胸悶、心悸、氣短、腦梗死、冠心病心絞痛屬上述證候者。

(三)中西醫(yī)結(jié)合

【思路】中醫(yī)藥在防治腦血管疾病已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),體現(xiàn)了良好的臨床療效和安全性。近年來,隨著中成藥注射劑的大量應(yīng)用和推廣,大量的臨床實(shí)踐和科學(xué)研究證實(shí),中西醫(yī)結(jié)合治療短暫性腦缺血發(fā)作的效果確切,并且能夠降低西藥的不良反應(yīng)。

中西藥聯(lián)合抗血栓?；钛鲋谐伤幝?lián)合西藥阿司匹林、氯吡咯雷等抗血小板聚集藥物,抗血栓力度增強(qiáng),可減少西藥用藥量,如出現(xiàn)出血等不良反應(yīng),可單獨(dú)用中成藥。

【處方】

1.處方一　阿司匹林100mg,同時(shí)服用銀杏葉膠囊等活血化瘀中成藥等。

2.處方二　單獨(dú)使用活血化瘀中成藥,此法適用于對(duì)阿司匹林等有出血等不良反應(yīng)的患者。

(四)注意事項(xiàng)

1.積極防治腦血管病高危因素如高血壓病、冠心病、高脂血癥,改善生活方式,積極體育鍛煉。

2.短暫性腦缺血發(fā)作后,一定要重視,積極預(yù)防卒中發(fā)生。

3.抗血小板聚集等藥物一定要長期服用,除非出現(xiàn)不良反應(yīng)等。

4.治療后需隨訪,如出現(xiàn)一側(cè)肢體麻木、乏力等卒中癥狀,3小時(shí)內(nèi)就診。

5.阿司匹林的不良反應(yīng)如下。

(1)惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛(由于本品對(duì)胃黏膜的直接刺激引起)等胃腸道反應(yīng)(發(fā)生率3%～9%),停藥后多可消失。長期或大劑量服用可有胃腸道出血或潰瘍。

(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng):出現(xiàn)可逆性耳鳴、聽力下降,多在服用一定療程,血藥濃度達(dá)200～300μg/ml后出現(xiàn)。

(3)過敏反應(yīng):出現(xiàn)于0.2%的患者,表現(xiàn)為哮喘、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫或休克。多為易感者,服藥后迅速出現(xiàn)呼吸困難,嚴(yán)重者可致死亡,稱為阿司匹林哮喘。有的是阿司匹林過敏、哮喘和鼻息肉三聯(lián)征,往往與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)。

(4)肝、腎功能損害,與劑量大小有關(guān),尤其是劑量過大使血藥濃度達(dá)250μg/ml時(shí)易發(fā)生。損害均是可逆性的,停藥后可恢復(fù)。但有引起腎乳頭壞死的報(bào)道。

(5)逾量或中毒表現(xiàn):①輕度。即水楊酸反應(yīng),多見于風(fēng)濕病用本品治療者,表現(xiàn)為頭痛、頭暈、耳鳴、耳聾、惡心、嘔吐、腹瀉、嗜睡、精神紊亂、多汗、呼吸深快、煩渴、手足不自主運(yùn)動(dòng)(多見于老年人)及視力障礙等。②重度?？沙霈F(xiàn)血尿、抽搐、幻覺、重癥精神紊亂、呼吸困難及無名熱等;兒童患者精神及呼吸障礙更明顯;過量時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查可有腦電圖異常、酸堿平衡改變(呼吸性堿中毒及代謝性酸中毒)、低血糖或高血糖、酮尿、低鈉血癥、低鉀血癥及蛋白尿。