卵巢是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的常見部位，約10%的卵巢腫瘤為轉(zhuǎn)移性，其中胃腸道是最常見的來源。卵巢轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤原發(fā)部位依次是胃腸道、乳腺、生殖器（子宮頸、子宮體和輸卵管）、肺和膀胱。例如胃癌、直腸癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、小細胞肺癌、膀胱癌、絨癌和輸卵管癌等。卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤常為實性，一般如拳頭大，表面光滑，有光澤，在盆腔內(nèi)無粘連。小者保持卵巢正常形狀，較大者則表面呈腦回狀或分葉狀，也可因變性而發(fā)生囊腔。70%～90%的卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤為雙側(cè)生長。因系晚期腫瘤，預(yù)后不良。

Krukenberg瘤是一種特殊的轉(zhuǎn)移性腺癌，占卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤的30%～40%，占卵巢癌的2%，原發(fā)部位通常來自胃，其次是結(jié)腸、膽囊、乳腺、膽管，極少數(shù)來自胰、膀胱、子宮頸，也有部分找不到原發(fā)病灶?？砂l(fā)生于任何年齡，最小者僅13歲，最大的84歲；絕經(jīng)前患者所占比率60.82%～81.8%。主要原因是絕經(jīng)前女性卵巢血供豐富，生理功能活躍，生育期卵巢的血供豐富或近期排卵引起了表面瘢痕，更有利于癌細胞生長種植。

【臨床病理特點】

（一）巨檢

1.胃腸道來源 腫瘤多為雙側(cè)，腫瘤直徑3～30cm，囊實性。病變卵巢腫大，形態(tài)不規(guī)則，邊界清晰，包膜多完整，表面呈結(jié)節(jié)狀隆起，切面呈灰白色或灰黃色，實質(zhì)呈膠凍樣，可有出血壞死灶?？珊喜⒉蔹S色腹水、血性腹水、腹膜增厚、大網(wǎng)膜攣縮呈餅狀或與腫物粘連包裹、盆腹腔散在腫瘤轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。當轉(zhuǎn)移瘤較小時，卵巢外觀可表現(xiàn)與原來卵巢相似，呈腎形或卵圓形，表面光滑，但有時有結(jié)節(jié)狀隆起，這些病例中一個重要的大體線索是卵巢正常結(jié)構(gòu)常常消失，缺乏黃體、白體，卵泡及其他結(jié)構(gòu)。轉(zhuǎn)移瘤可為實性或囊性，盡管囊性結(jié)構(gòu)更可能為原發(fā)性腫瘤，但不能排除轉(zhuǎn)移。有時原發(fā)腫瘤為實性，轉(zhuǎn)移瘤卻呈囊性。如病變均已廣泛累積盆腔組織，可表現(xiàn)為腹膜增厚、盆腹腔散在腫瘤轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、大網(wǎng)膜攣縮或與腫物粘連包裹。

2.乳腺癌來源 雙側(cè)卵巢（和其他附件結(jié)構(gòu)）常常受累，有2/3的病例為雙側(cè)性；但卵巢可以為正常大小或略增大：腫瘤的最大直徑通常＜5cm，卵巢腫大者可表現(xiàn)為被膜完整的光滑腫塊；腫瘤的切面一般是實性，白色，散在到多個小而硬的融合性的結(jié)節(jié)；大約20%病例以囊性為主。少數(shù)腫瘤完全為囊性，偶可見乳頭狀結(jié)構(gòu)。

3.女性生殖道來源

（1）宮頸癌：宮頸癌轉(zhuǎn)移到卵巢者為1%，子宮頸鱗狀細胞癌與子宮頸腺癌比較，子宮頸腺癌轉(zhuǎn)移至卵巢的發(fā)生率高。病變常為雙側(cè)。多表現(xiàn)正常或有增大、出現(xiàn)囊腫及實性腫塊，可增大至30cm。表面可被纖維素層包裹，切面水腫，呈黃褐色或表現(xiàn)為雙側(cè)卵巢水腫，囊壁光滑，內(nèi)容物渾濁，切面蒼白、實性并含有黏液。

（2）子宮內(nèi)膜癌：在子宮內(nèi)膜癌的病人中，有5%～13%可能轉(zhuǎn)移到卵巢內(nèi)。子宮內(nèi)膜腺癌和卵巢內(nèi)膜樣腺癌兩者合并的機會為1/3。

（3）輸卵管癌：可擴散至卵巢表面和腹腔。

4.肺癌來源 轉(zhuǎn)移性小葉癌（metastatic lobular carcinoma）雙側(cè)卵巢常常受累，偶爾卵巢受累伴有大網(wǎng)膜腫物。腫瘤大小不一，從鏡下可見到大體明顯的腫物，多在10cm左右，為多發(fā)囊實性包塊，包膜多完整。切面灰白或灰黃，質(zhì)脆易碎。

5.泌尿道腫瘤來源 尿路上皮腫瘤向深部浸潤，轉(zhuǎn)移至卵巢時一般其他部位已受累。卵巢常是雙側(cè)受累，腫瘤向卵巢表面種植，常侵犯尿路及（或）卵巢淋巴及（或）血管。

6.轉(zhuǎn)移性胰腺癌來源 大多為雙側(cè)，平均約10cm直徑。大體上頗似原發(fā)性黏液性乳頭狀囊腺癌典型的表面種植，癌位于纖維組織增生性間質(zhì)中，在鄰近的淺表卵巢皮質(zhì)上方形成結(jié)節(jié)狀突起。當腫瘤擴散到其下卵巢實質(zhì)時變得成熟，伴有囊腫形成。

7.惡性黑色素瘤來源 少見，發(fā)病年齡29—77歲，約50%有轉(zhuǎn)移者找不到原發(fā)腫瘤，如發(fā)生于指甲，體積小，易被忽視。轉(zhuǎn)移癌約1/2為雙側(cè)性質(zhì)軟的多結(jié)節(jié)性腫物，受累卵巢增大達10cm左右，出血、囊性變、壞死常見。

8.Krukenberg瘤 多保持卵巢原形呈腎形或卵圓形，實性，表面光滑，無粘連，包膜薄而完整；大小不一，可從卵巢正常大小到大如6個月妊娠的子宮，平均最長徑為10～15cm。切面白褐色或略帶黃色，也可有出血、壞死，常伴有灶性的紫色，可含大小不等的囊腔，內(nèi)有黏液樣或膠樣物質(zhì)，腫瘤中心質(zhì)地較軟，而其周圍有一圈質(zhì)地及顏色不同的菲薄的組織。多伴有腹水。某些腫瘤均勻一致，實性，硬韌，大體上類似于纖維瘤，或如果出現(xiàn)水腫而類似于水腫性纖維瘤。偶爾形成含有黏液或水樣液體的大的薄壁囊腫。

（二）鏡下

1.光鏡 按照一般規(guī)律，轉(zhuǎn)移瘤和原發(fā)瘤的鏡下形態(tài)往往是一致的，盡管分化程度有所不同，但組織結(jié)構(gòu)類似。來源于生殖系統(tǒng)的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到卵巢，其組織學(xué)所見與原發(fā)病灶相同。但要注意可能有同時發(fā)生卵巢和其他生殖器官或組織原發(fā)惡性腫瘤可能。許多類型的轉(zhuǎn)移性腫瘤可見腺管狀和濾泡樣間隙，類似于各種卵巢原發(fā)性腫瘤的結(jié)構(gòu)，特別是性索間質(zhì)腫瘤。提示轉(zhuǎn)移性腫瘤的鏡下特征包括表面種植（通常伴有纖維組織增生性間質(zhì)），多呈結(jié)節(jié)性生長，淋巴管和血管浸潤，侵犯正常卵泡結(jié)構(gòu)，不同結(jié)節(jié)之間生長方式不同（例如一個結(jié)節(jié)為良性表現(xiàn)的腺體和囊腫，而鄰近的結(jié)節(jié)出現(xiàn)伴有間質(zhì)反應(yīng)的小的不規(guī)則的雜亂排列的浸潤性腺體），以及出現(xiàn)原發(fā)性卵巢癌少見的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)（例如黏液性癌）。如明顯的淋巴管受累，常提示卵巢轉(zhuǎn)移癌。其他組織來源的轉(zhuǎn)移性腫瘤病理表現(xiàn)如下。

（1）胃腸道來源：胃腸道惡性腫瘤發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移者其原發(fā)灶大多數(shù)為中晚期，原發(fā)灶的組織學(xué)類型，多為低分化腺癌及印戒細胞癌。鏡下腫瘤由上皮組織和間質(zhì)成分構(gòu)成。上皮成分主要為富含黏液的印戒細胞（癌細胞內(nèi)含大量黏液、細胞質(zhì)內(nèi)有散在的細小黏液空泡、細胞核深染、小，偏于一側(cè)呈新月形，類似一個戒指，故稱印戒細胞）。即使原發(fā)灶不是印戒細胞癌，其形成的卵巢轉(zhuǎn)移灶中仍可出現(xiàn)印戒細胞。瘤細胞呈彌散性分布，周圍常見增生的結(jié)締組織或黏液瘤性間質(zhì)，頗似肉瘤。腫瘤間質(zhì)主要是梭形或短梭形細胞，核呈卵圓形、細胞質(zhì)少、常呈巢狀或交叉狀圍繞著腫瘤細胞群，間質(zhì)時而呈片狀增生，細胞散在其中，周界不清，目前又稱此類型為“卵巢轉(zhuǎn)移性印戒型黏液腺瘤”。

來自胃的轉(zhuǎn)移性癌按其形態(tài)可分為典型型（找到印戒細胞或黏液癌分散于增生的纖維間質(zhì)中）、小管型、硬化型、混合型和未定型五大型。轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌可見不同的生長方式：擴張的腺體、普通的腺癌、伴有明顯纖維組織增生性間質(zhì)的小腺體腺癌，為纖維結(jié)締組織或類似卵巢皮質(zhì)間質(zhì)，部分間質(zhì)細胞可以變大、變圓，胞質(zhì)豐富，有黃素化傾向。此外，部分腫瘤內(nèi)部包含多個囊性成分，內(nèi)含有清亮的黏蛋白或血性液體。

（2）乳腺來源：轉(zhuǎn)移的癌組織形態(tài)在卵巢內(nèi)亦可呈灶性分布，有時呈彌漫一片，組織形態(tài)學(xué)變化多樣性，一般的傾向是保留原有乳腺癌的腫瘤形態(tài)。轉(zhuǎn)移性乳腺導(dǎo)管癌形成腺管狀、島嶼狀和小簇狀結(jié)構(gòu)。其他結(jié)構(gòu)包括篩狀、實性和乳頭狀。轉(zhuǎn)移性小葉癌常排列成條索狀，或可能具有島嶼狀或彌漫性生長方式。偶爾，導(dǎo)管癌和小葉癌的腫瘤細胞可以呈單個散在分布，常見混合性結(jié)構(gòu)。印戒細胞通常并不明顯，但少數(shù)轉(zhuǎn)移性乳腺癌可以表現(xiàn)為Krukenberg瘤。少數(shù)腫瘤由大的嗜酸性細胞組成。絕經(jīng)前的婦女，腫瘤常常累及囊狀卵泡的卵泡膜內(nèi)層、顆粒層或黃體的卵泡膜層。腫瘤的間質(zhì)可呈結(jié)節(jié)性增生，可以是稀疏的，也可以很豐富，可有黃素化表現(xiàn)。腫瘤組織中可見卵巢淋巴管浸潤，可見淋巴管內(nèi)有瘤栓，偶爾表現(xiàn)的很顯著。

（3）生殖道來源：

①子宮頸癌來源：宮頸鱗癌、腺癌均可轉(zhuǎn)移至卵巢，在轉(zhuǎn)移的卵巢組織中顯微鏡下可見到與原發(fā)灶相同或相似的癌灶。多為鱗狀上皮癌，病理上應(yīng)屬卵巢癌本身中少見者，如鱗狀細胞癌、小細胞癌、腺癌、移行細胞癌。腺癌的主要組織學(xué)類型有3種：黏液腺癌；宮頸惡性腺瘤，屬高分化宮頸內(nèi)膜腺癌；宮頸腺鱗癌。

