急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點。病變程度輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好，又稱為輕癥急性胰腺炎。少數(shù)重者的胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高，稱為重癥急性胰腺炎。對于輕癥急性胰腺炎以內(nèi)科治療為主。重癥急性胰腺炎目前較為公認的治療策略為：早期無菌性壞死以內(nèi)科為主，重點清除毒素、提高抵抗力、維持器官功能穩(wěn)定，當(dāng)發(fā)生壞死感染后則應(yīng)予手術(shù)治療。

一、病例介紹

【病例簡介】　患者，女性，68歲，身高168cm，體重86kg。因腹脹、心慌、全身不適1d入院，查體：血壓164／112mmHg，心率120／min，肺部聽診正常，腹部膨隆，上腹稍有壓痛，腹水征陽性，腸鳴音弱，雙下肢無水腫，既往有高血壓病史。入院檢查：體溫正常，心率120／min；心電圖ST段抬高，X線胸片正常；胸腹部CT：心包積液，腹腔中量積液，膽囊結(jié)石，胰腺水腫；化驗檢查：心肌酶譜正常，血常規(guī)：白細胞12．07×109／L，中性粒細胞0．87。血淀粉酶754U（溫氏單位），尿淀粉酶3　192U（溫氏單位）。以急性胰腺炎轉(zhuǎn)入ICU治療，轉(zhuǎn)入后心率145／min，血壓84／62mmHg。考慮患者容量不足給予補液，床旁B超檢查了解膽道、胰腺情況，檢查過程中患者突感不適，心率159／min，血壓無明顯變化，繼而出現(xiàn)呼吸困難，SPO2由96%下降至87%（吸氧5L／min），哮鳴音，立即給予毛花苷C（西地蘭）0．4mg緩慢靜脈推注并氣管插管呼吸機輔助呼吸，心率降至140／min，血壓112／68mmHg，SPO298%，按重癥胰腺炎治療并給予禁飲食、補液、生長抑素、抑酸、抗感染及營養(yǎng)支持，并行持續(xù)性血液透析（CRRT）36h。

【病例特點】

1．老年患者，68歲。

2．肥胖，體重86kg。

3．有高血壓病史，血壓164／112mmHg。

4．心功能不全，心電圖ST段抬高，心包積液。

5．超聲檢查證實膽囊結(jié)石。

6．胰腺炎，超聲檢查胰腺水腫，血淀粉酶754U（溫氏單位），尿淀粉酶3　192U（溫氏單位）。

7．腹腔積液，超聲檢查腹腔中量積液。

8．曾有心肺功能不全，檢查過程中突感不適，心率159／min，血壓無明顯變化，繼而出現(xiàn)呼吸困難，SPO2由96%下降至87%（吸氧5L／min），哮鳴音，給予毛花苷C（西地蘭）0．4mg緩慢靜脈推注并氣管插管呼吸機輔助呼吸，心率降至140／min，血壓112／68mmHg，SPO298%。

【診斷依據(jù)】

1．肥胖。

2．膽囊結(jié)石病史。

3．超聲檢查胰腺水腫，腹腔積液，血尿淀粉酶升高。

4．血常規(guī)：白細胞12．07×109／L，中性粒細胞0．87。

5．治療過程出現(xiàn)胰腺周圍組織壞死、腹腔感染及膿腫。

【治療經(jīng)過】

1．1周后血尿淀粉酶降至正常，停呼吸機輔助呼吸，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)支持治療3周，病情突然加重，高熱、呼吸困難，血尿淀粉酶再度升高。B超、CT示：胰腺周圍壞死組織明顯，左側(cè)結(jié)腸旁溝腹膜外軟組織壞死。

2．在全身麻醉下行胰腺及左側(cè)腹外側(cè)壞死組織清除及膿液引流術(shù)。術(shù)中取出大量胰腺壞死組織及左側(cè)髂腰部膿腫，術(shù)后體溫降至正常。

3．1個月后出現(xiàn)高熱，B超提示左髂窩膿性包塊，再次手術(shù)行髂窩膿腫引流術(shù)。后因胰瘺治療半年痊愈。

【經(jīng)驗教訓(xùn)】

1．要預(yù)防胰腺炎的發(fā)生，應(yīng)清淡飲食，減輕體重，降低血脂水平。肥胖者多有高脂血癥，急性胰腺炎約1／4的病人有高脂血癥，可能因胰腺的小血管被凝聚的血清脂質(zhì)顆粒栓塞，另外因高濃度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯，釋出大量游離脂肪酸，造成胰腺小血管的損害并栓塞。當(dāng)血中甘油三酯達到5～12mmol／L時，則可出現(xiàn)胰腺炎。本例為肥胖患者，發(fā)病可能與肥胖有關(guān)。

2．控制高血壓、積極治療心臟疾病，有益于急性胰腺炎的預(yù)防。胰腺小動、靜脈急性栓塞、梗阻，發(fā)生胰腺急性血循環(huán)障礙而導(dǎo)致急性胰腺炎，這一現(xiàn)象已被證實。Reily給豬造成心包堵塞誘發(fā)心源性休克，觀察胰腺的血流動力學(xué)，發(fā)現(xiàn)胰腺血流不均勻地減少比單獨休克動物的心排血量降低明顯，胰腺缺血的增加是由于選擇性胰腺血管收縮和灌注壓降低所引起的。在心源性休克時發(fā)生的胰腺缺血，主要是由于選擇性胰腺血管收縮。本例患者伴有高血壓、心臟病病史，導(dǎo)致本次胰腺炎發(fā)病也可能與該病有關(guān)。

3．應(yīng)積極治療膽結(jié)石。據(jù)文獻報道，2／3的急性胰腺炎患者患有膽結(jié)石，5%的膽結(jié)石患者可引發(fā)急性胰腺炎，故患膽結(jié)石者，應(yīng)積極預(yù)防、治療并發(fā)急性胰腺炎。本例患者有膽囊結(jié)石病史，是否與以上分析的一樣，有待今后進一步研究。

4．應(yīng)重視急性胰腺炎對心血管的損害。重型胰腺炎可見驟然死亡病例，尸檢時發(fā)現(xiàn)心臟有明顯的損害，如心肌梗死、心內(nèi)膜炎或傳導(dǎo)系統(tǒng)損害，現(xiàn)今認為是胰酶進入血循環(huán)，引起冠狀動脈痙攣，胰蛋白酶及多肽類物質(zhì)直接損害心肌。本例為高血壓，心臟病患者。發(fā)病后心包內(nèi)有積液，心率較快，出現(xiàn)心肺功能不全，不能排除急性胰腺炎對心血管的損害。

二、臨床解析

【分類】　急性胰腺炎是常見的急腹癥之一，多見于青壯年，女性高于男性（約2∶1）。其發(fā)病僅次于急性闌尾炎、腸梗阻、急性膽囊炎膽石癥。主要病因為胰管阻塞、胰管內(nèi)壓力驟然增高和胰腺血液淋巴循環(huán)障礙等引起胰腺消化酶對其自身消化的一種急性炎癥。急性出血壞死型占2．4%～12%，其病死率高，達30%～50%。本病誤診率高達60%～90%。

1．病因分類?、倌懯约毙砸认傺?；②酒精性急性胰腺炎；③家族性高脂血癥性急性胰腺炎；④繼發(fā)于甲狀旁腺腫瘤的急性胰腺炎；⑤手術(shù)后急性胰腺炎；⑥繼發(fā)于胰腺癌的急性胰腺炎；⑦繼發(fā)于腮腺炎的急性胰腺炎；⑧特發(fā)性急性胰腺炎等。此分類法不是完善的分類法。

2．病理分類法（秦保明分類法）?、偌毙运[型胰腺炎；②急性出血型胰腺炎；③急性壞死型胰腺炎；④急性壞死出血型胰腺炎（出血為主）；⑤急性出血壞死型胰腺炎（壞死為主）；⑥急性化膿型胰腺炎。此分類不實用，因為臨床難以取得病理形態(tài)學(xué)證實。

