腹部損傷普通外科急診常見(jiàn)，戰(zhàn)時(shí)多為槍彈、彈片、爆震等的直接或間接損傷，平時(shí)多為車禍、暴力、銳器刺傷、醫(yī)源性損傷等引起。

1．腹內(nèi)空腔臟器損傷的特點(diǎn)

（1）胃腸內(nèi)容物流入腹腔引起感染，臨床表現(xiàn)以急性腹膜炎為主。傷后即出現(xiàn)劇烈、持續(xù)性腹痛，伴惡心，嘔吐，腹肌緊張，腹部明顯壓痛和反跳痛，腸鳴音減弱或消失。

（2）腹痛程度和范圍，視傷情輕重和胃腸內(nèi)容物流入腹腔多少，以及受傷至就診時(shí)間長(zhǎng)短而不同，數(shù)個(gè)臟器或同一臟器多處破裂，尤其胃腸內(nèi)容物或膽汁進(jìn)入腹腔，傷后超過(guò)4h者，往往表現(xiàn)為全腹痛，形成彌漫型腹膜炎；僅一臟器破裂，且裂口小或空腹受傷，傷后至就診間隔時(shí)間短，腹腔污染不嚴(yán)重，則表現(xiàn)為局限性腹膜炎。腹痛、腹肌緊張與壓痛僅局限于破裂臟器周圍，腹痛程度較輕。

（3）部分病人可因腹腔內(nèi)游離氣體，肝濁音界縮小或消失，X線檢查可明確診斷。

（4）腹腔積液時(shí)，腹部有移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺可呈陽(yáng)性結(jié)果。

（5）實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)白細(xì)胞總數(shù)，中性粒細(xì)胞升高，合并內(nèi)出血者，血紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均下降。

2．腹內(nèi)空腔臟器損傷　臨床常見(jiàn)，患者大多癥狀明顯，病情較危急，故在急診條件下如何準(zhǔn)確的診斷腹內(nèi)空腔臟器的損傷，如何掌握手術(shù)指征是治療的關(guān)鍵。開(kāi)放性腹部損傷因傷口貫通腹腔，對(duì)判斷病情及決定手術(shù)時(shí)機(jī)有一定指導(dǎo)作用，而閉合性腹部損傷及非穿透性的開(kāi)放性腹壁損傷則因難以判斷有無(wú)腹內(nèi)空腔臟器的損傷故較難下定手術(shù)決心。

3．傷因

（1）開(kāi)放性損傷常為銳器傷，如槍彈傷、彈片傷、刀刺傷等，可導(dǎo)致機(jī)體組織撕裂、斷裂、損毀、挫傷等。

（2）閉合性損傷則多為鈍性外力引起，如車禍撞擊、擠壓、暴力、墜落等。致傷機(jī)制包括：突發(fā)直接力量導(dǎo)致實(shí)質(zhì)性臟器破裂，突然升高的腹腔內(nèi)壓力導(dǎo)致空腔臟器破裂，突然的加速或減速導(dǎo)致附著點(diǎn)處結(jié)構(gòu)的剪斷損傷。

在詢問(wèn)病史過(guò)程中，特別需要注意詢問(wèn)患者本人或現(xiàn)場(chǎng)目擊者受傷過(guò)程，包括時(shí)間、經(jīng)過(guò)、姿勢(shì)、部位、致傷物種類及作用方向。

4．診斷要點(diǎn)

（1）體格檢查：腹部閉合性損傷：腹痛持續(xù)性加重，伴惡心、嘔吐；持續(xù)的腹部壓痛和肌緊張；腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；嘔血、便血和尿血；早期即出現(xiàn)休克征象，應(yīng)考慮腹內(nèi)臟器損傷。腹腔出血初期可無(wú)腹膜炎表現(xiàn)，可行腹腔穿刺或腹腔灌洗明確診斷，腹腔穿刺或腹腔灌洗出血性液體時(shí)，提示腹腔內(nèi)臟器損傷出血。直腸指檢指套血跡提示直腸損傷，可捫及直腸下段和肛管的損傷。此外查體時(shí)需要注意檢查是否伴有骨盆骨折、尿道損傷及肛門(mén)括約肌的斷裂。

腹部開(kāi)放性損傷：檢查時(shí)注意觀察傷口的位置和外觀，必要時(shí)探查傷口。特別注意穿透?jìng)娜肟诨虺隹诓辉诟骨坏那闆r，分析傷道位置和方向，及時(shí)診斷，避免漏診其他部位損傷引起腹腔臟器損傷的可能?？蓪?duì)病人進(jìn)行導(dǎo)尿，引流出血尿提示腎臟或膀胱損傷。

（2）輔助檢查

①實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查，受傷初期血紅蛋白和血細(xì)胞比容多為正常，補(bǔ)液后下降提示有出血?？涨慌K器損傷后白細(xì)胞明顯升高。血、尿淀粉酶的升高多提示胰腺或十二指腸損傷。血尿是泌尿系損傷的標(biāo)志。