②子宮內(nèi)膜癌來源：子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移到卵巢的常呈巢狀、小結(jié)節(jié)狀分散在卵巢的實質(zhì)區(qū)，而在癌腫的四周為正常的卵巢組織。倘若轉(zhuǎn)移的癌組織量多且為彌散分布，特別當腫瘤生長較大時，兩者的區(qū)別往往是困難的。必須多處切片，除轉(zhuǎn)移灶外還須盡量在卵巢組織區(qū)做切片，如能看到髓區(qū)內(nèi)大量淋巴管被癌浸潤時，則將有助于轉(zhuǎn)移性癌的診斷。

③輸卵管癌來源：癌細胞呈低柱狀或立方形，多為復(fù)層排列，核深染，可見核分裂象，癌細胞呈乳頭狀分布，酷似輸卵管癌。

（4）肺癌來源：肺未分化小細胞（燕麥細胞）癌是最常見的腫瘤轉(zhuǎn)移類型，不應(yīng)與“高鈣血癥型”或“肺型”原發(fā)性卵巢小細胞癌相混淆。瘤細胞較小，類圓形或不規(guī)則形，染色質(zhì)細膩，胞質(zhì)少或無，無核仁，核分裂象易見。細胞壞死多見，廣泛淋巴血管侵襲，但侵及卵巢表面間皮細胞少見。

（5）泌尿道癌來源：泌尿道與卵巢鄰近，以膀胱印戒細胞癌轉(zhuǎn)移至卵巢多見。

腎細胞惡性腫瘤來源：特征性的竇狀隙血管結(jié)構(gòu)，無鞋釘樣內(nèi)襯小管及腺體，無管腔內(nèi)黏液及玻璃樣基底膜樣物質(zhì)。

（6）惡性黑色素瘤來源：組織學(xué)變異的上皮樣細胞，富含胞質(zhì)，胞質(zhì)內(nèi)見黑色素，可見濾泡樣間隙，且可能類似于各種原發(fā)性卵巢腫瘤。

（7）Krukenberg瘤：定義為含有印戒細胞成分的轉(zhuǎn)移癌，其印戒細胞至少占腫瘤的10%以上。常出現(xiàn)內(nèi)襯細胞受壓的小微囊性腺體和較大的典型腸型腺體，黏液性腺體少見。常見數(shù)量不等的纖維性間質(zhì)，通常為水腫性，但有時為黏液樣或高度富于間質(zhì)的細胞。

胃來源的Krukenberg瘤常見的低倍鏡下表現(xiàn)：富于細胞的小葉被通常為水腫性到局灶黏液樣細胞稀少的間質(zhì)分隔。另一種常見的低倍鏡下表現(xiàn)為腫瘤周圍細胞密集，伴有中心水腫，密集的細胞突起有時呈分支狀突入水腫區(qū)。富于黏液的印戒細胞可呈單個和小簇狀分布，或表現(xiàn)為大而光滑的圓形到卵圓形到細長的細胞巢，可能出現(xiàn)假腺管狀結(jié)構(gòu)。印戒細胞的胞質(zhì)通常淡染呈空泡狀，但也可為嗜堿性或嗜酸性，或含有透明空泡伴有中心嗜酸性小體。通過PAS或其他黏液染色通常容易證實印戒細胞的黏液。某些腫瘤細胞黏液染色陰性。少數(shù)病例出現(xiàn)豐富的透明胞質(zhì)（黏液陰性），或可見鱗狀或移行細胞。間質(zhì)常常水腫，但可以類似于典型的纖維瘤，可有明顯的黏液湖。常常出現(xiàn)黃素化間質(zhì)細胞，尤其是妊娠的患者。其他常見的表現(xiàn)包括內(nèi)襯扁平細胞的小腺體，形似微囊性結(jié)構(gòu)；明顯的中空或?qū)嵭缘墓軤罱Y(jié)構(gòu)；內(nèi)襯復(fù)層上皮典型的腸型腺體；酷似子宮內(nèi)膜樣纖維瘤的大的分化性腺體；內(nèi)襯可能具有輕度非典型性的黏液性或扁平非特異性上皮的囊腫；豐富的膠原與黏液交錯排列（“羽毛狀變性”）；明顯的間質(zhì)水腫；黏液湖；以及血管和淋巴管浸潤。

來源于結(jié)腸、闌尾和膽管的Krukenberg瘤在顯微鏡下與胃來源的無法區(qū)分。來自其他部位的Krukenberg瘤缺乏胃腸和膽道來源的腫瘤常見的腸型腺體。

2.免疫組化檢查 血清CA125：卵巢非上皮性癌或其他癌的卵巢轉(zhuǎn)移，CA125敏感度高達81%或91%，但比原發(fā)性卵巢上皮癌低。由于目前用CA125檢測轉(zhuǎn)移性卵巢癌的文獻報道甚少，其臨床價值尚待探討。其他腫瘤標志物如下。

（1）胃腸道癌來源：Ki-67陽性率亦達80%以上，說明腫瘤細胞增殖活躍，惡性度高。MMP-9及VEGF在Krukenberg瘤和卵巢上皮性組織中亦表達顯著高于正常卵巢組織。MMP-9，VEGF，Ki-67表達陽性與患者術(shù)后生存時間呈負相關(guān)。MMP-9的過度表達與卵巢腫瘤的浸潤和轉(zhuǎn)移關(guān)系密切。

血清CEA：來自胃腸道的腫瘤CEA的檢測仍有參考價值，而卵巢轉(zhuǎn)移性癌者陽性率較低。CDX2＋/Hep Par 1＋/estrogen receptor（ER）陰性支持來源于胃；MUC2＋/CDX2＋/MUC5AC＋/MUCI-/Her Par 1-/ER陰性支持來源于結(jié)腸。

（2）乳腺癌來源：GCDFP-15陽性強烈支持轉(zhuǎn)移性乳腺癌的診斷，GCDFP-15陽性出現(xiàn)在50%的乳腺小葉癌和75%的導(dǎo)管癌病例（卵巢表面上皮性腫瘤GCDFP-15免疫染色幾乎總是陰性）。MUCI＋/CK7＋/ER陰性支持來源于乳腺。

（3）生殖道來源：

①宮頸癌：雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）多為陰性；可在宮頸腫瘤和卵巢腫瘤標本中同時檢測到相同的HPV類型。

宮頸癌原發(fā)病灶可予參考：大多數(shù)宮頸鱗癌的病例，不管浸潤的或分化好的，包括原位癌，CEA是能探測到的，CEA反應(yīng)的細胞比例愈高，染色的強度愈強烈；神經(jīng)元特異性烯醇化酶、抗人上皮膜抗原（EMA）、抗體E29（Dakopatts Denmark），P21ras，P53，HNK1（Leu7）皰疹病毒和乳頭瘤病毒、衣原體、毛滴蟲、巨病毒細胞；AQP1表達于血管內(nèi)皮細胞的細胞質(zhì)，在慢性子宮頸炎、CIN3和子宮頸鱗狀細胞癌中；AQP8表達于子宮頸鱗狀細胞癌、CIN3的異型上皮細胞膜，陽性信號多數(shù)呈局灶陽性，彌漫性陽性信號少見。AQP1及AQP8表達隨著子宮頸病變級別升高而逐漸升高；宮頸鱗狀上皮浸潤型癌幾乎全層EMA表達均呈強陽性反應(yīng)，EMA的分布以上皮的皮層及中層為中心幾乎全層陽性，特別是表層到中層呈陽性的程度比不典型增生更鮮明，并且不僅分布于細胞膜，細胞質(zhì)中亦呈陽性表達；宮頸腺癌的高分化癌EMA表達在腺管表層呈強陽性反應(yīng)，細胞漿中不見；中分化及低分化型癌在腺管表層及細胞質(zhì)中亦呈強陽性。

②子宮內(nèi)膜癌：原發(fā)子宮內(nèi)膜癌免疫組化也許可供參考。

子宮內(nèi)膜癌對細胞角蛋白（cytokeratin，CK）尤其是CK7，CK8，CK18，CK19幾乎均呈陽性反應(yīng)。65%病例vimentin呈陽性表達，CEA陽性率低于宮頸癌，還有部分子宮內(nèi)膜癌病例表達CA125，Ig A和分泌成分、荊豆凝集素I和淀粉酶等。有些腫瘤細胞中還發(fā)現(xiàn)對GFAP呈陽性表達。

雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）存在大多數(shù)Ⅰ型（激素依賴性）子宮內(nèi)膜癌病例中，但在Ⅱ型（非激素依賴性）子宮內(nèi)膜癌如漿液性乳頭狀腺癌和透明細胞癌中表達缺失。ER及PR的狀況與FIGO分期、腫瘤細胞分化呈負相關(guān)。同一腫瘤中，ER及PR的陽性表達程度常常是相似的。

子宮內(nèi)膜樣腺癌Ⅰ型具有以下一項或多項分子生物學(xué)和遺傳學(xué)的改變：①微衛(wèi)星灶不穩(wěn)定性（MSI）；②PTEN基因的改變；③K-ras基因突變；④β-catenin（CTNNB-1）基因的改變，晚期還可發(fā)生p53改變。

子宮內(nèi)膜癌Ⅱ型p53基因的變化顯著；Cerb-B2（Her2）擴增有較高的發(fā)生率，在大部分腫瘤內(nèi)EGFR表達。

（4）小細胞肺癌來源：NSE，Cg A，Syn，CD56對診斷可能有參考意義。核周的點狀細胞角蛋白20（cytokeratin 20，CK20）染色有助于區(qū)分卵巢原發(fā)小細胞癌及SCLC轉(zhuǎn)移所致。

（5）泌尿系來源：無主要標志物，T抗原，CEA，TPA有助于膀胱癌的診斷，腎素、CA153，NSE有助于腎癌的診斷。

腎透明細胞癌轉(zhuǎn)移：有用的組織化學(xué)標志物包括B72-3（100%出現(xiàn)于透明細胞癌，但僅出現(xiàn)于10%的腎細胞癌）及結(jié)腸-卵巢腫瘤抗原（COTA）所有腎細胞癌均為陰性。

（6）惡性黑色素瘤：免疫組化染色melanin，S-100，melanin A，HMB45陽性有助于惡性黑色素瘤的診斷。瘤細胞S-100蛋白和HMB45陽性及細胞角蛋白陰性的免疫檢查和電鏡對于確定診斷是有用的。

（三）轉(zhuǎn)移方式

淋巴道和血道轉(zhuǎn)移是腫瘤轉(zhuǎn)移至卵巢最常見的途徑，其次為從鄰近的輸卵管、子宮、結(jié)腸直接蔓延至卵巢。有的病例通過詳細的組織學(xué)檢查可以推斷其轉(zhuǎn)移途徑。

腫瘤可通過血管和淋巴管，經(jīng)體腔（尤其是胃和胰膽管），直接擴散（輸卵管和子宮肌瘤，間皮瘤，少數(shù)結(jié)腸和闌尾癌）以及經(jīng)由輸卵管腔（生殖道癌）蔓延至卵巢。因為70%的轉(zhuǎn)移性腫瘤為雙側(cè)性，所以雙側(cè)卵巢癌為轉(zhuǎn)移癌的可能性增加。幾乎10%的雙側(cè)卵巢癌為轉(zhuǎn)移癌。

1.直接種植 主要與原發(fā)于腹腔臟器的腫瘤有關(guān)。惡性腫瘤細胞脫落到腹膜腔在卵巢表面以及其他盆腔和腹腔器官形成轉(zhuǎn)移灶。胃腸癌轉(zhuǎn)移至卵巢的確切途徑尚不清楚，目前認為轉(zhuǎn)移途徑可能有：浸潤至漿膜層時，游離癌細胞脫落到腹腔，借助腸蠕動而種植于卵巢表面，再經(jīng)排卵的破裂口而植入其內(nèi)形成轉(zhuǎn)移灶。子宮的癌瘤可經(jīng)輸卵管擴散到卵巢表面，發(fā)生種植。子宮內(nèi)膜癌和輸卵管癌可以通過輸卵管腔播散。癌細胞從輸卵管口接種到卵巢，這種情況下在輸卵管腔中可見到癌細胞簇。經(jīng)輸卵管腔播散可能是子宮內(nèi)膜漿液性癌播散到腹腔的主要途徑。

