(一)穿刺點滲血

PICC置管后血液從穿刺點滲出即穿刺點滲血,多見于穿刺后12～24h。部分患者數(shù)天后仍有反復滲血,不僅影響了穿刺點的愈合,增加了感染的機會,同時也給患者造成一定的心理壓力而被動地減少上肢活動,導致穿刺側(cè)肢體腫脹,甚至繼發(fā)靜脈血栓的形成。因此,PICC置管后穿刺點反復滲血需引起臨床重視。

1．相關(guān)因素　PICC置管時穿刺針破壞了血管的完整性,造成血管過度損傷,或運用改良塞丁格技術(shù)置管時擴皮及推送置管鞘不當;置管后穿刺點壓迫時間不足、肢體過度功能鍛煉,以及受到患者自身情緒、營養(yǎng)狀況、凝血功能、血小板計數(shù)、治療藥物等因素的影響,均可造成穿刺點反復滲血。

2．預防

(1)置管前充分評估患者的身體狀況、凝血功能及其他相關(guān)因素。若存在嚴重蛋白質(zhì)缺乏、血小板計數(shù)低于20×109/L、凝血功能異常、情緒過度緊張、正在使用抗凝藥物的患者應謹慎置管。

(2)由技術(shù)熟練的?？谱o士進行置管操作,操作中避免反復多次穿刺,充分把握好擴皮的大小與深度,推送插管鞘的動作應輕柔、嫻熟,避免生硬和粗暴。

(3)肘下置管時注意穿刺點宜選擇在肘下兩橫指位置,進針后在皮下走行一段距離再進入血管,避免留置期間肘關(guān)節(jié)活動牽拉導管致穿刺點反復出血。

(4)加強患者的健康宣教,教會患者自我護理知識,尤其是功能鍛煉和壓迫止血方法,避免因過度、不正確的功能鍛煉和壓迫時間不足導致滲血。

3．處理措施

(1)心理護理:加強與患者的溝通,解釋穿刺點反復滲血的原因,并告知滲血不會引起嚴重后果,無需緊張,以取得患者的充分理解與配合。

(2)加壓止血法:一旦出現(xiàn)滲血,應按壓穿刺局部并屈肘10～20min。若出血不止,應立即通知醫(yī)師做對癥處理。敷料被血液浸濕予以更換后,穿刺點應以較厚紗布覆蓋并予以彈力繃帶加壓包扎,但需注意加壓的力度不宜太大、時間不宜過久,以防阻礙肢體的血液循環(huán)。

(3)云南白藥外敷止血法:穿刺點反復滲血時可給予云南白藥膠囊內(nèi)的粉末外敷于穿刺點,縮短凝血時間從而達到較好的止血功效。再用無菌小紗布覆蓋后加壓包扎,可減少出血的發(fā)生。

(4)明膠海綿止血法:明膠海綿的主要成分是藥用明膠,為質(zhì)地輕軟而多孔的海綿狀物,有吸水性、揉搓不易崩碎、在水中不溶等特點?？蓪⑵鋵φ酆蟾采w在穿刺點上,再覆以透明敷料加壓包扎,對于局部止血及預防出血具有較好的效果。

(二)靜脈炎

靜脈炎是靜脈輸液治療中常見的并發(fā)癥之一,其發(fā)生主要是由于各種原因?qū)е卵鼙趦?nèi)膜受損繼發(fā)的炎癥反應。尤其是長期輸注高濃度、強刺激性藥液,或留置靜脈導管時間過長,以及局部感染,均可導致靜脈炎的發(fā)生。PICC在留置過程中發(fā)生的靜脈炎包括機械性靜脈炎、細菌性靜脈炎、血栓性靜脈炎及化學性靜脈炎。

1．發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)　當血管受到物理性、化學性及生物性刺激后釋放組胺、5-羥色胺、前列腺素、緩激肽等炎性介質(zhì),引起血管內(nèi)膜的炎性反應,使細小血管擴張,血管通透性增加,形成局部炎性水腫,導致PICC穿刺點上方沿靜脈走向出現(xiàn)紅腫、疼痛、皮溫升高、觸及條索狀靜脈或硬結(jié)等癥狀(圖1-5-1),嚴重時可發(fā)生靜脈閉塞或伴發(fā)熱。與反復穿刺血管、送管不順、導管型號過大、維護不當、滑石粉進入血管,以及患者抵抗力低下、肢體活動過度、原有化學性靜脈炎史等因素有關(guān)。