②超聲檢查：簡(jiǎn)便易行，可在床旁進(jìn)行，但對(duì)腹內(nèi)空腔臟器損傷、腹膜后組織損傷、膈肌損傷等診斷的準(zhǔn)確性較差。超聲檢查的準(zhǔn)確性更取決于超聲診斷醫(yī)師的操作和診斷經(jīng)驗(yàn)。

③放射檢查：包括X線胸片，腹部立位X線片或腹部側(cè)臥位X線片，可用于診斷胃腸道破裂、腹腔內(nèi)異物及除外有無(wú)骨折或合并胸部損傷。腹腔內(nèi)液體使腸襻分離、腰大肌影消失、右腎周圍積氣或腰大肌邊緣積氣提示腹內(nèi)空腔臟器損傷和腹膜后血腫。疑有胃腸道穿孔破裂的患者，可行碘造影劑造影，忌行鋇餐透視或鋇灌腸，避免加重腹腔內(nèi)污染。

④CT檢查：對(duì)腹腔內(nèi)積液積血可定量診斷，并可發(fā)現(xiàn)肝周間隙、脾周間隙，肝腎隱窩，結(jié)腸旁溝及盆腔等部位的局部積血。還可以明確槍彈、彈片等金屬異物的位置。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者及已經(jīng)明確需行剖腹探查患者不必行CT檢查。

⑤腹腔穿刺及診斷性腹腔灌洗：肝、脾、胃腸道等臟器損傷可疑者，外傷史不明、傷后昏迷及休克難以用其他部位損傷解釋者可行腹腔穿刺。穿刺時(shí)有血液、膽汁或腸內(nèi)容物，進(jìn)行細(xì)菌涂片、培養(yǎng)，細(xì)胞計(jì)數(shù)，淀粉酶測(cè)定等檢查。診斷性腹腔灌洗（diagnostic abdominal lavage，DPL）符合以下任意一項(xiàng)即為陽(yáng)性：灌洗液含肉眼可見(jiàn)的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物；顯微鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)0．1×1012／L或白細(xì)胞超過(guò)0．5×109／L；淀粉酶20U／L；堿性磷酸酶3U／L。

⑥診斷性腹腔鏡檢查：診斷性腹腔鏡檢查可直觀觀察腹腔內(nèi)臟器損傷情況及決定是否行剖腹探查術(shù)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；已明確需要進(jìn)行剖腹探查者；有腹部多次手術(shù)史，腹內(nèi)粘連嚴(yán)重者；嚴(yán)重心肺疾病者；合并嚴(yán)重胸部損傷及顱腦損傷者應(yīng)視為診斷性腹腔鏡檢查禁忌。

5．治療原則

（1）權(quán)衡全身各部分的傷情，首先處理最有可能威脅生命的損傷。

（2）局部傷口探查：判斷腹膜是否穿透。方法：在局麻下分離并延長(zhǎng)傷道，看到傷道底部確認(rèn)腹膜是否完整，明確腹膜穿透者行剖腹探查。

（3）剖腹探查適應(yīng)證：①腹部閉合性或開(kāi)放性損傷后出現(xiàn)明確的腹膜刺激征；②血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定，且沒(méi)有腹部以外原因解釋；③傷口出血多，腹腔穿刺或腹腔灌洗引流出膽汁、尿液或胃腸道內(nèi)容物；④腹部立位X線片顯示膈下游離氣體或異物；⑤明確腹膜損傷，腹腔內(nèi)容物脫出腹壁；⑥發(fā)現(xiàn)膈肌損傷；⑦其他有臨床需要手術(shù)處理的腹腔內(nèi)臟器損傷證據(jù)。

（4）腹部鈍性傷非手術(shù)治療指征：①患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)腹膜刺激征；②48h連續(xù)監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)血細(xì)胞比容檢測(cè)和反復(fù)的CT掃描，有隨時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)條件；③有ICU技術(shù)和設(shè)備支持；④對(duì)于所有進(jìn)行非手術(shù)治療的實(shí)質(zhì)性臟器損傷患者均需進(jìn)行留院觀察。

胃　損　傷

一、病例介紹

【病例簡(jiǎn)介】　男性，46歲，腹部刀刺傷剖腹探查術(shù)后2d?；颊?d前被刀刺傷左上腹，傷后6h送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。入院時(shí)一般情況可，感腹痛，腹脹不明顯。查體左上腹有約1．5cm整齊傷口，有少量血性滲出。腹平軟，左上腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音尚可。剖腹探查時(shí)腹腔內(nèi)無(wú)氣體、液體溢出，探查未發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟損傷，考慮為腹壁傷，清創(chuàng)后關(guān)腹。第2天患者大量嘔血，血壓下降，積極補(bǔ)液抗休克治療同時(shí)再次剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃前壁有刀刺傷口，炎癥水腫較重，切除傷口邊緣失活組織后縫合、關(guān)腹。術(shù)后再次出現(xiàn)嘔血，胃管內(nèi)有大量鮮血引出。考慮二次手術(shù)止血不徹底，經(jīng)我院會(huì)診行第3次手術(shù)。