3．臨床分類

（1）第一次馬賽會議分類（1963）：急性胰腺炎、復(fù)發(fā)性急性胰腺炎、慢性胰腺炎、慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎。

（2）第二次馬賽會議分類（1984）：①輕型。無胰腺實質(zhì)壞死，僅有間質(zhì)水腫，胰周脂肪可壞死。可進展為重型。②重型。具有胰周和胰內(nèi)脂肪和實質(zhì)壞死、出血，病變呈局灶性或彌漫性。

（3）亞特蘭大分類（1992）：急性間質(zhì)性胰腺炎（輕型急性胰腺炎）、急性壞死性胰腺炎（重型急性胰腺炎）。

4．孕婦急性胰腺炎發(fā)病率高于正常人　懷孕期女性的整個體內(nèi)環(huán)境會經(jīng)歷一系列變化：雌激素增加會使血液和膽汁中的膽固醇濃度增高，孕激素增加使膽道張力下降、膽囊排空時間延長，造成膽汁淤積；孕后期子宮還會壓迫膽道，使膽汁的分泌活動不暢，這些變化都可能使膽固醇沉積形成膽結(jié)石，堵住膽汁的“去路”，使膽汁逆流到胰管，又進一步造成胰液不暢，誘發(fā)胰腺炎。

另外，在多種激素的共同影響下，孕期女性體內(nèi)的物質(zhì)代謝不同以往，出現(xiàn)高脂血癥，也即通常所說的高血脂，加上一些準(zhǔn)媽媽擔(dān)心寶寶營養(yǎng)不夠，忽略營養(yǎng)均衡，攝入過量的高蛋白和高脂肪，使血液中膽固醇和甘油三酯的水平顯著上升，到孕后期更是達到高峰，加重了肝、膽、胰臟的負擔(dān)，同樣容易誘發(fā)急性胰腺炎。

發(fā)病隱蔽易被誤診為臨產(chǎn)。即使對于普通人來說，重癥急性胰腺炎的死亡率也達15%～30%，孕婦患重癥急性胰腺炎的死亡率更是正常人的2倍，即使孕婦的急性胰腺炎僅屬于輕癥，多數(shù)都要進入ICU治療，因為輕癥急性胰腺炎也有可能在懷孕后期或產(chǎn)褥期逐漸發(fā)展為重癥，或者出現(xiàn)呼吸障礙、休克、肝腎功能障礙等并發(fā)癥，胎盤早剝、死胎或早產(chǎn)風(fēng)險顯著上升。

更危險的是，急性胰腺炎的發(fā)病隱蔽，沒有特征性的臨床表現(xiàn)，患者多數(shù)只會感到惡心、嘔吐、上腹痛等癥狀，容易被當(dāng)成是慢性胃炎、膽囊結(jié)石等疾病。再者，胰腺本來就是腹膜后器官，女性懷孕時子宮脹大、腹膜一撐開，胰腺和腹膜的距離隔得更遠，發(fā)生胰腺炎時孕婦可能只會感到腰背部的帶狀疼痛，更容易和孕婦常有的腰部酸痛混淆。因此，孕婦胰腺炎的誤診率達30%～60%，一些患者會被當(dāng)做早產(chǎn)、臨產(chǎn)等產(chǎn)科癥狀，延誤治療時機。

【病因?qū)W】　迄今仍不十分明了，乃因動物模型與臨床間差異較大。從資料看，胰腺炎的病因與下列因素有關(guān)。

1．梗阻因素　由于膽道蛔蟲、乏特壺腹部結(jié)石嵌頓、十二指腸乳頭縮窄等，導(dǎo)致膽汁反流。一般情況下膽汁逆流入胰管并不發(fā)生胰腺炎，必須造成胰管內(nèi)一個高壓環(huán)境，如膽管下端明顯梗阻，膽道內(nèi)壓升高，高壓的膽汁逆流胰管，造成胰腺腺泡破裂，胰酶進入胰腺間質(zhì)而發(fā)生胰腺炎。動物實驗證明，低壓灌注胰管無急性胰腺炎發(fā)生，當(dāng)壓力過高時則出現(xiàn)急性胰腺炎。臨床上也可見到，當(dāng)行ERCP檢查時，若灌注壓力過高則發(fā)生急性胰腺炎。胰管經(jīng)高壓灌注后，通過電子顯微鏡觀察，見破裂的部位在胰小管與腺泡的交接處，再沿著細胞的胞質(zhì)膜與基底膜之間滲透，最后破壞基底膜而滲至結(jié)締組織中。膽道有結(jié)石未造成壺腹部梗阻又未引起膽液高壓逆流入胰管，則不應(yīng)謂之膽源性急性胰腺炎。

有學(xué)者對大量術(shù)中膽道造影病例進行分析，發(fā)現(xiàn)有胰腺炎病史者其膽胰管的局部解剖的一些特點：如胰管較粗，膽胰管間角度較大，共同通道較長，膽囊管及膽總管亦較粗，膽石多而小、形狀不規(guī)則等，均利于膽囊內(nèi)小結(jié)石移行于膽總管，并在壺腹部暫時停留、阻塞，而引起胰腺炎。

有時當(dāng)結(jié)石通過Oddi括約肌時（特別是形狀不規(guī)則的），造成括約肌痙攣，則高壓的膽汁逆流入胰管而誘發(fā)胰腺炎。當(dāng)膽道感染時細菌經(jīng)過膽、胰共同的淋巴管回流入胰腺，加上Oddi括約肌有不同程度的狹窄，而引起胰腺炎的發(fā)生。

2．酒精因素　長期飲酒者容易發(fā)生胰腺炎，其發(fā)病機制：①酒精刺激胃的壁細胞產(chǎn)生大量胃酸，胃酸至十二指腸刺激腸壁的S細胞及小腸壁的Ⅰ細胞，產(chǎn)生CCK－PZ，在短時間胰管內(nèi)形成一高壓環(huán)境；②由于酒精經(jīng)常刺激十二指腸壁，腸壁充血水腫，并波及十二指腸乳頭，造成膽胰管開口相對的梗阻；③長期飲酒胰管內(nèi)蛋白質(zhì)分泌增多，而形成胰管內(nèi)的“蛋白栓”（intraductal protein plug），造成胰腺管梗阻。在此基礎(chǔ)上當(dāng)大量飲酒和暴食，促進胰酶大量分泌，致使胰腺管內(nèi)壓力驟然上升，引起胰腺泡破裂，胰酶進入腺泡之間的間質(zhì)促發(fā)急性胰腺炎。酒精與高蛋白高脂肪餐同時攝入，不僅胰酶分泌增加，同時引起高脂蛋白血癥。這時胰脂肪酶分解甘油三酯釋出游離脂肪酸而損害胰腺。

3．血管因素　胰腺小動、靜脈急性栓塞、梗阻，發(fā)生胰腺急性血循環(huán)障礙而導(dǎo)致急性胰腺炎，這一現(xiàn)象已被證實。有學(xué)者用直徑8～20μm的微粒體做胰腺動脈注射，則引起實驗性胰腺炎。Popper在胰腺炎的尸檢中，發(fā)現(xiàn)胰血管中有動脈粥樣化血栓。

另一種血管因素是建立在胰管梗阻的基礎(chǔ)上，當(dāng)胰管梗阻后，胰管內(nèi)高壓，則將胰酶被動性的“滲入”間質(zhì)，由于胰酶的刺激則引起間質(zhì)中的淋巴管、靜脈、動脈栓塞，繼而胰腺發(fā)生缺血壞死。

Reily給豬造成心包堵塞誘發(fā)心源性休克，觀察胰腺的血流動力學(xué)，發(fā)現(xiàn)胰腺血流不均勻地減少比單獨休克動物的心排血量降低較明顯，胰腺缺血的增加是由于選擇性胰腺血管收縮和灌注壓降低所引起的。在心源性休克時發(fā)生的胰腺缺血，主要是由于選擇性胰腺血管收縮。