2．預防措施

(1)機械性靜脈炎的預防:合理選擇PICC置管的時機,宜在輸入刺激性藥物之前;選擇最佳的穿刺部位和穿刺血管,避免選擇細、短、彎且靜脈瓣多的血管穿刺,且送管時避免粗暴、過快送管;選擇最適宜的導管型號,防止導管過粗而增加與血管之間的摩擦;加強與患者溝通,緩解緊張情緒,并指導患者避免置管側(cè)肢體過度活動;盡量避免選擇傳統(tǒng)盲穿置管術(shù)。

圖1-5-1　PlCC相關(guān)靜脈炎

(2)細菌性靜脈炎的預防:規(guī)范置管和維護操作,嚴格遵守無菌操作規(guī)程;提高患者身體抵抗力和自我護理能力是預防細菌性靜脈炎的關(guān)鍵。

(3)化學性靜脈炎的預防:避免在已發(fā)生化學性靜脈炎的血管穿刺置管;置管操作時使用無菌無粉手套,維護消毒時乙醇溶液避開穿刺點1cm,以避免滑石粉和乙醇進入血管內(nèi)刺激靜脈;對PICC材質(zhì)過敏者,一經(jīng)確診,立即拔管。

(4)血栓性靜脈炎的預防:對有血栓史、血液持續(xù)高凝狀態(tài)的患者不宜置管;對置管操作者要求技術(shù)熟練、動作輕柔,盡量減少對血管內(nèi)膜的損傷。

3．處理措施

(1)機械性靜脈炎:可抬高患肢,局部溫熱濕敷或神燈物理照射,以加快上肢血液回流,改善微循環(huán),促進靜脈內(nèi)膜組織修復;可用水膠體敷料粘貼,在局部皮膚形成低氧張力,刺激組織釋放巨噬細胞及白細胞介素,加速炎癥消退;局部外用七葉皂苷鈉、喜療妥軟膏,或外敷如意金黃散、消炎止痛膏等,具有抗炎、抗?jié)B出、抗水腫、止痛去瘀、改善局部血液循環(huán)等作用;密切觀察炎性局部皮膚溫度、顏色的變化,加強與醫(yī)生溝通,及時評價處理效果,并注意與靜脈血栓相鑒別。

(2)細菌性靜脈炎:癥狀較輕時,可用1%活力碘濕敷穿刺點,選用透氣性紗布敷料或銀離子抗菌敷料換藥,并增加換藥次數(shù);若有膿性分泌物,則應在消毒前取樣做細菌培養(yǎng),根據(jù)藥敏實驗結(jié)果行抗感染治療,效果不佳時宜拔除導管。

(3)化學性靜脈炎:按機械性靜脈炎的常規(guī)處理措施進行處理。

(三)導管堵塞

PICC堵管是指導管部分或完全堵塞,致使液體或藥液的輸注受阻或受限,與沖封管手法不當、沖封管液量不夠、使用靜脈高營養(yǎng)液后沖管不徹底,以及患者凝血機制異常易發(fā)生凝血、胸內(nèi)壓過大易導致返血等因素有關(guān)。根據(jù)導管堵塞原因可將其分為血栓性堵管、藥物性堵管和機械性堵管三類。

1．臨床表現(xiàn)　PICC堵管可突然發(fā)生,也可持續(xù)加重,常表現(xiàn)為無法抽回血;沖管受阻;輸液速度減慢或停止;輸液泵持續(xù)高壓報警;導管內(nèi)可見沉淀物或凝固的血液。其判斷標準如下:

(1)通暢:能抽出回血且輸液順利,液體經(jīng)PICC的重力輸注速度每分鐘達80滴以上。

(2)部分堵塞:能夠輸入液體,但輸液速度減慢,不能抽出回血。

(3)完全堵管:既不能輸入液體,也不能抽出回血。

2．預防措施

(1)加強置管前的評估,對有上腔靜脈綜合征、頻繁咳嗽等易導致血液反流至管腔或易導致導管漂浮異位的患者不宜選擇位于上腔靜脈的置管術(shù)。導管留置期間,患者若有頻繁咳嗽、劇烈嘔吐等可導致胸內(nèi)壓增高的表現(xiàn),應增加沖封管的頻次。

