（一）經(jīng)皮冠脈介入治療和溶栓治療

冠脈內(nèi)介入治療較靜脈溶栓治療更有優(yōu)勢：①減少了顱內(nèi)出血的風險；②減少了溶栓后輸血的可能；③降低了心肌梗死近期和遠期的病死率；④再發(fā)心肌缺血的可能；⑤梗死相關(guān)冠脈再閉塞的發(fā)生率。

對于首診于小醫(yī)院的胸痛患者或在某些地區(qū)無法進行經(jīng)皮冠脈介入治療。需要根據(jù)入院時心電圖、臨床表現(xiàn)及血清生化標記物和影像學檢查結(jié)果對患者進行初步危險分層。判斷可能從溶栓治療中獲益的患者尤為重要。胸痛發(fā)作時間短、有大面積廣泛心肌梗死表現(xiàn)者將從再灌注治療中最為獲益。對于大部分患者，應(yīng)用上文所述ST段偏移分析方法，可以作出急性心肌梗死的正確判斷。由于缺少有經(jīng)驗的醫(yī)生、缺少設(shè)施完備的心臟介入中心，Topol等建議設(shè)立地區(qū)性的“急救中心”，擁有有經(jīng)驗的醫(yī)護人員，能處理大量急性心肌缺血患者。

（二）識別高?；颊?/p>

根據(jù)以下4點，篩選需行冠脈內(nèi)介入治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者：①缺血區(qū)的面積和嚴重程度；②有傳導(dǎo)障礙（詳見第三節(jié)）；③危險指數(shù)；④胸痛發(fā)作距入院時間。

（1）心肌缺血區(qū)面積的評估：如上所述，通過心電圖分析，可以迅速判斷ST段抬高型心肌梗死患者心肌缺血的面積。

左心室前壁梗死：通過分析ST段偏移方向，可以顯示前降支閉塞部位。離發(fā)出前降支部位越近，缺血面積越大。

左心室下后壁梗死：右冠脈近端閉塞（V4R導(dǎo)聯(lián)）時，右心室受累，發(fā)生高度房室阻滯的可能性大。

左心室后壁梗死：后壁缺血的程度可通過胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低的導(dǎo)聯(lián)數(shù)目以及ST段壓低的程度來判斷。

左心室后側(cè)壁梗死Ⅰ，aVL，V3和V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示左心室后側(cè)壁心肌缺血。

（2）心肌缺血的嚴重程度；Sclarovsky和Birnbaum等指出，通過心電圖可以判斷典型急性ST抬高型心肌梗死的心肌缺血程度。將冠脈閉塞后心肌缺血的程度從輕到重分為3級（圖5－87至圖5－89）。

圖5－87　下壁和前壁心肌梗死Ⅰ級心肌缺血。A．急性下后側(cè)壁心肌梗死。注意Ⅱ，Ⅲ，aVF，V5和V6導(dǎo)聯(lián)T波對稱高尖，無ST段偏移；B．急性前壁心肌梗死。V2～V5導(dǎo)聯(lián)T波對稱高尖，無ST段偏移

圖5－88　下壁和前壁心肌梗死2級心肌缺血。A．急性下后壁心肌梗死。Ⅱ，Ⅲ，aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，無QRS波終末部變形。B．急性前壁心肌梗死。注意胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，無QRS波終末部變形

圖5－89　下壁和前壁心肌梗死3級心肌缺血。A．急性下后壁心肌梗死。Ⅱ，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，QRS波終末部變形，J點抬高／R波振幅＞0．5。B．急性前壁心肌梗死。V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，QRS波終末部變形，S波消失

1級：T波對稱高尖，無ST段抬高。

2級：ST段抬高，無QRS波終末變形。

3級：QRS波終末變形，ST段抬高，J點抬高幅度／R波振幅＞0．5。

作者還分析了3個不同級別患者的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)其預(yù)后與住院期間病死率、心肌梗死最終范圍、左心室功能障礙的嚴重程度以及病死率相關(guān)。

