類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。

（一）臨床表現(xiàn)

1.關(guān)節(jié)癥狀

（1）晨僵：關(guān)節(jié)的第一個(gè)癥狀，常在關(guān)節(jié)疼痛前出現(xiàn)，關(guān)節(jié)僵硬開始活動(dòng)時(shí)疼痛不適，關(guān)節(jié)活動(dòng)增多則晨僵減輕或消失，關(guān)節(jié)晨僵早晨明顯，午后減輕。

（2）關(guān)節(jié)腫痛：多呈對(duì)稱性，常侵及掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，活動(dòng)障礙。

（3）畸形：后期病例一般均出現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)屈曲及尺偏畸形；如發(fā)生在足趾，則呈現(xiàn)爪狀趾畸形外觀。

2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎全身表現(xiàn)的一部分或是其并發(fā)癥，本病的關(guān)節(jié)病變可以致殘，但不會(huì)致死，而關(guān)節(jié)外表現(xiàn)常是本病致死的原因。

（1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：見于15%～20%的患者，多見于前臂常受壓的伸側(cè)面，如尺側(cè)及鷹嘴處，在皮下摸到軟性無定形活動(dòng)小結(jié)或固定于骨膜的橡皮樣小結(jié)，血清類風(fēng)濕因子強(qiáng)陽性者皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)更常見。

（2）類風(fēng)濕性血管炎：類風(fēng)濕性血管炎是本病的基本病變，除關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織外，全身其他處均可發(fā)生血管炎，表現(xiàn)為遠(yuǎn)端血管炎，皮膚潰瘍，周圍神經(jīng)病變，心包炎，內(nèi)臟動(dòng)脈炎如心、肺、腸道、脾、胰、腎、淋巴結(jié)及睪丸等。

（3）腎損害、消化道損害、類風(fēng)濕性心臟病等：心臟受累，心肌，瓣膜環(huán)或主動(dòng)脈根部類風(fēng)濕性肉芽腫形成，或者心肌，心內(nèi)膜及瓣環(huán)淋巴細(xì)胞浸潤或纖維化等。

（4）類風(fēng)濕性肺?。郝岳w維性肺炎較常見，肺小血管發(fā)生纖維蛋白樣壞死及單核細(xì)胞浸潤，發(fā)熱，呼吸困難，咳嗽及胸痛。

（5）眼部表現(xiàn)：葡萄膜炎是幼年性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常見病變，成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常引起角膜炎。

（6）Felty綜合征：是一種嚴(yán)重的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，常引起脾增大，中性粒細(xì)胞減少，血清類風(fēng)濕因子陽性率高，抗核抗體陽性。

（7）干燥綜合征：是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病，主要侵犯淚腺和大小唾液腺等，導(dǎo)致腺體破壞和分泌減少或缺乏，臨床表現(xiàn)以眼和口腔黏膜為主的干燥癥群。

（二）病因

本病病因可能也非單一，因而發(fā)病機(jī)制不盡相同，臨床可有不同亞型，表現(xiàn)為病程、輕重、預(yù)后、結(jié)局都會(huì)有差異。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因研究迄今尚無定論，MHC-B抗原以及各種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、趨化因子在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病過程中的作用都被深入研究過，但其發(fā)病機(jī)制仍不清楚。

（三）軍事應(yīng)激因素與本病的關(guān)系

1.軍事訓(xùn)練經(jīng)常會(huì)在任何環(huán)境下進(jìn)行，有時(shí)更會(huì)特意在一些惡劣的環(huán)境下進(jìn)行，比如寒冷、潮濕。有資料表明，90%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人對(duì)氣候變化十分敏感。因而有“氣象關(guān)節(jié)”之稱。在每年春季的春分和秋季的秋分前后，或2月和8月發(fā)病、加重或惡化。陰天、下雨、寒冷、潮濕等氣候條件下類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛加重。

2.軍事訓(xùn)練中創(chuàng)傷后自身免疫力低下及特殊的群體居住環(huán)境，容易發(fā)生病毒、支原體、衣原體等感染，并且易傳播；各種感染亦可誘發(fā)或加重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，日前認(rèn)為一些感染因素（可能有細(xì)菌、支原體和病毒等）可能通過某些途徑影響RA的發(fā)病和病情進(jìn)展。

3.軍事訓(xùn)練是高強(qiáng)度訓(xùn)練，經(jīng)常會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)損傷、跌傷和骨折等創(chuàng)傷，這些應(yīng)激因素也是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的誘因。

