一、草酸代謝與泌尿系結(jié)石

草酸是形成結(jié)石的重要成分。常見含鈣結(jié)石幾乎都含草酸鈣。含鈣結(jié)石患者中1/3有高草酸尿。從理化觀點(diǎn)看,在尿中形成草酸鈣晶體的作用上,草酸的作用比鈣大十幾倍。

(一)草酸的體內(nèi)代謝

1.食物中的草酸含量　人體從食物中吸收的草酸數(shù)量不但與其含量有關(guān),同時也取決于該食物所含的游離草酸的比例。含游離草酸的比例越高,從食物中所吸收的草酸越多。能引起高草酸尿癥的食物有菠菜、大黃、花生、巧克力、草莓和茶葉等。其中,茶葉和菠菜是引起人類高草酸尿癥的主要單品種食物。值得注意的是,烹調(diào)過程對菠菜內(nèi)的草酸會起破壞的作用。烹調(diào)方法的不同,使菠菜含有的草酸受到破壞的程度也不同。

2.吸收　腸道吸收草酸的數(shù)量極少。其中,空腸是外源性草酸吸收的主要部位。僅有小部分的草酸經(jīng)過結(jié)腸吸收,回腸不吸收草酸。草酸在腸道內(nèi)的吸收主要是濃度依賴的被動滲透形式,然而,當(dāng)腸腔內(nèi)草酸的濃度極低時,也可能存在著主動吸收的過程。服入草酸溶液以后,尿的草酸濃度升高2%～12%。但是,口服過量的草酸做負(fù)荷試驗時,尿液草酸的濃度迅速地升高,4h左右達(dá)到峰值,維持高水平達(dá)8～14h之久。許多因素對腸道內(nèi)草酸的吸收有影響。目前已經(jīng)知道對腸道草酸吸收有影響的因素有:

(1)糖類大量的食糖使尿液的草酸排泄增加。

(2)蛋白質(zhì):攝入過量的動物蛋白質(zhì)會增加諸如羥脯氨酸和色氨酸等草酸前體物質(zhì),導(dǎo)致草酸合成增加。

(3)鈣:關(guān)于鈣對腸道草酸吸收的影響作用,目前還有不同的說法。多數(shù)人認(rèn)為腸道內(nèi)草酸的吸收與飲食鈣的含量成反比,當(dāng)腸道吸收鈣增多或者攝入低鈣飲食時,腸道內(nèi)與草酸結(jié)合的鈣量下降,腸腔游離的草酸根離子增多,從而引起腸道對草酸的吸收增加。Hess等發(fā)現(xiàn),健康人每天攝入2220mg草酸(正常飲食的草酸含量20倍左右)以后,當(dāng)每天飲食鈣的含量為1200mg時,將會出現(xiàn)高草酸尿癥。但是,如果每天飲食鈣的含量提高到3840mg時,尿液草酸的排泄量卻恢復(fù)正常水平。Sutton等還發(fā)現(xiàn),結(jié)石患者攝入低鈣飲食時,尿液草酸的排泄量會增加。由此可見,低鈣飲食患者結(jié)石復(fù)發(fā)率高的原因可能與繼發(fā)性高草酸尿癥有關(guān)。

(4)胃腸道疾病:手術(shù)切除過多回腸或者患慢性腸炎時,腸道對草酸的吸收明顯增多。因此,長期慢性腸炎或者腸道短路手術(shù)后的患者易患泌尿系結(jié)石,這可能與患者的結(jié)腸內(nèi)產(chǎn)甲酸草酸桿菌的活性下降有關(guān)。

3.體內(nèi)合成　草酸是小分子物質(zhì),是人體內(nèi)沒有用途的代謝終產(chǎn)物。攝入體內(nèi)的草酸幾乎全部以原形從腎臟排泄,尿液草酸的來源主要是食物中外源性草酸的吸收和體內(nèi)合成這兩個途徑。在正常情況下,24h內(nèi)經(jīng)尿液排泄的草酸為10～50mg。其中,約85%是內(nèi)源性合成的草酸。內(nèi)源性草酸主要有兩個來源:一是抗壞血酸經(jīng)過非酶促的過程轉(zhuǎn)化而來,占尿中草酸含量的40%左右;其余的部分(40%～50%)由乙醛酸代謝而產(chǎn)生。乙醛酸、脯氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸與草酸的內(nèi)源性生物合成有關(guān)。此外,枸櫞酸、木糖醇、羥脯氨酸、膽胺和葡萄糖也可能參與草酸的合成。