Castillo等研究300例體外循環(huán)手術(shù)病人，以觀察體外循環(huán)對胰腺有無損傷。在術(shù)后1d、2d、3d、7d、10d分別測定血淀粉酶、胰同工酶、脂酶。80例中23例有腹部發(fā)現(xiàn)，3例發(fā)生嚴(yán)重胰腺炎，11%術(shù)后死于繼發(fā)性胰腺炎。

4．外傷和醫(yī)源性因素　胰腺外傷使胰腺管破裂，胰液外溢以及外傷后血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致急性重型胰腺炎。醫(yī)源性胰腺炎一是胃切除時發(fā)生，特別是在胃竇或十二指腸后壁潰瘍，穿透至胰腺，對胰腺上的潰瘍面進行搔刮而形成胰漏，胰液漏出對胰腺進行自我消化。另外是手術(shù)并未涉及胰腺，多因在胰腺鄰近器官手術(shù)引起Oddi括約肌水腫，使胰液引流不暢，損傷胰腺血運，刺激迷走神經(jīng)，使胰液分泌過多等。

5．感染因素　急性胰腺炎可以發(fā)生各種細菌感染和病毒感染，如腮腺炎病毒、腺病毒、甲型肝炎病毒以及細菌性肺炎等感染。病毒或細菌通過血液或淋巴進入胰腺組織，引起胰腺炎。一般情況下，感染均為單純水腫性胰腺炎，出血壞死性胰腺炎者較少。

6．代謝性疾病　高鈣血癥引起的胰腺炎，可能與鈣鹽沉積形成胰管內(nèi)鈣化，阻塞胰管使胰液進入間質(zhì)發(fā)生胰腺炎；促進胰液分泌；胰蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橐鹊鞍酌赣嘘P(guān)。急性胰腺炎約1／4的病人有高脂血癥，可能因胰腺的小血管被凝聚的血清脂質(zhì)顆粒栓塞，另外因高濃度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯，釋出大量游離脂肪酸，造成胰腺小血管的損害并栓塞。當(dāng)血中甘油三酯達到5～12mmol／L時，則可出現(xiàn)胰腺炎。

7．其他因素　藥物過敏、藥物中毒、血色沉著癥、腎上腺皮質(zhì)激素、遺傳等。

8．中年人易發(fā)急性胰腺炎的原因　中年人宴請和飯局較多，每每宴會時多是菜肴豐富、好酒誘人，飲食上不節(jié)制，極易發(fā)生急性胰腺炎。普查資料表明，中年是膽結(jié)石好發(fā)年齡段，而膽結(jié)石又極易引起急性胰腺炎，可見，急性胰腺炎青睞中年人是有原因的。

中年人要預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生，必須注意：①忌暴飲暴食。無論何時、何地、何種場合，飲食均應(yīng)清淡一些，切忌進食大魚大肉等油膩食物或酗酒。②積極治療膽結(jié)石。據(jù)文獻報道，2／3急性胰腺炎患者患有膽結(jié)石，5%膽結(jié)石患者可引發(fā)急性胰腺炎，故患膽結(jié)石者，應(yīng)積極預(yù)防、治療并發(fā)急性胰腺炎。

【發(fā)病機制】　急性胰腺炎的發(fā)病機制主要是由于胰酶對胰腺的自我消化，對其周圍組織的消化，從而繼發(fā)一系列的器官功能障礙。胰腺含有非常豐富的消化酶：蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。胰腺腺泡分泌的酶主要有胰蛋白酶、糜蛋白酶、羧肽酶、彈性酶、磷脂酶A2、硬蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶等。正常情況下除脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶是以活性型存在外，其他的均是以非活性狀態(tài)存在。在病理情況下，這些酶在胰腺導(dǎo)管及細胞內(nèi)被活化后即可引起胰腺炎的發(fā)生。

1．胰酶在胰腺管內(nèi)活化。由于各種因素使膽汁、十二指腸液、腸酶、乳化脂肪、溶血卵磷脂等反流于胰管，則使胰管內(nèi)的各種酶原活化，活化的酶對胰腺組織自我消化而發(fā)生胰腺炎。

2．胰酶在細胞內(nèi)活化。胰腺泡細胞內(nèi)的酶原顆粒，因其中含有胰腺自身分泌的蛋白酶抑制因子（PSTI）防止細胞內(nèi)酶活化。在細胞內(nèi)形成的一種溶酶體酶，正常情況下此酶和酶顆粒是分離的。在致病因子作用下，則酶顆粒和溶酶體通過一種吞噬現(xiàn)象而融合，在pH低的情況下致使酶原在細胞內(nèi)活化，而損害細胞自身。若胰酶流入組織間，將使胰腺病變進一步加重并引起鄰近的臟器損害，病變繼續(xù)發(fā)展則可發(fā)生多器官損傷。

3．近年來進行深入的研究發(fā)現(xiàn)，胰蛋白酶和抗胰蛋白酶系統(tǒng)、磷脂酶A和血栓素A2、胰腺血循障礙、氧自由基、細胞膜的穩(wěn)定性以及內(nèi)毒素等在急性胰腺炎的發(fā)病機制中起重要作用。

（1）胰蛋白酶－抗胰蛋白酶系統(tǒng)：胰腺分泌多種抗胰蛋白酶因子，它能阻止胰蛋白酶的自身激活和自身消化。重型胰腺炎時局部的抗胰蛋白酶消耗，致使胰酶無限制的活化和自身消化。中胰蛋白酶（MT）是不受抗胰蛋白酶抑制的，其含量在胰液中不及胰蛋白酶的10%，但活性比胰蛋白酶高3倍，對胰蛋白酶抑制因子有對抗作用，它對胰腺的完整性以及胰外組織的損害是一嚴(yán)重的威脅。

實驗證明抗胰蛋白酶治療急性胰腺炎療效是明顯的。干凍血漿內(nèi)含有大量的抗胰蛋白酶，用干凍血漿于急性胰腺炎病人，不僅補充了膠體，同時補充了抗胰蛋白酶。

（2）磷脂酶A和血栓素A2：磷脂酶A（PLA）被稱為急性胰腺炎發(fā)病機制的“關(guān)鍵酶”。胰腺腺泡細胞的自身消化與PLA直接相關(guān)。急性胰腺炎起始時，PLA酶原被膽鹽、胰蛋白酶、鈣離子和腸肽等激活，繼而PLA水解腺泡細胞膜的卵磷脂，生成游離脂肪酶（FFA）及溶血卵磷脂，后者可使細胞膜崩潰，則細胞內(nèi)各種消化酶釋出，而致胰腺出血壞死及全身各器官損害。PLA在急性胰腺炎病人的血漿中存在兩種不同的類型。當(dāng)PLA從膜磷脂分解FFA和溶血卵磷脂的過程中，產(chǎn)生一種血栓素A2，它使血管強烈收縮。當(dāng)血栓素A2（TXA2）病理性增多，以及TXA2／PGI2的失調(diào)則可導(dǎo)致胰腺的供血發(fā)生障礙，同時使細胞內(nèi)溶酶體膜破壞及細胞內(nèi)鈣離子增加。當(dāng)阻止TXA2的增加和維持TXA2／PGI2的平衡，則能有效地控制急性胰腺炎的發(fā)展。

（3）溶酶體酶：以往認為急性胰腺炎時胰酶的激活是在腺泡的細胞外，近年發(fā)現(xiàn)酶原的激活可以通過溶酶體水解酶的作用在腺泡的細胞內(nèi)發(fā)生。它的pH較低，在酸性環(huán)境中能使胰蛋白酶抑制因子失活，而導(dǎo)致胰酶在細胞內(nèi)激活。有人認為胰蛋白酶原在腺泡內(nèi)被溶酶體激活是胰酶自身消化和胰腺出血的重要一步。Wilson的研究認為溶酶體的參與是酒精性急性胰腺炎的重要原因。

