【術(shù)前護(hù)理】

1．一般準(zhǔn)備

（1）術(shù)者要向患者及家屬講明手術(shù)的主要操作過程、危險(xiǎn)性、可能的并發(fā)癥及其處理措施。

（2）詳細(xì)詢問過敏史，包括食物、藥物、碘和金屬過敏史。

（3）觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈或雙側(cè)股動(dòng)脈和足背動(dòng)脈搏動(dòng)并聽診有無血管雜音，擬行橈動(dòng)脈途徑手術(shù)者，需做Allen試驗(yàn)并將結(jié)果記錄在手術(shù)申請(qǐng)單上。

（4）深吸氣、屏氣、咳嗽及床上排尿、排便訓(xùn)練。

（5）雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮（橈動(dòng)脈途徑的雙上肢備皮）。

（6）對(duì)過度緊張焦慮的患者，術(shù)前一晚給適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥口服，保證休息。

（7）術(shù)前6h禁食、禁水并建立靜脈通道酌情補(bǔ)液。

（8）簽署手術(shù)知情同意書。

（9）核實(shí)手術(shù)押金的落實(shí)情況。

2．常規(guī)檢查項(xiàng)目

（1）血、尿、糞常規(guī)及糞隱血。

（2）血生化（尤其腎功能、肝功能、電解質(zhì)、心肌標(biāo)記物）和血清學(xué)檢查。

（3）檢測(cè)血小板聚集功能，了解有無阿司匹林和（或）氯吡格雷抵抗。

（4）心電圖和（或）Holter檢查，以了解術(shù)前心肌缺血的部位、程度和有無影響手術(shù)安全的心律失常。

（5）心肌梗死或心功能不全的患者，術(shù)前行超聲心動(dòng)圖檢查，了解室壁運(yùn)動(dòng)、有無室壁瘤、左心室附壁血栓和左心室功能，以便判斷靶病變部位和選擇恰當(dāng)?shù)难\(yùn)重建策略。

3．藥物準(zhǔn)備

（1）術(shù)前3～5d開始口服氯吡格雷75mg／d，阿司匹林100～150mg／d；如為急診手術(shù)，術(shù)前未用抗凝藥者，應(yīng)于術(shù)前嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg。

（2）在進(jìn)行介入操作前，確認(rèn)患者已經(jīng)肝素化。

（3）對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，他汀類藥物其重要性不亞于抗血小板藥物。

4．特殊準(zhǔn)備

（1）對(duì)術(shù)中急性閉塞風(fēng)險(xiǎn)高、心功能較差和高危左主干病變等患者，要事先通知心血管外科做急診搭橋手術(shù)的準(zhǔn)備。

（2）對(duì)術(shù)前腎功能異常（尤其肌酐清除率＜30ml／min）的患者，術(shù)前6～12h至術(shù)后12h持續(xù)靜脈輸入等滲生理鹽水1～1．5ml／（kg·h）水化治療，監(jiān)測(cè)尿量，對(duì)左心功能不全者要監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和合理使用利尿藥；術(shù)中使用等滲對(duì)比劑并嚴(yán)格控制用量。

5．導(dǎo)管室護(hù)理

（1）物品準(zhǔn)備

①儀器的準(zhǔn)備：熟練掌握各種監(jiān)測(cè)儀器的使用。確保各種搶救儀器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，如心電監(jiān)測(cè)儀、呼吸機(jī)、除顫儀、臨時(shí)起搏器、主動(dòng)脈球囊反搏泵（intra aortic balloon pump，IABP）及旋磨儀、吸引器、輸液泵、給氧系統(tǒng)等。

②常規(guī)手術(shù)器械包的準(zhǔn)備：手術(shù)器械包嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期檢查消毒日期。

③PCI器械的準(zhǔn)備：術(shù)中導(dǎo)管材料要準(zhǔn)備齊全，要求護(hù)士要熟悉各種導(dǎo)管、支架、導(dǎo)絲的型號(hào)、直徑、長(zhǎng)度、用途，及時(shí)檢查導(dǎo)管的消毒日期。