【處置經(jīng)過(guò)】　開(kāi)腹后未見(jiàn)腹腔內(nèi)積血、積液及感染征象。拆開(kāi)胃前壁原縫合口，見(jiàn)胃內(nèi)大量積血。洗凈積血后見(jiàn)胃后壁有一傷口不斷出血，檢查見(jiàn)傷口僅傷及胃后壁黏膜層及黏膜下層，未刺穿胃后壁。予胃后壁縫合止血，觀察無(wú)出血后，縫合胃前壁傷口，關(guān)腹。術(shù)后予輸血、補(bǔ)液、抗感染治療?？祻?fù)出院。

【經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)】

1．腹部外傷，特別是開(kāi)放性損傷后，需行剖腹探查。探查時(shí)應(yīng)仔細(xì)，避免遺漏。本病例刀刺傷傷口位于左上腹，探查時(shí)應(yīng)逐一排查結(jié)腸、小腸、胃等臟器的損傷，還需排查脾臟、胰腺、肝臟、左腎等實(shí)質(zhì)臟器的損傷?；颊叩牡?次剖腹探查術(shù)中，腹腔內(nèi)無(wú)積氣、積液，術(shù)者未經(jīng)仔細(xì)檢查其余臟器，判斷僅為單純腹壁傷，未經(jīng)仔細(xì)檢查其余臟器，導(dǎo)致遺漏胃損傷。

2．第2次探查發(fā)現(xiàn)胃前壁傷口，但在處理前壁傷口時(shí)并未同時(shí)探查胃內(nèi)情況，遺漏了胃后壁黏膜層及黏膜下層的損傷，導(dǎo)致需行第3次手術(shù)。

3．盡管前后胃壁同時(shí)損傷少見(jiàn)，但仍不可忽視，特別是胃壁肌層較厚，由三層肌纖維組成，探查時(shí)未見(jiàn)后壁損傷時(shí)也需考慮胃內(nèi)黏膜層、黏膜下層或肌層的損傷。此病例即是教訓(xùn)。

二、臨床解析

【傷因】　胃位于上腹腔，有肋弓保護(hù)，在一般情況下不易受傷。胃損傷僅占腹部損傷的0．7%～4．3%。

胃開(kāi)放性損傷多見(jiàn)于火器傷（槍彈或彈片的直接損傷），銳器刺傷，手術(shù)操作過(guò)程及器械檢查過(guò)程的誤損傷。本案例為刀刺開(kāi)放傷。

胃閉合性損傷多見(jiàn)于上腹部的鈍性外力直接或間接作用（撞擊、擠壓、爆震等），或吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等化學(xué)物質(zhì)。

【診斷要點(diǎn)】

1．胃損傷時(shí)，胃酸大量進(jìn)入腹腔，由于胃酸具有很強(qiáng)的化學(xué)刺激性，故患者可出現(xiàn)劇烈的腹痛及腹膜刺激癥狀。腹部檢查可有肝濁音界消失，氣腹征。單純胃后壁損傷患者的癥狀不典型，易誤診。

2．腹部立位X線片可見(jiàn)膈下游離氣體。胃管內(nèi)可引流出血性引流物。診斷性腹腔灌洗術(shù)可沖洗出胃內(nèi)容物。

【處置】

1．非手術(shù)治療　胃部穿孔細(xì)小，癥狀較輕，或受傷時(shí)間較久，已經(jīng)形成腹膜局限性包裹使癥狀緩解、病情穩(wěn)定的患者，可考慮行非手術(shù)療法。進(jìn)行禁食，胃腸減壓，腸外營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)液及抗生素治療。需認(rèn)真觀察患者病情進(jìn)展，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，以免耽誤治療時(shí)機(jī)。

2．手術(shù)治療　胃損傷破裂診斷明確后，原則上均應(yīng)進(jìn)行外科手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)中需徹底探查避免遺漏。需仔細(xì)檢查大小網(wǎng)膜附著處，并切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶以探查胃后壁，避免遺漏小的破損?；鹌鱾榷喟l(fā)傷還需仔細(xì)探查十二指腸、空腸、回腸、結(jié)腸，避免遺漏合并傷。術(shù)中根據(jù)傷情決定修補(bǔ)方式，對(duì)于受傷時(shí)間短，邊緣整齊的裂口，可止血后直接縫合；對(duì)于受傷時(shí)間長(zhǎng)，裂口邊緣挫傷、血腫或已失活壞死者，行修整縫合；對(duì)于裂口大，傷情廣泛復(fù)雜者，可做胃部分或胃大部切除。

十二指腸損傷

一、病例介紹

【病例簡(jiǎn)介1】　女性，30歲，腹部外傷后18h入院。查體胸腹部多處皮膚挫傷，皮下淤血。板狀腹，全腹壓痛、反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞，血、尿淀粉酶顯著增高。CT見(jiàn)十二指腸及胰頭周圍積液及炎性改變。擬診為腹膜后十二指腸損傷。