2.經(jīng)腹水轉(zhuǎn)移 腹水中的游離癌細胞可植入卵巢，并在其豐富的血液供應(yīng)微環(huán)境下得以生存，形成轉(zhuǎn)移灶。長期以來流行著一種理論即原發(fā)在上腹腔的腫瘤，主要是胃癌的細胞，由于腸蠕動和重力的作用，通過腹水運送到卵巢。當絕經(jīng)前的卵巢排卵時，濾泡裂開給癌細胞的植入打開門戶，形成轉(zhuǎn)移。但這種設(shè)想無法解釋對一些胃癌原發(fā)灶相當局限時已有卵巢轉(zhuǎn)移的發(fā)生（很難理解癌細胞如何穿過完整的胃壁進入腹腔）。其次排卵時形成的裂口一般很小并多于幾小時內(nèi)即自行封閉。而且這種種植癌一般應(yīng)局限在卵巢表面，但實際上繼發(fā)于卵巢的轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)有一層厚的包膜，瘤細胞在卵巢髓質(zhì)內(nèi)生長。

3.經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移 淋巴道途徑可能是來自胃、結(jié)腸、乳腺和泌尿生殖道轉(zhuǎn)移的主要途徑。在卵巢門淋巴管內(nèi)容易見到瘤細胞，輸卵管黏膜下淋巴管內(nèi)也可以見到。卵巢惡性腫瘤主要向腹主動脈旁淋巴結(jié)和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期患者亦可出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)和（或）鎖骨上淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。卵巢是一個富有網(wǎng)狀組織的淋巴管，它可沿著子宮卵巢的血管到腹主動脈和下腔靜脈淋巴結(jié)，子宮內(nèi)膜癌通過輸卵管系膜的淋巴管轉(zhuǎn)移到卵巢是完全可能的。至于上腹腔的原發(fā)瘤到達卵巢的途徑，因腹水輸送學(xué)說日益受到責(zé)難，近年來也多傾向于通過淋巴管道轉(zhuǎn)移之說。腫瘤轉(zhuǎn)移到腹膜后淋巴，由于癌細胞阻塞淋巴導(dǎo)管的上行道路，造成淋巴引流的逆行，將擴散的癌細胞帶到腹主動脈旁以及盆腔淋巴結(jié)，而卵巢的淋巴管和這些淋巴結(jié)的位置非常接近，很容易形成卵巢轉(zhuǎn)移。淋巴轉(zhuǎn)移學(xué)說可以使以下幾種現(xiàn)象得到較為合理的解釋：①絕大多數(shù)卵巢轉(zhuǎn)移瘤是雙側(cè)性的。②因轉(zhuǎn)移而增大的卵巢常保持原來的形狀，腫瘤在包膜內(nèi)生長而罕見于表面。③卵巢同時有轉(zhuǎn)移，且多表現(xiàn)為鏡下淋巴管內(nèi)瘤栓，外觀往往正常，說明輸卵管轉(zhuǎn)移不是來自卵巢轉(zhuǎn)移的侵犯和蔓延，而更可能是兩者都有共同的來源和轉(zhuǎn)移的途徑。

4.血行轉(zhuǎn)移 有研究發(fā)現(xiàn)，血行轉(zhuǎn)移比直接種植轉(zhuǎn)移更常見。最常見于晚期病例，常同時存在其他轉(zhuǎn)移灶。卵巢轉(zhuǎn)移可為單側(cè)或雙側(cè)。腫瘤侵犯雙側(cè)卵巢的概率為70%～90%，侵犯單側(cè)者僅占10%。血行轉(zhuǎn)移在卵巢內(nèi)形成多結(jié)節(jié)病灶，并常在卵巢門、卵巢系膜、輸卵管系膜血管內(nèi)形成瘤細胞栓。

5.直接浸潤 發(fā)生于盆腔器官的腫瘤直接浸潤也是重要的播散途徑，尤其是晚期病例。子宮、輸卵管、結(jié)腸、膀胱和腹膜后腫瘤可以經(jīng)這種途徑累及卵巢。

6.瘤對瘤轉(zhuǎn)移（tumor to tumor metastases） 除轉(zhuǎn)移到卵巢實質(zhì)外，腫瘤也可以轉(zhuǎn)移到卵巢原先已經(jīng)存在的原發(fā)性腫瘤中，如乳腺癌轉(zhuǎn)移到卵巢Brenner瘤和纖維瘤中，黑色素瘤和結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移到成熟型囊性畸胎瘤中。瘤對瘤轉(zhuǎn)移的診斷一般采用Campbell（1968年）提出的4條診斷標準：①至少存在2個原發(fā)性腫瘤；②受體腫瘤是真正的腫瘤；③必須見到“供體”腫瘤在“受體”腫瘤中真正生長，而不僅僅是直接浸潤或非黏附性瘤栓，這一現(xiàn)象不包括原有惡性淋巴腫瘤；④另一腫瘤又轉(zhuǎn)移到淋巴系統(tǒng)，造血組織腫瘤轉(zhuǎn)移到淋巴樣組織中不認為是瘤對瘤的轉(zhuǎn)移。

【診斷】

（一）癥狀和體征

1.癥狀 卵巢轉(zhuǎn)移性癌臨床表現(xiàn)的有無及出現(xiàn)的癥狀常與原發(fā)瘤的部位、腫瘤擴散的范圍、腫瘤的大小等有關(guān)。多數(shù)認為繼發(fā)腫瘤的表現(xiàn)常比原發(fā)瘤更為突出。

卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤來自胃腸道、乳腺、子宮最多，約占所有病例的90%。如果已知存在卵巢外惡性腫瘤，出現(xiàn)一個或多個卵巢腫瘤時，就容易作出正確診斷。病史有卵巢外黑色素瘤存在則提供參考惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移至卵巢。

（1）婦科特點：常見的為月經(jīng)紊亂、陰道出血，其主要原因是由于腫瘤的間質(zhì)細胞發(fā)生黃素化或產(chǎn)生雌激素，因此有患者表現(xiàn)為絕經(jīng)后又出現(xiàn)陰道出血。偶爾也會出現(xiàn)男性化癥狀，Woodruff等認為，是腫瘤間質(zhì)內(nèi)缺乏酶，不能把已衍化為雄激素的激素轉(zhuǎn)化為雌激素，而表現(xiàn)閉經(jīng)或月經(jīng)量減少。上述癥狀不為卵巢轉(zhuǎn)移癌所特有，應(yīng)進行婦科范圍內(nèi)的一些輔助檢查，尋找原發(fā)瘤，如子宮頸刮片、液基超薄細胞學(xué)檢測、陰道鏡、宮腔鏡、診斷性刮宮、子宮內(nèi)膜和子宮頸的部位的病理檢查；還可表現(xiàn)為腹部腫塊、腹水，同時，還應(yīng)注意有無因腫瘤壓迫而出現(xiàn)的疼痛，因腫瘤播散和轉(zhuǎn)移而引起胃腸道癥狀如腹脹、納差等，但不明顯，多數(shù)被患者忽略，乳腺癌的卵巢轉(zhuǎn)移常無任何癥狀，有報道對乳腺癌患者行預(yù)防性附件切除，鏡下證實至少40%的乳癌已轉(zhuǎn)移至卵巢，而無臨床癥狀出現(xiàn)。

（2）原發(fā)疾病特點：從理論上分析，惡性腫瘤發(fā)生其他臟器的轉(zhuǎn)移，應(yīng)是原發(fā)瘤灶的臨床表現(xiàn)，發(fā)生在轉(zhuǎn)移癌的臨床癥狀出現(xiàn)之前或兩者的癥狀同時混合出現(xiàn)。但在卵巢轉(zhuǎn)移性癌的患者中，只有一部分患者先有原發(fā)瘤的病史，而后再出現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移癌的病史。但也有相當比例的患者兩者同時發(fā)現(xiàn)，或先發(fā)現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移瘤，而后才找到原發(fā)部位，這也造成卵巢轉(zhuǎn)移癌術(shù)前診斷率不高的原因。

①腸道腫瘤：患者多伴有消化道的一些非典型癥狀，如胃區(qū)不適、腹部脹滿、腹痛、下腹不適或疼痛、胃區(qū)飽脹感、食欲缺乏、消瘦、腹瀉、便秘、黑糞。因此對于有消化道癥狀的卵巢腫瘤患者，特別是懷疑為惡性的卵巢腫瘤，應(yīng)高度警惕卵巢腫瘤可能是轉(zhuǎn)移性的。

胃癌：食欲下降、消化不良、食后不適、飽脹、胃痛、吐血、便秘、腹瀉、黑糞、乏力、消瘦、水腫、低熱、出血、低血糖、精神抑郁、貧血、皮膚干燥、失去光澤、頭發(fā)疏松、脫落、枯黃、紫癜。

結(jié)、直腸癌：排便習(xí)慣改變、血便、腹痛、腹部不適、腹部腫塊、惡心、嘔吐、消瘦、乏力、低熱、體重減輕。

②乳腺癌：原發(fā)于乳腺癌者多數(shù)先發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，腫塊、疼痛、乳頭溢液、乳房皮膚改變、乳頭改變、乳房外形變化。以后再發(fā)現(xiàn)卵巢癌，且兩者可以有較長的間隔時間。有乳腺癌病史者，以后又發(fā)現(xiàn)附件腫瘤應(yīng)高度懷疑卵巢轉(zhuǎn)移癌。所以，卵巢癌術(shù)前臨床醫(yī)師必須仔細檢查乳房和（或）乳房X線照相術(shù)、活檢等，尋找乳腺是否存在原發(fā)瘤灶。

③生殖道腫瘤：宮頸癌見陰道出血，早期為接觸性出血，晚期時病灶較大，表現(xiàn)為多量出血；陰道排液：白色或血性，繼發(fā)感染時米湯樣惡臭白帶；晚期壓迫輸尿管或直腸，下肢腫痛等，輸尿管梗阻、腎盂積水、尿毒癥、消瘦、發(fā)熱、全身衰竭。

子宮內(nèi)膜癌：陰道出血，主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道出血，量一般不多。尚未絕經(jīng)者可表現(xiàn)為月經(jīng)增多、經(jīng)期延長或月經(jīng)紊亂，陰道排液，多為血性液體或漿液性分泌物，合并感染則有膿血性排液，惡臭；若癌腫累及宮頸內(nèi)口，可引起宮腔積液，出現(xiàn)下腹脹痛及痙攣樣疼痛；晚期浸潤周圍組織或壓迫神經(jīng)可引起下腹及腰骶部疼痛；晚期可出現(xiàn)貧血、消瘦、惡病質(zhì)。

輸卵管癌：陰道排液，排液量不定，為漿液性黃水；陰道不規(guī)則出血；下腹部疼痛：患側(cè)鈍痛或持續(xù)性疼痛，當出現(xiàn)間歇性絞痛和陰道排液結(jié)合在一起時，是診斷輸卵管癌的典型依據(jù)之一；盆腔包塊，包塊可因液體大量自陰道排出而縮?。徊辉?。

④小細胞肺癌：先出現(xiàn)肺部癥狀：咳嗽、咯血、胸悶、氣緊，后出現(xiàn)腹部癥狀。一般來說，小細胞肺癌卵巢癌轉(zhuǎn)移患者較原發(fā)卵巢癌患者年輕，更多見于絕經(jīng)前婦女。

⑤膀胱癌：染料業(yè)工人中膀胱癌發(fā)病率較高。患者年齡50歲以上，主要癥狀是尿血。當膀胱癌合并感染時，患者有尿頻、尿急、小便灼熱感、刺痛等膀胱刺激癥狀。

2.體征

（1）婦科體征：晚期卵巢惡性腫瘤患者體檢常發(fā)現(xiàn)腹部膨隆、盆腔腫物及腹水征。轉(zhuǎn)移性腫瘤中，50%的無腹水，25%的為局限性腹水，25%為大量腹水。還應(yīng)注意乳腺、區(qū)域淋巴結(jié)、肝、脾、直腸檢查。腫塊生長迅速，已出現(xiàn)惡病質(zhì)。晚期患者還可有大網(wǎng)膜腫塊，消化道梗阻或肝、脾大。

盆腔檢查可捫及：①實性。②雙側(cè)。③腫塊表面不規(guī)則，表面凹凸不平。④粘連、固定、活動差。⑤腹水，特別是血性腹水，伴腹水者腫塊可有漂浮感；⑥直腸子宮陷凹有結(jié)節(jié)。因此，雙合診或三合診檢查時要注意腫塊的位置、大小、側(cè)別、形狀、邊界、質(zhì)地、表面、活動程度、有無觸痛及子宮直腸陷凹有無結(jié)節(jié)等。

（2）原發(fā)疾病特點：

①胃腸道腫瘤：

胃癌：有時可捫及腹部包塊。可有左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，肝大、腹水、皮下結(jié)節(jié)、子宮直腸陷凹腫塊等。