（四）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（目前大多應(yīng)用美國1987年風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的分類標(biāo)準(zhǔn)和2009年ACR/EULAR提出的新RA分類標(biāo)準(zhǔn)）

1.1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)：①晨僵至少1h，≥6周；②3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫≥6周；③腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)腫≥6周；④關(guān)節(jié)腫對(duì)稱性；⑤皮下結(jié)節(jié)；⑥類風(fēng)濕因子陽性（滴度＞1∶20）；⑦手X線改變，應(yīng)包括有骨侵蝕及脫鈣。以上7條中滿足分類標(biāo)準(zhǔn)中4條或者4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，條件1～4必須持續(xù)至少6周。

2.2009年ACR/EULAR類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn) ①受累關(guān)節(jié)：1個(gè)中到大的關(guān)節(jié)（0分）；2～10中大關(guān)節(jié)（1分）；1～3小關(guān)節(jié)（2分）；4～10小關(guān)節(jié)（3分）；超過10個(gè)小關(guān)節(jié)（5分）。②血清學(xué)：類風(fēng)濕因子（RF）和CCP抗體均陰性（0分）；兩個(gè)測試至少有之一是低滴度陽性。低滴度定義為超過正常上限，但不高于3倍正常值上限（2分）；至少有一個(gè)試驗(yàn)高滴度陽性，如滴度超過3倍正常上限（3分）。③滑膜炎持續(xù)時(shí)間：少于6周（0分）；6周或更長的時(shí)間（1分）。④急性期反應(yīng)物CRP和ESR均正常（0分）；CRP或ESR異常（1分）。在每區(qū)內(nèi)，取患者符合條件的最高分。例如，患者有5個(gè)小關(guān)節(jié)和4個(gè)大關(guān)節(jié)受累，評(píng)分為3分?；颊呷绻瓷狭袠?biāo)準(zhǔn)評(píng)分6分或以上，明確診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

（五）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療方法

RA的治療目的在于控制病情，改善關(guān)節(jié)功能和預(yù)后。應(yīng)強(qiáng)調(diào)早起治療、聯(lián)合用藥和個(gè)體化治療的原則。治療方法包括一般治療、藥物治療、外科手術(shù)治療和其他治療等。

1.一般治療 強(qiáng)調(diào)患者教育及整體和規(guī)范治療的理念。適當(dāng)?shù)男菹?、理療、體療、外用藥、正確的關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌肉鍛煉等對(duì)于緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能具有重要的作用。

2.藥物治療

（1）NSAIDs（非甾體抗感染藥簡稱抗感染藥）：非甾體抗感染藥通過抑制環(huán)氧化酶活性減少前列腺素合成而具有抗感染、止痛、退熱及減輕關(guān)節(jié)和腫脹的作用，可以減少關(guān)節(jié)腫脹及疼痛，但不能改變病程，不應(yīng)單獨(dú)使用。其主要不良反應(yīng)是胃腸道癥狀、肝腎損害等。臨床上根據(jù)患者病情個(gè)體化選擇不同種類的非甾體抗感染藥物。

（2）DMARDs（即改善病情的抗風(fēng)濕藥）：該類藥物發(fā)揮作用慢，臨床癥狀明顯改善要1～6個(gè)月。該類藥物可延緩或控制病情的進(jìn)展。常用的有甲氨蝶呤（MTX）、來氟米特（LEF）、抗瘧藥、雷公藤、白芍總苷等。

（3）糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素能迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀。其治療原則是小劑量、療程短。

（4）生物制劑：應(yīng)用于臨床治療RA的生物制劑包括了抗CD4單克隆抗體、白細(xì)胞介素-1抑制藥及TNF-α抑制藥?？笴D4單克隆抗體文獻(xiàn)報(bào)道在歐、美等采用抗CD4單抗治療RA已達(dá)200多例，取得了令人滿意的效果。白細(xì)胞介素-1抑制藥對(duì)難治性RA和早期RA患者的短期臨床療效顯著，但療效和安全性還有待進(jìn)一步證實(shí)。TNF-α抑制藥一種為嵌合抗體：利普單抗，另一種為可溶性TNF2α受體：依那西普，TNF-α抑制藥至今尚無公認(rèn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。依那西普成人推薦劑量為25mg，皮下注射，每周2次，或50mg，皮下注射，每周1次。