【處置經(jīng)過(guò)】　急診剖腹探查，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)渾濁液體約1　000ml。探查見(jiàn)胃腸水腫明顯，表面覆膿白苔，未見(jiàn)胃腸破裂，肝脾胰無(wú)損傷，腹腔無(wú)出血。進(jìn)一步探查發(fā)現(xiàn)十二指腸后腹膜處呈紫綠色，水腫嚴(yán)重。自十二指腸外側(cè)Kocher切口切開(kāi)后腹膜，發(fā)現(xiàn)后腹膜有壞死組織，將壞死組織及積液清除后顯露十二指腸，見(jiàn)十二指腸二、三段橫行裂口約2cm，十二指腸液不斷流出。破口整齊，黏膜外翻，創(chuàng)面新鮮，決定行修補(bǔ)術(shù)。以絲線雙層橫行修補(bǔ)十二指腸破口，取網(wǎng)膜覆蓋于修補(bǔ)處。將胃管通過(guò)幽門(mén)引至十二指腸處減壓。大量甲硝唑及生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，小網(wǎng)膜孔及十二指腸外側(cè)置引流管關(guān)腹。術(shù)后積極抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療，第7天拔除引流管，切口愈合痊愈出院。

【經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)】

1．腹膜后十二指腸損傷，未破入腹腔腹膜炎癥狀和體征不明顯，但全身癥狀較重。本病例懷疑腹膜后十二指腸損傷及時(shí)進(jìn)行剖腹探查，避免耽誤病情，收到較好的效果。

2．腹腔損傷時(shí)剖腹探查，如發(fā)現(xiàn)腹膜后十二指腸周圍呈紫綠色，類似壞死樣，則提示為腹膜后十二指腸損傷破裂，需果斷做Korcher切口，探查腹膜后十二指腸避免遺漏。

3．十二指腸損傷處理困難，本例患者腹膜后感染較輕且局限，十二指腸破裂口整齊，新鮮，采取縫合修補(bǔ)及網(wǎng)膜覆蓋的方法使患者得到治愈。

4．十二指腸修補(bǔ)術(shù)后，要保證切實(shí)有效的胃腸減壓，并且積極抗感染，加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持。這些有助于傷口的愈合。

【病例簡(jiǎn)介2】　男性，37歲，高處墜落物體砸傷頭頸、腹部及上肢而昏迷，外院查體發(fā)現(xiàn)腹腔積液，額骨、枕骨骨折，頸椎多發(fā)骨折脫位，右尺橈骨粉碎性骨折。予頭部包扎、右上肢骨折石膏固定、輸血、補(bǔ)液等支持治療轉(zhuǎn)至我院。

急診查血淀粉酶顯著升高，腹腔穿刺出不凝血，X線發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，擬有腹腔臟器損傷行急診剖腹探查。

【手術(shù)經(jīng)過(guò)】　剖腹探查見(jiàn)腹腔內(nèi)暗紅色積液約2　000ml，混有膽汁。大網(wǎng)膜、結(jié)腸系膜和胰腺表面皂化斑，肝左內(nèi)葉臟面裂傷，膽汁外溢。進(jìn)一步探查見(jiàn)十二指腸降部裂傷，與胰頭分離，十二指腸液自裂傷處溢出，胰腺多發(fā)挫傷，升結(jié)腸、橫結(jié)腸多處全層裂傷伴穿破。遂行肝破裂修補(bǔ)術(shù)，胰十二指腸切除術(shù)，右半結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)后抗感染、生長(zhǎng)抑素抑制胰腺分泌及營(yíng)養(yǎng)支持治療，腹腔引流管拔除后轉(zhuǎn)骨科繼續(xù)相關(guān)治療。

【經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)】

1．此例為較少見(jiàn)的急診胰十二指腸切除術(shù)，該手術(shù)患者通常全身情況較差，處于低血容量休克和嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，合并腹內(nèi)多臟器損傷，往往有胰酶自身消化和腹腔腸內(nèi)容物污染，腹內(nèi)臟器水腫和炎癥反應(yīng)重，急診胰十二指腸切除術(shù)后胰腸吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高，病死率甚至高達(dá)30%～60%。故該手術(shù)并非常規(guī)治療胰腺、十二指腸損傷的方式，僅在其他方式難以取得良好療效時(shí)迫不得已而為之。

2．胰漏是胰十二指腸切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致被激活的胰液大量進(jìn)入腹腔，腐蝕消化周圍組織，引起不易控制的感染甚至大出血危及患者生命。急診患者由于胰管沒(méi)有病理性擴(kuò)張，加重了胰腸吻合的難度，且患者全身癥狀重，術(shù)前準(zhǔn)備不充分，導(dǎo)致胰漏發(fā)生率更高。細(xì)致的吻合技術(shù)，吻合口良好的血運(yùn)和張力，以及術(shù)后生長(zhǎng)抑素及營(yíng)養(yǎng)支持治療等都至關(guān)重要。