（4）胰腺血循環(huán)障礙：胰腺炎時胰腺的血流量反而減少，這一點與其他組織迥然不同，而且胰腺組織對血流量的改變亦很敏感。在急性重型胰腺炎（急性出血性胰腺炎），胰腺血流量明顯減少。在急性水腫型胰腺炎時，由于胰腺組織進行性缺血，若不予以解除，則因進行性缺血而致急性出血性胰腺炎。其原因是胰腺腺泡之間的血管栓塞以至梗阻，則胰腺缺血而發(fā)生壞死并且病變進行性加重。胰腺血循障礙另一因素是由于炎癥刺激毛細血管，特別是微小的靜脈被栓塞進一步引起回流發(fā)生障礙，這是病變加重的又一原因。據(jù)研究，酒精性胰腺炎的發(fā)病，血循環(huán)障礙起著重要的作用。Ssafey等認為毛細血管的通透性增加是急性胰腺炎早期的重要病理生理現(xiàn)象。因而若能改善毛細血管的通透性，則對急性胰腺炎的治療尤為有益。毛細血管的通透性與氧自由基密切相關(guān)。Ven Ooijen的實驗指出，TXA2的增加是缺血所致的急性胰腺炎的關(guān)鍵因素，當(dāng)缺血、缺氧則激活血小板，血小板的聚集加上TXA2的作用，又加重了胰腺組織的缺血。

（5）氧衍生自由基：近來的研究提示，氧自由基參與了急性胰腺炎的病理生理過程。氧自由基可以被體內(nèi)的氧化物岐化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）清除。氧化物岐化酶（SOD）存在于細胞液和線粒體中，是清除體內(nèi)活性氧的特異性酶，可以加快活性氧岐化反應(yīng)的速度，使正常代謝所產(chǎn)生的活性氧無害化。過氧化氫酶（CAT）可催化H2O2還原生成H2O，是細胞的一個重要的氧自由基的清除劑。谷光甘肽過氧化物酶存在于胞質(zhì)和線粒體中，并參與多種過氧化物的還原反應(yīng)。

正常生理條件下，氧自由基與清除系統(tǒng)是平衡的。當(dāng)氧自由基與清除系統(tǒng)的功能下降，導(dǎo)致活性氧對胰腺的損害。氧自由基可以使蛋白質(zhì)、核酸、脂質(zhì)和多糖等大分子損害，則胰腺的毛細血管通透性增加，導(dǎo)致胰腺水腫、出血和組織變性、壞死。在急性胰腺炎時，胰腺組織的SOD降低，血中的SOD活性增強，這是由于氧自由基引起的脂質(zhì)過氧化物增加所致。氧自由基還可使膜的穩(wěn)定性降低，則胰腺腺細胞溶酶體釋放以及各種胰酶的活化釋放；氧自由基又可激活磷脂酶A，從而使胰腺細胞膜上的卵磷脂分解，進一步造成胰腺組織的損傷。有人用SOD、CAT靜脈注射，見其活性時間很短，僅幾分鐘。故有人將這兩種酶與大分子聚合體乙烯乙二醇（PGE）結(jié)合，則在血漿中可以保持活性30～40h，使大鼠的胰腺炎明顯減輕。

（6）其他：內(nèi)毒素血癥亦參與急性胰腺炎的發(fā)展過程。它是由急性胰腺炎時所產(chǎn)生的內(nèi)毒素血癥，反過來又加重了胰腺的損傷。有人認為內(nèi)毒素損害線粒體結(jié)構(gòu)，影響ATP酶和氧化磷酸化偶聯(lián)過程，使能量代謝發(fā)生障礙；改變機體免疫功能；直接破壞單核吞噬細胞系統(tǒng)細胞內(nèi)的溶酶體膜，從而造成細胞損害；并能使機體發(fā)生一系列的病理改變：血管舒縮功能、血小板及白細胞下降等。

總之，急性胰腺炎的發(fā)病機制是復(fù)雜的，由于各種酶的作用可使胰腺細胞的細胞膜、細胞器均可發(fā)生正、負作用。目前對其正處于深入研究階段，深信急性胰腺炎的發(fā)病，往往不是單一的機制，而是多種因素相互促進，形成一惡性循環(huán)鏈。較好地切斷此鏈，則急性胰腺炎的治療將出現(xiàn)一個飛躍。

【病理學(xué)】

1．促胰液素（胰泌素）　由25個氨基酸組成的多肽，其分泌細胞分布在十二指腸和空腸上端，當(dāng)小腸腔內(nèi)pH減低時，則刺激促胰液素分泌增加。促胰液素增加HCO3－分泌，其增加量與劑量有關(guān)。大劑量的促胰液素可抑制胰酶的分泌。當(dāng)慢性胰腺炎時，胰腺對促胰液素刺激的反應(yīng)降低。

2．血管活性腸肽（VIP）　小腸黏膜提取的具有強烈的擴血管作用的多肽，分子結(jié)構(gòu)與促胰液素近似，分泌VIP的細胞遍及整個腸道，以回腸最高，它亦存在于腸壁的神經(jīng)末梢，因而認為它亦屬于一種神經(jīng)遞質(zhì)。

3．CCK－PZ　由十二指腸及空腸黏膜提取的一種肽類物質(zhì)，它可刺激胰腺分泌大量胰液，稱之促胰酶素。與縮膽囊素相同，同時有收縮膽囊和松弛括約肌的作用，故稱為縮膽囊素－促胰酶素（cholecystokinin－pancreozymin，CCK－PZ）。

4．抑制胰液分泌的物質(zhì)

（1）胰高血糖素，可抑制促胰液素刺激時所引起的HCO3－的分泌。其抑制效應(yīng)與劑量成正比。同時對CCK刺激胰酶分泌呈競爭性抑制。

（2）降鈣素：可抑制促胰液素或CCK刺激的胰腺分泌，其作用并不伴降低血鈣，故不是由于低血鈣所致。

（3）腎上腺素及去甲基腎上腺素：是刺激α－腎上腺素能受體的藥物，通過引起強烈的血管收縮，減少正常胰腺或受刺激的胰腺的分泌。但如果血管收縮作用被α－腎上腺素能受體抑制藥所消除時，則去甲基腎上腺素反而增加胰腺的水與電解質(zhì)分泌。

（4）抗膽堿能藥物：如阿托品等均能減少胰腺的分泌，其作用在對抗迷走神經(jīng)興奮方面勝于對抗CCK的直接刺激。

【急性胰腺炎對全身各系統(tǒng)的影響】

1．急性胰源性肺衰竭　急性胰腺炎，特別是急性重型胰腺炎對呼吸功能的影響，早在數(shù)十年前已被臨床醫(yī)生注意。主要表現(xiàn)為氣急、發(fā)紺等表現(xiàn)。自20世紀(jì)70年代以來對其認識逐步加深，證實為成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

ARDS是重型急性胰腺炎常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，急性重型胰腺炎有進行性呼吸困難者占14．2%～33%（首次發(fā)病者更為多見）。出現(xiàn)呼吸困難的病人中，死亡率高達30%～40%。1974年Feller分析200例急性胰腺炎，其中83例系重癥患者，18例有呼吸衰竭，17例（不吸氧）動脈血氧分壓低于9．33kPa者為38%。從發(fā)病早期的肺功能檢查觀察，顯示肺的吸氣容量降低、阻力升高、肺的彌散能力亦下降。從實驗性急性胰腺炎的觀察，表現(xiàn)有動靜脈分流量增加，每分鐘呼吸容量、氧耗量、肺的穩(wěn)定性指數(shù)均有降低。急性呼吸功能不全可發(fā)生于急性胰腺炎的早期，動脈血低氧血癥是早期常見的癥狀，可發(fā)生于胸部X線片尚未出現(xiàn)改變之前。1974年Olsen報道一組病例（100例），80例做胸部X線檢查，25%有胸膜滲出、肺不張、肺炎等。