(2)加強維護質(zhì)量控制,采用規(guī)范、統(tǒng)一的維護手法,尤其是要執(zhí)行規(guī)范的A-C-L導管維護程序,通過回抽血液判斷導管是否通暢(三向瓣膜式導管可不常規(guī)抽回血),并應用正確的沖封管方法和技術(shù),以有效預防導管堵塞的發(fā)生。

(3)置管后常規(guī)胸片檢查以確認導管尖端位置正確,并注意妥善固定導管,防止導管折疊、扭曲、盤繞。

(4)注意藥物的配伍禁忌,合理安排輸液順序,減少聯(lián)合輸注造成藥物間反應;輸注脂肪乳、血液制品、甘露醇等高黏度大分子藥物后,必須用10～20ml生理鹽水進行脈沖沖管,方可進行正壓封管或接下一步液體;取下輸液接頭后、接頭內(nèi)殘留血液時、接頭完整性受損時均應及時規(guī)范地予以更換。以上措施能有效避免藥物或血液沉積在導管壁或輸液接頭內(nèi)造成導管堵塞。

3．處理措施

(1)當導管堵塞或疑似堵塞時,首先判斷是否存在導管打折、移動、滑出,或患者體位不正確等機械性堵管的情況,必要時可行胸片檢查以確認導管尖端位置是否正確。

(2)當判斷導管發(fā)生血凝性堵塞時,切不可采用強行、暴力推注的方式來清除血凝塊,以免血凝塊進入血液中形成肺栓塞,應根據(jù)堵塞的程度,采用肝素鹽水回抽法或遵醫(yī)囑使用尿激酶負壓溶栓技術(shù),重新疏通導管。

肝素鹽水回抽法:用抽吸有肝素鹽水(3～5ml即可)的10ml注射器直接連接導管尾端,盡量回抽,盡可能將血凝塊從導管中抽出,反復多次進行?；爻榈倪^程中會有部分肝素鹽水進入管腔,肝素的抗凝作用可使部分血凝塊溶解,并抑制導管內(nèi)血栓繼續(xù)形成。反復回抽時應注意操作手法,切忌在注射器內(nèi)空氣未排盡的情況下將空氣注入體內(nèi),也應避免用力過大將導管帶出體外。

尿激酶負壓溶栓技術(shù):將三通管連接到導管尾端,另兩端分別連接20ml空注射器和抽吸有尿激酶溶液(5000U/ml)的10ml注射器(圖1-5-2)。先開通空注射器與導管的連接通路(此時尿激酶注射器端關(guān)閉),盡量回抽注射器(5～6ml)后使導管內(nèi)產(chǎn)生負壓,再關(guān)閉該通路,開放尿激酶注射器與導管的連接通路(此時空注射器端關(guān)閉),尿激酶溶液會借助導管內(nèi)的負壓進入導管內(nèi)。保留20～30min后用空注射器回抽,如不通則繼續(xù)重復以上操作數(shù)次。通暢后,則將導管內(nèi)藥物及血液回抽2～3ml后棄去,再用20ml或更多生理鹽水以脈沖方式?jīng)_洗導管,直至將殘留于管壁的血液沖凈。

圖1-5-2　負壓溶栓技術(shù)

(3)如為藥物性堵塞,可根據(jù)藥物的p H選擇弱鹽酸或碳酸氫鈉溶液滴注以溶解藥物沉淀;脂質(zhì)物(尤其是全營養(yǎng)混合液)所致的堵塞可用70%乙醇、氫氧化鈉溶液清除堵管。選用以上藥物溶管前必須充分了解堵管的原因,切忌隨意使用。溶管后在使用導管前應將導管內(nèi)藥液回抽棄之,避免將其沖入體內(nèi)引起身體不適。