3．對(duì)于合并非致命性骨折傷的腹腔多臟器損傷，可在腹腔臟器損傷控制，生命體征平穩(wěn)后再行處理骨折問(wèn)題。

二、臨床解析

【傷因】　十二指腸大部分位于腹膜后，分為球部、降部、水平部和升部，由于位置較深，損傷發(fā)生率較低，占整個(gè)腹部創(chuàng)傷的3．7%～5%。

鈍性作用力使十二指腸碾軋于脊柱上，可造成十二指腸的局部挫傷或血腫。在暴力的劇烈作用下也可引起處于緊閉狀態(tài)的幽門(mén)與Treitz韌帶間十二指腸閉襻內(nèi)壓力驟升，引起十二指腸壁的撕裂或穿孔，傷后局部缺血壞死還會(huì)引起十二指腸壁的大塊缺損。腹部穿透?jìng)麄笆改c，可導(dǎo)致十二指腸的穿孔、破裂。肝臟腫瘤切除、膽道手術(shù)、右半結(jié)腸切除、右腎切除及右上腹腫瘤切除中，由于腫瘤的侵犯粘連或炎性粘連較重，分離時(shí)易損傷十二指腸。

【診斷要點(diǎn)】　閉合性損傷所致腹腔內(nèi)十二指腸損傷常見(jiàn)，類似于胃破裂。傷后立即出現(xiàn)右上腹劇烈刀割樣疼痛伴惡心嘔吐，腹痛迅速蔓延至全腹，呈持續(xù)性鈍痛，嚴(yán)重者休克。查體見(jiàn)上腹或全腹壓痛、反跳痛、肌緊張甚至板狀腹，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失，診斷不困難。腹膜后十二指腸破裂早期癥狀不明顯，診斷困難，常有以下特點(diǎn)：①患者有右上腹或腰背部的撞擊傷病史，傷后右上腹及右腰部疼痛進(jìn)行性加重，有明確的固定壓痛點(diǎn)，或出現(xiàn)腹膜刺激征；②外傷后出現(xiàn)血性嘔吐物，血淀粉酶增高者；③外傷后出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失，全身情況不斷惡化者需考慮十二指腸損傷。腹膜后十二指腸損傷早期缺少典型癥狀，少數(shù)患者由于十二指腸內(nèi)積聚的液體及氣體的彌散，可在頸部、上胸部和腋下形成皮下氣腫。穿透性腹膜內(nèi)或腹膜后十二指腸破裂，可在傷道內(nèi)引流出膽汁。腹腔穿刺或診斷性灌洗后，也可出現(xiàn)膽汁樣引流液或沖洗液。腹部立位X線片可見(jiàn)膈下游離氣體；腹膜后十二指腸損傷后，可見(jiàn)右腎及腰大肌周圍積氣，腰大肌影模糊。CT可提示十二指腸及胰頭周圍積液及炎性改變。血清學(xué)檢查可見(jiàn)血淀粉酶異常增高。

【處置】

1．熟記十二指腸解剖生理特點(diǎn)?、偈改c為腹膜后器官，無(wú)漿膜層且位置較固定；②十二指腸“C”形走向，橫部升部?jī)?nèi)有大量消化液聚集，且消化酶活性高；③膽管、胰管均開(kāi)口于十二指腸壁，亦同時(shí)受損傷；④十二指腸的血供僅來(lái)自于胰十二指腸動(dòng)脈，一旦受損則無(wú)其他血液來(lái)源；⑤十二指腸的蠕動(dòng)能力強(qiáng)，約每分鐘10次；⑥十二指腸損傷常合并胰腺損傷，處理難度大。以上特點(diǎn)決定了十二指腸損傷后修復(fù)術(shù)式選擇難，術(shù)后并發(fā)癥多，失敗率高。

2．常見(jiàn)術(shù)式　十二指腸手術(shù)的關(guān)鍵是簡(jiǎn)單合理的術(shù)式及術(shù)中有效地十二指腸減壓措施。

（1）十二指腸穿孔縫合術(shù)：適于穿孔細(xì)小，縫合后不引起狹窄、梗阻者。術(shù)中適當(dāng)游離顯露十二指腸后，修整破口，用絲線沿縱軸方向間斷全層縫合，再行漿肌層間斷縫合修補(bǔ)，同時(shí)跨吻合口行胃腸減壓。

（2）十二指腸吻合術(shù)：適于十二指腸部分或完全橫斷者。對(duì)十二指腸傷口做局部清創(chuàng)修整后，行端端或側(cè)側(cè)吻合。端端吻合應(yīng)充分游離，盡量減小張力。側(cè)側(cè)吻合的吻合口應(yīng)足夠大，避免術(shù)后狹窄梗阻。