3.免疫凈化療法 除了藥物治療外，免疫凈化療法對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也是一種有效的治療方法。免疫凈化療法是利用離心分離、膜分離或吸附分離等技術(shù)去除血循環(huán)中異常的抗原、抗體、免疫復(fù)合物、炎癥介質(zhì)等病理成分，或去除免疫細(xì)胞（如淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞），以達(dá)到治療疾病目的的一種治療方法。免疫凈化療法可安全迅速有效去除致病成分，對(duì)快速地緩解病情進(jìn)展，提高藥物療效能起到很好的橋梁作用和輔助作用。2002年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)將免疫吸附作為RA的治療方法之一。

4.外科手術(shù)治療 RA患者經(jīng)過內(nèi)科積極正規(guī)治療，病情仍不能控制，為緩解疼痛、糾正畸形，改善生活質(zhì)量可考慮手術(shù)治療。但手術(shù)治療不能根治本病，故術(shù)后仍需藥物治療。

（六）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)后

RA患者的預(yù)后與病程長短、病情程度及治療有關(guān)。大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病程遷延，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎頭2～3年的致殘率較高，如不及早合理治療，3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達(dá)70%。積極、正確的治療可使80%以上的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情緩解，只有少數(shù)最終致殘。

（七）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的注意事項(xiàng)

1.急性活動(dòng)性類風(fēng)濕患者，應(yīng)該臥床休息，通過治療急性炎癥消失后，要進(jìn)行適應(yīng)身體情況的鍛煉。如在活動(dòng)后關(guān)節(jié)疼痛加重，說明活動(dòng)已過度，應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整?；顒?dòng)量應(yīng)由小到大、活動(dòng)時(shí)間由短到長、活動(dòng)次數(shù)由少到多。通過活動(dòng)達(dá)到增強(qiáng)體質(zhì)、振奮精神、維持關(guān)節(jié)活動(dòng)、改善關(guān)節(jié)功能以及避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮、強(qiáng)直和肌肉萎縮的目的。鍛煉時(shí)因人而宜，切勿超過自己的耐受力，適可而止，活動(dòng)量應(yīng)逐步增加，循序漸進(jìn)。

2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性消耗疾病，再加上一些抗風(fēng)濕藥可能對(duì)消化道產(chǎn)生不良刺激，會(huì)引起食欲缺乏，導(dǎo)致人體所需的營養(yǎng)素及蛋白吸收不足，出現(xiàn)營養(yǎng)不良及貧血等。困此患者在飲食中有必要補(bǔ)充蛋白質(zhì)、多種維生素等。出現(xiàn)貧血可以食用大棗、動(dòng)物肝臟、瘦肉等。對(duì)骨質(zhì)疏松明顯的患者，除了增加蛋白之外，還應(yīng)增加維生素D和鈣。急性活動(dòng)期如出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛時(shí)，辛辣刺激性及油膩食物均不應(yīng)多食，久病胃腸不適者，如有水腫或血壓高并發(fā)癥時(shí)，還需要適當(dāng)控制水分和鹽的攝入。所謂類風(fēng)濕患者的忌口問題，不要太嚴(yán)格，如果吃了某種食品引起關(guān)節(jié)明顯腫痛的話，那該患者就不要吃這種食品，其他還是以營養(yǎng)為重。

3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎大約有90%的患者對(duì)氣候變化敏感。在陰天、下雨、刮風(fēng)或受到寒冷、潮濕的刺激時(shí)，關(guān)節(jié)局部的腫脹和疼痛可加重。有些患者的病情變化與季節(jié)有關(guān)，因此要重視氣候、季節(jié)對(duì)疾病的影響，做到四時(shí)而調(diào)寒溫，預(yù)防為主，注意避寒、保暖。夏天要慎用空調(diào)，空調(diào)溫度不能開得太低，吹電扇風(fēng)要柔和，以防加重病情；冬季清晨起床時(shí)要注意保溫，可以做些暖身運(yùn)動(dòng)。

4.患者要減輕精神負(fù)擔(dān)，正確對(duì)待疾病，保持樂觀。治療類風(fēng)濕的藥大多起效緩慢，通常需1～2個(gè)月方可見效，所以患者切記不可性急。當(dāng)今還沒有發(fā)現(xiàn)哪種特效藥能夠幾天就控制類風(fēng)濕。尤其是急性活動(dòng)期患者，病情一時(shí)不能控制，情緒切忌急躁。