(4)處理堵管無效時應酌情拔除導管。

(四)導管破損或斷裂

PICC發(fā)生體外破損若未能及時發(fā)現(xiàn),可導致導管斷裂,斷裂的導管可隨血液流動進入患者體內(nèi)形成栓塞;PICC若發(fā)生體內(nèi)斷裂,斷裂的導管將直接隨血液回流進入體內(nèi)循環(huán),形成栓塞。因此,導管破損或斷裂是PICC置管后的嚴重并發(fā)癥,應予以充分重視。

1．相關(guān)因素

(1)置管操作不當可致導管損傷:置入前未仔細檢查導管的完整性而將已有損傷的導管送入體內(nèi);送管不暢回撤導管時被置管鞘損傷;送管前未預沖導管或?qū)Ыz已發(fā)生損傷,在撤除導絲時會劃傷導管;導管修剪不當或接觸針、刀、剪等銳器致導管損傷;導管與連接器連接不緊致導管滑脫等。

(2)高壓力注射操作可致導管爆裂:CT等影像學檢查時通過導管高壓推注造影劑;封管及靜脈注射時使用10ml以下的注射器暴力沖管;使用輸液泵加壓輸液時,未嚴格遵照說明來調(diào)整輸液泵的壓力;沖管遇有阻力時,仍強行暴力沖管等。

(3)固定方式不妥可致導管斷裂:固定導管時,若導管尾端與連接器成為直角或銳角,導管將隨著患者的上肢活動而出現(xiàn)打折,并產(chǎn)生摩擦,久而久之,導管易在打折處或連接處出現(xiàn)斷裂;維護時,將膠帶直接粘貼在導管上,拆除時易導致導管損傷。

(4)患者自我護理不當可導致導管斷裂:穿刺側(cè)肢體過度活動,如進行頻繁的屈肘運動或過度拉伸運動可致導管不斷打折;穿刺側(cè)肢體提取過重物品(如超過5kg的重物)可致導管斷裂;躁動不合作的患者約束不佳時有可能損傷導管。

(5)拔除PICC遇阻力出現(xiàn)拔管困難時,護士仍強行暴力拔管,可導致導管斷裂在體內(nèi)或體外。

2．預防措施

(1)加強PICC門診及病區(qū)護士培訓,使之熟悉導管材質(zhì)、結(jié)構(gòu)、型號及注意事項,規(guī)范置管、維護及導管使用操作規(guī)程,避免不正確手法,尤其避免導管直接接觸銳器。

(2)嚴格遵照導管廠商提供的使用期限使用導管,避免超期使用,防止導管老化斷裂。

(3)重視對患者的健康宣教,尤其是患者肢體活動指導,避免提舉重物、過度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)及屈肘運動,可有效預防導管斷裂的發(fā)生。

(4)拔除導管遇有阻力時,切忌暴力拔管,可在穿刺血管上方熱敷以緩解靜脈痙攣后才能緩慢拔出導管;拔管后立即檢查導管結(jié)構(gòu)的完整性,排除導管斷裂。

3．處理措施

(1)修復導管:導管一旦出現(xiàn)砂眼、破損或斷裂,均要立即夾閉或封閉導管,防止空氣栓塞,并迅速進行修復。如僅有砂眼或部分破損,應立即通過沖入生理鹽水來確認損傷的具體位置,再作修剪。當導管損傷發(fā)生在體外、損傷點距離穿刺點5cm以上時,可采取直接修復導管(巴德三向瓣膜式導管)的方法:常規(guī)無菌操作下消毒、鋪巾,用無菌剪刀剪掉破裂部分導管棄去,然后連接新的減壓套筒和連接器。

(2)酌情拔除導管:導管損傷后應根據(jù)損傷的程度和導管功能,權(quán)衡利弊,確定是否拔除導管。

(3)取出導管技術(shù):當發(fā)生斷裂(體內(nèi)斷裂或體外斷裂)的導管隨靜脈回流進入體內(nèi)后,應立即在穿刺側(cè)上肢腋窩處扎緊止血帶,且患肢制動,緊急X線檢查,確認斷裂導管在體內(nèi)的位置,然后請介入科或心血管科通過介入手術(shù)取出導管。

