無論在結(jié)構(gòu)上還是在生理功能上,膽道與肝臟都有著密切的聯(lián)系。在某些疾病的發(fā)生與發(fā)展過程中,二者也相互影響。膽管疾病引起的膽管梗阻往往影響肝功能,其中膽紅素、膽汁酸、血清堿性磷酸酶和血清r谷酰胺轉(zhuǎn)肽酶對于膽道疾病具有重要的診斷和輔助診斷價值。

1.膽紅素　血液中的膽紅素70%來源于衰老紅細(xì)胞被破壞時釋放出的血紅蛋白中,正常成年人平均每日產(chǎn)生膽紅素250～350mg。膽紅素對血漿白蛋白有很高的親和力,在血液中主要是與白蛋白結(jié)合而運(yùn)輸。到肝臟后,膽紅素與白蛋白解離,并迅速被肝細(xì)胞攝取,在胞漿中與兩種載體蛋白——Y蛋白和Z蛋白相結(jié)合,以膽紅素-Y蛋白和膽紅素-Z蛋白的形式進(jìn)入內(nèi)質(zhì)網(wǎng),在UDP-葡糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的催化下,膽紅素接受來自UDP-葡糖醛酸的葡糖醛酸基生成葡糖醛酸膽紅素,即結(jié)合膽紅素。結(jié)合膽紅素在高爾基復(fù)合體、溶酶體等作用之下,與膽汁酸鹽一起經(jīng)膽汁分泌器被排入毛細(xì)膽管,隨膽汁排出肝臟,經(jīng)膽道系統(tǒng)進(jìn)入腸道。在回腸末端至結(jié)腸部位的腸菌作用下大部分脫去葡糖醛酸基,逐步被還原為無色的D-尿膽素原、中膽素原和糞膽素原,統(tǒng)稱膽素原。在腸道下段,這些無色的膽素原接觸空氣后分別被氧化為D-尿膽素、尿膽素Ⅸα和糞膽素,這三者合稱膽素。膽素呈棕黃色,經(jīng)糞便排出體外,正常人每日排出總量為40～280mg。膽素原約有10%～20%可被腸黏膜細(xì)胞重新吸收,經(jīng)門靜脈入肝,其中約90%又以原形隨膽汁再排入腸道形成膽素原的腸肝循環(huán),也有少量經(jīng)血液循環(huán)入腎并隨尿排出。

正常血漿中一般不存在結(jié)合膽紅素,而只含有一定量的未結(jié)合膽紅素,因此測定血清直接膽紅素和間接膽紅素具有重大意義。臨床上應(yīng)用血清膽紅素指標(biāo)主要是了解有無黃疸、黃疸的程度及動態(tài)演變。一般認(rèn)為血清總膽紅素超過25.7μmol/L有臨床意義,但此時鞏膜和皮膚尚不易察覺,因此稱為“隱性黃疸”。當(dāng)血清總膽紅素超過34.0μmol/L時,臨床上出現(xiàn)明顯黃疸。但血清膽紅素測定對了解肝細(xì)胞損害和膽汁淤積靈敏度不高。正常情況下肝臟只要發(fā)揮一半功能即可完成正常膽紅素代謝,輕度排泄功能障礙一般不會引起高膽紅素血癥。但當(dāng)血清總膽紅素濃度超過85.5μmol/L,常表示有肝細(xì)胞損害或膽道阻塞。根據(jù)血清膽紅素的分類可判斷黃疸類型;總膽紅素和非結(jié)合膽紅素升高為溶血性黃疸,總膽紅素和結(jié)合膽紅素升高提示阻塞性黃疸,三者皆升高則提示肝細(xì)胞性黃疸。

2.膽汁酸　膽汁酸是膽汁的主要有機(jī)成分,是幾種結(jié)構(gòu)類似的類固醇酸的統(tǒng)稱。按結(jié)構(gòu)可分為2類:①游離膽汁酸,包括膽酸、脫氧膽酸、鵝脫氧膽酸、石膽酸;②結(jié)合膽汁酸,上述膽汁酸與甘氨酸、牛黃酸、硫酸、葡糖醛酸結(jié)合的產(chǎn)物。按來源上可分為初級膽汁酸和次級膽汁酸。初級膽汁酸由肝細(xì)胞直接合成,次級膽汁酸是初級膽汁酸經(jīng)歷了腸道細(xì)菌的分解,以及腸肝循環(huán)后形成的產(chǎn)物。

肝細(xì)胞以膽固醇為原料,經(jīng)多個步驟合成初級膽汁酸。將膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸,這是肝臟清除膽固醇的主要方式。膽汁排入腸腔后,結(jié)合型的初級膽汁酸在回腸和結(jié)腸上段被細(xì)菌水解為游離型初級膽汁酸,后者再發(fā)生7-位脫羥基作用,形成次級膽汁酸。排入腸道的各種膽汁酸約95%以上要被重吸收。回腸部的重吸收是主動重吸收,其余腸段為被動重吸收。重吸收的膽汁酸經(jīng)門靜脈入肝,肝細(xì)胞重新攝取,轉(zhuǎn)化為結(jié)合型膽汁酸再次排入腸道,于是形成腸肝循環(huán)。未被重吸收的膽汁酸在腸菌作用下形成膽烷酸衍生物,由糞便排出。與硫酸、葡糖醛酸結(jié)合的膽汁酸水溶性明顯增強(qiáng),可由腎臟濾過排出,因此,膽道梗阻者此類化合物在尿中的含量會代償性增加。