結(jié)、直腸癌：可有惡病質(zhì)，病人消瘦，皮膚皺縮、無彈性，皮下脂肪少，肌肉萎縮，結(jié)膜蒼白，有時可在腹股溝部捫及腫大的淋巴結(jié)。有表淺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可在局部觸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。肛門指檢時可觸到突出、質(zhì)地堅硬、表面高低不平的腫塊，早期可移動；以及與黏膜下層及肌層粘連固定，有時可摸到邊緣向外翻的潰瘍，指套上染有血跡；晚期可摸到狹窄環(huán)，但手指不能伸入環(huán)內(nèi)。

②乳腺癌：乳腺觸診，可觸及乳腺腫物，腫物可位于乳腺邊緣區(qū)如腋下、胸大肌外側(cè)緣、鎖骨下、鎖骨旁。推動腫塊時常隨周圍的乳腺組織一起活動。體積較大的乳腺癌常常較為固定?？捎腥轭^溢液，單管、多管，單側(cè)乳頭、雙側(cè)乳頭，溢液性狀（無色透明、漿液性、乳汁樣、棕色、血性），腋窩、鎖骨上等乳腺引流區(qū)淋巴結(jié)腫大。

③生殖道腫瘤：宮頸癌：外生型者宮頸可見息肉狀、菜花狀贅生物，常伴感染，質(zhì)脆易出血；內(nèi)生型表現(xiàn)為宮頸肥大，質(zhì)硬，頸管膨大；晚期癌組織脫落形成潰瘍或空洞伴惡臭。陰道壁受累時可見贅生物生長；宮旁組織受累時，三合診檢查可捫及宮頸旁組織增厚、結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬或形成冷凍骨盆。

子宮內(nèi)膜癌：子宮明顯增大，合并宮腔積膿時可有明顯觸痛，宮頸管內(nèi)偶有癌組織脫出，觸之易出血。癌灶浸潤周圍組織時，子宮固定或在宮旁觸及不規(guī)則結(jié)節(jié)狀物。

④小細胞肺癌：胸部壓痛、上腔靜脈阻塞綜合征、咽下困難、嗆咳、聲音嘶啞、Horner綜合征（患側(cè)瞳孔縮小、眼裂變小、患側(cè)面部無汗）、肺部感染；可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)：鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多固定，質(zhì)地堅硬，逐漸增大、增多、融合，多無痛感；可轉(zhuǎn)移至胸膜：引起胸痛、胸腔積液，胸腔積液多為血性；可轉(zhuǎn)移至骨：多呈隱匿經(jīng)過，僅1/3有局部癥狀，如疼痛、病理性骨折，當轉(zhuǎn)移至脊柱壓迫脊神經(jīng)根時，疼痛為持續(xù)性且夜間加重，脊髓內(nèi)轉(zhuǎn)移可于短時間內(nèi)迅速出現(xiàn)不可逆的截癱癥候群；可轉(zhuǎn)移至腦：可由于顱內(nèi)病灶水腫造成顱高壓，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐的癥狀。也可由于占位效應(yīng)導(dǎo)致復(fù)視、共濟失調(diào)、腦神經(jīng)麻痹、一側(cè)肢體無力甚至偏癱；可轉(zhuǎn)移至心包：出現(xiàn)心包積液，甚至出現(xiàn)心臟壓塞的表現(xiàn)，呼吸困難，平臥時明顯，頸靜脈怒張，血壓降低，脈壓差縮小，體循環(huán)淤血，尿量減少等；可轉(zhuǎn)移至腎上腺、肝等部位，引起局部周圍臟器功能紊亂。

（二）腫瘤標志物檢查

1.胃腸道腫瘤來源 MMP-9，VEGF，Ki-67表達陽性與患者術(shù)后生存時間呈負相關(guān)。卵巢的轉(zhuǎn)移性胃癌與轉(zhuǎn)移性腸癌不同，通常CK20陰性或局灶陽性，而CK7在胃癌通常陽性，腸癌常陰性。癌胚抗原（CEA）：在原發(fā)性卵巢黏液性癌和胃腸卵巢轉(zhuǎn)移癌中可升高，有參考價值。

2.乳腺癌來源 60%～70%的乳腺癌患者表達ER/PR。＞1%腫瘤細胞核陽性即可為ER/PR陽性。25%～30%乳腺癌有HER2基因的擴增/過表達，其過表達提示細胞增殖旺盛，侵襲力強，與腫瘤惡性程度高、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分期晚、腫瘤復(fù)發(fā)、無病生存期和總生存期短、預(yù)后差呈正相關(guān)，與ER/PR表達呈負相關(guān)，是目前公認的乳腺癌重要的預(yù)后/預(yù)測因子。

HER2過表達預(yù)示著患者對化療尤其是CMF方案的抵抗，而對蒽環(huán)類為基礎(chǔ)藥物的化療方案敏感，對內(nèi)分泌治療相對不敏感。50%～70%的乳腺癌患者有p53基因突變，分化差和有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者p53蛋白表達明顯增多。在乳腺癌的預(yù)后研究中，Ki-67與HER2，p53等一同被列為僅次于激素受體、組織學(xué)級別的乳腺癌第二類預(yù)后指標。Ki-67過表達者總生存率和無病生存率低于低表達著。

EGFR在超過35%～50%的乳腺癌組織中表達，且表達與乳腺癌患者預(yù)后有關(guān)。腋淋巴結(jié)陰性者EGFR過表達提示內(nèi)分泌治療效果差，且預(yù)后不良。在乳腺癌中VEGF表達與年齡、絕經(jīng)狀態(tài)無關(guān)，與ER/PR水平呈負相關(guān)，高表達者易轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，預(yù)后不良，且內(nèi)分泌治療和化療效果差。

TopoⅡ在乳腺癌組織中的陽性表達率高于正常組織，TopoⅡ的表達與惡性進展和增殖活性的病理分級一致。30%～40%的家族性乳腺癌是BRCA-1基因突變引起，BRCA-1在乳腺癌組織中陽性表達率比癌旁正常乳腺組織中陽性率明顯降低，BRCA-1基因表達降低可能與乳腺癌的發(fā)生有關(guān)系。乳腺癌中BRCA-1的陽性表達與腫瘤的大小、組織學(xué)分級和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率呈負相關(guān)。提示BRCA-1蛋白表達的降低與乳腺癌的浸潤性生物學(xué)行為，如腫瘤大小、分級和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等不良預(yù)后有關(guān)。

3.生殖道腫瘤來源

（1）宮頸癌SCC：是宮頸癌較好的腫瘤標志物，其中鱗癌陽性率可達80%，腺癌也有21%升高；CEA：宮頸癌臨床分期越晚，腫瘤負荷越大，血清CEA水平越高；骨膠素：即CYFRA21-1，為CK19的片段，宮頸癌Ⅲ期和Ⅳ期患者陽性率可達100%；癌抗原125（cancer antigen 125，CA125）：在宮頸癌中CA125升高多為腺癌；組織多肽特異性抗原（tissue polypeptide specific antigen，TPS）：不具備組織器官的特異性；糖類抗原19-9（carbohydrste antigen 19-9，CA19-9）：宮頸癌中增高提示病期較晚；CA724；神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）。

（2）子宮內(nèi)膜癌HE4（human epididymis secretory protein 4，人附睪分泌蛋白4），也稱WFDC2；CA125，CA19-9，癌胚抗原（CEA），CP2，CA15-3，CA72-4，ER，PR，ras基因，HER2/neu基因，PTEN基因，p53基因，nm23基因，p16基因，Ki-67（表14-4）。

4.小細胞肺癌來源 約80%原發(fā)卵巢癌CA125＞65U/ml，平均630U/ml，而轉(zhuǎn)移性卵巢癌CA125很少高于500U/ml。CEA不是惡性腫瘤的特異性標志，在診斷肺癌時只有輔助價值，結(jié)合細胞學(xué)檢查，可使肺癌的診斷率提高。

5.泌尿道腫瘤來源

（1）膀胱癌：

①膀胱腫瘤抗原（bladder tumor antigen，BTA）：是較早用于檢測膀胱癌的腫瘤標記物，敏感性隨著腫瘤分級和分期上升而提高，泌尿系感染、結(jié)石、血尿等可以導(dǎo)致假陽性結(jié)果。

②核基質(zhì)蛋白22（nuclear matrix protein，NMP-22）：是核基質(zhì)蛋白的一種，當細胞惡變時，NMP-22合成激增并通過凋亡細胞核的溶解釋放入尿中，采用酶聯(lián)免疫定量實驗，以10U/ml為臨界值，檢測膀胱癌的敏感性和特異性分別為47%～100%和55%～98%。NMP-22在低分級和低分期膀胱癌中仍能保持較高的敏感性，是一種很有價值的膀胱癌早期診斷標記物。

③immunocyt實驗：是一種免疫細胞學(xué)檢查，采用單克隆抗體結(jié)合免疫熒光細胞學(xué)方法檢測與膀胱癌密切相關(guān)的抗原，敏感性和特異性分別為52%～100%和62%～82%，在各分級膀胱癌中均有較高的敏感性，G1，G2和G3腫瘤的敏感性分別為85.7%，73.9%，83.3%，較適合于高危人群的普查和復(fù)發(fā)可能性小的低分級、低分期膀胱癌患者的隨訪。

表14-4　腫瘤標志物組合在Ⅱ～Ⅳ期子宮內(nèi)膜癌中的敏感性

④熒光原位雜交（FISH）：采用熒光標記的核酸探針檢測3，7，17，9p21號染色體上的著絲點，以確定染色體有無與膀胱癌相關(guān)的非整倍體，檢測膀胱癌的敏感性和特異性分別為70%～86%和66%～93%，與BTA及NMP22相比，特異性較高，F(xiàn)ISH比膀胱鏡能夠更早地發(fā)現(xiàn)膀胱癌復(fù)發(fā)。美國FDA已經(jīng)批準BTA Stat，BTA，Trak，NMP22，immunocyt和FISH用于膀胱癌的診斷和術(shù)后隨診檢查。上述方法除FISH以外均已應(yīng)用多年，總的來看，仍存在敏感性和特異性不足的問題。

⑤近年來發(fā)現(xiàn)了很多新的具有診斷潛力的腫瘤標記物：如端粒酶、存活素（survivin）、透明質(zhì)酸和透明質(zhì)酸酶、黏液素-7、核基質(zhì)蛋白（BLCA-4）、微衛(wèi)星序列分析和單核苷酸多態(tài)性分析等，在診斷膀胱癌的研究中顯示了較高的敏感性和特異性，但其臨床實用價值還有待于進一步研究觀察。以上所述腫瘤標記物雖然敏感性較高，但是其特異性卻普遍低于尿脫落細胞學(xué)檢查，特別是對于分級低的膀胱癌，目前還難以根據(jù)單一標記物的結(jié)果對膀胱癌的診斷和術(shù)后隨訪做出判斷，仍不能取代膀胱鏡和尿脫落細胞學(xué)檢查。檢測的標準化和可重復(fù)性也是妨礙上述標記物臨床應(yīng)用的原因。采用合理的多種標記物的聯(lián)合檢測方法，可以優(yōu)勢互補提高敏感性和特異性，也許會成為一種非常有效的檢測膀胱癌的無創(chuàng)方法。

（2）腎癌：可用于腎癌診斷的TM有：腫瘤M2型丙酮酸激酶（Tu M2PK）、端粒酶活性檢測、生長激素、S-100蛋白、DR-0，CA50及高血糖素、角蛋白、波形蛋白。

（三）超聲檢查

聲像圖酷似內(nèi)胚竇瘤和未成熟畸胎瘤，應(yīng)常規(guī)行婦科檢查，子宮、附件超聲MRI及CT等檢查，經(jīng)濟條件允許可行PET-CT檢查，尋找原發(fā)灶。懷疑卵巢癌者及懷疑轉(zhuǎn)移腫瘤者，必須行全面的上腹部探查，以防遺漏原發(fā)灶。在盆腔內(nèi)探及形態(tài)不規(guī)則并進行性生長較快，破壞力很強，而且鄰近周圍組織浸潤延伸，大小在2～10cm左右的腫瘤。腫瘤的包膜不完整，邊界不整齊，不規(guī)則，與周圍組織分界不清。由于腫瘤生長速度快，血液供應(yīng)不足，而容易發(fā)生壞死，在聲像圖上表現(xiàn)為內(nèi)部回聲不均，為實性回聲，低回聲，等回聲，較大的團塊中心出現(xiàn)不規(guī)則的液性回聲。又由于腫瘤壞死脫落形成底部高低不平及浸潤，腫瘤的后壁回聲模糊不清和不規(guī)則的增厚、增強；腹腔內(nèi)多伴有不同程度的液性暗區(qū)；腫瘤組織內(nèi)的血流信號為高速度、低阻力。