（1）急性胰腺炎所致的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）原因甚多，尚無十分明確的論點，綜合當(dāng)前一些學(xué)者的觀點如下。

①關(guān)于胰酶的作用：糖類酶對組織似乎無害，而蛋白類和脂肪類酶則是致病的重要因素。胰蛋白酶包括胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、羥基肽酶原、氨基肽酶、彈性蛋白酶原、膠原蛋白酶等。其中胰蛋酶原和彈力蛋白酶原的作用最重要?；罨囊鹊鞍酌笌缀蹩梢约せ钏械囊让福部杉せ钜蜃英?，繼而激活凝血、纖溶、補體、激肽等多個酶系統(tǒng)。胰蛋白酶（Try）是一種肽鏈內(nèi)切酶，人體Try可分為Try－Ⅰ和Try－Ⅱ兩種。Try－Ⅰ是一種陽離子蛋白質(zhì)，Try－Ⅱ是一種陰離子蛋白質(zhì)。正常人血中Try為300～460ng／dl，當(dāng)急性胰腺炎時可高10倍以上。彈力蛋白酶在肺出血和肺水腫中起主要作用，也引起血管壁破壞，還可水解彈性纖維，并作用于其他多種蛋白質(zhì)底物，如血紅蛋白、酪蛋白、纖維蛋白、白蛋白等。脂肪酶類包括脂肪酶、共脂酶、膽固醇脂酶、磷脂酶A原。前三者主要是通過水解相應(yīng)的底物，產(chǎn)生游離脂肪酸（FFA），F(xiàn)FA既可引起組織損傷，又是細胞毒性產(chǎn)物，可使細胞變性、壞死、溶解，對肺有明顯的損傷。磷脂酶A（PLA）分解卵磷脂也能產(chǎn)生FFA和溶血卵磷脂。PLA可被Try激活，PLA可分為PLA1和PLA2兩種，后者穩(wěn)定，一般所產(chǎn)的PLA是指PLA2。PLA的作用：水解卵磷脂，產(chǎn)生FFA和溶血卵磷脂；水解肺表面活性物質(zhì)，引起肺不張；水解細胞膜上的磷脂，影響細胞膜通透性；水解線粒體膜上含磷脂的酶，從而影響細胞的氧化磷酸化過程；降低肺細胞溶酶體的穩(wěn)定性，使其釋放，從而破壞組織，使肺灌注異常。

活化的Try能激活血中多個酶系統(tǒng)，改變血的黏滯度，肺灌注不足，則肺功能降低，表面活性物質(zhì)合成減少，代謝產(chǎn)物在局部堆積，肺血管受損則通透性高。在急性胰腺炎時，多數(shù)情況下是心輸出量高，外周血管阻力降低，呈高動力循環(huán)狀態(tài)，這可能與肺動－靜脈分流明顯增加有關(guān)。一部分肺組織灌注不足，另一部分肺組織灌注過度現(xiàn)象，它可能是胰源性肺損傷的另一特點。

②凝血系統(tǒng)的作用：急性胰腺炎時釋放Try入血，激活凝血系統(tǒng)，引起肺血栓形成和栓塞，在栓塞的基礎(chǔ)上釋放組胺、5－羥色胺等血管活性物質(zhì)，引起肺血管收縮，血管內(nèi)膜損傷、通透性增加，肺水腫形成。

③補體系統(tǒng)的作用：補體是血中一組免疫球蛋白分子。一旦被激活，即形成連鎖反應(yīng)而產(chǎn)生許多具有活性的碎片和復(fù)合物分子，導(dǎo)致多方面的損傷效應(yīng)。如C3a、C5a、C567可使血管旁肥大細胞釋放組胺，使血管功能紊亂和內(nèi)膜損傷。補體（C3）被Try激活，C3亦可通過激活因子Ⅶ間接被激活。補體的損傷既是全身性的，肺部損傷當(dāng)然亦不例外。

此外，激肽類物質(zhì)通過Try的激活后，亦可使肺受損，血管擴張。損傷血管內(nèi)膜，增加血管通透性等。

近年來自由基在胰腺炎時所致的肺損害亦引起許多人的重視。如O2－、H2O2、OH－均為過氧化分解磷脂后釋放的物質(zhì)，引起血管功能紊亂、內(nèi)膜紊亂、通透性增加，還可使支氣管平滑肌收縮、黏膜水腫等。

另一些病例由于急性胰腺炎時，嚴(yán)重的脫水則血液為高凝狀態(tài)，同時血管內(nèi)膜常有內(nèi)膜炎，則集聚的血小板、白細胞、紅細胞將微血管栓塞。也有的病例由于急劇腹痛，通過神經(jīng)反射，加之兒茶酚胺、組胺等物質(zhì)的作用，使肺的小動脈痙攣。組胺除使小動脈收縮外，亦可引起小靜脈收縮，此外還有其他因素如急性胰腺炎時腹脹、膈肌抬高、胸膜滲出等，均可影響呼吸。少數(shù)病例因急性胰腺炎時纖維蛋白增多，積聚于肺內(nèi)嚴(yán)重影響了氣體的交換。

（2）當(dāng)肺衰竭發(fā)生時，發(fā)現(xiàn)肺的重量增加，突變，并有散在的多發(fā)性出血點。鏡檢可見肺間質(zhì)充血、水腫、肺泡內(nèi)外出血。有時可見局灶性肺泡塌陷融合。肺衰時功能殘氣量下降，死腔量與潮氣量之比增大，肺分流量增大，而肺的彌散能力下降。過度換氣則發(fā)生呼吸性堿中毒。由于乳酸血癥逐漸加重，以及二氧化碳排出受阻，最后可成為呼吸性、代謝性酸中毒。

2．急性重型胰腺炎心血管的改變　重型胰腺炎可見驟然死亡病例，尸檢時發(fā)現(xiàn)心臟有明顯的損害，如心肌梗死、心內(nèi)膜炎或傳導(dǎo)系統(tǒng)損害。

急性胰腺炎對心血管的損害，原因尚不甚明了。現(xiàn)今認為系胰酶進入血循環(huán)，引起冠狀動脈痙攣，胰蛋白酶及多肽類物質(zhì)直接損害心肌；胰腺炎性滲出液積存于腹膜后，刺激腹腔神經(jīng)叢，反射性廣泛性血管痙攣等因素。有人認為系胰腺內(nèi)含有心肌抑制因子，其根據(jù)是將胰腺做成勻漿，注入動脈體內(nèi)可抑制心肌用氧。亦有人提出在急性胰腺炎時，釋放某種物質(zhì)，使心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)興奮而致心律失常，以至心室顫動。

3．急性胰腺炎時的腎衰竭　腎衰竭的發(fā)生屢見不鮮，除因低血容量外，正常的血容量者亦常見到，其原因是，胰酶產(chǎn)生的蛋白分解產(chǎn)物是腎臟的毒性物質(zhì)，它作用于腎小球及腎小管，造成上皮細胞腫脹、脫落、壞死等改變；纖維蛋白及纖維蛋白原亦可沉積于腎小球上；內(nèi)毒素又使腎小動脈阻力加大，而使腎血流量降低。

4．精神神經(jīng)系統(tǒng)的改變　表現(xiàn)為譫妄、恍惚、昏迷以至精神失常等現(xiàn)象。感染、中毒、高熱以及長期嗜酒酒精中毒等是精神癥狀的原因。近年來發(fā)現(xiàn)急性重型胰腺炎時，產(chǎn)生大量的磷酸脂酶A，它與神經(jīng)系統(tǒng)有強烈的親和力并損害神經(jīng)。另外分解腦細胞的卵磷脂酶所產(chǎn)生的溶血卵磷脂，它為蛇毒成分具有強烈的神經(jīng)毒性。少數(shù)病人由于血循中的胰脂肪酶增多，而使顱內(nèi)脂肪壞死、軟化或出血，成為胰源性腦病。