4.排泄　攝入消化道內(nèi)的草酸50%被細(xì)菌分解破壞,約剩下25%以原形從糞便中排泄。在人類,草酸是代謝的終產(chǎn)物,它既不被機(jī)體代謝,也不被機(jī)體貯存,而以原形從尿液中排泄。正常人血漿的草酸濃度維持為1～5mmol/L,利用放射性核素標(biāo)記的草酸測出腎臟草酸清除率是腎小球濾過率的100%～200%。

(二)草酸代謝紊亂

1.原發(fā)性高草酸尿癥　原發(fā)性高草酸尿癥是一少見的常染色體隱性遺傳的草酸代謝障礙性疾病。其臨床特點(diǎn)是雙側(cè)腎臟草酸鈣沉著和尿石癥,兒童時期或者成年早期的患者可因腎衰竭而死亡。本病臨床上分三個類型:①惡性嬰兒型,出現(xiàn)腎鈣鹽沉著,并于早年出現(xiàn)腎衰竭;②少年型,反復(fù)發(fā)生泌尿系結(jié)石、尿路感染和草酸鹽沉積,心肌草酸鹽沉積可導(dǎo)致心律失常及傳導(dǎo)阻滯;③成年良性型,草酸排泄較少,存活時間長。本病的發(fā)病機(jī)制是遺傳性酶缺陷導(dǎo)致了體內(nèi)的草酸形成過多,并經(jīng)尿液排泄。由于草酸鈣的溶解度低,容易出現(xiàn)結(jié)晶并形成結(jié)石。

2.腸源性高草酸尿癥　1978年,Smith報道了腸源性高草酸尿癥。目前已經(jīng)知道,各種原因的胃腸道功能紊亂,如腸炎、腹腔疾病、胰腺疾病等都可以伴有高草酸尿癥和泌尿系結(jié)石。其中,以腸切除尤其是回腸切除術(shù)后最為明顯。此外,回腸空腸吻合術(shù)后患者通常也出現(xiàn)高草酸尿癥、低枸櫞酸尿癥和低鎂尿癥。其他的消化系統(tǒng)疾病也常常同時存在著高草酸尿癥。

腸源性高草酸尿癥患者的尿液排泄過多的草酸主要來源是食物而非體內(nèi)代謝。健康人一般腸道約吸收食物中10%的草酸,但腸源性高草酸尿癥患者吸收食物中的草酸高達(dá)60%以上。腸道吸收功能紊亂使腸腔內(nèi)的脂肪酸和膽酸會增加結(jié)腸黏膜對草酸的通透性,有利于結(jié)腸對草酸的被動吸收。因此,腸源性高草酸尿癥患者消化道對草酸的吸收異常增多的部位主要是結(jié)腸。

3.維生素過量或缺乏　抗壞血酸是機(jī)體內(nèi)源性草酸合成的直接前體之一。據(jù)報道,口服500mg維生素C后,尿液的草酸排泄量即明顯增多。每口服1g維生素C,尿液將增加6～13mg　(0.07～0.14mmol)草酸的排泄量。服用維生素C使尿液草酸排泄增加的原因是由于進(jìn)入體內(nèi)的維生素C直接轉(zhuǎn)化成草本的緣故。此外,腸道內(nèi)沒有被吸收的維生素C在小腸的堿性環(huán)境下,經(jīng)非酶促的過程降解形成草酸,隨后又被腸道吸收,最后經(jīng)尿液排泄。然而,近年有人發(fā)現(xiàn),每天服入超過4g的維生素C也不會出現(xiàn)尿液草酸排泄的明顯增加。即使是連續(xù)5d服入1～10g大劑量的維生素C,尿液草酸的排泄量也沒有明顯升高。