典型者二維灰階聲像圖顯示多為雙側(cè)，實性，呈腎形或卵圓形，表面光滑，常見結(jié)節(jié)狀突起，被膜光滑、薄。不典型者可呈多種表現(xiàn)。當腫瘤合并出血壞死時，瘤內(nèi)呈復(fù)合回聲或以囊性為主，類似卵巢囊腺瘤，與漿液性囊腺瘤不易鑒別；常伴有腹水，但不是其特征性表現(xiàn)；有時盆底可見腫大的淋巴結(jié)。

彩色多普勒血流顯像：呈卵巢惡性腫瘤表現(xiàn)，于腫瘤實性部分可探及豐富的低阻力血流信號，絕大部分表現(xiàn)為血流豐富，到目前為止還未發(fā)現(xiàn)其血流指數(shù)的分布與原發(fā)腫瘤有關(guān)。最近發(fā)現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤特征性的血流表現(xiàn)：一條主要的外周血管穿入到卵巢腫塊的中央，形成樹枝狀結(jié)構(gòu)。即“引領(lǐng)血管（lead vessel）”，在將近1/3的卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤中發(fā)現(xiàn)，而原發(fā)性腫瘤中只有0.01%出現(xiàn)該血管特征。引領(lǐng)血管的卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤均為實質(zhì)性，尚未在多房囊性結(jié)構(gòu)的卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤中發(fā)現(xiàn)，可能與病變的結(jié)構(gòu)有關(guān)。

生殖道來源：

宮頸癌：超聲在宮頸癌診斷中，以宮頸不規(guī)則增大、實性占位、黏膜中斷或消失、內(nèi)含光斑或光條有較強的診斷價值，對部分Ⅰb期及以上宮頸癌，子宮頸有明顯形態(tài)學(xué)改變的患者可做出明確診斷。一項對111例Ⅰa～Ⅲa期宮頸癌患者進行術(shù)前超聲檢查及術(shù)后病理檢查的對照研究表明，超聲對宮頸癌的診斷并不優(yōu)于臨床婦科檢查。經(jīng)陰道或直腸超聲檢查因位置與宮頸更為接近，能更直觀地顯示宮頸內(nèi)口或肌層的病變，從而使其對宮頸癌診斷的符合率明顯高于經(jīng)腹超聲檢查。

子宮內(nèi)膜癌：超聲檢查用于子宮肌層浸潤的判斷，與病理診斷符合率雖然較高，但是估計肌層浸潤深度的精確率相對不高，不能精確地預(yù)測肌層浸潤深度，有一定局限性。

（四）影像學(xué)檢查

1.胃腸道來源 胃腸道的鋇劑造影、鋇灌腸、胃鏡、胃腸道纖維內(nèi)鏡、纖維結(jié)腸鏡檢、CT及MRI等有助于原發(fā)瘤的診斷。

可為Krukenberg瘤隱匿性原發(fā)灶的尋找提供有力的幫助。

主要特點：①結(jié)腸管壁不規(guī)則增厚，考慮癌；②后腹膜及腸系膜根部淋巴結(jié)腫大；③子宮增大，強化明顯，雙附件不均勻強化灶及多發(fā)結(jié)節(jié)影，考慮卵巢Krukenberg瘤，盆壁兩側(cè)多發(fā)性淋巴結(jié)腫大。

CT表現(xiàn)：為囊實混合性，以實性為主，邊緣光滑，有包膜，也可呈橢圓形，可有分葉，密度不均，呈實質(zhì)性間有囊性。密度相對較高，CT值為39～55 HU，病灶中央呈低密度壞死區(qū)，注入適量造影劑后腫瘤有明顯不均勻強化。Krukenberg瘤的典型表現(xiàn)為卵巢腫塊中有囊狀擴張、囊狀分隔及乳頭狀突起。軟組織腫塊影，邊緣不規(guī)則，呈分葉狀，腫瘤實質(zhì)部分可占瘤體1/2以上。

2.乳腺癌 乳腺鉬靶攝片表現(xiàn)為子宮兩側(cè)附件區(qū)的不規(guī)則實質(zhì)性腫塊及盆腔淋巴結(jié)腫大等。對于乳腺檢查，可配合超聲掃描、紅外線乳透、乳腺X線攝影、數(shù)字化乳腺攝影、計算機輔助診斷系統(tǒng)、MRI掃描、CT掃描、影像定位穿刺活檢。

3.生殖道來源 宮頸癌增強掃描、薄層掃描以及螺旋CT可以減少誤診，使CT對宮旁浸潤判斷的診斷準確率明顯提高。宮頸癌晚期輸尿管受侵，出現(xiàn)輸尿管梗阻、腎積水或膀胱受侵犯時，CT掃描有其優(yōu)越性。由于盆腔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，CT平掃對宮頸癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感性較差，但隨著CT技術(shù)的發(fā)展，多排螺旋CT掃描為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評價提供了更好的分辨條件。MRI在宮頸癌的診斷和分期方面明顯優(yōu)于臨床、超聲及CT檢查，具有很高的靈敏度、特異度和準確率，是目前宮頸癌診斷及分期的最佳方法。

子宮內(nèi)膜癌：B超或CT等影像學(xué)檢查：發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊或腹腔積液等，常見于子宮內(nèi)膜癌有卵巢轉(zhuǎn)移或子宮漿液性乳頭狀癌腹腔內(nèi)播散造成，可能是子宮內(nèi)膜癌伴有良性卵巢囊腫或第二原發(fā)的卵巢惡性腫瘤。Ⅳ期子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前多有腹腔積液水和盆腔腫塊癥狀，對于僅有卵巢累及的病例，需區(qū)別是子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移還是子宮和卵巢都是原發(fā)腫瘤，往往需病理檢查才能明確。

MRI增強掃描：對判斷Ⅲ期、Ⅳ期腫瘤部位和侵犯深度的精確度高于單純超聲檢查和CT；對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，MRI診斷精確度與CT相同，高于超聲檢查。

4.小細胞肺癌 胸部X線片可發(fā)現(xiàn)肺部腫塊，纖維支氣管鏡活檢有發(fā)現(xiàn)燕麥細胞癌者。胸部、上腹部CT、腦部CT或磁共振均可提示病灶的位置和形態(tài)學(xué)異常。

5.膀胱癌 膀胱鏡檢查可以直接觀察腫瘤的大小、形態(tài)、部位，而且可以直接采取瘤組織作組織學(xué)檢查而確診。

（五）病理學(xué)檢查

1.細胞學(xué)檢查 對Ⅰ期患者進一步確定分期及選擇治療方案有意義。若有胸腔積液應(yīng)做細胞學(xué)檢查，確定有無胸膜腔轉(zhuǎn)移，并可用于隨訪觀察療效。腹腔積液找到印戒細胞可提供證據(jù)。

2.針吸細胞學(xué)檢查 簡單的一針穿刺，細胞涂片找到腫瘤細胞，即能盡快診斷惡性腫瘤，較腹腔鏡確診簡便易行。另外可對臨床可疑癌晚期病人，行腫瘤穿刺找到腫瘤細胞證據(jù)行先期化療，再行中間性腫瘤細胞減滅術(shù)，使腹水消失，瘤塊縮小松動，手術(shù)效果更好。

3.腹腔鏡活檢細胞學(xué)檢查

（1）腫瘤浸潤間質(zhì)，間質(zhì)細胞呈集合狀或交叉狀，圍繞著腫瘤細胞群，有時間質(zhì)細胞呈片狀增生。

（2）鏡下可見卵巢印戒狀黏液細胞，瘤細胞內(nèi)產(chǎn)生大量黏液，過多的黏液將細胞核擠向細胞邊緣，核變得細長，貼近包膜呈半月狀，如戒指狀，為典型的印戒細胞。

（3）卵巢間質(zhì)伴肉瘤樣浸潤。

（4）小細胞肺癌來源：如子宮內(nèi)膜癌體積＜2cm直徑，限于內(nèi)膜層內(nèi)生長或僅有稍微侵入淺肌層時，可診斷子宮和卵巢皆為原發(fā)癌。如能看到髓區(qū)內(nèi)大量淋巴管被癌浸潤時，則將有助于轉(zhuǎn)移性癌的診斷。

（5）對于輸卵管轉(zhuǎn)移至卵巢，局限的腫瘤中心能為診斷提供最好的依據(jù)。

（6）對于膀胱癌轉(zhuǎn)移至卵巢較少見。其中膀胱印戒細胞癌轉(zhuǎn)移至卵巢較多。應(yīng)與卵巢原發(fā)性移行細胞癌區(qū)分。

【鑒別診斷】 主要是和原發(fā)性卵巢癌鑒別。

1.發(fā)病特點 原發(fā)性卵巢癌常發(fā)生于年齡較大的婦女，且病灶多為單側(cè)性；而轉(zhuǎn)移癌則多見于年輕女性，病灶多為雙側(cè)性。重點要注意原發(fā)腫瘤的臨床癥狀和體征。

原發(fā)于卵巢移行細胞癌應(yīng)具備：①與原發(fā)泌尿道癌的發(fā)生相隔至少3年以上；②無泌尿道腫瘤。

2.超聲檢查 卵巢惡性腫瘤多數(shù)表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、輪廓不清晰、包膜不完整，多數(shù)出現(xiàn)實質(zhì)性成分，可以表現(xiàn)為不規(guī)則實質(zhì)團塊，間隔不均勻增厚含實質(zhì)性成分，囊壁不規(guī)則增厚，伴乳頭樣突起，有些惡性腫瘤可伴有腹水和壁層腹膜增厚。血管分布特點是在分隔或?qū)嵸|(zhì)成分的內(nèi)部呈多血管彌漫分布，以束狀、樹枝狀或彩球狀血管網(wǎng)為主。

3.影像學(xué)表現(xiàn) 超聲檢查的區(qū)別詳見有關(guān)章節(jié)，CT和MRI檢查時比較Krukenberg瘤和原發(fā)性卵巢癌的影像表現(xiàn)：Krukenberg瘤邊界清楚，呈不規(guī)則蠶蝕樣囊腫；而原發(fā)性卵巢癌邊界不清楚，無明顯的囊性結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)見乳頭狀結(jié)節(jié)及不規(guī)則增厚的隔。

4.病理檢查和腫瘤標志物檢查 卵巢轉(zhuǎn)移癌與卵巢原發(fā)性癌的主要區(qū)別在于，轉(zhuǎn)移性癌大體呈多結(jié)節(jié)性生長，組織學(xué)檢查可見淋巴管或血管腔內(nèi)癌栓，卵巢間質(zhì)內(nèi)可有明顯的纖維組織反應(yīng)，行免疫組化染色時CEA，CA19-9，CK20，CA125，AFP，亦有助于鑒別。Ki-67在庫肯勃瘤中陽性表達率高于卵巢上皮癌。MMP-9在原發(fā)性腫瘤和Krukenberg瘤之間亦有顯著性差異。原發(fā)性卵巢惡性黑色素瘤來自卵巢畸胎瘤的多為單側(cè)性。如能證實病變起源于浸潤前黑色素細胞增生灶，如畸胎瘤內(nèi)襯的交界活性，那么起源的證據(jù)最令人信服。

【治療】

（一）治療原則

卵巢轉(zhuǎn)移瘤的處理取決于原發(fā)灶的部位和治療情況，需要多學(xué)科協(xié)作，共同診治。治療的原則是有效的控制和緩解癥狀。

首選全子宮和雙附件切除術(shù)，可提高生存率；只要有可能，應(yīng)同時切除原發(fā)灶。因轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤比較隱匿、惡性程度高，進展迅速，手術(shù)難以根治，轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)和腫瘤細胞減滅術(shù)及術(shù)后化療對延長生存期更顯重要。術(shù)后輔以腹腔化療，通過藥物對腫瘤的直接穿透作用，抑制腫瘤生長，以控制腹水，并配合全身化療，理論上能殺滅殘留的癌灶及脫落癌細胞，提高手術(shù)療效。

（二）手術(shù)治療

手術(shù)切除卵巢轉(zhuǎn)移性癌可以解除腫瘤對宿主的壓迫癥狀，控制腹水的產(chǎn)生，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。手術(shù)范圍根據(jù)患者的一般情況及術(shù)中所見決定。