5．電解質(zhì)的改變　重型胰腺炎時脂肪酶將中性脂肪分解為甘油及脂肪酸，后者與鈣結(jié)合而皂化，引起急性低鈣已為我們所熟知。此外當(dāng)急性重型胰腺炎時釋放胰高糖素，它促使甲狀腺釋放降鈣素而抑制甲狀旁腺自骨骼中動員鈣，但正常人注射胰高糖素，并未引起低血鈣，因此現(xiàn)今有人認為低鈣的原因系甲狀旁腺素被蛋白酶分解，而不能維持鈣的水平。以上兩種情況經(jīng)注甲狀旁腺素均可奏效。

【臨床表現(xiàn)】　急性胰腺炎的病理變化的不同階段，其全身反應(yīng)亦不一樣，即使是同樣為出血壞死性胰腺炎，由于發(fā)病時間、機體的狀況亦可表現(xiàn)有較大的差異。概括的表現(xiàn)是：急性水腫型胰腺炎主要癥狀為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱。而出血壞死型胰腺炎的癥狀除上述情況外，又因胰腺有出血、壞死和自溶，可出現(xiàn)休克、高熱、黃疸、腹脹以至腸麻痹、腹膜刺激征以及皮下出現(xiàn)淤血斑等。

1．腹痛，最早癥狀，往往在暴飲暴食或極度疲勞后發(fā)生，多突然發(fā)作，位于上腹正中或偏左。疼痛為持續(xù)性進行性加重，似刀割樣，向背部、脅部放射。劇烈的腹痛多系胰腺水腫或炎性滲出壓迫、刺激腹腔神經(jīng)叢。出血壞死性胰腺炎，發(fā)病后短暫時間內(nèi)即為全腹痛，急劇腹脹，似向腹內(nèi)打氣樣感，同時出現(xiàn)輕重不等的休克。

2．惡心、嘔吐，為迷走神經(jīng)被炎性刺激的表現(xiàn)，發(fā)作頻繁，起初為進入食物膽汁樣物，病情進行性加重（或為出血壞死性胰腺炎），很快進入腸麻痹，則吐出物為糞樣。

3．黃疸，急性水腫型胰腺炎出現(xiàn)的較少，約占1／4。急性出血性胰腺炎則出現(xiàn)的較多。黃疸出現(xiàn)多是由于：同時存在膽管結(jié)石嵌頓；膽總管開口水腫、痙攣；腫大的胰頭壓迫膽總管下端；或因腹腔嚴(yán)重感染而造成肝功能損害。

4．脫水，輕型主要因腸麻痹、嘔吐所致，重型胰腺炎在短短的時間內(nèi)即可出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水及電解質(zhì)紊亂，主要原因是后腹膜炎癥刺激，可有數(shù)千毫升液體滲入后腹膜間隙，似無形丟失。出血壞死型胰腺炎，發(fā)病后數(shù)小時至10幾小時即可呈現(xiàn)嚴(yán)重的脫水現(xiàn)象，無尿或少尿。

5．由于胰腺大量炎性滲出，以至胰腺的壞死和局限性膿腫等，可出現(xiàn)不同程度的體溫升高。輕型胰腺炎一般體溫在39℃以內(nèi)，3～5d即可下降。重型胰腺炎體溫常在39～40℃，常出現(xiàn)譫妄，持續(xù)數(shù)周不退，并出現(xiàn)毒血癥的表現(xiàn)。

6．少數(shù)出血壞死性胰腺炎，胰液以至壞死的溶解的組織沿組織間歇可達到皮下，并溶解皮下脂肪，使毛細血管破裂出血，則局部皮膚呈青紫色，有的可融成大片狀?？稍谘浚℅rey－Turner征）、前下腹壁，亦可在臍周出現(xiàn)（Cullen征）。

7．胰腺的位置深在，一般的輕型水腫型在上腹部深處壓痛。少數(shù)前腹壁有明顯壓痛。急性重型胰腺炎，由于其大量的胰腺溶解、壞死、出血則前、后腹膜均被累及，全腹肌緊、壓痛，全腹脹氣，并可有大量炎性腹水，出現(xiàn)移動性濁音。腸鳴音消失，出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。

8．由于滲出液的炎性刺激，可出現(xiàn)反應(yīng)性胸腔積液。以左側(cè)多見，可引起同側(cè)肺不張，出現(xiàn)呼吸困難。

9．大量的壞死組織積聚于小網(wǎng)膜囊內(nèi)，則在上腹可看到隆起性包塊，觸之有壓痛，包塊邊界不清。少數(shù)病人腹部的壓痛等體征已不明顯，但仍然有高熱、白細胞增高以至經(jīng)常性出現(xiàn)似“部分性腸梗阻”的表現(xiàn)，這往往在腹腔或盆腔形成局限性膿腫，應(yīng)做B超檢查和指肛檢查。

【局部并發(fā)癥】

1．胰腺膿腫　指胰腺周圍的包裹性積膿，由胰腺組織壞死液化繼發(fā)感染形成。常于起病2～3周后出現(xiàn)，此時患者高熱伴中毒癥狀，腹痛加重，可捫及上腹部腫塊，白細胞計數(shù)明顯升高。穿刺液為膿性，培養(yǎng)有細菌生長。

2．胰腺假性囊腫　胰腺周圍液體積聚被纖維組織包裹形成假囊腫。多在起病3～4周后形成，體檢常可捫及上腹部腫塊，大的囊腫可壓迫鄰近組織產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。

【全身并發(fā)癥】

1．急性呼吸衰竭

2．急性腎衰竭

3．心力衰竭與心律失常

4．消化道出血

5．胰性腦病

6．膿毒癥及真菌感染

7．高血糖

8．慢性胰腺炎

【診斷鑒別與標(biāo)準(zhǔn)】　急性胰腺炎分為輕型和重型兩類。輕型胰腺損害輕微，為單純性水腫，少有滲出，CT幾無陽性發(fā)現(xiàn)，發(fā)病率約占90%，死亡者較少。重型胰腺損害十分嚴(yán)重，為廣泛的出血、壞死，死亡率高達20%～50%。

由于出血壞死性胰腺炎的病理變化、病理生理改變的輕重程度不一，當(dāng)前幾乎找不到某一個單項指標(biāo)如臨床表現(xiàn)、化驗結(jié)果、影像檢查等能夠作為確定診斷的依據(jù)，更不可能用某一指標(biāo)闡明其病理變化的嚴(yán)重性和預(yù)后的變化。自從1974年Ranson提出對出血壞死型胰腺炎用幾個指標(biāo)來衡量其病變程度、手術(shù)指征和（或）預(yù)后的估計以來，相繼有許多學(xué)者提出對急性出血壞死性胰腺炎的判斷，以及對其預(yù)后的評估，各有其代表性。

1．Ranson標(biāo)準(zhǔn)　Ranson于1974年提出預(yù)測急性胰腺炎嚴(yán)重性的指標(biāo)11項，即Ranson標(biāo)準(zhǔn)。

（1）入院時：①年齡＞55歲；②白細胞數(shù)＞16×109／L；③血糖＞11．2mmol／L；④血清LDH＞350U／L；⑤血清GOT＞250U／L。

（2）入院后48h內(nèi)：①血細胞比容下降＞10%；②BUN升高＞1．79mmol／L；③血清鈣＜2mmol／L；④動脈血PO2＜8kPa；⑤堿缺乏＞4mmol／L；⑥估計體液丟失＞6000ml。

Ranson于1978年報道一組病例的預(yù)后指征與死亡率之間的關(guān)系。具備的指征項目越多，則病死率亦越高。0～2項指標(biāo)病死率為0．9%，3～4項指征病死率為16%，5～6項指征病死率為40%，7～8項指征為100%。