（3）十二指腸空腸Roux－en－Y吻合術(shù)：適用于較嚴(yán)重的十二指腸損傷，缺損較大無(wú)法端端吻合者。將空腸距Treitz韌帶10～15cm處切斷，遠(yuǎn)端空腸上提與十二指腸破口做Roux－en－Y端側(cè)吻合或側(cè)側(cè)吻合。

（4）十二指腸損傷修補(bǔ)加幽門(mén)曠置術(shù)：適用于較嚴(yán)重的十二指腸損傷。在修補(bǔ)、吻合的基礎(chǔ)上，僅切開(kāi)胃前壁，將幽門(mén)黏膜利用可吸收縫線做荷包縫合暫時(shí)關(guān)閉，可做或不做胃空腸吻合，行胃腸減壓，幽門(mén)在三周后再通，恢復(fù)正常食糜走行，避免了胃空腸吻合術(shù)的不良遠(yuǎn)期反應(yīng)。

（5）十二指腸憩室化手術(shù)：適于合并胰頭損傷的十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷。通過(guò)曠置十二指腸，減少胰腺分泌，避免了對(duì)修補(bǔ)處的刺激，促進(jìn)愈合。方法包括胃竇切除、迷走神經(jīng)切斷、胃空腸吻合、十二指腸殘端和膽總管造口術(shù)。

（6）胰十二指腸切除術(shù)，適用于嚴(yán)重的十二指腸及胰頭毀損傷、廣泛的十二指腸壁壞死、十二指腸乳頭部嚴(yán)重?fù)p傷、胰腺及膽總管完全撕脫等。手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，病死率高達(dá)30%～60%，應(yīng)盡量避免使用。

結(jié)腸損傷

一、病例報(bào)告

【病例簡(jiǎn)介】　女性，75歲，纖維結(jié)腸鏡檢查后腹痛2h入院。患者因纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)后即感腹痛，癥狀逐漸加重。查體腹肌緊張，全腹壓痛及反跳痛，以左側(cè)腹明顯，腸鳴音弱，肝濁音界消失。腹部立位X線片見(jiàn)雙膈下游離氣體?？紤]患者為結(jié)腸鏡檢致結(jié)腸破裂。

【治療經(jīng)過(guò)】　行剖腹探查術(shù)，開(kāi)腹時(shí)腹腔內(nèi)大量氣體外溢，腹膜充血，大量渾濁液體。探查見(jiàn)降結(jié)腸壁有一約1．5cm破口，創(chuàng)緣新鮮。遂將破口橫行縫合，漿肌層間斷縫合。大量甲硝唑及生理鹽水沖洗腹腔，盆腔及左結(jié)腸旁溝放置引流。術(shù)后抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療，恢復(fù)順利，1周出院。

【經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)】

1．纖維結(jié)腸鏡較軟，其操作導(dǎo)致的結(jié)腸損傷少見(jiàn)，然而如內(nèi)鏡醫(yī)生操作不當(dāng)，動(dòng)作粗暴，仍有穿孔的可能。此外在進(jìn)行息肉電灼治療或患者結(jié)腸炎癥反應(yīng)較重時(shí)易發(fā)生。結(jié)腸破裂一旦發(fā)生，患者很快即出現(xiàn)腹部體征。結(jié)合腹部立位X線片可見(jiàn)膈下積氣，較容易診斷。一旦診斷明確要立即行剖腹探查術(shù)。

2．患者結(jié)腸鏡檢查前多進(jìn)行完善的腸道準(zhǔn)備，破裂后進(jìn)入腹腔的內(nèi)容物較外傷引起的結(jié)腸破裂少。且傷情及時(shí)發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)口新鮮，炎癥反應(yīng)輕，Ⅰ期修補(bǔ)通?？梢匀〉昧己玫男Ч?。

3．對(duì)于外院轉(zhuǎn)送的患者，損傷較久，常失去行Ⅰ期修補(bǔ)的條件，對(duì)此類患者應(yīng)行結(jié)腸造口術(shù)，待破損腸管愈合后再行造口腸管回納術(shù)。

二、臨床解析

【傷因】　升、降結(jié)腸為腹膜間位器官，橫、乙狀結(jié)腸為腹膜內(nèi)位器官，損傷機(jī)會(huì)較小腸低。

腹部閉合性損傷造成的結(jié)腸損傷較少見(jiàn)，多為間接暴力撕扯造成結(jié)腸壁或結(jié)腸系膜的撕裂傷?；蛞蛲蝗煌饬υ斐赡c腔內(nèi)壓力驟升引起腸管脹裂。

腹部穿透結(jié)腸損傷較為常見(jiàn)，還有因結(jié)腸鏡檢查動(dòng)作機(jī)械、粗暴而引起結(jié)腸損傷甚至穿孔。此外下腹部或盆腔手術(shù)的誤傷，放置肛管、灌腸損傷、結(jié)腸息肉電灼等治療操作不當(dāng)?shù)膿p傷也可導(dǎo)致結(jié)腸的損傷。