1.多數(shù)情況下行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。

2.在患者一般情況很差或術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆、腹腔已廣泛轉(zhuǎn)移，可行雙側(cè)附件切除術(shù)。

3.如果患者一般情況尚佳，如原發(fā)瘤已經(jīng)切除且無其他轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)跡象，卵巢轉(zhuǎn)移瘤僅限于盆腔，可采用原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的手術(shù)方法，即行全子宮雙附件切除和大網(wǎng)膜切除，盡可能切除盆腔轉(zhuǎn)移瘤。術(shù)后配合化療或放療。大部分卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療效果不好，預(yù)后很差。

4.原發(fā)瘤的處理

（1）胃腸道來源：原發(fā)瘤在胃或結(jié)腸等腹腔臟器者，常在轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)后時得到診斷。對這一部分病例的原發(fā)瘤仍應(yīng)積極對待。

對于惡性度較低的結(jié)腸癌，應(yīng)爭取和轉(zhuǎn)移瘤一并切除。

①若卵巢腫瘤較局限，患者全身情況佳，可行全子宮加雙附件切除術(shù)。

②患者情況很差或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移十分廣泛者，行雙附件切除術(shù)。

③轉(zhuǎn)移局限于盆腔，可行全子宮加雙附件，盡可能切除盆腔轉(zhuǎn)移灶；但需符合以下條件：原發(fā)瘤可以切除；原發(fā)瘤已切除且無其他復(fù)發(fā)跡象；找不到原發(fā)瘤；如已形成大網(wǎng)膜餅、腹水可行切除。

（2）乳腺來源：來自乳腺的卵巢轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)原發(fā)瘤在轉(zhuǎn)移前已手術(shù)切除。患者為Ⅳ期，治療以內(nèi)分泌、化療和中草藥治療為主，不考慮手術(shù)治療。

（3）生殖道來源：

①宮頸癌：標準的初始治療是同步放化療，包括盆腔外照射和腔內(nèi)近距離放療聯(lián)合同期化療。Ⅳa期患者癌癥沒有浸潤到盆壁，特別是合并有膀胱陰道瘺或直腸陰道瘺者，初始治療可選盆腔臟器清除術(shù)（V形擴大子宮切除術(shù)：包括前盆、后盆、全盆）。

Ⅳb期應(yīng)由包括婦科腫瘤學(xué)家、放療和化療專家、姑息治療醫(yī)師、特殊護理人員、心理學(xué)家和造口（瘺）師等的專業(yè)組進行治療。治療決斷應(yīng)該以患者的行為狀態(tài)、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移部位、轉(zhuǎn)移的范圍及初始治療措施而決定。

②子宮內(nèi)膜癌：子宮內(nèi)膜癌Ⅳ期應(yīng)首選全身化療及激素治療。不主張做廣泛性子宮切除術(shù)，因其可能影響晚期子宮內(nèi)膜癌生存期及存活率。

（4）小細胞肺癌來源：晚期已轉(zhuǎn)移不考慮手術(shù)治療，TNMⅣ期的小細胞肺癌患者必要時可以行手術(shù)治療，手術(shù)目的旨在緩解癥狀、支撐氣道及減輕瘤負荷。

（5）膀胱癌：膀胱癌分期屬于T4a，可以行根治性膀胱切除術(shù)＋子宮雙附件切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。但應(yīng)除外有嚴重合并癥不能耐受手術(shù)治療者。

（6）找不到原發(fā)灶的轉(zhuǎn)移性卵巢癌：若腫瘤局限于盆腔，采用全子宮和雙附件切除。若腹腔已有轉(zhuǎn)移，則行腫瘤細胞減滅術(shù)。不必常規(guī)行腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)，因腫瘤部位來源不清，腹腔以外的淋巴系統(tǒng)可能已有腫瘤侵及，單純切除腹腔淋巴結(jié)不改善預(yù)后。手術(shù)后病理檢查和免疫組化檢查，盡量確定組織類型，有利于尋找原發(fā)病灶。

（三）化療

卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤多以化療為主，放療為輔。卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤的化療方案的選擇，應(yīng)根據(jù)原發(fā)瘤的部位及性質(zhì)選擇恰當?shù)幕熕幬锛胺桨?。另需根?jù)原發(fā)腫瘤的部位和性質(zhì)，選擇適當?shù)目鼓[瘤藥物對患者進行術(shù)前或術(shù)后化療。

1.胃腸道來源

（1）胃癌：可用絲裂霉素（MMC）、氟尿嘧啶（5-FU）、多柔比星（ADM）、CDDP等藥物，選用氟尿嘧啶、比柔比星、甲氨蝶呤[（四氫葉酸鈣解救）（FAMTX）]方案（表14-5）。

表14-5　FAMTX方案（每4周重復(fù)1次，2周期為1個療程）

（2）結(jié)腸癌：基本化療方案是5-FU/CF；近年來新藥：奧沙利鉑（oxaliplatin）、羥基喜樹堿（伊立替康）；還可采用5-FU/CF與上述藥物的聯(lián)合，如FOLFOX及FOLFIRI方案（表14-6，表14-7）；也可口服卡培他濱取代靜脈5-FU/CF來和上述新藥聯(lián)合，如XELOX及XELIRI方案。新的靶向治療藥物，如血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）拮抗藥貝伐單抗（bevacizumab）和表皮生長因子受體（EGFR）拮抗藥西妥昔單抗（cetuximab），由于這些靶向藥物在治療晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌具有令人鼓舞的療效，相信也會給卵巢轉(zhuǎn)移的治療帶來新的希望。

表14-6　LV/5-FU＋L-OHP（FOLFOX）方案（每3周重復(fù)1次，3周期為1個療程）

表14-7　LV/5-FU＋L-OHP（FOLFOX）方案（每2周重復(fù)1次，4周期為1個療程）

2.乳腺癌 用TAM，CTX，5-FU，MTX，ADM，CDDP/紫杉醇類藥物，選用氟尿嘧啶、多柔比星、環(huán)磷酰胺（FAC）方案（表14-8）。

表14-8　乳腺癌CAF方案（每21～28天重復(fù)1次）

3.生殖道來源

（1）宮頸癌：Ⅳa期：傳統(tǒng)選擇以放療為主的綜合治療，近年來提出化學(xué)放射治療，合并新輔助化療成為這階段病例可選擇的方法。Ⅳb期晚期：患者預(yù)后差，化療作為綜合治療的一部分有一定療效。晚期子宮頸癌的化療包括：DDP，IFO，BLM，紫杉醇、GEM及脂質(zhì)體多柔比星、拓撲替康（topotecan）、伊立替康（irinotecan，CPT-Ⅱ）。化療仍然選擇以鉑類或以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療（表14-9）。

表14-9　宮頸癌TP方案（每4周重復(fù)1次，共3～6個療程）

（2）子宮內(nèi)膜癌Ⅳ期應(yīng)首選全身化療及激素治療。多柔比星單藥、AP方案（表14-10，表14-11）。

表14-10　子宮內(nèi)膜癌多柔比星單藥方案（每3周重復(fù)）

表14-11　子宮內(nèi)膜癌AP方案（每3周重復(fù)1次）

4.小細胞肺癌 CAV方案是治療小細胞肺癌最早使用的標準方案之一（表14-12），一直沿用至今。在廣泛期能獲得10%～15%的CR，局限期能獲得40%～60%的CR，總有效率為50%～70%。本方案主要毒副作用為骨髓抑制，白細胞減少為20%～30%。常用的聯(lián)合化療方案：CAV方案、EP方案（表14-13）、CAV/EP交替方案、IE方案、PV方案、VIP方案、CAP方案、CAP/EP交替方案，其他還可選TP，TC，IEP，IEA，CPT-Ⅱ＋DDP，CPT，TD方案。但有研究表明，PI方案在改善緩解率和PFS方面優(yōu)于標準的EP方案。

表14-12　小細胞肺癌CAV方案（每3周重復(fù)1次，共用6周期）

表14-13　小細胞肺癌EP方案（每3周重復(fù)1次，共用4周期）

5.膀胱癌 有轉(zhuǎn)移的膀胱癌以化學(xué)治療為主，目前最有效的3種化療藥是：順鉑（cisplatin）、紫杉烷類（taxanes）、吉西他濱（gemcitabine）。有效的方案是2或3藥聯(lián)合，最常用的是GC（吉西他濱＋順鉑）見表14-14，和以順鉑為基礎(chǔ)的多藥聯(lián)合方案MVAC（表14-15）。

表14-14　膀胱癌GC方案（每4周重復(fù)1次，2～3周期化療后如療效穩(wěn)定，再做2個周期化療）

表14-15　膀胱癌MVAC方案（每4周重復(fù)1次，2～3周期化療后如療效穩(wěn)定，再做2個周期化療）

6.原發(fā)部位不明者 找不到原發(fā)灶的轉(zhuǎn)移性卵巢癌，選擇廣譜藥為主。

（1）若為腺癌，可考慮下列方案。

PVB：順鉑20mg/（m2·d），第1～5天，靜脈滴注。依托泊苷100mg/（m2·d），第1～5天，靜脈滴注。博來霉素30mg/d，第1天，第8天，第15天，靜脈滴注。以上用藥每3周重復(fù)療程，共4個療程。

TP：紫杉醇150mg/m2，靜脈滴注3h＋順鉑80～100mg/m2，分2～3d用完，靜脈滴注，每3～4周1個療程，至少6個療程。

TC：紫杉醇135～175mg/m2，靜脈滴注1次，3h滴完＋卡鉑（劑量按AUC＝4～6計算）靜脈滴注1次，每3周1個療程，至少6個療程。

（2）若為鱗癌，除上述兩個方案可用外，還可考慮用以下方案：伊立替康60mg/m2，每周，第1天，第8天，第15天，靜脈滴注1h＋順鉑60mg/m2，第1天靜脈滴注，每4周1個療程，4～6個療程。拓撲替康（和美新）1mg/m2，第1～5天，靜脈滴注1h＋順鉑60mg/m2，第1天，每4周1個療程，共4～6個療程。

（3）若為肉瘤，可考慮CYVADIC改良方案：VCR2mg靜脈注射，第1天。ADM：50mg/m2，靜脈注射，第1天。異環(huán)磷酰胺：1.2g/（m2·d），靜脈滴注，第1～5天（美司鈉解毒）。DTIC：250mg/（m2·d），靜脈滴注，第1～5天。每28天重復(fù)療程，共6個療程。

（四）放療

目前放療很少用于卵巢轉(zhuǎn)移性癌，但如手術(shù)不徹底或患者一般狀況差而不能耐受手術(shù)者，可考慮放療。

1.胃腸道來源 對于胃癌卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤不建議放療。對于不能切除的腫瘤或有遠處轉(zhuǎn)移病灶者，局部放療也是晚期結(jié)腸癌治療常用的方法之一，可以使腫瘤縮小，改善患者的癥狀，常和其他治療方案聯(lián)合應(yīng)用。目前研究較多、效果較好的是外科和放射的綜合治療，包括術(shù)前放射、術(shù)中放射、術(shù)后放射、“三明治”放療等。

但放療對機體有較大的傷害，對身體功能差的晚期結(jié)腸癌患者應(yīng)慎用，一定要防止毒副作用造成的人體免疫功能的損傷。

對于Ⅳ期的直腸癌（伴遠處轉(zhuǎn)移等情況的直腸癌），如直腸癌及轉(zhuǎn)移癌均能切除則采用手術(shù)切除病灶；對于轉(zhuǎn)移癌及原發(fā)灶均不能切除的直腸癌，采用手術(shù)以外的處理措施（化療、放療等）；對于轉(zhuǎn)移灶能切除而原發(fā)灶不能切除的直腸癌，采用手術(shù)以外的處理措施（化療、放療等）；對于轉(zhuǎn)移灶不能切除而原發(fā)灶可以切除的直腸癌，可以考慮手術(shù)切除原發(fā)灶，對轉(zhuǎn)移腫瘤病灶采用手術(shù)以外的處理措施；對于無大出血、高度貧血、狹窄及穿孔等的直腸癌（轉(zhuǎn)移灶不能切除而原發(fā)灶可以切除的）也可以采用手術(shù)以外的處理措施（化療、放療等）。