4.輕度代謝性高草酸尿癥　輕度代謝性高草酸尿癥指24h尿液草酸排泄量在500～1000mmol,并伴有腎臟含鈣結(jié)石形成。本病尿液羥乙酸排泄增多,提示高草酸尿的原因是代謝異常引起而并非吸收過多的緣故。有報道部分輕度代謝性高草酸尿癥與服入維生素B6有關(guān)。近年,有人提出所謂“輕度代謝性高草酸尿癥”可能是屬于不完全性原發(fā)性高草酸尿癥的看法。

5.繼發(fā)性高草酸尿癥　乙二醇中毒,甲氧氟烷麻醉,經(jīng)尿道前列腺電切時引起的甘氨酸過量,維生素C過量,曲菌病,服用吡醇羥乙酯(含乙醛酸)均可以引起繼發(fā)性高草酸尿癥。但是,由于它們對機(jī)體影響的時間短,因此,這些因素引起的高草酸尿癥與腎結(jié)石形成的臨床關(guān)系不大。

(三)高草酸尿癥與草酸鈣結(jié)石

正常人24h尿液草酸的排泄量為91～456μmol,但是,迄今為止,我國健康人群尿液草酸排泄量的正常值還沒有統(tǒng)一。據(jù)報道,北京地區(qū)居民為228～570μmol,廣西健康成年人每天草酸排泄量的平均值為464.8μmol。

多年來,人們認(rèn)為泌尿系結(jié)石的嚴(yán)重性與每天尿鈣排泄量的關(guān)系并不密切,而與尿液草酸的排泄量緊密相關(guān)。越來越多的資料表明,輕度高草酸尿癥與原因不明的草酸鈣結(jié)石的發(fā)生有關(guān)。Robertson認(rèn)為,對于草酸鈣結(jié)石的形成,輕度高草酸尿癥比輕度高鈣尿癥更為危險。因為尿液草酸的濃度與尿液草酸鈣結(jié)晶的過飽和水平有關(guān),尿液草酸濃度的增加對于改變尿液草酸鈣飽和水平的影響比尿鈣濃度增加的作用大15倍,提示高草酸尿癥對于促進(jìn)草酸鈣結(jié)石形成的危險性更大。

二、鈣的代謝與泌尿系結(jié)石

90%以上的尿路結(jié)石含有鈣的成分,病因?qū)W的研究證實了體內(nèi)鈣的代謝異常是引起含鈣尿路結(jié)石的重要因素之一。因此,體內(nèi)鈣的代謝與腎臟的關(guān)系問題,在人類含鈣尿路結(jié)石的病因?qū)W研究中是至關(guān)重要的。

(一)鈣的體內(nèi)代謝

體內(nèi)的鈣主要來源于食物。一般情況下,成年人每天從食物中攝入的鈣量為0.5～1.0g。腸道中的鈣主要在十二指腸以主動轉(zhuǎn)運(yùn)的形式吸收,進(jìn)入體內(nèi)以后,絕大部分以鈣鹽的形式貯藏在骨骼,其余的部分主要通過糞便和尿液排泄。

(二)影響鈣代謝的因素

1.甲狀旁腺激素　甲狀旁腺素(parathyroid hormone,　PTH)是甲狀旁腺分泌的由84個氨基酸組成的單鏈多肽,對鈣代謝的直接影響作用是促進(jìn)腎小管髓襻粗升支的皮質(zhì)部分及遠(yuǎn)曲小管對鈣的重吸收,使骨鈣釋出及腸道鈣的吸收增加,從而升高血鈣的濃度,但它并不影響近曲小管內(nèi)尿液的鈣濃度。在正常情況下,甲狀旁腺素控制著腎臟的鈣排泄負(fù)荷。動物實驗證明,甲狀旁腺被切除后尿鈣立即增加而血鈣迅速下降;隨后注射甲狀旁腺素,鈣的排泄開始減少,同時伴隨著血鈣回升。血鈣回升高于正常水平時,又出現(xiàn)尿鈣排泄增加而呈現(xiàn)高鈣尿癥。當(dāng)甲狀旁腺素水平下降時,體內(nèi)骨骼釋放鈣減少,同時腎小管重吸收鈣減少,呈現(xiàn)出血鈣下降的趨勢。