早期再灌注治療（胸痛癥狀發(fā)作后2h）對于2級和3級心肌缺血患者同樣受益。晚期再灌注治療的患者受益較少，3級心肌缺血患者住院期間的病死率很高。上述情況表明，心肌缺血的級別與癥狀發(fā)作時間長短相關(guān)，可判斷心肌缺血是否能逆轉(zhuǎn)。3級心肌缺血患者并發(fā)癥的發(fā)生率很高，如高度房室阻滯、再梗死等。這些資料表明，3級心肌缺血患者應(yīng)盡早行經(jīng)皮冠脈介入治療。

（3）危險指數(shù)：除心電圖分析之外，還可以借助以下指標對急性ST段抬高型心肌梗死患者進行危險分層。近來，Wiviott等報道的危險指數(shù)，通過分析大批臨床試驗中接受溶栓治療患者年齡、生命體征等準確判斷患者住院期間的病死率（表5－3）。

表5－3　急性ST段抬高型心肌梗死患者住院期間病死率與危險指數(shù)的關(guān)系

注：除外心率＜30／min和＞150／min的患者。危險指數(shù)＝心率×（年齡／10）×2／收縮壓

（4）胸痛發(fā)作距入院時間：心肌缺血時ST段改變的情況對在灌注治療是否可行起決定性作用。識別能從開通犯罪冠脈、阻滯或降低心肌細胞損傷壞死中獲益的患者。遺憾的是，胸痛發(fā)作距心電圖診斷急性心肌梗死之間的時間間隔一般較長，心肌細胞已經(jīng)從缺血階段開始進入壞死階段，心電圖出現(xiàn)病理性Q波。那么，怎樣確定再灌注治療的時間窗呢？

時間窗：再灌注治療的首要原則是冠脈閉塞后盡早開通冠脈，而沒有明確的時間限制。從出現(xiàn)癥狀至心肌壞死之間的時間窗也受缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)情況或冠脈間歇性閉塞的影響。

一過性病理性Q波：首先要認識到病理性Q波并不是心肌壞死的同一語。廣泛心肌缺血可引起一過性病理性Q波，這是由于記錄電極下心肌細胞缺血喪失激動能力，出現(xiàn)傳導(dǎo)延遲所致。新出現(xiàn)病理性Q波的患者應(yīng)接受再灌注治療，其能挽救大面積瀕死心肌。ST段抬高心肌梗死心電圖QRS波呈QR型時，再灌注治療可能使病理性Q波消失，限制心肌壞死的范圍（圖5－90）。大面積前壁心肌梗死，新出現(xiàn)右束支阻滯，也可以出現(xiàn)上述類似情況（圖5－91）。

與接受溶栓治療的患者不同，接受經(jīng)皮冠脈介入治療的患者，開放閉塞冠脈減少心肌壞死的效果一般不受患者胸痛癥狀持續(xù)時間的影響。對于癥狀出現(xiàn)時間超過3h，尤其是大面積心肌缺血的患者，經(jīng)皮冠脈介入治療較溶栓治療能挽救更大面積的瀕死心肌。

圖5－90　A．急性前間隔心肌梗死。aVL和V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波。B．溶栓治療成功后，病理性Q波消失，提示該部分心肌組織存活

圖5－91　大面積嚴重前壁心肌缺血致右束支阻滯時的病理性Q波。A．急性前壁心肌梗死患者，由于前降支第一間隔支近端閉塞，患者入院時心電圖表現(xiàn)為獲得性右束支阻滯，V1導(dǎo)聯(lián)呈QR型；B．經(jīng)皮冠脈成形術(shù)，心肌再灌注3min后心電圖顯示右束支阻滯消失，V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波終末倒置。PR間期從0．24s（A）縮短至0．16s（B）。上述表現(xiàn)提示前間隔心肌再灌注，房室結(jié)以下部位傳導(dǎo)恢復(fù)正常