(五)靜脈血栓

PICC相關(guān)性靜脈血栓是指PICC置管后出現(xiàn)血液的非正常凝結(jié),可位于貴要靜脈、頭靜脈、肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等部位。較早出現(xiàn)的臨床癥狀為疼痛,初始表現(xiàn)為穿刺點上方的隱隱壓痛,疼痛程度因血栓形成的范圍、炎癥反應的輕重和個體對疼痛的敏感程度不同而存在一定的差異。還可表現(xiàn)為局部腫脹、皮溫升高及皮膚顏色變化,可能會伴隨腋窩或頸肩部不適感、延遲愈合等隱匿癥狀。臨床上有很多PICC靜脈血栓的患者并無明顯癥狀,值得高度重視和關(guān)注。

1．相關(guān)因素　研究發(fā)現(xiàn),腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓的風險較正常人增加4.1倍,化療后血栓風險更是增加6.5倍。因腫瘤細胞可通過組織因子和癌促凝物質(zhì)直接活化凝血系統(tǒng)從而產(chǎn)生凝血酶,或通過激活單核細胞,合成各種凝血物質(zhì),間接活化凝血系統(tǒng)。PICC置入后,導管作為異物放入患者體內(nèi),造成血管內(nèi)不同程度的血流通路變窄,加上化療后患者出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐、納差、疲乏等反應,引起血流減慢、血容量減少致血液黏稠度增加,以及靜脈穿刺后的損傷等,諸多因素增加了靜脈血栓的風險。PICC相關(guān)靜脈血栓的形成,與PICC置管時對靜脈內(nèi)膜的損傷、置管后血管內(nèi)血流通路變窄而致血流緩慢及患者本身的血液高凝狀態(tài)有關(guān)。

2．預防措施

(1)置管前全面評估患者的身體狀況和實驗室檢查(血常規(guī)、凝血四項及D-二聚體等相關(guān)檢查),排除絕對禁忌證,慎重對待相對禁忌證,發(fā)現(xiàn)高血壓、腦卒中等血栓高危人群。

(2)不宜選擇擬行放療及手術(shù)側(cè)肢體進行置管,因其可能損傷血管結(jié)構(gòu),置管后極易發(fā)生血栓。

(3)置管前與患者充分溝通,通過播放輕音樂、轉(zhuǎn)移注意力等方式緩解患者的緊張心理,避免穿刺送管過程中發(fā)生血管痙攣,增加導管與血管之間的摩擦造成血管內(nèi)膜損傷。

(4)操作者技術(shù)熟練,穿刺時盡量一次成功,避免反復穿刺損傷血管內(nèi)膜。

(5)置管過程中使用無粉手套,若使用滑石粉手套,一定要用生理鹽水充分沖洗手套。

(6)置管后以彈力繃帶加壓包扎止血時,注意松緊適宜,防止影響肢體靜脈回流。

(7)做好患者預防血栓的健康教育:加強肢體保暖,如戴手套或通過握力球、散步、泡腳等方式改善血液循環(huán),防止血流淤滯;循序漸進地進行適度的肢體功能鍛煉,如手指屈伸運動、握拳運動、旋腕運動、屈肘運動(肘下置管應盡量減少屈肘運動)等,可加快靜脈血液的回流速度,使靜脈充盈;長期臥床、偏癱患者應做置管肢體的被動運動;輸液時盡量抬高置管側(cè)肢體,以促進靜脈血液回流;睡眠時盡量避免壓迫置管肢體側(cè),以免阻礙血液循環(huán);出現(xiàn)肢體疼痛、腫脹等不適感,均應及時告知醫(yī)護人員。

(8)置管1周內(nèi)密切觀察置管肢體的情況,出現(xiàn)局部紅腫、臂圍增粗(較置管前增粗2cm以上)、肩臂部酸脹等疑似血栓的癥狀時,應予以高度重視,首選多普勒血管超聲進行檢查,及時發(fā)現(xiàn)或排除血栓。