2.降鈣素　降鈣素是體內(nèi)C-細(xì)胞分泌的激素,人體的C-細(xì)胞除分布在甲狀腺組織中以外,甲狀旁腺和胸腺中也有存在。降鈣素可抵消甲狀旁腺素對骨的作用,促使腎臟排泄鈣和磷增加,血清鈣和磷的水平下降。

3.維生素D及其代謝產(chǎn)物　進(jìn)入體內(nèi)的維生素D在肝臟微粒體內(nèi)經(jīng)羥化酶催化后(需要還原型輔酶I和氧參加),轉(zhuǎn)化成25　(OH)D3,后者既可以經(jīng)過肝臟P450酶系的作用后轉(zhuǎn)化成無活性的形式,也可以轉(zhuǎn)運(yùn)到腎臟后,在腎細(xì)胞線粒體酶系的催化下,進(jìn)一步脫氫轉(zhuǎn)化成1,25(OH)2D3。后者能促進(jìn)骨鈣釋放及腸道鈣吸收增加,從而升高血鈣。血鈣升高后又直接或間接地抑制甲狀旁腺素的分泌,結(jié)果導(dǎo)致鈣的濾過負(fù)荷增加及腎小管重吸收鈣的減少,引起尿鈣增高。此外,1,25(OH)2D3還具有增強(qiáng)甲狀旁腺素效應(yīng)的作用。當(dāng)體內(nèi)1,25(OH)2D3缺乏時,甲狀旁腺素使腸道鈣吸收和骨骼釋放鈣的作用減弱。25(OH)D3也具有1,25　(OH)2D3的活性功能,但是,發(fā)揮同樣的生理效應(yīng)需要高濃度的25(OH)D3水平。

4.飲食鈣的含量及其他成分　飲食鈣的含量增加可以使腸道吸收鈣增多,進(jìn)而使尿鈣排出增多;葡萄酒、乙醇、高蛋白飲食、糖類等均可以使腸道吸收鈣增多,從而提高尿鈣的排出量。由于尿鈉和尿鈣的排泄在近曲小管內(nèi)是相伴出現(xiàn)的,因此,高鹽飲食引起尿鈉增高的同時也促進(jìn)了尿鈣的排泄。在髓襻升支內(nèi),原尿中鈣與鎂重吸收的機(jī)制可能相似。因此,在高鎂血癥時,鎂可能競爭性抑制鈣的重吸收,使尿鈣排出增多。

5.生長激素　生長激素促進(jìn)尿鈣排泄而維持血鈣水平不變,這是由于生長激素在促進(jìn)骨骼生長發(fā)育的同時也促進(jìn)腸道鈣的吸收增多,并使鈣的吸收和排泄長期維持平衡之故。

6.甲狀腺激素　甲狀腺激素促進(jìn)正常人和甲狀腺功能亢進(jìn)患者的尿鈣和磷排泄,也促進(jìn)鈣經(jīng)消化道排出增多。甲亢患者體內(nèi)骨鈣轉(zhuǎn)換過度,血清離子鈣濃度增高,后者抑制甲狀旁腺素的釋放,使血鈣稍高于正常人。

7.腎上腺皮質(zhì)激素　腎上腺皮質(zhì)激素能拮抗維生素D對腸道鈣吸收和骨鈣釋放的作用,并拮抗甲狀旁腺激素增加腸道吸收和抑制腎小管重吸收鈣的作用,結(jié)果使鈣經(jīng)糞便和尿液排泄增加,導(dǎo)致高鈣尿癥。

8.胰島素　胰島素增加尿鈣排泄,其作用機(jī)制究竟是胰島素直接抑制腎小管對鈣的重吸收,抑或是胰島素經(jīng)過細(xì)胞內(nèi)代謝后,促使腎小管內(nèi)原尿pH的改變,或者是降低甲狀旁腺素活性的間接作用的結(jié)果,目前還沒有完全明了。