【診斷要點(diǎn)】

1．對(duì)于腹部損傷的病人。應(yīng)盡可能了解傷因、暴力性質(zhì)、致傷物種類及受傷位置，以判斷結(jié)腸損傷的可能。

2．結(jié)腸內(nèi)容物較黏稠、干燥，傷后腹膜炎出現(xiàn)較晚，腸內(nèi)容物內(nèi)含大量細(xì)菌，腹膜炎癥狀更加嚴(yán)重。升、降結(jié)腸的腹膜后損傷，腸內(nèi)容物進(jìn)入腹膜后，可引起嚴(yán)重的腹膜后感染，容易漏診。橫、乙狀結(jié)腸損傷，腸內(nèi)容物直接進(jìn)入腹腔，引起腹膜炎。

3．腹腔穿刺抽出糞臭味渾濁液體則應(yīng)考慮為結(jié)腸損傷。

4．X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體或腹膜后氣腫。

5．無(wú)論開(kāi)放性或閉合性結(jié)腸損傷，禁忌行鋇灌腸檢查。

【處置】

1．結(jié)腸損傷的處置需綜合考慮傷后患者的一般情況，以及傷后的時(shí)間、損傷的范圍、探查時(shí)腹腔的污染情況。

2．一般情況好，損傷較輕，周圍組織活力較好，腹腔污染少，腸道清潔的右半結(jié)腸損傷，可對(duì)破損結(jié)腸行單純腸壁修補(bǔ)術(shù)或行破損腸段切除Ⅰ期吻合術(shù)。結(jié)腸損傷Ⅰ期修復(fù)的指征為：①術(shù)前無(wú)嚴(yán)重休克，失血量不超過(guò)正常血容量的20%；②糞便流出少，腹腔污染輕；③不超過(guò)2個(gè)腹內(nèi)臟器損傷；④在傷后6～8h行手術(shù)治療；⑤損傷結(jié)腸腸壁血供良好，不需切除。

3．一般情況差，伴休克，腹腔多發(fā)傷，傷后超過(guò)8h，污染嚴(yán)重的右半結(jié)腸損傷，切除升結(jié)腸，橫結(jié)腸回腸吻合術(shù)，必要時(shí)行腸外置或腸造口轉(zhuǎn)流術(shù)。左半結(jié)腸損傷，多需行腸外置或腸造口轉(zhuǎn)流術(shù)，一般不做Ⅰ期修補(bǔ)。

4．受損腸管較游離者，可行腸外置術(shù)。對(duì)修補(bǔ)或吻合后可能無(wú)法順利愈合者，可將破損處腸段行襻式造口，待破損腸管愈合再行造口腸管回納術(shù)。破損處腸管較固定，在修補(bǔ)破損腸管后，游離近側(cè)腸段做單腔造口并關(guān)閉腸段遠(yuǎn)端進(jìn)行徹底轉(zhuǎn)流，待3～6個(gè)月?lián)p傷恢復(fù)后再行造口腸管回納術(shù)。

膽囊及肝外膽道損傷

一、病例介紹

【病例簡(jiǎn)介】　男性，41歲，醉酒后平臥位被人用西瓜砸擊上腹部1h就診。查體腹膨隆，全腹壓痛伴腹肌緊張，上腹為著。移動(dòng)性濁音（＋），腸鳴音弱，腹腔穿刺見(jiàn)不凝血。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞13．9×109／L，中性粒細(xì)胞0．83，血紅蛋白102g／L，HCT　0．33。患者腹痛進(jìn)行性加重，失血性休克表現(xiàn)，擬診為腹內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器傷，決定行剖腹探查術(shù)。

【治療經(jīng)過(guò)】　術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)積血約1　000ml。探查見(jiàn)肝右葉臟面裂口約5cm長(zhǎng)，有活動(dòng)性出血，膽囊，十二指腸及胰頭挫傷，術(shù)野有膽汁，進(jìn)一步探查發(fā)現(xiàn)膽總管十二指腸上段部分?jǐn)嗔?，約1／2。遂對(duì)肝臟裂口行間斷縫合，出血停止。膽管裂口切緣組織活性好，行膽總管縫合修補(bǔ)，T形管引流，膽囊切除術(shù)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)好，切口愈合后出院。

【經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)】

1．膽管損傷多由腹部的銳器穿透?jìng)?，但不可忽視腹部鈍性損傷可能導(dǎo)致的膽管損傷。此病例發(fā)現(xiàn)術(shù)野有膽汁后進(jìn)一步探查發(fā)現(xiàn)肝外膽管的部分橫斷傷。所以在剖腹探查過(guò)程中，只要發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有膽汁，不論多少均須格外小心，仔細(xì)探查，找到膽汁來(lái)源，避免遺漏病情，如反復(fù)探查仍未見(jiàn)膽道裂口，可以進(jìn)行術(shù)中膽道造影。