(9)對血栓高危人群,或置管過程不順利如異位后調(diào)管、送導絲或?qū)Ч懿豁樌?、穿刺頻次在1針以上的患者,在排除低分子肝素治療禁忌證(對肝素及低分子肝素過敏、嚴重凝血障礙、有肝素或低分子肝素誘導的血小板減少癥、活動性消化道潰瘍或有出血傾向的器官損傷、急性感染性心內(nèi)膜炎等)和嚴重腎功能障礙,可根據(jù)醫(yī)囑予以抗凝藥物減少血小板聚集,預防血栓發(fā)生。推薦抗凝方法:置管當日開始,給予5000U的低分子肝素皮下注射,每12h 1次,連續(xù)5～7d,首次于置管前2h注射?？鼓委熎陂g需注意監(jiān)測患者出凝血時間、血小板計數(shù)及皮膚黏膜有無出血癥狀,實驗室檢查指標低下、出血傾向明顯或已有出血癥狀應暫?？鼓委?。凝血功能和血小板計數(shù)指標超標者應遵醫(yī)囑繼續(xù)進行抗凝藥物治療,直到患者導管拔除。

(10)治療結(jié)束或治療間歇期過長應盡早、及時拔除導管,避免血栓風險。

3．治療及處理措施　經(jīng)血管超聲或其他檢查診斷為靜脈血栓形成后,應立即停止經(jīng)PICC輸入液體(淺靜脈血栓可請示醫(yī)師后酌情使用),并用肝素鹽水正壓封管,通知管床醫(yī)師及護士長,請血管?？茣\后及時給予抗凝、溶栓治療,同時權(quán)衡利弊,確定是否拔管、何時拔管。

(1)心理護理:一旦發(fā)生靜脈血栓,患者會不同程度出現(xiàn)不理解或因精神負擔加重產(chǎn)生緊張恐懼心理。護士應主動與患者交流,評估其情緒和心態(tài),用合適的方式講解靜脈血栓發(fā)生的過程、抗凝溶栓治療的必要性、安全性及注意事項,使患者解除顧慮,積極配合治療和護理。

(2)遵醫(yī)囑應用抗凝藥物和祛聚藥物:如肝素、低分子肝素、華法林、低分子右旋糖酐等,降低血液黏滯度,抑制血小板聚集,阻礙血液凝固。使用時應掌握正確的給藥方法和合理的給藥時間。

(3)遵醫(yī)囑進行溶栓治療:首先排除溶栓禁忌證(對溶栓藥物過敏;嚴重高血壓或心臟內(nèi)血栓;有凝血機制障礙、出血傾向或活動性內(nèi)出血;近期有腦血管意外史;妊娠;近期接受過大手術(shù)或發(fā)生嚴重的外傷;嚴重肝腎功能損傷等),然后合理選擇鏈激酶、尿激酶或纖溶酶等藥物進行溶栓治療。須掌握正確的藥物使用方法(如纖溶酶使用前須進行過敏試驗),以確保藥物療效、避免藥物不良反應的發(fā)生。

(4)密切監(jiān)測患者有無出血傾向:溶栓、抗凝治療期間應密切監(jiān)測患者的血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、凝血酶原時間、尿液分析、大便常規(guī)加隱血等檢驗結(jié)果。觀察患者有無出血癥狀:有無牙齦、鼻腔、皮膚及黏膜出血,有無咯血、血尿、血便、陰道出血,有無頭痛等顱內(nèi)出血傾向等。

(5)預防肺栓塞:血栓急性期的患者需絕對臥床休息1～2周,防止一切使靜脈壓增高的因素,如大便用力、情緒激動、劇烈嘔吐和用力咳嗽等,防止栓子脫落后隨血流活動阻塞肺動脈。護士應嚴密觀察,如患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺,甚至休克,應考慮肺栓塞發(fā)生,立即報告醫(yī)師及時處理。

(6)患肢的護理:加強患肢保暖,將患肢抬高20°～30°,促進血液回流;患肢需制動(制動時應注意預防壓瘡),不宜進行局部按摩或做劇烈活動,以免造成栓子脫落;淺靜脈血栓者可在醫(yī)師指導下,局部涂抹喜療妥軟膏或消炎止痛膏等藥物以改善局部疼痛、血液循環(huán)和腫脹。

(7)每日測量、對比同一水平的兩側(cè)上肢臂圍,觀察疼痛及腫脹情況,并注意觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及橈動脈搏動情況,做好記錄,及時評價治療效果。

(六)導管相關(guān)性感染

PICC相關(guān)感染可分為導管相關(guān)局部感染和導管相關(guān)血流感染(CRBSI)。前者指發(fā)生在導管穿刺局部皮膚或周圍組織的感染,包括置入部位以外的腔隙感染及隧道感染;后者指導管定量或半定量細菌培養(yǎng)和其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相同的病原體,并且患者有血流感染的臨床表現(xiàn),如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和(或)低血壓,而無明顯的其他感染來源。