2.乳腺癌來源 姑息放療指對已無治愈希望的乳腺癌患者的原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶給予腫瘤累及野限量放療的方法，以延緩腫瘤生長和（或）改善腫瘤所引起的癥狀（如止痛、緩解腫瘤壓迫，潰瘍性癌灶的處理及安慰性治療等）。姑息放療在晚期乳腺癌的治療中有著相當重要的地位。對癥放療屬于姑息性放療的范疇，但與姑息性放療不同的是對癥放療不考慮放療對患者的影響，而主要考慮通過放療以減輕癥狀并改善患者生存質(zhì)量。姑息性放療在乳腺癌轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的治療中起著相當重要的作用。

3.生殖道來源

（1）宮頸癌：根據(jù)手術(shù)分期（即腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)）結(jié)果實施進一步治療：

①手術(shù)分期為陰性者行盆腔放療加含順鉑的同步化療加近距離放療（A點總劑量達到或超過85Gy）；

②手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)淋巴結(jié)陽性而腹主動脈旁淋巴結(jié)陰性，行盆腔放療加含順鉑的同步化療加近距離放療（A點總劑量達到或超過85Gy）；

③手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性無遠處轉(zhuǎn)移者，行盆腔放療加腹主動脈旁淋巴結(jié)放療（對CTV，放療劑量為40～50Gy）加含順鉑的同步化療加近距離放療（A點總劑量達到或超過85Gy），有遠處轉(zhuǎn)移者行全身治療及個體化放療。

（2）子宮內(nèi)膜癌：子宮內(nèi)膜癌Ⅳ期應(yīng)首選全身化療及激素治療。局部照射可用于控制盆腔病灶，改善癥狀。

4.小細胞肺癌來源 對于廣泛期小細胞肺癌病人，研究證明放療雖可提高局部控制，但是加上放療后病人不能提高總的有效率、中位生存期或2年無病生存期。放療應(yīng)用于廣泛期小細胞肺癌多為姑息地改善癥狀，當原發(fā)病灶出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征、呼吸困難、咯血或大氣道堵塞以及骨轉(zhuǎn)移疼痛，腫瘤壓迫脊髓，以往未接受過腦照射的腦轉(zhuǎn)移病人，此時放療對緩解癥狀是非常必要的。放療可以延長無癥狀時間，提高生活質(zhì)量。但是，以往接受過腦預(yù)防性照射或治療性腦照射后發(fā)生的腦轉(zhuǎn)移的病人則預(yù)后較差，放療難以取得姑息療效。

化療與放射治療并用：DDP，ADM，taxol，GEM等具有放射治療增敏作用?；熍c放療并用的主要目的是促進腫瘤完全消退和改善生存率，降低治療的毒性和減少嚴重的長期后遺癥，以改善生活質(zhì)量。

5.膀胱癌 患者全身情況不能耐受根治性膀胱切除手術(shù)，或根治性手術(shù)已不能徹底切除腫瘤及腫瘤已不能切除時，可選用膀胱放射治療或化療＋放射治療。

（五）內(nèi)分泌治療

1.胃腸道來源 研究較多的有胃泌素、生長抑素、組胺、雌激素等。生長抑素通過抑制細胞因子或激素的合成與分泌，使腫瘤細胞DNA合成減少，從而起到抗腫瘤作用。作為組胺受體拮抗藥的西咪替丁在治療大腸癌的研究中也取得了可喜的效果，不僅拮抗了組胺對消化道腫瘤的營養(yǎng)作用，而且能夠增強術(shù)后的免疫功能。

2.乳腺癌來源

（1）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)藥（selective estrogren receptor modulators，SERMs）：是一類結(jié)構(gòu)多樣的化合物，能在不同組織發(fā)揮不同的雌激素激動或拮抗作用。其選擇性作用機制與自身分子結(jié)構(gòu)、雌激素受體、共調(diào)節(jié)蛋白以及非基因效應(yīng)等多方面因素有關(guān)，目前仍未完全明確。TAM是ER的競爭性抑制藥，還有部分擬雌激素樣作用。迄今為止，有4種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)藥在臨床研究中進行評估，它們分別是他莫昔芬、雷洛昔芬、拉索昔芬和阿佐昔芬。

（2）雌激素受體阻滯藥：氟維司群（fulvestrant）是一種新型雌激素受體（FR）阻滯藥，其入血后與腫瘤細胞膜上的FR結(jié)合成F-FR復(fù)合物，在氟維司群的作用下，復(fù)合物中的FR蛋白丟失、ER上主要功能集團失活，F(xiàn)R及孕激素受體（PR）在細胞水平數(shù)量急劇減少，影響了FR與DNA結(jié)合，從而使DNA轉(zhuǎn)錄受抑，腫瘤細胞不能正常復(fù)制。臨床前研究已證明，氟維司群能降低體外乳腺癌細胞中的FR水平。此藥與TAM的主要區(qū)別在于：它沒有類雌激素作用，對FR的作用為阻滯而非競爭性抑制。在裸鼠乳腺癌模型中，氟維司群較TAM能更有效地抑制腫瘤細胞生長。在TAM耐藥的乳腺癌模型中氟維司群亦顯示較好的抗瘤活性。

其降低乳腺癌細胞中FR水平的作用明顯優(yōu)于他莫苷芬（TAM）。初步研究表明，在晚期乳腺癌治療中，氟維司群與現(xiàn)有的內(nèi)分泌治療藥物間無交叉耐藥，其療效略優(yōu)于TAM，至少與阿那曲唑等效，不良反應(yīng)較小，具有較廣泛的應(yīng)用前景。用法：每月肌內(nèi)注射1次，每次250mg。

（3）芳香化酶抑制藥（AI）：

①氨魯米特（aminoglutethimidum，AG）：是第一代非選擇性AI，AG能抑制腎上腺類固醇激素的合成，起到“藥物性腎上腺切除”作用，卻不會引發(fā)腎上腺功能不足，因而用于替代腎上腺切除術(shù)治療絕經(jīng)后的乳腺癌。它的作用機制不同于TAM，無交叉耐藥，因而可用于乳腺癌的二線內(nèi)分泌治療。但AG刺激垂體后葉反饋性分泌ACTH，故需同時口服氫化可的松對抗ACTH的作用。多用于進展期乳腺癌的一線治療，但需同時補充腎上腺皮質(zhì)激素。

②福美坦（formestame）：是第二代芳香化酶抑制藥，屬于選擇性AI藥物選擇性強。不良反應(yīng)少，無需兼用氫化可的松。它與芳香化酶的結(jié)合能力遠強于雌激素，福美坦對轉(zhuǎn)移的軟組織、ER陽性乳腺癌及對以往內(nèi)分泌藥物有效的病人有效率最高。

③阿那曲唑（anastrozole）：商品名瑞寧得（arimidex）是第三代高選擇性AI，用于治療絕經(jīng)后ER＋或ER情況不明的局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。其通過抑制雌激素合成而發(fā)揮作用，臨床緩解率高，顯著延長病變進程。其不良反應(yīng)少，很少發(fā)生血栓栓塞，陰道出血的發(fā)生率僅為TAM治療者的1/2，其常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。因此，該藥具有良好的耐受性。大量的臨床試驗證明，本品可以取代TAM，成為治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌標準的一線內(nèi)分泌治療藥物。

④來曲唑（1etrozole，商品名弗?。菏堑谒拇鶤I，是一種具有高度選擇性的非甾體類競爭性抑制藥。與AG相比，來曲唑在體內(nèi)的活性比其強150～250倍，與其他AI和抗雌激素藥物相比，來曲唑的抗腫瘤作用更強，但與TAM或其他芳香化酶抑制藥聯(lián)合用藥，療效并未提高。來曲唑的不良反應(yīng)較少，常見的有頭痛、惡心、乏力、潮紅和組織水腫等輕微反應(yīng)。臨床資料顯示，來曲唑的反應(yīng)時間明顯高于AG和甲地孕酮，總體生存率也高于AG。來曲唑可作為絕經(jīng)后婦女晚期乳腺癌患者TAM治療無效或治療后復(fù)發(fā)的替代藥物。

（4）促性腺激素釋放激素（LH-RH）類似物：可使卵巢功能暫時喪失。如戈舍瑞林（goserelin）、布舍瑞林（buserelin）、曲普瑞林（triptorelin）、亮丙瑞林（leuprolide）是典型的LH-RH擬似物。腫瘤性激素受體陽性患者對LH-RH擬似物有更高的反應(yīng)。戈舍瑞林、布舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林，每月皮下注射，每次3.6～3.75mg。

（5）孕激素：常用藥物有甲地孕酮、甲羥孕酮。用于其他內(nèi)分泌治療無效時的二線或三線治療，尤其適用于晚期合并惡病質(zhì)者。甲地孕酮要求每日口服，而甲羥孕酮則需要肌內(nèi)注射。TAM和Gn-RH拮抗藥聯(lián)合應(yīng)用，達到“最大程度的雌激素阻斷”。

（6）內(nèi)分泌治療小結(jié)：

①絕經(jīng)前受體陽性復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌內(nèi)分泌治療選擇順序（圖14-1）。

②絕經(jīng)后受體陽性復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌內(nèi)分泌治療選擇順序（圖14-2）。

3.生殖道來源腫瘤

圖14-1　絕經(jīng)前受體陽性復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌內(nèi)分泌治療選擇順序
AI.芳香化酶抑制藥；MA.甲地孕酮；LHRH.促黃體激素釋放激素；OX.卵巢去勢；TAM.他莫西芬

圖14-2　絕經(jīng)后受體陽性復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌內(nèi)分泌治療選擇順序

（1）宮頸癌：宮頸癌的ER及PR水平較正常宮頸組織低，但與宮頸癌的病理類型及患者的預(yù)后相關(guān)，激素治療對宮頸癌無明顯的治療作用。但對宮頸癌的放射治療有輔助作用，雌激素及米非司酮可作為宮頸癌的增敏劑。大劑量的甲羥孕酮在宮頸癌Ⅱ及Ⅲ期的放射治療中可作為骨髓保護劑應(yīng)用。絕經(jīng)后宮頸癌患者進行HRT治療可改善生活質(zhì)量。

（2）子宮內(nèi)膜癌：是激素依賴性腫瘤，內(nèi)分泌的治療在內(nèi)膜癌治療中是一種很重要的輔助治療方法，尤其對于晚期或常規(guī)治療失敗的復(fù)發(fā)性內(nèi)膜癌，仍可取得一定的療效。激素應(yīng)用的特點是高效、大劑量、長療效，用藥的療程無統(tǒng)一的看法，但至少應(yīng)用1年以上。以高劑量使用一段時間后改維持量為宜。激素治療對于分化好，孕激素受體陽性的患者療效好，對遠處復(fù)發(fā)者的療效優(yōu)于盆腔復(fù)發(fā)。內(nèi)分泌治療以孕激素為主，其他還有抗雌激素藥物，包括促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa），芳香化酶抑制藥，雌激素受體組滯藥及米非司酮等。

①甲羥孕酮（medroxy progesterone acetate，MPA）：每日100～800mg，口服，治療時間4～14個月。低劑量口服MPA（每日200mg）與高劑量（每日1000mg）比較更有效；對于非手術(shù)治療，每日200～400mg的劑量已足夠，且有效減少血管事件風(fēng)險的優(yōu)越性。

②甲地孕酮（MA）：在美國最常應(yīng)用，劑量為每日40～160mg。

③氯地孕酮：每日口服20～40mg。

④己酸孕酮：每次500mg，1/d，肌內(nèi)注射，1個月后改為250mg。

⑤其他藥物：可使用芳香化酶抑制藥、ER阻斷藥、促性腺激素釋放激素類似物（Gn RHa）和米非司酮（RU468）。

4.腎癌 內(nèi)分泌治療對晚期腎癌有一定療效，可減輕臨床癥狀，緩解毒性表現(xiàn)，延長生存時間，提高生存質(zhì)量。

常用藥物：①甲羥孕酮，每次500mg，1～2/d，口服。②丙酸睪酮，每次100mg，每周2次，肌內(nèi)注射。③苯丙酸諾龍：每次50mg。每周1次，肌內(nèi)注射。④潑尼松龍：每次20～30mg，1/d，口服。

（六）介入治療

1.胃腸道來源 胃癌。

（1）經(jīng)動脈灌注化學(xué)藥物治療（intra-arterial chemotherapy，IAC）：常經(jīng)股動脈、腋動脈，根據(jù)腫瘤的部位不同，將特制的胃動脈導(dǎo)管插入到相應(yīng)的胃動脈，經(jīng)動脈注入化療藥物。