④急救藥品的準(zhǔn)備：導(dǎo)管室常用的急救藥品主要有血管活性藥，如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素等；抗心律失常藥，如利多卡因、胺碘酮、阿托品、普羅帕酮等；抗栓藥物，如肝素、氯吡格雷、替羅非班（血小板Ⅱb／Ⅲa受體拮抗藥）；抗過敏藥物，如苯海拉明、地塞米松等；降壓藥物和血管擴(kuò)張藥，如卡托普利片、硝苯地平片、合貝爽針劑、硝酸甘油針劑、硝普鈉針劑等；其他，甲氧氯普胺、維生素B6及毛花苷C、呋塞米、氨茶堿等。急救藥品要天天交接，及時(shí)補(bǔ)充數(shù)量。

（2）術(shù)前護(hù)理配合

①認(rèn)真查對(duì)病歷，了解患者姓名、年齡及各種檢查結(jié)果，如生化、凝血檢查、傳染病系列（乙肝5項(xiàng)、HIV及TP抗體）、X線胸片、心臟彩超、腹部B超等。

②將患者平臥于導(dǎo)管室床上，連接心電監(jiān)測(cè)，連接吸氧管，檢查靜脈通道。

③備好術(shù)中臺(tái)上常規(guī)用藥，硝酸甘油10mg加入0．9%生理鹽水100ml內(nèi)（1ml＝100μg硝酸甘油）、利多卡因200mg，肝素鹽水（0．9%生理鹽水500ml＋肝素2　000U）。不銹鋼無菌盤內(nèi)放入配好的肝素鹽水用于術(shù)中沖洗各種導(dǎo)管。

④準(zhǔn)備無菌手術(shù)操作臺(tái)：提供術(shù)中所用物品、手術(shù)器械、動(dòng)脈鞘管、三連三通、三環(huán)注射器、高壓連接管、造影導(dǎo)管、造影導(dǎo)絲、穿刺針、靜脈輸液管、無菌手套。

⑤協(xié)助術(shù)者穿好無菌手術(shù)衣，戴無菌手套。

⑥協(xié)助術(shù)者用消毒液給患者手術(shù)部位進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍在手術(shù)野及其外15cm以上，部位由內(nèi)向外擦拭2遍，鋪無菌手術(shù)單時(shí)準(zhǔn)確到位。從上到下一次鋪好，切勿移動(dòng)，以防污染手術(shù)野。

⑦血管床的影像增強(qiáng)器、操作手柄、鉛屏風(fēng)等可能與患者和術(shù)者在術(shù)中接觸的一切物品需用特制的無菌塑料罩套好，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

⑧與術(shù)者連接肝素鹽水、對(duì)比劑、連接三連三通管、連接壓力換能器并測(cè)零點(diǎn)。連接時(shí)要特別注意各輸液管道的排氣情況，防止在介入操作時(shí)出現(xiàn)冠脈內(nèi)氣栓，給患者帶來不必要的危險(xiǎn)。

【術(shù)中護(hù)理配合】　術(shù)中要保持靜脈輸液、對(duì)比劑、氧氣各種管道的通暢。遵醫(yī)囑根據(jù)患者體重給予肝素化，手術(shù)超過1h提醒醫(yī)師追加肝素1　000～2　000U，對(duì)比劑超過300ml時(shí)，提醒醫(yī)師。

專職監(jiān)測(cè)護(hù)士術(shù)中要密切監(jiān)測(cè)患者的血壓、心律、心率、動(dòng)脈壓波形的變化，準(zhǔn)確記錄壓力數(shù)據(jù)，若壓力曲線不好要及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)師，必要時(shí)停止操作，待壓力恢復(fù)后再進(jìn)行。

巡回護(hù)士術(shù)中要密切觀察患者術(shù)中的主訴、神志、生命體征的變化及皮膚有無過敏反應(yīng)。巡回護(hù)士要準(zhǔn)確記錄介入手術(shù)部位，手術(shù)步驟，手術(shù)開始、結(jié)束時(shí)間，手術(shù)參與者術(shù)中消耗材料，詳細(xì)準(zhǔn)確記錄患者的血壓、心律、心率及球囊支架擴(kuò)張的時(shí)間、壓力。巡回護(hù)士要做到及時(shí)、準(zhǔn)確、有效為臺(tái)上手術(shù)醫(yī)師提供各種專用器械（各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊、支架），熟練操作各種監(jiān)測(cè)儀器，調(diào)節(jié)各種儀器的參數(shù)（心電監(jiān)測(cè)儀、呼吸機(jī)、除顫器、臨時(shí)起搏器、IABP及血管內(nèi)超聲儀、旋磨儀），醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后要迅速、準(zhǔn)確完成各種處置，配合醫(yī)師處理突發(fā)的臨床事件，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