1．相關(guān)因素及臨床表現(xiàn)

(1)導管相關(guān)局部感染:表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅、疼痛、滲液,甚至出現(xiàn)膿性分泌物(圖1-5-3)。常因出汗多或滲血、滲液導致敷料潮濕,而未及時予以更換;局部皮膚消毒不嚴格;糖尿病病史或化療后抵抗力低等因素引起。

(2)導管相關(guān)血流感染:置管或維護時無菌技術(shù)操作不嚴、輸液接頭污染、液體污染、導管污染、患者皮膚污染、內(nèi)源性污染(來源于體內(nèi)其他感染灶)等,均可導致細菌進入患者血液內(nèi)造成血流感染?；颊呖沙霈F(xiàn)不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn),伴或不伴有白細胞計數(shù)升高。

圖1-5-3　PlCC相關(guān)局部感染

2．預防措施

(1)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生是預防PICC相關(guān)血流感染的首要環(huán)節(jié)。護士在進行置管、維護、配藥、輸液、使用導管時均應按照規(guī)范的七步洗手法執(zhí)行手衛(wèi)生,以防止醫(yī)源性感染的發(fā)生。

(2)對護士進行嚴格的專業(yè)化培訓和主動教育,執(zhí)行標準化的無菌操作(如無菌技術(shù)、最大范圍無菌覆蓋等),進行嚴格的感染管理和監(jiān)控,可有效降低CRBSI的發(fā)生率。

(3)按時進行規(guī)范的導管維護:透明敷貼作為PICC的首選敷料,具有可直接觀察穿刺點、無需頻繁更換等優(yōu)點;無菌紗布敷料最長48h需更換一次;對于出汗較多,穿刺點有滲液、滲血的患者應縮短維護時間,增加維護次數(shù);敷料粘貼不牢或有明顯污漬時應立即更換;妥善固定好導管,防止導管移動將皮膚上定植的細菌帶入患者體內(nèi);告知患者需按時到正規(guī)醫(yī)院?？崎T診進行PICC維護,不能超出更換敷料的時間或到無PICC維護資質(zhì)的醫(yī)院進行維護。

(4)保持輸液接頭處的無菌:每次輸液、給藥前用75%乙醇棉片著力摩擦導管接頭橫斷面及外圍15s,以有效去除附著于接頭表面的微生物。輸液接頭的更換頻率為每周1次或遵照廠家使用說明書。

(5)掌握適宜的導管留置時間:根據(jù)導管廠家說明書,巴德三向瓣膜式導管最長留置時間為1年,但在患者治療結(jié)束或在留置導管的局部出現(xiàn)紅腫、化膿等感染癥狀經(jīng)治療無效時,應盡早拔管;血培養(yǎng)結(jié)果陽性、定量或半定量培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細菌定植,應拔除導管。

3．處理措施　PICC相關(guān)感染發(fā)生后的處理措施包括:導管本身的處理(確定是否拔管)、全身或局部抗生素使用以及必要的檢查和化驗(如血培養(yǎng)等),治療方案可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、可能導致感染的病原微生物流行病學資料而制定。

(七)導管相關(guān)性皮膚過敏

大部分PICC相關(guān)性皮膚過敏患者伴有局部瘙癢感或灼熱感,甚至影響到患者的睡眠和日常生活,成為導致脫管和意外拔管的原因之一。

1．相關(guān)因素　PICC置管患者發(fā)生局部皮膚過敏的原因很多,通常包括以下兩類。

(1)內(nèi)源性因素:如患者的年齡、性別(一般認為女性皮膚細嫩,易產(chǎn)生皮膚刺激反應,但也有研究表明,男性汗腺發(fā)達,對各種刺激反應更加敏感)、種族、患者自身的高敏體質(zhì)、接受治療后內(nèi)環(huán)境的改變(放、化療后患者可出現(xiàn)緊張、失眠、疲勞、內(nèi)分泌失調(diào)等內(nèi)環(huán)境的不穩(wěn)定,使皮膚敏感性增加)等。