（2）栓塞治療：栓塞劑不僅導(dǎo)致腫瘤細胞缺血壞死，還可提高化療藥物濃度、延長作用時間。減少術(shù)中出血。栓塞劑可分為短效、中效、長效。

短效栓塞劑：在48h內(nèi)吸收，如自體凝血塊。

中效栓塞劑：在48h到1個月內(nèi)吸收，如明膠海綿是一種暫時性栓塞物質(zhì)，被栓塞血管一般在1～3周內(nèi)再通。

長效栓塞劑：吸收時間多在6個月以上，如聚乙烯醇泡沫、無水乙醇、不銹鋼圈等。

（3）內(nèi)鏡介入治療：主要用于部分早期胃癌。

（4）經(jīng)皮穿刺腫瘤內(nèi)注射藥物：經(jīng)皮腫瘤內(nèi)注射無水乙醇、稀鹽酸或其他化療藥物，經(jīng)皮穿刺對腫瘤進行射頻消融、微波消融、氬氦刀治療、激光消融等都具有明確的治療效果。

2.乳腺癌 多用于治療晚期局限性原發(fā)性乳腺癌。有經(jīng)尺動脈行鎖骨下動脈插管法；經(jīng)股動脈行鎖骨下動脈插管法；經(jīng)腋動脈行鎖骨下動脈插管法；如有肝轉(zhuǎn)移，可經(jīng)股動脈行動脈插管法；如有肺轉(zhuǎn)移，可經(jīng)股動脈行支氣管動脈插管法。

3.生殖道來源腫瘤

（1）宮頸癌：動脈灌注化療。①經(jīng)皮雙髂內(nèi)動脈灌注化療/灌注化療栓塞術(shù)；②經(jīng)皮雙子宮動脈灌注化療/灌注化療栓塞術(shù)；③經(jīng)皮雙子宮動脈宮頸支灌注化療/灌注化療栓塞術(shù)；④經(jīng)皮血管內(nèi)導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)置入術(shù)。

（2）子宮內(nèi)膜癌：子宮動脈為髂內(nèi)動脈前干的分支，包括升支和降支。可采用：①選擇性髂內(nèi)動脈灌注化療/栓塞術(shù)；②選擇性子宮動脈灌注化療/栓塞術(shù)；③選擇性子宮動脈上行支灌注化療/栓塞術(shù)。

如采用髂內(nèi)動脈栓塞，以新鮮明膠海綿顆粒較好，以免造成嚴重的并發(fā)癥；在實施子宮動脈上行支或子宮動脈栓塞時對栓塞劑的要求較嚴格，宜選擇永久栓塞劑：海藻酸鈉微球血管栓塞劑（KMG）、聚乙烯醇（PVA）顆粒?；煼桨竻⒖检o脈化療方案或其他婦科癌癥的動脈化療方案。

4.小細胞肺癌 介入治療聯(lián)合放化療主要用于治療局限性小細胞肺癌。采用Seldinger技術(shù)股動脈穿刺插管，做選擇性支氣管動脈造影來確定病變部位后，盡可能避開肋間動脈，經(jīng)導(dǎo)管把抗癌藥物手推法緩慢注入，支氣管動脈介入化療1～2次，每次間隔2～3周。結(jié)束1～2周后開始給予放射治療。放療后休息1～2周，給予4個周期全身靜脈化療。

5.膀胱癌 用于無手術(shù)指征的病人姑息治療、手術(shù)后復(fù)發(fā)的膀胱癌及轉(zhuǎn)移性膀胱癌。不同的臨床病理分型及分期對治療的反應(yīng)不同，移行細胞癌反應(yīng)最好，鱗狀上皮癌反應(yīng)最差。多采用單側(cè)股動脈進路兩側(cè)髂內(nèi)動脈選擇性或膀胱供血動脈超選擇性插管。一般超選擇對側(cè)髂內(nèi)動脈較易，要進入同側(cè)髂內(nèi)動脈則要用成襻技術(shù)。如超選擇同側(cè)髂內(nèi)動脈困難可同時行對側(cè)股動脈插管，一般少用，為減少損傷應(yīng)盡量采用單側(cè)插管。如無法行進一步超選擇膀胱動脈插管，可經(jīng)髂內(nèi)動脈主干給藥和栓塞，但最好將導(dǎo)管插至髂內(nèi)動脈臟支以避開較粗大的臀上動脈。已累及盆壁的晚期病例，只需在髂內(nèi)動脈內(nèi)給藥即可，以保證髂內(nèi)動脈前、后支化療藥物的合理分布，也可使用阻斷對側(cè)髂內(nèi)動脈主干以及同側(cè)髂內(nèi)動脈壁支促使盆腔血流再分布，以增加瘤體的藥量減少不良反應(yīng)。亦可保留導(dǎo)管分次給藥，一般5～6d 1次為1個療程。保留導(dǎo)管期間每日應(yīng)口服650mg阿司匹林?？山?jīng)左鎖骨下動脈穿刺插管至患側(cè)髂內(nèi)動脈，外接皮下埋置的藥盒，定期連續(xù)經(jīng)藥盒灌注化學(xué)治療藥物。根據(jù)腫瘤部位可行一側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈灌注，栓塞時盡量超選擇至腫瘤供血動脈，一般腫瘤較大時膀胱動脈也較粗，可用適量碘化油和絲裂霉素混合乳劑栓塞。然后用明膠海綿栓塞。如不能超選擇支腫瘤供血動脈，則盡量不要用碘化油等遠端栓塞劑栓塞。

（七）生物治療

1.胃腸道來源

（1）胃癌來源：

①非特異性免疫調(diào)節(jié)藥：鏈球菌菌體提取物（OK-432）、卡介苗（BCG）、胸腺素、短小棒狀桿菌、混合菌苗及多糖類中的云芝多糖（PSK）和香菇多糖等。這些非特異性免疫調(diào)節(jié)藥，能夠促進單核-巨噬細胞增生，增加T淋巴細胞、自然殺傷細胞（NK）的活性及細胞因子的釋放，從而非特異地提高患者機體免疫力，提高機體對胃癌的免疫殺傷作用，減少復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。

②細胞因子：白細胞介素-2（interleukin，IL-2）、干擾素（interferon，IFN）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）、粒細胞集落刺激因子（G-CSF）、粒-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）等。臨床上常將細胞因子與放、化療及其他生物療法聯(lián)合應(yīng)用。

③過繼免疫細胞治療：淋巴因子激活的殺傷細胞（LAK）、腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）、腫瘤特異的細胞毒性T淋巴細胞（CTL）。

④單克隆抗體的導(dǎo)向治療（尚未進入臨床應(yīng)用）。

⑤腫瘤疫苗：細胞疫苗、腫瘤基因工程疫苗、樹突狀細胞疫苗。

（2）結(jié)直腸癌：可使用藥物有左旋咪唑、卡介苗、短小棒桿菌、酵母多糖、香菇多糖。

2.乳腺癌來源 免疫治療常用藥物有干擾素、白介素、腫瘤壞死因子、集落刺激因子，腫瘤浸潤性淋巴細胞（TIL細胞）治療、特異性細胞毒T淋巴細胞（CTL）、細胞因子誘導(dǎo)的殺傷細胞（CIK）和DC-CIK細胞、DC瘤苗激活和細胞因子誘導(dǎo)的殺傷細胞、腫瘤疫苗治療、乳腺癌細胞疫苗。

3.生殖道來源

（1）宮頸癌來源：①預(yù)防性疫苗；②治療性疫苗：肽類或蛋白類疫苗，嵌合性乳頭瘤病毒嵌合性VLP疫苗，細菌載體重組疫苗，DNA疫苗，以樹突狀細胞為基礎(chǔ)的治療性疫苗；③單克隆抗體治療。

基因治療：①抑制過表達的癌基因；②通過干擾細胞周期蛋白和相關(guān)基因阻斷細胞分裂；③通過抑制抗凋亡基因啟動凋亡；④對腫瘤多藥耐藥（MDR）基因或針對化療耐藥靶標；⑤抑制腫瘤血管生成因子及受體。

（2）子宮內(nèi)膜癌來源：基因治療常見的有PTEN基因、p53基因、Survivig基因治療。免疫治療中RAD001是一種新型的大環(huán)內(nèi)酯類藥物，具有免疫抑制和抗腫瘤的雙重作用；樹突狀細胞（dendritic cell，DC）是激活初始型T細胞的專職抗原提呈細胞，具有強大的激活T細胞和B細胞的能力，控制著體內(nèi)免疫反應(yīng)過程，在免疫應(yīng)答中處于中心地位。但兩者目前均未進入臨床應(yīng)用。

4.腎癌來源 干擾素（IFN）是目前臨床治療轉(zhuǎn)移性晚期腎癌最常用的生物因子，此外還有白細胞介素-2（IL-2）；細胞治療方法：IL-2/LAK細胞療法、自體淋巴細胞治療、抗CD3抗體激活的殺傷細胞治療、IL-2/TIL治療；特異性主動免疫治療；抗體為主的生物治療。

【隨訪和預(yù)后】

1.隨訪 手術(shù)后1年內(nèi)，每月1次，術(shù)后1～2年，每3個月1次；術(shù)后2～3年，每6個月1次；術(shù)后3年以上，每年1次。卵巢贅生性腫瘤直徑＜5cm時3～6個月復(fù)查1次。

對找不到原發(fā)灶的轉(zhuǎn)移性卵巢癌的低分化腺癌患者，PVB化療方案作為標準治療方案，有效率可達60%～70%，完全緩解率可達25%，長期無病生存率可接近15%。

2.預(yù)后 大多數(shù)有卵巢轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后差，5年總生存率約為20%，其中來自非婦科器官的卵巢轉(zhuǎn)移癌切除后5年生存率為12%～19%，而來自婦科器官的卵巢轉(zhuǎn)移癌切除后5年生存率約為47%。

（1）影響因素：目前重點仍應(yīng)放在預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療上。一旦發(fā)現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移腫瘤，即提示原發(fā)病灶已處晚期，腹腔可能已廣泛轉(zhuǎn)移，因而患者預(yù)后不佳。

影響Krukenberg瘤預(yù)后的因素很多，如診斷時間（原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn)的先后，同時或異時發(fā)現(xiàn)等）、月經(jīng)狀況（絕經(jīng)前或絕經(jīng)后）、是否行減瘤術(shù)及是否行預(yù)防性卵巢切除等。Kim等認為，手術(shù)完整切除且無腫瘤殘留是Krukenberg瘤患者預(yù)后的決定性因素。

（2）預(yù)防性卵巢切除術(shù)（prophylactic oophorectomy，PO）：是目前備受重視但存有爭議的問題，尤其是對存在惡性腫瘤危險性的婦女實施預(yù)防性卵巢切除，以降低卵巢癌、乳腺癌、輸卵管癌發(fā)生的風(fēng)險。

預(yù)防性卵巢切除術(shù)應(yīng)遵循個體化原則，如患者術(shù)前B超提示卵巢腫大，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤明顯，有卵巢轉(zhuǎn)移傾向者，可考慮行PO。還有研究認為，對患有胃腸癌的絕經(jīng)期前后婦女行PO是可采取的積極措施。而“皮革胃”胃癌患者，無論年齡大小均應(yīng)行預(yù)防性雙側(cè)附件切除術(shù)。目前，對女性胃腸道腫瘤患者是否保留卵巢尚無統(tǒng)一意見，但對其治療原則是一致的。即首先是行腫瘤根治，其次才是合理保留卵巢。如手術(shù)時發(fā)現(xiàn)患者已為晚期，伴有局部漿膜與腹膜侵犯，或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可在根治的基礎(chǔ)上考慮行預(yù)防性雙側(cè)卵巢切除術(shù)，以提高其5年生存率。35歲以上已婚且已有子女的女性胃腸道腫瘤患者，可能會接受PO；然而35歲以下或尚未生育者，采取雙側(cè)卵巢切除時應(yīng)慎重。術(shù)中應(yīng)切除距癌腫較近一側(cè)卵巢的1/2，送快速冷凍檢查，證實有轉(zhuǎn)移時再行卵巢切除，否則應(yīng)予保留。同時，在預(yù)防性切除前，還應(yīng)向患者說明長期激素替代療法的必要性及可能使更年期提前。

總之，卵巢的預(yù)防性切除取決于：①患者的年齡和是否已絕經(jīng)；②惡性腫瘤分期；③切除雙側(cè)卵巢是否為關(guān)鍵因素；④患者的意愿及其對長期激素替代療法的理解。

（王永紅　趙美玲）