9.前列腺素　實驗證明,前列腺素合成抑制劑可以明顯降低鼠、猴和伴有高鈣尿癥的復(fù)發(fā)性尿路結(jié)石患者的尿鈣排泄。吲哚美辛能使高鈣尿癥患者的尿鈣恢復(fù)正常,并抑制實驗性鼠腎結(jié)石的發(fā)生。前列腺素E2能抑制集合管內(nèi)鈣的重吸收,并激活羥化酶,加速25(OH)D3在腎臟轉(zhuǎn)化成為1,25(OH)2D3的過程,使1,25(OH)2D3的形成增加。同時,調(diào)節(jié)PTH誘導(dǎo)的腎小管對鈣的重吸收過程。體內(nèi)維生素B6缺乏時,刺激體內(nèi)的腎素和血管緊張素Ⅱ分泌增加。后兩者促使腎小球和腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)的磷脂酶A2活性增加,使前列腺素合成增加,結(jié)果導(dǎo)致腸道吸收鈣增多,骨鈣釋放增多,而腎小管重吸收鈣減少,出現(xiàn)尿鈣排泄增多。

10.性激素　雄激素和雌激素都可以抑制骨鈣的吸收,使尿液排鈣減少,但不影響血清鈣的結(jié)合率。近年來,有人注意到雄激素有促進(jìn)實驗性鼠體內(nèi)草酸鈣結(jié)石形成的作用,但對鈣代謝的影響作用仍然了解不多。有人發(fā)現(xiàn)睪酮促進(jìn)腎臟草酸鈣結(jié)石形成的原因與甘氨酸氧化酶的活性增強(qiáng)有關(guān),后者是人體催化乙二醇轉(zhuǎn)化成草酸的產(chǎn)物酶。相反,雄二醇能夠降低甘氨酸氧化酶的活性,使鼠腎臟草酸鈣結(jié)晶的形成減少。

(三)高鈣尿癥與尿路草酸鈣結(jié)石

由于受飲食等因素的影響,正常人24h尿鈣的排泄量變異較大。一般來說,歐美國家的人群比生活在亞洲國家的人群每天排出更多的尿鈣。目前多數(shù)人認(rèn)為,24h尿鈣的排泄量超過200～　300mg或男性超過7.5mmol、女性超過6.5mmol,即屬于高鈣尿癥。據(jù)估計,約1/3的含鈣尿路結(jié)石患者存在著高鈣尿癥。其中,在相當(dāng)部分的患者中,高鈣尿癥是體內(nèi)存在的主要代謝紊亂形式。

三、胱氨酸尿癥

胱氨酸的溶解度很小,在pH5～7的尿液中,每天只能溶解2.49～3.32mmol。胱氨酸尿癥患者每天排出胱氨酸的量4.15～　8.3mmol,這種氨基酸在尿液中經(jīng)常呈過飽和的狀態(tài)。因此,有從尿液中析出并形成結(jié)石的趨勢。

胱氨酸尿癥是一種遺傳性疾病,通常為常染色體隱性遺傳。其病理基礎(chǔ)是腎小管和腸黏膜上皮細(xì)胞吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)胱氨酸和二羥氨基酸存在著缺陷,導(dǎo)致尿液中排出過多的胱氨酸、賴氨酸、精氨酸和鳥氨酸。患者平均每天排泄胱氨酸0.73g,賴氨酸1.8g,精氨酸0.83g,鳥氨酸0.37g,并且,這種狀態(tài)可能終身持續(xù)而不變,臨床的主要表現(xiàn)是尿路形成胱氨酸結(jié)石。這是因為雖然賴氨酸、精氨酸和鳥氨酸也同時大量地從尿液中排出,但是,它們的溶解度高,在尿液中能充分地溶解,因此不參與結(jié)石的形成。