(2)外源性因素:若導管材質(zhì)、透明敷料、消毒劑等選擇不當,可刺激局部皮膚引起過敏反應;季節(jié)的變換(如夏季出汗多)、皮膚潮濕、不按時維護或不注重個人衛(wèi)生等因素也可導致皮膚過敏。

2．臨床表現(xiàn)及分度　導管相關(guān)性皮膚過敏主要表現(xiàn)為導管周圍皮膚或膠布固定處皮膚出現(xiàn)紅斑、丘疹、腫脹,重者可出現(xiàn)水皰、糜爛、滲出、皮膚破潰,范圍為敷料以內(nèi)或累及敷料周邊,無明顯全身反應。癥狀以輕中度為多見,一般經(jīng)局部治療和護理后能緩解。

(1)輕度:PICC穿刺點周圍皮膚僅有輕微的瘙癢及紅斑(面積為5cm×5cm以內(nèi))。見圖1-5-4。

(2)中度:透明敷料下的皮膚出現(xiàn)散在紅斑、丘疹、潮濕(面積為5cm×5cm以上、10cm×10cm以下),部分散在粟粒狀皮疹,瘙癢感明顯(圖1-5-5)。

圖1-5-4　輕度導管相關(guān)性皮膚過敏

圖1-5-5　中度導管相關(guān)性皮膚過敏

(3)重度:可出現(xiàn)大面積紅疹、局部腫脹、水皰、糜爛、滲出(面積在10cm×10cm以上),皮膚瘙癢難忍,抓撓后可使發(fā)紅的面積增大,夜間不能入睡或睡眠質(zhì)量差,影響患者生活質(zhì)量甚至治療效果(圖1-5-6)。

3．預防措施

(1)規(guī)范護士培訓,按照標準流程進行置管和維護操作,并加強質(zhì)量控制,及時糾正易引起過敏的不良因素。

(2)置管前充分評估,詢問患者過敏史(包括藥物、食物、消毒劑等),避免接觸易引起過敏的物質(zhì);已知對導管材質(zhì)過敏的患者,不宜置管。

圖1-5-6　重度導管相關(guān)性皮膚過敏

(3)優(yōu)先選用高透氣性抗過敏的無菌透明敷料,避免敷料不透氣引起過敏反應。

(4)加強患者健康宣教:加強全身營養(yǎng)、增強機體抵抗力;過敏體質(zhì)者避免食用易導致過敏的海鮮類食品;按時到正規(guī)醫(yī)院進行維護,并做好個人衛(wèi)生。

4．處理措施

(1)尋找并確定過敏原,去除病因,避免再次接觸。

(2)心理護理:告知患者皮膚過敏發(fā)生的機制和注意事項,避免因緊張引起新的應激反應。

(3)指導患者進清淡飲食,多吃蔬菜、水果,忌辛辣刺激性和易引起過敏的食物。

(4)指導患者穿棉質(zhì)柔軟內(nèi)衣,避免較硬衣物對皮膚造成刺激。注意皮膚清潔和日常衛(wèi)生。

(5)局部對癥處理:PICC維護行皮膚消毒時應避免使用乙醇溶液,以活力碘局部消毒待干后再用生理鹽水棉球擦拭,盡可能減少消毒劑對局部皮膚的刺激;根據(jù)局部皮膚過敏反應的嚴重程度,酌情對癥使用局部濕敷,如用浸有生理鹽水＋地塞米松＋慶大霉素混合溶液或3%硼酸溶液的紗布敷于過敏皮膚上,至少30min,待皮膚干燥后再涂以糖皮質(zhì)激素軟膏,如地塞米松、氫化可的松等,但涂抹時應注意無菌方式、避開穿刺點;粘貼時宜選擇透氣性紗布敷料,但須注意將導管妥善固定,避免脫管,且下次維護時間不能超過48h。

(6)嚴重過敏的患者可根據(jù)醫(yī)囑給予抗組胺類藥或糖皮質(zhì)激素進行全身抗過敏治療,繼發(fā)感染者予抗生素抗炎治療。遵醫(yī)囑酌情給予拔管。

(7)密切觀察局部皮膚變化和患者主訴,及時評價抗過敏治療的療效。