2．本例患者同時(shí)伴右肝破裂出血，間斷縫合處理后止血。對(duì)于伴實(shí)質(zhì)臟器損傷或血管損傷者，剖腹探查過(guò)程中要盡早控制活動(dòng)性出血，使患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)后，再進(jìn)一步按順序進(jìn)行腹腔內(nèi)器官的探查。

3．本例患者膽管損傷范圍較小，約1／2周徑，行膽管壁修補(bǔ)術(shù)，置T形管支撐引流后愈合。如果損傷范圍進(jìn)一步加大，或傷后時(shí)間較久，傷緣組織活性較差，則應(yīng)果斷的選擇其他方法。如自體生物瓣修補(bǔ)，或結(jié)扎遠(yuǎn)端膽管，近端膽管修剪后與空腸行膽腸吻合。避免盲目修補(bǔ)導(dǎo)致的膽管狹窄，或吻合口瘺。

二、臨床解析

【傷因】　膽囊及肝外膽道可在鈍性外力（如撞擊、擠壓、交通事故、爆震等）的劇烈作用下，受到間接的對(duì)沖力量而破裂；瞬間快速減速過(guò)程中產(chǎn)生的強(qiáng)大剪力作用將膽囊從肝臟膽囊床上撕脫。槍彈、彈片貫穿腹壁及銳器直接刺傷還可以造成穿透性損傷。膽囊解剖位置相對(duì)較淺，且內(nèi)含有膽汁使膽囊膨脹，故容易受傷；肝外膽道位置較深較隱蔽，直徑較細(xì)，損傷機(jī)會(huì)較小。

【診斷要點(diǎn)】

1．膽囊損傷后，濃縮的膽汁，可對(duì)腹膜造成強(qiáng)烈刺激，引起劇烈腹痛。數(shù)小時(shí)后隨著網(wǎng)膜對(duì)溢出膽汁的包裹局限作用，往往病情出現(xiàn)逐漸減輕、好轉(zhuǎn)的假象。單獨(dú)肝外膽道損傷溢出的膽汁尚未濃縮，對(duì)腹膜的化學(xué)刺激較輕，臨床癥狀輕微，常缺乏典型腹部體征。故膽囊或肝外膽道損傷的患者常延誤治療，當(dāng)數(shù)日后出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、陶土色大便等臨床表現(xiàn)時(shí)方被重視及正確診斷。因此對(duì)于有腹部外傷史并高度懷疑伴膽囊或肝外膽道損傷的患者，應(yīng)及早進(jìn)行CT、ERCP等輔助檢查，以免漏診誤診，延誤治療。

2．穿透?jìng)鸬哪懩壹澳懙罁p傷常合并其他腹內(nèi)臟器的損傷。腹腔穿刺及診斷性腹腔灌洗見(jiàn)膽汁樣液體時(shí)，需進(jìn)一步鑒別十二指腸損傷或肝臟損傷。部分膽囊及肝外膽道損傷剖腹探查術(shù)中才發(fā)現(xiàn)。

3．在膽管損傷、挫傷后，常可在傷后2～3周發(fā)生瘢痕收縮引起的膽管狹窄?；颊叱霈F(xiàn)黃疸、腹痛、發(fā)熱、納差、消瘦等癥狀。經(jīng)CT、ERCP等檢查可發(fā)現(xiàn)膽總管中下段的狹窄閉塞。嚴(yán)重者需手術(shù)治療。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞異常升高。常需要檢查血淀粉酶等以鑒別診斷。

【處置】

1．膽囊損傷通常行膽囊切除術(shù)。膽管損傷術(shù)式選擇需綜合考慮患者一般情況及具體膽管損傷的部位和性質(zhì)后決定。患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)野清潔者，可行一期的膽管修復(fù)、吻合或膽腸吻合。對(duì)于傷后時(shí)間長(zhǎng)，腹腔污染重，伴發(fā)細(xì)菌性腹膜炎，一般情況差的患者可先行清創(chuàng)手術(shù)及膽管外引流術(shù)，二期進(jìn)行膽腸吻合。

2．膽管裂傷范圍＜管壁周1／2的損傷，可行膽管縫合、T管引流。膽管壁缺損較多，直接縫合將導(dǎo)致狹窄，需行自體生物瓣修復(fù)術(shù)，如利用膽囊瓣、帶蒂空腸瓣等修復(fù)膽管壁缺損。

3．大多數(shù)膽管損傷傷情較為復(fù)雜，多需采用膽腸吻合術(shù)。術(shù)中需要注意進(jìn)行徹底的清創(chuàng)，在解剖顯露清楚的情況下行黏膜對(duì)黏膜的無(wú)張力單層吻合，并且需要放置T形管支撐引流。手術(shù)方式包括：①肝管空腸吻合術(shù)加膽囊切除術(shù)，適于肝總管或膽管上端復(fù)雜損傷；②膽總管空腸吻合，適于膽管下端的復(fù)雜損傷；③膽總管十二指腸吻合術(shù)，可用于遠(yuǎn)端膽總管的損傷。

（丁　睿）