在臨床上,本病的男女發(fā)病率相等,但男性患者的病情較為嚴(yán)重。雖然本病在出生時已經(jīng)存在,但是不少的病例直至20-40歲以后才逐漸出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。當(dāng)然,也有個別病例早在1歲內(nèi),或者晚至90歲以后才發(fā)病的。

四、嘌呤代謝紊亂

在體內(nèi),嘌呤核苷酸可以由氨基酸及其他小分子化合物合成,食物中的相應(yīng)堿基或核苷可以直接地轉(zhuǎn)變成核苷酸,嘌呤核苷酸中的腺苷酸與鳥苷酸也可以互相轉(zhuǎn)變。人體內(nèi)嘌呤代謝的最終產(chǎn)物是尿酸、二氧化碳和氨。每天尿酸的排泄量是3～　5mmol/24h,腎臟對尿酸的清除率是10mmol/min,5%～10%經(jīng)腎小球濾過的尿酸隨尿液排出。

健康人血清尿酸鹽的濃度上限男性為0.42mmol/L,女性為0.36mmol/L。24h尿液尿酸排出量在3.6～4.75mol以下,其中男性尿酸排出的正常值上限高于女性,如果2～3次尿液尿酸的排出量>36mmol,即為高尿酸尿癥。尿酸結(jié)石的發(fā)病率與高尿酸尿癥的程度有關(guān)。當(dāng)尿酸的排泄量<18mmol/L時,11%的痛風(fēng)患者出現(xiàn)尿酸結(jié)石;而當(dāng)尿酸的排泄量>66mmol/L時,50%的患者形成尿酸結(jié)石。

尿酸的溶解度取決于尿量、尿中尿酸的數(shù)量和尿液的pH。尿酸結(jié)石形成的主要原因是高尿酸尿癥、脫水和pH<5.5的酸性尿。雖然尿液中尿酸的分泌增多和慢性脫水的患者尿中尿酸的濃度增高,容易引起尿酸結(jié)石。但是,最重要的是各種原因?qū)е鲁掷m(xù)的尿液酸化狀態(tài),它更容易誘發(fā)尿酸性結(jié)石的形成。在酸性的環(huán)境中,離子化的尿酸逐漸成為不可溶性尿酸。當(dāng)pH>6.5時,尿酸主要以離子化尿酸鹽的形式存在,幾乎不會形成尿酸結(jié)石。相反,當(dāng)pH<5.5時,尿酸處于非離解狀態(tài)。一旦溶液出現(xiàn)過飽和,尿酸結(jié)石便形成。至今為止,還沒有發(fā)現(xiàn)尿液中存在著尿酸結(jié)石形成的抑制因子。

原發(fā)性痛風(fēng)的發(fā)病與高尿酸血癥、高尿酸尿癥以及持續(xù)的尿液酸化有關(guān),尿酸生成過多和腎小管泌酸能力下降是本病的基本代謝紊亂。痛風(fēng)患者由于持續(xù)性的高尿酸尿癥和尿液酸化狀態(tài),因此更容易患尿酸鹽結(jié)石。其中,持續(xù)性的尿液酸化可能是痛風(fēng)患者容易形成尿酸鹽結(jié)石的最重要因素。在正常的情況下,進(jìn)食后胃酸分泌增加,提高了血清重碳酸鹽的水平,從而使尿液的pH升高。痛風(fēng)患者由于腎小管分泌氨減少,即使進(jìn)食后尿液的pH也不會高于6.0。因此,尿液呈持續(xù)性的酸化狀態(tài)。有人根據(jù)尿酸生成的不同情況將痛風(fēng)患者分為尿酸鹽生成過多、尿酸清除過少和隱性痛風(fēng)三類。所有患者的共同特征都是持續(xù)性的酸性尿,都有形成尿酸結(jié)石的危險性。

約12%的痛風(fēng)患者伴有泌尿系含鈣結(jié)石,在臨床上,經(jīng)常見到高尿酸尿癥與持發(fā)性高鈣尿癥同時存在的情況。有人發(fā)現(xiàn)約25%的泌尿系含鈣結(jié)石患者存在著高尿酸尿癥。但是,也有人發(fā)現(xiàn),含鈣結(jié)石患者與健康人對比,前者的血清尿酸濃度并非高于健康人,尿液尿酸的排泄兩組之間也沒有明顯的不同。甚至有人發(fā)現(xiàn),結(jié)石患者的血清尿酸濃度還稍低于對照組。盡管如此,尿酸與泌尿系含鈣結(jié)石的關(guān)系十分密切,是極為引人注目的問題之一。