【術(shù)后護(hù)理】

1．一般護(hù)理

（1）介入手術(shù)的患者回到病房后進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，要嚴(yán)密觀察患者的心率、心律、血壓及心電圖變化，告知患者如有胸悶、胸痛、出汗、心慌等不適應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員，須高度重視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)支架血栓形成或冠狀動(dòng)脈急性再閉塞，立即采取必要措施。

（2）查看血管穿刺部位有無出血、血腫，比較雙側(cè)肢體的皮膚溫度、顏色、靜脈回流及足背動(dòng)脈（或橈動(dòng)脈）搏動(dòng)情況。股動(dòng)脈穿刺部位彈力繃帶加壓包扎12h，之后改成非加壓包扎，12～24h可以在床上活動(dòng)，無血管并發(fā)癥者24h后可下床活動(dòng)。橈動(dòng)脈穿刺者腕關(guān)節(jié)制動(dòng)24h，術(shù)后3h放松繃帶，6h后取下彈力繃帶。

（3）對(duì)臥床期間排尿困難者，可在醫(yī)師協(xié)助下在床上排尿，仍排尿困難者，應(yīng)及時(shí)導(dǎo)尿，以免因?yàn)槟蜾罅粢鹦穆省⒀獕翰▌?dòng)。

（4）術(shù)后可進(jìn)食清淡、易消化飲食，鼓勵(lì)患者應(yīng)少量多次飲水，一般為6～8h內(nèi)飲水1　000～2　000ml，以利于對(duì)比劑的排泄，減輕對(duì)腎的損害。

（5）置入藥物洗脫支架者，術(shù)后雙聯(lián)抗血小板時(shí)間至少12個(gè)月（阿司匹林100mg／d，氯吡格雷75mg／d），之后阿司匹林長(zhǎng)期服用；期間注意監(jiān)測(cè)血小板數(shù)目、血小板聚集功能和有無消化道出血等情況；對(duì)于術(shù)后需要持續(xù)靜脈輸注GPⅡb／Ⅲa受體拮抗藥者，要監(jiān)測(cè)血小板聚集功能和血小板數(shù)目，防止致命性出血并發(fā)癥的發(fā)生。

（6）監(jiān)測(cè)心電圖變化，術(shù)后6h常規(guī)復(fù)查CK及CK－MB及肌鈣蛋白的變化，了解有無術(shù)后新發(fā)心肌梗死。

（7）對(duì)于具有對(duì)比劑腎病高危因素的患者，術(shù)后2～3d要及時(shí)復(fù)查腎功能。

2．并發(fā)癥的觀察和處理

（1）嚴(yán)重心律失常：由導(dǎo)管壓力嵌頓堵塞冠狀動(dòng)脈，靜脈推注對(duì)比劑時(shí)間過長(zhǎng)、量過多，或冠狀動(dòng)脈病變使對(duì)比劑排出不暢、淤滯、冠狀動(dòng)脈內(nèi)缺血所致。多源性室性期前收縮、短暫性室性心動(dòng)過速往往為一過性，不產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床后果。心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)可引起血流動(dòng)力學(xué)異常；心室顫動(dòng)、心室停搏可危及生命。術(shù)中操作者動(dòng)作應(yīng)輕柔，減少對(duì)冠狀動(dòng)脈的刺激，盡可能減少靜脈推注對(duì)比劑劑量，縮短推注時(shí)間。一旦發(fā)生冠狀動(dòng)脈內(nèi)對(duì)比劑淤滯、壓力下降、心律失常，應(yīng)立即撤出心導(dǎo)管并囑患者用力咳嗽，排出對(duì)比劑。心室顫動(dòng)者應(yīng)立即除顫。如患者原有房室傳導(dǎo)阻滯或竇性心律失常，尤其是右冠狀動(dòng)脈病變者，行PTCA前安置臨時(shí)心臟起搏器保護(hù)。