在膽汁中,膽汁酸可以避免膽固醇結(jié)晶析出。當(dāng)膽汁中膽汁酸、卵磷脂、膽固醇比例失調(diào)時,可形成膽固醇結(jié)石。在腸道中,膽汁酸有助于脂類物質(zhì)乳化,增強(qiáng)其消化吸收。

血清膽汁酸含量受腸道吸收的膽汁酸量與肝門靜脈中膽汁酸被肝臟攝取量決定,正常情況下,血清膽汁酸濃度很低(總膽汁酸2μg/ml)。當(dāng)膽道梗阻時,如膽石癥、膽道腫瘤等引起肝內(nèi)外膽管阻塞,膽汁酸排泄受阻,會引起血清膽汁酸濃度的明顯升高;當(dāng)肝臟受到損傷時,經(jīng)肝門靜脈回肝的膽汁酸不能被充分重吸收,會導(dǎo)致血清膽汁酸升高;肝硬化患者,由于側(cè)支循環(huán)的形成,部分門靜脈血不經(jīng)過肝臟進(jìn)入體循環(huán),也導(dǎo)致血清膽汁酸升高。因此,測定血清膽汁酸可為肝膽系統(tǒng)疾病提供重要信息。

肝膽阻塞性疾病與肝實質(zhì)性疾病都會引起血清膽汁酸升高,但肝實質(zhì)細(xì)胞損害時,肝內(nèi)合成膽汁酸會不同程度減少,甚至可以減少75%,但鵝去氧膽酸改變不大,故血清中膽酸/鵝去氧膽酸比值＜1(正常值為2);而在肝阻塞性黃疸時,由于膽道阻塞,患者血清中膽酸及鵝去氧膽酸的濃度均會增加,但膽酸所占比例較高,所以膽酸/鵝去氧膽酸比值＞1,因而膽酸/鵝去氧膽酸比值可作為肝膽阻塞性疾病與肝實質(zhì)性疾病的鑒別指標(biāo)。

在肝內(nèi)或肝外發(fā)生膽汁淤積時,由于膽汁排泄不暢,膽汁反流入血,因而血清膽汁酸可明顯增高。所以膽汁酸濃度在肝膽疾病中增高的水平由高到低依次是:膽汁淤積、肝硬化、肝纖維化、重度或中度慢性肝炎。

3.血清堿性磷酸酶　堿性磷酸酶廣泛分布于人體肝臟、骨骼、腸、腎和胎盤等組織,是經(jīng)肝臟向膽外排出的一種酶,能催化多種磷酸單脂化合物水解。血清中的堿性磷酸酶主要來源于肝臟和骨骼。

肝膽系統(tǒng)疾病時因肝內(nèi)堿性磷酸酶產(chǎn)生過多,或因排出受阻均引起血清堿性磷酸酶活性增高。在肝內(nèi)、外膽管阻塞時,膽汁排泄不暢,堿性磷酸酶滯留血中而增高,其增高程度與受阻程度及持續(xù)時間呈正比。持續(xù)的完全性梗阻80%堿性磷酸酶明顯升高,其增高可先于黃疸出現(xiàn)。肝內(nèi)腫瘤及浸潤性血清堿性磷酸酶也可增高,這可能與小膽管梗阻有關(guān)。肝損害不影響膽汁排泄時,血清堿性磷酸酶先輕度增高或不增高。但血清堿性磷酸酶無肝膽特異性。血清堿性磷酸酶活性明顯升高,如高于正常上限值3～15倍多見于完全阻塞性黃疸,而在肝炎和肝硬化患者血清堿性磷酸酶很少超過正常上限值3倍。

4.血清γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)　γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)廣泛分布于人體組織中,腎內(nèi)最多,其次為胰和肝,胚胎期則以肝內(nèi)最多,在肝內(nèi)主要分布于肝細(xì)胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中,正常人血清中γ-GT主要來自肝臟。正常值為0～40U/L。

γ-GT主要用于診斷膽汁淤積和肝占位性病變。在肝細(xì)胞完整性輕度受損和輕度膽汁淤積時即可出現(xiàn)血清γ-GT活性增高。因此,它是肝膽疾病較為敏感的指標(biāo)。其診斷肝膽疾病的敏感度是堿性磷酸酶的6倍。在肝細(xì)胞損害如病毒性肝炎、酒精性肝損害時γ-GT僅輕、中度增高;其反復(fù)波動或長時間維持高水平,應(yīng)考慮有慢性化趨勢;慢性活動性肝炎和肝硬化中若出現(xiàn)持續(xù)升高,常為病情不穩(wěn)定或有惡化趨勢。膽道梗阻時γ-GT顯著升高,梗阻越重,時間越長,γ-GT上升幅度也越大,但無助于肝內(nèi)外梗阻的鑒別;原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝癌時,由于γ-GT產(chǎn)生增多,肝細(xì)胞膜通透性增加而使血中γ-GT明顯升高,大于正常幾倍或幾十倍。因此γ-GT超過350U/L,而無丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶明顯升高、無黃疸時應(yīng)考慮肝癌,且γ-GT的高低與腫瘤大小一致,有助于肝內(nèi)腫瘤大小的估計。

膽汁淤積、肝細(xì)胞受損如急性肝炎、中度肝損害時血清γ-GT活性均升高,且胰腺疾病時亦可升高,故特異性不高。