五、枸櫞酸代謝紊亂與泌尿系結(jié)石

枸櫞酸是尿液中含鈣結(jié)石結(jié)晶形成的抑制物,它通過與尿液中的鈣結(jié)合形成螯合物的形式來降低尿液的飽和度,并具有直接抑制鈣鹽結(jié)晶形成的作用。腎結(jié)石患者通常伴有低枸櫞酸尿癥,低枸櫞酸尿癥又常常與各種類型的酸中毒同時存在。其中,主要是遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒、慢性腹瀉、噻嗪類利尿藥誘導(dǎo)的低鉀血癥,劇烈運(yùn)動和高動物蛋白飲食等。然而,部分低枸櫞酸尿癥的病因目前還不完全清楚。

在正常情況下,它們兩者保持著一定的適當(dāng)比例,以保證尿液中的游離鈣離子大部分與枸櫞酸結(jié)合。目前已經(jīng)證實,不少的含鈣泌尿系結(jié)石患者伴隨有低枸櫞酸尿癥,其發(fā)生率為19%～　63%。約10%的腎結(jié)石患者體內(nèi)代謝異常僅有低枸櫞酸尿癥存在,其余的患者可能合并有其他的代謝紊亂。低枸櫞酸尿癥患者由于尿液中溶解度高的枸櫞酸—鈣螯合物減少,尿液中鈣的飽和度增高,促進(jìn)了尿液中結(jié)晶的自然成核和增長過程,容易誘發(fā)形成含鈣泌尿系結(jié)石。

六、L-甘油酸尿癥

甘油酸尿癥是一種臨床上以復(fù)發(fā)性草酸鈣腎結(jié)石為特征的罕見的遺傳性疾病。多數(shù)患者在年幼時即發(fā)病,個別病例發(fā)病時間可以推遲至青年期以后?；颊叻磸?fù)出現(xiàn)尿路感染,但是單純性甘油酸尿癥很少導(dǎo)致患者發(fā)生腎衰竭?；颊咭话愣加袕?fù)發(fā)性腎結(jié)石的病史,實驗室檢查主要異常包括草酸鈣結(jié)晶尿、高草酸尿癥和尿中出現(xiàn)大量的L-甘油酸(196～638mg/d),而尿液中羥乙酸的排泄正常。一般情況下,即使應(yīng)用敏感的放射性核素標(biāo)記測定技術(shù)檢查,正常人的尿液也不會出現(xiàn)甘油酸。包括伴有羥乙酸尿癥的原發(fā)性高草酸尿癥、特發(fā)性高鈣尿癥或者腎小管性酸中毒等其他原因引起的腎結(jié)石患者,其尿液甘油酸的檢測也是陰性的。

關(guān)于L-甘油酸尿癥的遺傳學(xué)系譜,目前還沒有完全明了。患者的前輩都沒有腎結(jié)石病史,男女性別均可以發(fā)病,多數(shù)患者母親血液白細(xì)胞內(nèi)的D-甘油酸脫氫酶活性在正常值的一半左右,父親的血白細(xì)胞內(nèi)D-甘油酸脫氫酶活性在正常低值范圍,提示本病可能屬于常染色體隱性遺傳。

關(guān)于L-甘油酸尿癥對機(jī)體的影響,目前僅認(rèn)識到它合并的高草酸尿癥所引起的草酸鈣結(jié)石,以及由此可能誘發(fā)的尿路感染的危害。此外,體內(nèi)單純性L-甘油酸積累的后果目前還不清楚。因此,臨床上對L-甘油酸尿癥的治療主要是控制高草酸尿癥、增加尿液中草酸鹽的溶解度以及給予大劑量的磷制劑或氧化鎂。