（2）血管迷走神經(jīng)反射：表現(xiàn)為血壓降低，心率進(jìn)行性緩慢，面色蒼白、出汗、惡心等。護(hù)理措施：術(shù)后嚴(yán)密觀察心率及血壓變化，保持液路通暢，拔管前鞘管周圍皮下注射利多卡因減輕疼痛，拔管時(shí)備好急救藥品，在拔管過程中及拔管后密切監(jiān)測(cè)血壓變化，隨時(shí)配合搶救。當(dāng)迷走反射發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即使患者頭偏向一側(cè)，中流量吸氧，遵醫(yī)囑分別迅速補(bǔ)液并靜脈注射阿托品對(duì)抗迷走神經(jīng)作用，提升心率，使用多巴胺維持血壓，并給予生理鹽水補(bǔ)液，直至血壓、心率穩(wěn)定。

（3）穿刺部位出血和血腫：發(fā)生出血或血腫的危險(xiǎn)因素有患者的年齡、性別、體重，周圍血管病變情況，高血壓、抗血栓治療強(qiáng)度，操作過程，術(shù)后活動(dòng)時(shí)間等。預(yù)防關(guān)鍵在于術(shù)前合理控制血壓，術(shù)中提高動(dòng)脈穿刺成功率和操作技能，術(shù)后嚴(yán)格壓迫止血及制動(dòng)。

（4）可疑腹膜后出血者：應(yīng)快速靜脈補(bǔ)液，爭(zhēng)取時(shí)間行超聲和腹部CT檢查明確診斷；對(duì)確診腹膜后出血者，根據(jù)血壓、血紅蛋白（或血細(xì)胞比積）變化，快速補(bǔ)液或輸血，如補(bǔ)液或輸血中血壓仍難維持者，急診外科手術(shù)修補(bǔ)。

（5）發(fā)生動(dòng)靜脈瘺者，先保守治療，無效者請(qǐng)外科手術(shù)修補(bǔ)。

（6）發(fā)生假性動(dòng)脈瘤者，根據(jù)超聲檢查結(jié)果采取手工壓迫、超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)注射凝血酶粉的方法消除瘤腔，之后理療促進(jìn)積血吸收。

（7）因臥床導(dǎo)致下肢深靜脈血栓者，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早給予抗凝或溶栓治療，無效者請(qǐng)血管外科取栓或者放置下腔靜脈濾器。

（8）術(shù)前存在腎功能損害者，術(shù)后繼續(xù)水化治療12h，600mg乙酰半胱氨酸，每日2次口服，連服1～2d；監(jiān)測(cè)血肌酐變化，必要時(shí)血濾或透析治療，防止永久性腎功能不全發(fā)生。

（9）心絞痛復(fù)發(fā)且持續(xù)不緩解者，尤其伴有心電圖缺血改變或較術(shù)前缺血加重者，應(yīng)急診復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影了解是否發(fā)生了支架內(nèi)血栓。

（10）對(duì)于發(fā)生了支架內(nèi)血栓者，根據(jù)現(xiàn)有條件、患者血流動(dòng)力學(xué)情況、靶血管供血范圍、術(shù)者對(duì)手術(shù)成功的把握以及患者和家屬的愿望，選擇藥物治療（包括溶栓、抗血小板和抗凝治療等），再次PCI或急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

【健康指導(dǎo)】

1．預(yù)防危險(xiǎn)因素　冠心病是多種危險(xiǎn)因素作用于不同環(huán)節(jié)所致，應(yīng)積極控制危險(xiǎn)因素，如高血壓、高血脂、高血糖、肥胖及吸煙。

2．調(diào)整生活方式　低脂低膽固醇飲食，肥胖者限制熱量攝入，控制體重；戒煙限酒；堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，鍛煉身體，保持平和心情；避免飽餐，防止便秘，堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查。

3．堅(jiān)持按醫(yī)囑服用抗凝藥物　支架是一種金屬異物，血液中的血小板和纖維蛋白在支架處沉積，形成血栓。為了防止支架內(nèi)血栓形成，除了術(shù)中常規(guī)應(yīng)用肝素外，術(shù)后必須進(jìn)行全身肝素化治療。因此患者要掌握出血的常見癥狀和體征，如皮下有無淤血、牙齦有無出血、黑糞等。

4．定期復(fù)查　術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查，以便及時(shí)調(diào)整藥物，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)處理。