此標(biāo)準(zhǔn)已應(yīng)用30年，目前仍用于臨床。11項中陽性指標(biāo)越多越能肯定病變的嚴(yán)重性，預(yù)后越差。1980年Ranson總結(jié)重型胰腺炎的病理與臨床，提出：具備11項指標(biāo)中的1～2項為輕型，可采取非手術(shù)療法治療，病死率為0．9%；具備3項以上者為重型胰腺炎，應(yīng)予手術(shù)治療，死亡率高達50%～60%。

2．Bank臨床標(biāo)準(zhǔn)　Bank于1983年報道了對胰腺炎預(yù)后的臨床判斷指標(biāo)。其特點是在Ranson的基礎(chǔ)上著重于胰外重要臟器的損害狀況。Bank的標(biāo)準(zhǔn)不僅是出血性壞死性胰腺炎的診斷依據(jù)，亦是手術(shù)的指征。

（1）心臟：休克、心動過速＞130／min、心律失常、心電圖異常。

（2）肺：氣急、啰音、PaO2＜7．98kPa、ARDS。

（3）腎：尿量＜20ml／h、BUN上升和（或）肌酐上升。

（4）代謝：Ca2＋、pH、白蛋白減少或下降。

（5）血液學(xué)：血細胞比容降低、DIC（血漿纖維蛋白裂解產(chǎn)物增多、血小板下降）。

（6）神經(jīng)學(xué)：煩躁、神志模糊、局限的體征。

（7）出血性表現(xiàn)：體征、腹腔穿刺。

（8）腹高度膨脹：嚴(yán)重麻痹性腸梗阻和腹水（＋＋）。

Bank的評價法：輕型為0，任何器官的癥狀有1項或數(shù)項則為重型胰腺炎。

3．Imrie臨床標(biāo)準(zhǔn)　Imrie（1976年）提出的胰腺炎預(yù)后判斷指標(biāo)共9項（入院后48h內(nèi)），與Ranson有些類似。對周身其他系統(tǒng)（或臟器）的損害并未涉及。

（1）年齡＞55歲。

（2）白細胞＞15×109／L。

（3）血糖＞10．08mmol／L。

（4）BUN＞16．07mmol／L。

（5）PaO2＜2kPa。

（6）血清鈣＜2mmol／L。

（7）血清白蛋白＜30g／L。

（8）LDH＞60U／L。

（9）SGOT或SGPT＞200U／L。

4．日本標(biāo)準(zhǔn)　隨著B超、CT廣泛的使用及其對胰腺損害檢出率高，日本厚生省根據(jù)本國的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合Ranson的標(biāo)準(zhǔn)，參照Bank的全身癥狀的標(biāo)準(zhǔn)，又增加了B超和CT影像中所見，制定了一種對胰腺炎嚴(yán)重度的判斷以及對其預(yù)后的預(yù)測的新標(biāo)準(zhǔn)（表7－1）。

表7－1　急性胰腺炎重癥度判定標(biāo)準(zhǔn)及其預(yù)后因素

臨床征象的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
休克：是指收縮壓在10．7kPa以下，或雖在10．7kPa以上但有休克表現(xiàn)者。
呼吸困難：是指需要依賴呼吸機者。
神經(jīng)癥狀：是指有中樞神經(jīng)癥狀，伴有意識障礙（只有疼痛反應(yīng)）。
重癥感染征象：是指白細胞增多，體溫在38℃以上，血培養(yǎng)、內(nèi)毒素測定為陽性，并證實腹內(nèi)有膿腫。出血傾向：證實有消化道出血和腹腔內(nèi)出血（含Cullen征，Greyy－Turner征或DIC）。

（1）重度：臨床征象及血液檢查（1）中，只要有1項為陽性即為重癥；血液檢查及影像檢查（2）中，2項以上為重度。

重度判定時間：48h以內(nèi)（入院后），以后經(jīng)常監(jiān)測追蹤。

（2）中度：全身癥狀較好，無明顯的循環(huán)衰竭和重要臟器功能不全。

無臨床征象（1）、血液檢查（1）中的任何一項。血液檢查及影像檢查所見（2）中1項陽性者，為中度急性胰腺炎。

（3）輕度：全身癥狀良好，無（1）及（2）中任何1項，血液檢查接近正常，為輕度急性胰腺炎。

5．亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)　1992年9月在亞特蘭大的國際性急性胰腺炎專題討論會上，制定了急性胰腺炎臨床分類標(biāo)準(zhǔn)如下。

急性胰腺炎：是胰腺的急性炎癥過程，并涉及各種局部組織或遠處器官系統(tǒng)。起病急、上腹痛和不同程度的腹部體征，嘔吐、發(fā)熱、心率快、白細胞增多，血、尿淀粉酶升高。胰腺大體觀：胰腺和胰周壞死和出血。鏡檢示胰間質(zhì)水腫和脂肪壞死。

嚴(yán)重型急性胰腺炎：急性胰腺炎伴有器官衰竭和（或）局部并發(fā)癥，如壞死、膿腫或假性囊腫；Ranson標(biāo)準(zhǔn)≥3，APACHE1≥8；器官衰竭有休克（收縮壓＜12kPa）、肺功能不全（PaO2≤8kPa）、腎衰竭（肌酐＞177μmol／L）、胃腸道出血（＞500ml／24h）、DIC（血小板≤10×109／L）、纖維蛋白原＜1．0g／L、纖維蛋白分解產(chǎn)物≥80μg／ml、嚴(yán)重代謝紊亂（血鈣1．87mmol／L）。局部并發(fā)癥有壞死、膿腫或假性囊腫。

輕度急性胰腺炎：伴有輕度器官功能不良，無上述嚴(yán)重急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)，對恰當(dāng)?shù)难a液反應(yīng)良好。若48～72h未見好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮有并發(fā)癥的可能。CT增強掃描顯示胰實質(zhì)正常。病理變化以水腫為主，偶見胰實質(zhì)及胰周圍脂肪壞死。

胰腺壞死：是彌漫性或局灶性胰實質(zhì)無生機，多伴有胰周圍脂肪壞死。臨床癥狀嚴(yán)重。CT增強掃描見壞死區(qū)密度低于50Hounsfield單位，壞死區(qū)一般位于胰腺組織外周。臨床上應(yīng)區(qū)分無菌性壞死和感染性壞死，前者不予手術(shù)治療，后者病情嚴(yán)重必須手術(shù)引流。兩者的區(qū)別可根據(jù)經(jīng)皮穿刺抽吸培養(yǎng)的結(jié)果而定。

另將急性體液積聚、急性假性囊腫、胰腺膿腫亦列為急性胰腺炎的臨床分類系統(tǒng)之中。

6．我國的分類法　中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺外科學(xué)組，于1992年5月在會議上（第四屆）提出重癥急性胰腺炎臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)。

（1）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)上腹劇痛、惡心、嘔吐、腹脹并伴有腹膜刺激征，經(jīng)檢查可除外胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻等急腹癥，具備下列4項中的2項者即可診斷為重癥急性胰腺炎。①血、尿淀粉酶增高（128或256溫氏單位或＞500蘇氏單位）或突然下降到正常值，但病情惡化。②血性腹水，淀粉酶增高（＞1　500蘇氏單位）。③難復(fù)性休克（擴容后休克不好轉(zhuǎn)）。④B超或CT檢查顯示胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外有浸潤。

（2）分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ無重要器官功能衰竭的表現(xiàn)。Ⅱ有1個或1個以上的重要器官功能衰竭。

7．國內(nèi)不同地區(qū)對急性胰腺炎的分類法　如浙江醫(yī)科大學(xué)錢禮的分類法；中國醫(yī)科大學(xué)附屬一院沈魁的分類法以及重慶醫(yī)科大學(xué)的分類法等，各有其特點，有簡有易。但因急性胰腺炎的病因、病理變化差異很大，即使是出血壞死性胰腺炎，它的差異亦可很大，隨著影像學(xué)的廣泛應(yīng)用（如CT），必將會有一個國內(nèi)更加完善的分類法。目前國內(nèi)各地區(qū)的分類均是以臨床癥狀、實驗室檢查以及各重要臟器的影響等尚不能完全反映出急性胰腺炎的真正病理基礎(chǔ)。

采用酶動力學(xué)法檢測血清淀粉酶和脂肪酶。急性胰腺炎組（AP組）患者入院當(dāng)天采血，間隔3d采血，觀察至16d。結(jié)果急性胰腺炎患者血清淀粉酶和脂肪酶均較正常對照組明顯升高，隨后慢慢平行下降，二者異常率亦同步下降；疾病后期脂肪酶下降幅度小于淀粉酶。結(jié)果表明，脂肪酶是目前診斷急性胰腺炎理想的指標(biāo)之一，動態(tài)觀察更具指導(dǎo)意義。

【治療預(yù)防】　急性胰腺炎的治療迄今仍是個難題，首先是對治療方式的選擇：非手術(shù)治療抑或手術(shù)治療？非手術(shù)治療怎樣才能做到合理的補充血容量、減少并發(fā)癥等，手術(shù)治療時機怎樣掌握，手術(shù)怎樣實施方為合理。關(guān)于急性胰腺炎的非手術(shù)治療和（或）手術(shù)治療已探討了幾十年。隨著對急性胰腺炎病理變化的深入了解，迄今對其治療已有較為明確的定義：急性水腫型胰腺炎以姑息治療為主，而出血壞死型胰腺炎應(yīng)根據(jù)情況予以治療。前者在急性胰腺中占80%～90%，后者占10%～20%。但急性水腫性胰腺炎與出血壞死性胰腺炎之間的界限是不能迥然分開的。急性水腫性胰腺炎可以轉(zhuǎn)化為急性出血壞死性胰腺炎，據(jù)統(tǒng)計約有10%可以轉(zhuǎn)化。因此，對急性水腫性胰腺炎在非手術(shù)治療的過程中，需嚴(yán)密觀察其病程的演變。

急性水腫性胰腺炎與急性出血壞死性胰腺炎的治療觀點已比較一致。但對胰腺局限性壞死的治療觀點尚有爭議。一種意見認為應(yīng)手術(shù)引流，另一種意見認為可以采取姑息治療。從一些文獻報道和治療中的體會，我們認為對這一類型的胰腺炎亦應(yīng)手術(shù)“清創(chuàng)”。理由是：壞死是不可逆的，而壞死組織難以吸收，即使可以吸收，病程亦很長，長期毒素吸收臨床癥狀如持續(xù)腹痛、發(fā)熱等經(jīng)久不退，另外壞死組織中的毒性物質(zhì)，如血管活性肽、彈性蛋白、磷脂酶A等將引起胰腺進行性自我消化，病變可能繼續(xù)擴大，則將導(dǎo)致全身中毒癥狀進一步加重，以至出現(xiàn)多器官功能損害而致衰竭。非手術(shù)治療的一些方法，亦是出血壞死性胰腺炎的術(shù)前準(zhǔn)備。

急性胰腺炎的發(fā)病基礎(chǔ)是胰腺細胞進行性壞死以及酶的自身消化，低溫可以降低代謝速度和酶的催化能力。當(dāng)胰腺的溫度降至8～10℃時可抑制酶的分泌（外分泌），降至0～4℃時則發(fā)生不可逆性抑制。冷凍外科治療急性胰腺炎已應(yīng)用于臨床，收到了一定的療效。通過冷探頭（－160～－196℃）的接觸，以破壞急性胰腺炎產(chǎn)生的炎癥組織及胰酶，抑制自身消化達到治療的作用。它不同于冷凍治療腫瘤，不要求破壞全部組織細胞，只需抑制絕大部分胰腺細胞所產(chǎn)生的酶蛋白，對其起一滅活作用，阻斷自身消化。

1．急性胰腺炎的直接降溫療法　開始是通過手術(shù)在小網(wǎng)膜囊內(nèi)放置帶冷液循環(huán)系統(tǒng)的球囊，由球囊直接對胰腺接觸降溫。相繼又出現(xiàn)通過腹腔鏡直接放置球囊進行胰腺降溫。有學(xué)者用冷凍治療機對狗的正常胰腺進行實驗，在10～37℃的不同溫度下，觀察冷凍對胰腺外分泌的影響。在35℃、25℃、15℃時，胰腺的結(jié)構(gòu)與胰島功能無明顯變化，但胰腺外分泌受抑制。在5～15℃時腺泡組織被破壞，后由含有胰島結(jié)構(gòu)的結(jié)締組織代替。在－20℃則出現(xiàn)胰腺急性水腫、間質(zhì)性出血壞死、內(nèi)外分泌功能均遭破壞。當(dāng)胰腺溫度維持在31℃時效果較好。

2．重癥急性胰腺炎的冷凍外科治療　此法系用超低溫探頭（－140℃以下）直接冷凍出血壞死的胰腺組織，有人造成狗的出血壞死性胰腺炎，進行冷凍實驗，用－195．8℃冷探頭進行全胰腺冷凍，10～15s形成5cm×3cm的破壞區(qū)，經(jīng)治療的10條狗僅1條死亡。1989年有學(xué)者報道15例病人冷凍的結(jié)果：出血壞死性胰腺炎2例；脂肪壞死性胰腺炎12例；化膿性胰腺炎1例。與壞死灶相對應(yīng)，分3～5個點進行冷凍，探頭－195℃，時間為1～2min。并根據(jù)病情的需要對伴有胰頭水腫引起黃疸時，加行膽囊造口術(shù)。在15例病人中僅死亡1例。

亦有人的實驗與此相反，經(jīng)冷凍后胰酶的活性反而增加。追其原因可能是冷凍區(qū)邊緣的部分細胞，在酶蛋白沒有變性的情況下，細胞膜破裂使其釋放入血液。但在急性胰腺炎時冷凍產(chǎn)生的血清酶活性升高，與其對酶活性的抑制作用相比是微小的。

3．局限性胰腺壞死及胰周滲出　重型胰腺炎不僅胰腺自身有不同程度的壞死，而且胰周亦有大量的炎性滲出，同時伴有上腹部肌緊張、壓痛、體溫升高、白細胞增高等，經(jīng)B超或CT檢查則見胰腺影像增大，有散在或局限性壞死區(qū)，在胰周圍有較多的滲出。但壞死的胰腺及周圍滲出是否有感染，對其治療的觀點迥然不同。若無感染可采取姑息方法治療，滲液可以逐漸吸收，胰腺小的壞死區(qū)亦可被吸收。若有感染則應(yīng)予以相應(yīng)的手術(shù)治療。因此，對感染存在與否的鑒別甚為重要。可采取CT導(dǎo)向下對胰腺進行穿刺抽出壞死組織及液體進行鑒別。通過抽出物的性狀、濃度、涂片、細菌培養(yǎng)，以決定區(qū)域性壞死及滲出液有無感染。但細菌培養(yǎng)不可能立即得到陽性或陰性的結(jié)果。此時應(yīng)根據(jù)穿刺液的性狀、腹膜炎的嚴(yán)重程度如腹膜炎局限于上腹部抑或全腹，以及體溫、血象的變化，以判斷感染與否。有時抽出物很難以判斷，為更慎重起見，可在全身大力支持下，合理應(yīng)用抗生素下對胰腺進行多次穿刺（CT導(dǎo)向），以決定區(qū)域性胰腺壞死及周圍炎性滲出有無感染。

總之，雖有局限性區(qū)域性胰腺壞死，又有滲出，若無感染，而全身中毒癥狀又不十分嚴(yán)重者，不需急于手術(shù)。若有感染則應(yīng)予以相應(yīng)的手術(shù)治療。這一觀點與急性出血壞死性胰腺炎的診斷一旦建立立即手術(shù)有所不同。但必須認真、仔細加強臨床觀察。

（李海民）